Refrakcijas pētījumu metodes

Visizplatītākā subjektīvā refrakcijas pārbaudes metode ir metode, kuras pamatā ir maksimālā redzes asuma noteikšana ar korekciju. Pacienta oftalmoloģiskā izmeklēšana neatkarīgi no iespējamās diagnozes sākas ar šī diagnostikas testa izmantošanu. Šajā gadījumā konsekventi tiek risināti divi uzdevumi: klīniskās refrakcijas veida noteikšana un klīniskās refrakcijas pakāpes (lieluma) novērtēšana.

Ar maksimālo redzes asumu jāsaprot līmenis, kas sasniegts, pareizi un pilnībā koriģējot ametropiju. Ar atbilstošu ametropijas korekciju maksimālajam redzes asumam jātuvojas tā sauktajai normai un jāapzīmē kā pilnīga jeb atbilstoša "vienam". Jāatceras, ka dažreiz tīklenes struktūras īpatnību dēļ "normāls" redzes asums var būt lielāks par 1,0 un būt 1,25; 1,5 un pat 2,0.

Īstenošanas metodoloģija

Pētījuma veikšanai nepieciešams tā sauktais briļļu rāmis, izmēģinājuma lēcu komplekts un testa objekti redzes asuma novērtēšanai. Metodes būtība ir noteikt izmēģinājuma lēcu ietekmi uz redzes asumu, savukārt lēcas (vai to - astigmātisma gadījumā) optiskā jauda, kas nodrošinās maksimālu redzes asumu, atbildīs acs klīniskajai refrakcijai. Pētījuma veikšanas pamatnoteikumus var formulēt šādi.

• Ar redzes asumu 1,0 var pieņemt emmetropiskas, hipermetropiskas (kompensēta ar akomodācijas spriegumu) un vājas miopiskas refrakcijas klātbūtni. Neskatoties uz to, ka lielākā daļa mācību grāmatu iesaka sākt izmeklēšanu, uzliekot acij +0,5 D lēcu, ieteicams vispirms izmantot -0,5 D lēcu. Emetropijas un hipermetropijas gadījumā šāda lēca cikloplēģijas gadījumā izraisīs redzes pasliktināšanos, un dabiskos apstākļos redzes asums var palikt nemainīgs, jo šīs lēcas jaudu kompensē akomodācijas spriegums. Vājas miopijas gadījumā neatkarīgi no akomodācijas stāvokļa var novērot redzes asuma palielināšanos. Nākamajā izmeklēšanas posmā izmēģinājuma rāmī jāievieto +0,5 D lēca. Emetropijas gadījumā redzes asuma samazināšanās tiks novērota jebkurā gadījumā; hipermetropijas gadījumā tiks novērots uzlabojums izslēgtas akomodācijas apstākļos; un saglabātas akomodācijas gadījumā redze var palikt nemainīga, jo lēca kompensē tikai daļu no latentās hipermetropijas.
• Ja redzes asums ir mazāks par 1,0, var pieņemt miopiju, hiperopiju un astigmātismu. Izmeklēšana jāsāk, uzliekot acij -0,5 D lēcu. Miopijas gadījumā tiks novērota tendence uz redzes asuma palielināšanos, savukārt citos gadījumos redze vai nu pasliktināsies, vai paliks nemainīga. Nākamajā posmā, lietojot +0,5 D lēcu, tiks atklāta hipermetropiska refrakcija (redze vai nu paliks nemainīga, vai parasti uzlabosies). Ja nav tendences uz redzes asuma izmaiņām, ņemot vērā korekciju ar sfēriskām lēcām, var pieņemt astigmātismu. Lai precizētu diagnozi, nepieciešams izmantot īpašas lēcas no izmēģinājuma komplekta - tā sauktos cilindrus, kuros tikai viena no sekcijām ir optiski aktīva (tā atrodas 90° leņķī pret cilindra asi, kas norādīta uz astigmatiskās lēcas). Jāatzīmē, ka precīza subjektīva astigmātisma veida un jo īpaši pakāpes noteikšana ir diezgan darbietilpīgs process (neskatoties uz to, ka šim nolūkam ir ierosināti īpaši testi un metodes). Šādos gadījumos diagnozes noteikšanai par pamatu jāizmanto objektīvu refrakcijas pētījumu rezultāti.
• Pēc klīniskās refrakcijas veida noteikšanas tiek noteikta ametropijas pakāpe, un, mainot lēcas, tiek sasniegts maksimālais redzes asums. Nosakot ametropijas lielumu (pakāpi), tiek ievērots šāds pamatnoteikums: no vairākām lēcām, kas vienādi ietekmē redzes asumu, ar miopisku refrakciju tiek izvēlēta lēca ar zemāko absolūto jaudu, bet ar hipermetropisku refrakciju - lēca ar augstāko.

