Hroniska aneirisma

Hroniska aneirisma ir ilgstoša un dinamiski attīstoša lokalizēta sirds vai asinsvadu sieniņas retinātās audu zonas izvirzīšanās. Parasti patoloģiju raksturo intensīvi sirds un asinsvadu nepietiekamības simptomi, dažreiz attīstoties trombemboliskam sindromam, insultiem, ekstremitāšu gangrēnai, sirdslēkmēm un citām komplikācijām, starp kurām visbīstamākā tiek uzskatīta par hroniskas aneirismas plīsumu. Slimību nevar ārstēt ar konservatīvām metodēm, tāpēc, parādoties sirds mazspējas simptomiem vai citām komplikācijām, ārsti izvirza jautājumu par ķirurģisku iejaukšanos. Kopumā patoloģijas prognoze nav optimistiska. [ 1 ]

Epidemioloģija

Hroniska aneirisma veidojas vairāk nekā divus mēnešus pēc iedarbības ar izraisošu faktoru, piemēram, traumu vai miokarda infarktu. Bieži vien problēma tiek atklāta nejauši, ultraskaņas vai rentgena izmeklēšanas laikā. Ja patoloģija tiek atklāta, var tikt nozīmēti steidzami ārstēšanas pasākumi, jo sarežģīts izspiedums var apdraudēt pacienta dzīvību.

Vīriešiem hroniskas aneirismas rodas aptuveni 6 reizes biežāk nekā sievietēm. Pacientiem līdz 40 gadu vecumam patoloģija tiek konstatēta 13% gadījumu. Iedzimtas sirds aneirismas, kas veidojas no kambara divertikulas, kā arī posttraumatiskas hroniskas aneirismas ir reti sastopamas.

Aortas aneirismas ir lokalizētas šādās vietās:

• 37% gadījumu skar vēdera segmentu;
• 23% gadījumu tiek skarta augšupejošā filiāle;
• 19% gadījumu skar aortas arku;
• 19% gadījumu ir iesaistīts krūšu kurvja segments.

Krūškurvja aneirismas daudzos gadījumos tiek kombinētas ar citām malformācijām, piemēram, aortas nepietiekamību vai koarktāciju.

Cēloņi hroniska aneirisma

Hroniska aneirisma ir arteriāla vai venoza asinsvada vai sirds sienas palielināšanās (izspiedums) tās retināšanas vai pārmērīgas stiepšanās dēļ. Patoloģisku procesu dēļ veidojas aneirismātiska bursa, kas rada spiedienu uz tuvumā esošajām struktūrām. Aneirismas var būt iedzimtas, lai gan jaundzimušajiem šī patoloģija bieži paliek neatklāta un tiek atklāta daudzus gadus vēlāk. Iegūtas hroniskas aneirismas attīstās citu stāvokļu un slimību rezultātā, kas izraisa asinsvada vai sirds sieniņu retināšanos. Tās var būt infekcijas, hipertensija, aterosklerotiski procesi, traumas utt.

Hroniska aneirisma var netraucēt gadiem ilgi, pacients bieži vien neapzinās problēmas esamību. Tikmēr patoloģiskā palielināšanās palielinās, stāvoklis pasliktinās un komplikāciju risks pieaug.

Lielākajā daļā gadījumu hroniskas sirds aneirismas veidošanās cēlonis ir transmurāls miokarda infarkts, kas burtiski iznīcina muskuļu šķiedru struktūru. Komplikāciju attīstību veicina pēcinfarkta perioda noteikumu neievērošana (stingrs gultas režīms, fiziskās aktivitātes trūkums), paaugstināts asinsspiediens, tahikardija, stenokardijas pastiprināšanās. Citi visticamākie cēloņi ir traumas, infekcijas procesi (sifiliss utt.).

