Ārpusdzemdes grūtniecība

Ārpusdzemdes grūtniecību nevar iznēsāt līdz galam, un tā galu galā plīst vai regresē. Ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā implantācija notiek ārpus dzemdes dobuma – olvados ( to intramurālajā daļā), dzemdes kaklā, olnīcā, vēderā vai iegurnī. Agrīnie simptomi un pazīmes ir sāpes iegurnī, asiņošana no maksts un jutīgums dzemdes kakla kustību laikā. Ja olvadi plīst, var rasties ģībonis vai hemorāģiskais šoks. Diagnoze balstās uz beta-hCG līmeni un ultrasonogrāfiju. Ārstēšana ir laparoskopiska vai atvērta operācija vai metotreksāta intramuskulāra ievadīšana. [ 1 ]

Epidemioloģija

Ārpusdzemdes grūtniecības biežums (kopumā 2/100 diagnosticētas grūtniecības) palielinās, palielinoties mātes vecumam. Citi riska faktori ir iegurņa iekaisuma slimības anamnēze (īpaši Chlamydia trachomatis izraisīta), olvadu operācijas, iepriekšējas ārpusdzemdes grūtniecības (atkārtošanās risks ir 10%), cigarešu smēķēšana, dietilstilbestrola iedarbība un iepriekšēji mākslīgi aborti. Grūtniecības biežums, lietojot intrauterīno ierīci (IUS), ir zems, bet aptuveni 5% šādu grūtniecību ir ārpusdzemdes. Gan ārpusdzemdes, gan intrauterīnā grūtniecība rodas tikai 1 gadījumā no 10 000–30 000 grūtniecībām, bet biežāk sastopama sievietēm, kurām ir veikta ovulācijas indukcija vai mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijas, piemēram, in vitro apaugļošana un gametu intrafalopiārā pārnešana (GIFT); šādos gadījumos minētās ārpusdzemdes grūtniecības varbūtība ir 1% vai mazāka.

Saskaņā ar pieejamajiem datiem, 95% ārpusdzemdes grūtniecību attīstās olvadu ampulā, piltuvē un šaurumā. Reti implantācija notiek dzemdes kaklā, uz ķeizargrieziena rētas, olnīcās, vēdera dobumā un mazajā iegurnī. Ārpusdzemdes grūtniecības plīsums izraisa asiņošanu, kas var būt pakāpeniska vai pietiekami intensīva, lai izraisītu hemorāģisko šoku. Intraperitoneālas asinis izraisa peritonītu.

Ārpusdzemdes grūtniecības sastopamība vispārējā populācijā tiek lēsta 1–2% un 2–5% pacientu vidū, kuri izmantojuši mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijas.[ 2 ] Ārpusdzemdes grūtniecība ar implantāciju ārpus olvadu veido mazāk nekā 10% no visām ārpusdzemdes grūtniecībām.[1] Ārpusdzemdes grūtniecība ķeizargrieziena rētā rodas 4% no visām ārpusdzemdes grūtniecībām un 1 no 500 grūtniecībām sievietēm, kurām ir veikts vismaz viens ķeizargrieziens.[ 3 ] Intersticiāla ārpusdzemdes grūtniecība rodas aptuveni 4% no visām ārpusdzemdes implantācijas vietām, un tās saslimstības un mirstības līmenis ir līdz pat 7 reizēm lielāks nekā citās ārpusdzemdes implantācijas vietās.

Riska faktori

Ar ārpusdzemdes grūtniecību saistītie riska faktori ir vecāks mātes vecums, smēķēšana, ārpusdzemdes grūtniecības anamnēze, olvadu traumas vai olvadu operācijas, iepriekšējas iegurņa infekcijas, des-injekcijas (DES) iedarbība, spirāles lietošana un mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijas.