Jāatzīmē, ka maksimālā redzes asuma noteikšanai var izmantot izmēģinājuma kontakta korekciju ar stingru kontaktlēcu, kas koriģē ne tikai ametropiju, bet arī radzenes priekšējās virsmas aberācijas. Ambulatoros apstākļos šī testa vietā ieteicams veikt testu ar diafragmu. Šajā gadījumā subjektīvās refrakcijas pētījuma laikā redzes asumu nosaka ar izmēģinājuma briļļu lēcām un 2,0 mm diametra diafragmu, kas vienlaikus tiek ievietotas izmēģinājuma rāmī. Tomēr aprakstītajai metodei ir vairāki trūkumi, kurus ir grūti novērst. Pirmkārt, pētījuma laikā jākoncentrējas uz redzes asuma līmeni, kura samazināšanos var izraisīt ne tikai ametropijas klātbūtne, bet arī patoloģiskas izmaiņas optiskajos nesējos un neiroreceptoru aparātā. Turklāt metode nav piemērojama, ja nav kontakta ar pacientu (piemēram, maziem bērniem), kā arī simulācijas un saasināšanās gadījumā. Šādos gadījumos informatīvākas ir objektīvās refrakcijas pētījumu metodes, jo īpaši skiaskopija, parastā un automātiskā refraktometrija un oftalmometrija.

Precīzākus datus par klīnisko refrakciju var iegūt, izmantojot īpašas ierīces - refraktometrus. Vienkāršotā veidā šo ierīču darbības principu var attēlot kā no tīklenes atstaroto gaismas signālu reģistrāciju, kuru fokusēšana ir atkarīga no klīniskās refrakcijas veida un pakāpes.

Parastajos refraktometros (Hartinger, Rodenstock) ierīces regulēšana, nepieciešamās pozīcijas iestatīšana un testa atzīmes veids tiek veikts manuāli. Pēdējos gados šīs ierīces klīnikā praktiski netiek izmantotas.

Pētījuma objektivizācijas ziņā progresīvāki ir automātiskie refraktometri, kuros no tīklenes atstarotā infrasarkanā gaismas stara analīze tiek veikta automātiski, izmantojot īpašu elektronisku bloku. Šo ierīču refrakcijas pētījumu tehnikas īpatnības ir detalizēti aprakstītas katras no tām instrukcijās. Galvenais ir tas, ka refrakcijas pētījumus ar automātiskajiem refraktometriem parasti veic vidējā līmeņa medicīnas personāls, un rezultāti tiek izdoti kā izdruka uz īpašas veidlapas atbilstoši šādiem galvenajiem parametriem: sfēriskās ametropijas vērtība, astigmātisma vērtība, viena no galvenajiem meridiāniem pozīcija. Neskatoties uz automātisko refraktometru relatīvi augstajām izmaksām, pēdējos gados tie pakāpeniski ir kļuvuši par neatņemamu oftalmologa kabineta standarta aprīkojuma sastāvdaļu.