Iedzimtu aortas aneirismu rašanās galvenokārt ir saistīta ar iedzimtām slimībām, piemēram, Marfāna, Erdheima vai Ehlersa-Danlosa sindromiem, fibrozo displāziju, elastīna deficītu utt. Iedzimtu aortas aneirismu rašanās var būt pēciekaisuma (mikozes, sifilisa, sifilisa, pēcoperācijas infekcijas komplikāciju utt. dēļ). Iegūta hroniska aortas aneirisma var būt pēciekaisuma (mikozes, sifilisa, pēcoperācijas infekcijas komplikāciju dēļ), deģeneratīva (aterosklerotiska, pēcoperācijas), traumatiska (mehānisku asinsvadu bojājumu dēļ). Retos gadījumos tiek runāts par hroniskas aneirismas idiopātisku izcelsmi: šāda slimība rodas aortas medionekrozes rezultātā.

Riska faktori

Tiek apsvērti bīstami faktori, kas izraisa hronisku aneirismu attīstību:

• Aterosklerotiskie procesi;
• Ar vecumu saistītas izmaiņas;
• Smēķēšana un citi slikti ieradumi, narkotiku atkarība;
• Iedzimta predispozīcija;
• Infekcijas un iekaisuma slimības, visbiežāk tuberkuloze, sifiliss;
• Regulāras, intensīvas fiziskās aktivitātes;
• Krūškurvja, vēdera dobuma traumas, galvas traumas (īpaši ceļu satiksmes negadījumi).

Hroniska sirds aneirisma lielākajā daļā gadījumu veidojas plaša transmurāla sirds muskuļa infarkta rezultātā. Papildu faktori ir:

• Gultas režīma neievērošana pēcinfarkta periodā;
• Arteriāla hipertensija;
• Aritmijas un ilgstoša sirdsklauves;
• Atkārtoti sirdslēkmes gadījumi;
• Paaugstināta sirds mazspēja.

Biežs hroniskas aneirismas veidošanās cēlonis tiek uzskatīts par postinfarkta kardiosklerozi, kurā asins plūsmas spiediena ietekmē veidojas sirds sienas paplašināšanās saistaudu rētas zonā.

Pathogenesis

Papildus tiešajam asinsvadu sieniņas defektam hronisku aneirismu veidošanā ir iesaistīti arī mehānikas un hemodinamiski faktori. Tādējādi patoloģiski izspiedumi galvenokārt parādās funkcionālā stresa, palielinātas slodzes un augsta asins plūsmas ātruma zonās, pulsa svārstību ietekmē. Hroniska trauma, augsta proteolītisko enzīmu aktivitāte noved pie destruktīvām izmaiņām elastīgajā karkasā un nespecifiskas deģenerācijas asinsvadu sieniņā.

Izveidotā izliekuma apjoms pakāpeniski palielinās, sienas spriegumam tajā pieaugot atbilstoši iekšējā diametra paplašināšanai. Asins plūsma aneirismas lūmenā palēninās un rodas turbulence. Mazāk nekā puse asiņu, kas piepilda aneirismas maisiņu, nonāk distālajā artēriju plūsmā. Tas ir saistīts ar ierobežotiem turbulences mehānismiem un multifokālu trombu klātbūtni maisiņā. Pēc tam asins plūsma pasliktinās, un pastāv distālo artēriju zaru tromembolijas risks.

Sirds hronisku aneirismu gadījumā veidojas arī šķiedraina bursa, kas ietver trīs slāņus: endokardiālo, intramurālo un epikardiālo. Endokardiālajā slānī novērojami šķiedraini un hialinizēti izaugumi. Skartās daļas siena kļūst plānāka, iespējama sienas trombu veidošanās, kas fragmentējas un ievērojami palielina trombembolisku komplikāciju risku.

Simptomi hroniska aneirisma

Hroniska sirds aneirisma biežāk veidojas pēcinfarkta periodā: pacienti sāk pamanīt diskomfortu aiz krūšu kaula, sirds it kā "sasalst", viņus regulāri traucē "pietvīkumi". Ir izteikts vājums, elpas trūkums, dažreiz - reibonis. Skaidri izpaužas paradoksāla pulsācija krūtīs, ir "galvas simptoms", kas sastāv no sirds un apikālā tremora nevienlaicīguma prekardiālajā zonā.

Hronisku kreisā kambara aneirismu pavada līdz pat 30% no šoka tilpuma lielu asiņu nogulsnēšanās paplašinātajā dobumā. Sākotnējā stadijā sirdsdarbības nepietiekamību kompensē sirdsklauves. Pakāpeniski kambara sienas paplašinās, palielinās visi sirds izmēri. Nedaudz vēlāk parādās komplikācijas, lai gan hronisku sirds aneirismu plīsumi ir relatīvi reti.

Hroniskai aortas disekējošai aneirismai ir simptomi, kas atbilst patoloģiskās dilatācijas lokalizācijai. Daudzas šādas patoloģijas sākotnēji norit latenti vai tām ir niecīga klīniskā aina, bet, attīstoties disekcijai, stāvoklis strauji pasliktinās, tiek novēroti stenokardijas lēkmei raksturīgie simptomi. Galvenās pirmās pazīmes ir akūtas sāpes, kas saistītas ar aortas sienas bojājumu un stiepšanos un/vai citu orgānu saspiešanu. Ja tiek skarts vēdera segments, var rasties gremošanas traucējumi, un dažreiz ir sataustāma pastiprināta pulsācija vēdera dobumā. Ja tiek skarts krūšu kurvja segments, raksturīgas sirds vai krūšu sāpes, galvassāpes, sejas un ķermeņa augšdaļas pietūkums. Aortas loka aneirismas gadījumā tiek novērota barības vada saspiešana, balss aizsmakums, sauss klepus.

Hroniska pēcinfarkta aneirisma veidojas ilgstošas akūtas aneirismas rezultātā. Pacienta vispārējais stāvoklis ir neapmierinošs, priekškambarī ir asins stāze, paaugstinās plaušu un arteriālais spiediens, cieš šaurais asinsrites loks. Raksturīgas ir blāvas sirds sāpes, kas pastiprinās fizisko aktivitāšu laikā, kuras nemazina pretsāpju līdzekļi un nitroglicerīns. Sāpju lokalizācija: aiz krūšu kaula, ar izplatīšanos uz krūškurvja priekšējo virsmu. Āda ir gaiši pelēcīga, ir klepus, trokšņaina elpošana.

Hroniska sirds aneirisma ar sienas trombu izpaužas kā pieaugošs vājums, pastiprināta svīšana, biežas sirdsklauves, subfebrils stāvoklis. Asinīs novēro neitrofilo leikocitozi un paātrinātu sedimentāciju. Tromboze ir bīstama, jo iespējama iekšējo orgānu (plaušu, liesas, nieru, smadzeņu struktūru u.c.) emboliju attīstība.

Posmi

Arteriālās aneirismas veidošanās notiek posmos:

• Muskuļu slānī ir defekts;
• Iekšējā elastīgā membrāna ir bojāta;
• Uzsāk intimas hiperplāzijas procesu;
• Arteriālā trauka kolagēna šķiedras ir bojātas;
• Palielina asinsvadu sieniņas stingrību, tā kļūst plānāka.

Veidlapas

Hroniskas sirds aneirismas ir vairāku veidu:

• Muskuļots;
• Šķiedrains;
• Muskuļu fibroze.

Visbiežāk sirds aneirismas ir vienas, bet dažreiz ir 2 vai vairāk paplašinājumu.

Patoloģija var būt patiesa (iesaistot visus trīs slāņus), viltus (veidojas miokarda sienas plīsuma rezultātā un ir ierobežota ar perikarda saplūšanu) un funkcionāla (veidojas no dzīvotspējīgu muskuļu audu zonas ar zemu kontraktilitāti un izspiedumu kambara sistolē).

Hroniskas aneirismas var būt difūzas (saplacinātas), maisiņveida vai sēnes formas pēc konfigurācijas un bojājuma apjoma. Sirds bojājums var rasties kā "aneirisma aneirismas ietvaros": ir vairākas paplašinājuma vietas, kas ir ieslēgtas viena otrā. Šādas patoloģijas plīsuma risks ir īpaši augsts.

Aortas hroniskās aneirismas tiek iedalītas atkarībā no lokalizācijas:

• Augošās, dilstošās, vēdera aortas aneirismas;
• Valsalvas sinusa aneirisma, aortas arka;
• Kombinēta aneirisma (krūšu kurvja un vēdera dobuma).