Dažādu veidu refraktometru bieži sastopams trūkums ir tā sauktā instrumentālā akomodācija, kuras dēļ pētījuma laikā iegūtie dati var nobīdīties miopiskās refrakcijas virzienā. Iemesls tam ir akomodācijas sprieguma impulss, ko rada ierīces optiskās daļas atrašanās vieta nelielā attālumā no izmeklējamās acs. Dažos gadījumos refraktometrisko datu objektivizācijai nepieciešama cikloplēģija. Jaunākie automātisko refraktometru modeļi ir aprīkoti ar ierīcēm, kas samazina instrumentālās akomodācijas iespējamību.

Iepriekš aprakstītās metodes ir paredzētas acs klīniskās refrakcijas noteikšanai.

Oftalmometrija

Saskaņā ar ārzemju terminoloģiju keratometrija ir objektīva metode tikairadzenes refrakcijas pētīšanai. Metodes būtība ir izmērīt uz radzenes projicētos spoguļattēlus ar ierīces (oftalmometra) testa atzīmēm, kuru izmēri, pārējiem vienādiem faktoriem, ir atkarīgi no radzenes priekšējās virsmas izliekuma rādiusa. Pētījuma laikā tiek noteikts radzenes galveno meridiānu novietojums (grādos), kā arī optiskā jauda (dioptrijās) un radzenes priekšējās virsmas izliekuma rādiuss (mililitros) norādītajos meridiānos. Jāatzīmē, ka starp pēdējiem rādītājiem pastāv skaidra saistība: jo mazāks ir radzenes izliekuma rādiuss, jo lielāka ir tās optiskā jauda.

Dažiem automātisko refraktometru modeļiem ir bloks, ar kuru pētījuma gaitā paralēli klīniskajai refrakcijai (t. i., vispārējai acs refrakcijai) tiek novērtēta arī radzenes refrakcija.

Lai gan oftalmometrijas rezultātus nevar izmantot, lai spriestu par acs klīnisko refrakciju kopumā, vairākās situācijās tiem var būt svarīga un pat būtiska nozīme.

• Astigmatisma diagnostikā par sākumpunktu var izmantot oftalmometrijas rezultātus. Jebkurā gadījumā tie, ja iespējams, jāprecizē ar refraktometriju un obligāti subjektīvu refrakcijas pārbaudi. Pēdējais apstāklis ir saistīts ar kristāliskā astigmatisma iespējamo ietekmi uz vispārējā astigmatisma parametriem.
• Oftalmometrijas laikā iegūtie dati (īpaši par radzenes refrakciju) kopā ar anteroposteriorās ass garumu tiek izmantoti dažādās formulās, ko izmanto, lai aprēķinātu refrakcijas operāciju parametrus (piemēram, radiālo keratotomiju) un intraokulāro lēcu (IOL) optisko jaudu, ko izmanto dažādas izcelsmes ametropijas (piemēram, hiperopijas, kas parasti rodas pēc kataraktas noņemšanas ) korekcijai.
• Izvēloties tik svarīgu kontaktlēcu parametru kā to aizmugurējās (pret aci vērstās) virsmas pamatrādiusu, ir nepieciešams precīzi noteikt radzenes priekšējās virsmas izliekuma rādiusu. Šis mērījums ir nepieciešams, lai relatīvi panāktu radzenes priekšējās virsmas un kontaktlēcas aizmugurējās virsmas sakritību.
• Oftalmometrijas informācijas saturs ir diezgan augsts neregulāra radzenes astigmātisma gadījumos, kas parasti tiek iegūts - veidojas dažādu radzenes bojājumu (traumatisku, iekaisīgu, distrofisku utt.) rezultātā. Šajā gadījumā pētījuma laikā var konstatēt ievērojamu radzenes refrakcijas palielināšanos vai, gluži pretēji, pavājināšanos, tās galveno meridiānu savstarpēji perpendikulārā izvietojuma pārkāpumu un testa zīmju spoguļattēla formas deformāciju uz radzenes.