Atsevišķa šķirne ir hroniska aneirisma, kurā asinis iekļūst starp artērijas sienas slāņiem, bojājot iekšējo apvalku, pakāpeniski sadalot trauku.

Smadzeņu aneirismu klasifikācija pēc patoloģiskā palielinājuma lieluma:

• Miliāra aneirisma (mazāk nekā 3 mm);
• Parasts (no 4 līdz 15 mm);
• Liels (no 16 līdz 25 mm);
• Milzis (lielāks par 25 mm).

Komplikācijas un sekas

Hroniska aortas aneirisma var sarežģīties ar patoloģiskās dilatācijas plīsumu, kam seko masīvas asiņošanas, kolapsa, šoka un akūta sirdslēkmes attīstība. Plīsums ir vērsts uz augšējās dobās vēnas sistēmu, perikarda vai pleiras dobumiem, barības vada cauruli, vēdera dobumu. Sekas ir augšējās dobās vēnas sindroms, sirds tamponāde, smaga iekšēja asiņošana, hemotorakss vai hemoperikards.

Atdaloties trombam no aneirismas sienas, attīstās akūta perifēro asinsvadu nosprostošanās. Pacienta pēdas kļūst zilas, kļūst asas sāpes. Ja nieru artērijas ir trombētas, strauji paaugstinās asinsspiediens, tiek novērotas nieru mazspējas pazīmes. Smadzeņu artēriju bojājums izpaužas kā klīniskais attēls - insults.

Hronisku sirds aneirismu var sarežģīt fibrinozs perikardīts un saaugumu attīstība. Ja veidojas trombembolija, tiek atzīmēta akūta perifēro asinsvadu nosprostojums: tiek skarts pleča stumbrs, smadzeņu un nieru artērijas, plaušu un zarnu asinsvadi. Pastāv tādu komplikāciju iespējamība kā kāju gangrēna, insulti, nieru infarkti, atkārtoti miokarda infarkti, plaušu embolija.

Sirds hroniskas aneirismas plīsums ir relatīvi reti sastopams: šāda komplikācija biežāk sastopama akūtu aneirismu gadījumā.

Diagnostika hroniska aneirisma

Pēc sūdzību un anamnēzes informācijas apkopošanas, kā arī rūpīgas izmeklēšanas ārsts var pieņemt, ka pacientam ir hroniska aneirisma. Tomēr, lai apstiprinātu diagnozi, jāveic pilnīga laboratoriskā un instrumentālā diagnostika.

Analīzes ietver kreatinīna līmeņa noteikšanu asinīs, aprēķinot kreatinīna klīrensu un CFT, kopējo hemoglobīnu, hematokrītu, kā arī trombocītu un sarkano asinsķermenīšu skaitu. Zems kopējais hemoglobīns, trombocītu un sarkano asinsķermenīšu skaits norāda uz paaugstinātu hemorāģiskās asiņošanas risku, un paaugstināts trombocītu skaits ir saistīts ar trombozes risku. Turklāt ieteicams novērtēt elektrolītu (kālija, nātrija, magnija) daudzumu asinīs, koriģēt vērtības un atkārtoti veikt pētījumu.

Hroniskas sirds aneirismas instrumentālā diagnostika galvenokārt ietver eKG: tiek reģistrētas miokarda infarkta izpausmes. Ehokardiogrāfijas laikā tiek vizualizēta aneirismas dobums, var novērtēt tās izmēru, formu, noteikt asins recekļu klātbūtni. Stresa ehokardiogrāfija un PET ļauj novērtēt sirds muskuļa dzīvotspēju.

Krūškurvja rentgenogrāfija palīdz atklāt šaurā asinsrites loka sastrēgumu, kardiomegālijas pazīmes. Papildus var izmantot rentgena kontrasta ventrikulogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu un multispirālo datortomogrāfiju. Ja nepieciešams, tiek nozīmēta sirds dobuma zondēšana, koronarogrāfija un elektrofizioloģiskā izmeklēšana.

Hroniska smadzeņu asinsvadu aneirisma tiek diagnosticēta ar:

• Angiogrāfija - asinsvadu rentgena izmeklēšana, izmantojot kontrastvielu;
• Datortomogrāfija un/vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Lai diagnosticētu aortas patoloģijas, visbiežāk tiek izmantota ultraskaņa un ehokardiogrāfija, lai atklātu pat nelielus galvenās artērijas un sirds morfoloģiskos un funkcionālos traucējumus.

Diferenciālā diagnoze

Hroniska sirds aneirisma atšķiras ar šādām patoloģijām:

• Perikarda celomiskā cista (plānsienu šķidruma elements, kas saistīts ar perikardu);
• Mitrālā sirds defekts (stenoze vai nepietiekama mitrālā vārstuļa funkcija);
• Mediastinālais audzēja process (audzēji, kas lokalizēti krūškurvja mediastinālajā daļā).

Hronisku aortas aneirismu raksturo:

• Stenokardijas lēkmes, miokarda infarkta gadījumā (veikt EKG, ehokardiogrammu, asins analīzes);
• No sirds defekta (veikt EKG, ehokardiogrāfiju);
• No muskuļu un skeleta sāpju uzbrukumiem (iecelt elektrokardiogrāfiju, vēdera aortas ultraskaņu, konsultēties ar kardiologu);
• Perikardīta gadījumā (EKG, ehokardiogrāfija);
• Pankreatīta, žults koliku gadījumā (vēdera dobuma ultraskaņa, asins analīzes);
• Plaušu embolijas gadījumā (EKG, ehokardiogrāfija, asins analīzes).

Profilakse

Ārsti piedāvā dažus padomus, kas daudzos gadījumos var palīdzēt izvairīties no hroniskas aneirismas rašanās:

• Ir nepieciešams kontrolēt asinsspiediena rādītājus;
• Ja ārsts ir izrakstījis hipotensīvus līdzekļus, nevajadzētu aizmirst par to lietošanu;
• Ir obligāti jāpārtrauc smēķēšana, jāizslēdz no dzīves alkohols un narkotikas;
• Ir nepieciešams ievērot veselīgu uzturu, izvairoties no taukainas gaļas, speķa, kūpinātiem produktiem un liela daudzuma sāls;
• Ir svarīgi kontrolēt holesterīna un cukura līmeni asinīs;
• Jāuztur fiziskās aktivitātes, jāizvairās gan no hipodinamijas, gan no pārmērīgas ķermeņa pārslodzes;
• Ir nepieciešams visos iespējamos veidos izvairīties no stresa situācijām, attīstīt izturību pret stresu.

Turklāt, ja rodas aizdomīgi patoloģijas simptomi, nemēģiniet pašārstēties ar tautas līdzekļiem vai bezrecepšu medikamentiem. Ir svarīgi savlaicīgi apmeklēt ārstu, veikt pilnu diagnozi un, ja nepieciešams, veikt ārsta nozīmētu ārstēšanu.

Prognoze

Hroniska aneirisma var izraisīt pacienta pēkšņu nāvi gandrīz jebkurā brīdī. Patoloģija ir bīstama arī ar to, ka tā bieži norit bez izteiktiem klīniskiem simptomiem, līdz attīstās komplikācijas. Pacienti tikai dažreiz sūdzas par sāpēm, smaguma sajūtu patoloģiskās asinsvadu paplašināšanās zonā. Taču visbiežāk viņi par problēmu uzzina nejauši, veicot ikdienas vai fona rentgena vai ultraskaņas izmeklējumus.

Iespējamas dažādas hroniskas patoloģijas lokalizācijas - no smadzeņu un perifēro asinsvadu artērijām līdz aortai un sirdij.Tomēr neatkarīgi no lokalizācijas, briesmas pacienta veselībai un dzīvībai ir aptuveni vienādas.

Hroniska aneirisma ir dzīvībai bīstama slimība. Tās savlaicīga diagnostika ir iespēja novērst problēmu un dzīvot normālu dzīvi bez negatīvām sekām un recidīviem.