Oftalmometriju var izmantot radzenes refrakcijas pētīšanai tikai centrālajā zonā (2,5–3 mm diametrā). Tomēr pat bez astigmātisma visas radzenes virsmas forma atšķiras no sfēriskas un to var ģeometriski attēlot kā revolūcijas paraboloidu. Praktiski tas nozīmē, ka pat viena meridiāna ietvaros mainās radzenes izliekuma rādiuss: tas pakāpeniski palielinās virzienā no centra uz radzenes perifēriju, savukārt radzenes refrakcija attiecīgi samazinās. Zināšanas par radzenes parametriem paracentrālajā un pat perifērajā zonā ir nepieciešamas vairākās klīniskās situācijās: izvēloties kontaktlēcas un veicot keratorefrakcijas operācijas, nosakot dažādu radzenes slimību ietekmes pakāpi uz tās refrakcijas īpašībām utt.

Keratotopogrāfiskās metodes radzenes visas virsmas refrakcijas izpētei

Pētījumu metodes, kas ietver radzenes visas virsmas izliekuma un refrakcijas novērtēšanu, sauc par keratotopogrāfiskām, jo tās var izmantot, lai iegūtu priekšstatu par dažādu radzenes apgabalu refrakcijas saistību (parasti topogrāfija).

Aptuvenu visas radzenes virsmas refrakcijas novērtējumu var veikt, izmantojot tādu vienkāršu metodi kā keratoskopija, kuras laikā uz radzenes, izmantojot vienkāršu ierīci (keratoskopu), tiek projicēts koncentriski izvietotu apļu attēls. Keratoskops ir disks ar apgaismotiem mainīgiem baltiem un melniem koncentriskiem apļiem. Ja radzenes forma ir tuvu sfēriskai, attēls veidojas no regulāri izvietotiem apļiem. Astigmatisma gadījumā šie attēli ir ovāla formā, bet neregulāra astigmatisma gadījumā to sakārtotais izkārtojums ir traucēts. Izmantojot keratoskopu, var iegūt tikai kvalitatīvu radzenes sfēriskuma novērtējumu.

Fotokeratogrāfiskā izmeklēšana

Radzenes topogrāfijas fotokeratogrāfiskā izmeklēšana ietver fotokeratogrammu (apļu spoguļattēlu) matemātisku apstrādi. Turklāt dažādu radzenes apgabalu refrakcijas mērījumus var veikt, izmantojot parasto oftalmometru, kas aprīkots ar speciālu uzgali pacienta skatiena fiksācijas maiņai (t. s. fiksācijas holometrija).

Tomēr visinformatīvākā radzenes refrakcijas pētīšanas metode ir datorkeratotopogrāfija. Speciālas ierīces (keratotopogrāfi) sniedz iespēju veikt detalizētu objektīvu refrakcijas un izliekuma analīzi dažādās radzenes zonās. Keratotopogrāfiem ir vairākas datorprogrammas pētījuma rezultātu apstrādei. Īpaši vizuāla datu apstrādes iespēja tiek nodrošināta arī, izmantojot tā saukto krāsu kartēšanu: dažādu radzenes zonu krāsojuma krāsa un intensitāte ir atkarīga no pēdējās refrakcijas.

Svarīgs ir jautājums par subjektīvo un objektīvo refrakcijas pētījumu metožu pielietošanas secību. Ir acīmredzams, ka, pateicoties automātisko refraktometru pieejamībai, objektīvā refraktometrija var notikt pirms subjektīvās refrakcijas novērtēšanas. Tomēr tieši subjektīvajiem testiem vajadzētu būt fundamentāli svarīgiem ne tikai galīgās diagnozes noteikšanā, bet arī atbilstošas ametropijas korekcijas metodes izvēlē.