Vecāks vecums ir saistīts ar ārpusdzemdes grūtniecības risku. Vecākām olvadu šūnām, visticamāk, ir relatīvi samazināta funkcija, kas predisponē aizkavētu olšūnu transportu. Sievietēm, kurām iepriekš ir bijusi ārpusdzemdes grūtniecība, risks ir desmit reizes lielāks nekā vispārējā populācijā. Sievietēm, kuras plāno apaugļošanu in vitro, ir paaugstināts ārpusdzemdes grūtniecības risks ar vienlaicīgu intrauterīnu grūtniecību, tā saukto heterotipisko grūtniecību. Sievietēm, kuras plāno apaugļošanu in vitro, risks tiek lēsts 1:100 apmērā. Sievietēm, kuras vēlas apaugļot in vitro, heterotopiskas grūtniecības attīstības risks tiek lēsts 1:100 apmērā.

Simptomi Ārpusdzemdes grūtniecība

Ārpusdzemdes grūtniecības simptomi ir dažādi. Lielākā daļa pacienšu ziņo par sāpēm iegurnī, dažreiz krampjiem, maksts asiņošanu vai abiem šiem simptomiem. Menstruācijas var nebūt vai arī tās var notikt laikā. Plīsumam raksturīgas pēkšņas, stipras sāpes, ko pavada ģībonis vai hemorāģiskā šoka vai peritonīta simptomi un pazīmes. Strauja asiņošana ir lielāka iespējamība, ja ārpusdzemdes grūtniecība ir dzemdes rudimentārajā ragā.

Var būt jutīgums dzemdes kakla kustību laikā, vienpusējs vai divpusējs piedēkļu jutīgums vai piedēkļu pietūkums. Dzemde var būt nedaudz palielināta, bet palielināšanās ir mazāka, nekā paredzēts, pamatojoties uz pēdējo menstruāciju datumu.

Komplikācijas un sekas

Sievietēm, kurām grūtniecības sākumposmā ir konstatēta ārpusdzemdes grūtniecība un kurām testi liecina par ārpusdzemdes grūtniecību, metotreksāta lietošanas laikā ir risks, ka var rasties augļa dzīvotspējas traucējumi.[ 4 ] Sievietēm, kuras saņem vienreizēju metotreksāta devu, ir augsts ārstēšanas neveiksmes risks, ja hCG līmenis nesamazinās par 15% līdz 4. līdz 7. dienai, radot nepieciešamību pēc otra ārstēšanas kursa. Sievietēm, kurām ir maksts asiņošana un sāpes iegurnī, var diagnosticēt abortu, ja ārpusdzemdes grūtniecība ir lokalizēta dzemdes kaklā. Pacientei var būt dzemdes kakla ārpusdzemdes grūtniecība, un tādēļ, veicot paplašināšanu un kuretāžu, pastāv asiņošanas un iespējamas hemodinamiskas nestabilitātes risks. Ārstēšanas komplikācijas var izraisīt ārstēšanas neveiksmi, jo sievietēm var rasties vai attīstīties hemodinamiska nestabilitāte, kas var izraisīt nāvi, neskatoties uz agrīnu ķirurģisku iejaukšanos.

Diagnostika Ārpusdzemdes grūtniecība

Transvaginālā ultraskaņa ir galvenais faktors aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību diagnosticēšanā. Lai apstiprinātu diagnozi, ir nepieciešami vairāki pētījumi, izmantojot transvaginālo ultraskaņu,seruma hCG mērījumus vai abus. Pirmais intrauterīnās grūtniecības marķieris ultraskaņā ir neliela dobums, kas ekscentriski atrodas deciduā. Ap dobumu veidojas divi audu gredzeni, padarot to par "dubultās deciduālas" pazīmi. Šī pazīme parasti kļūst redzama 5. grūtniecības nedēļā vēdera dobuma ultraskaņā. Šajā laikā kļūst redzams dzeltenums, bet, lai to identificētu, ir nepieciešama transvaginālā ultraskaņa. Embriona pols transvaginālā izmeklēšanā kļūst redzams aptuveni 6. grūtniecības nedēļā. Dzemdes miomas vai augsts ķermeņa masas indekss var ierobežot ultraskaņas precizitāti agrīnas intrauterīnās grūtniecības noteikšanā. MRI var būt noderīga ekstremālos gadījumos, piemēram, lielu, nosprostojošu dzemdes miomu klātbūtnē; tomēr tās jutīgums un specifiskums prasa turpmākus pētījumus, un uzmanība jāpievērš iespējamiem riskiem, ko rada gadolīnija kontrastvielas iedarbība.

Vislabākais ārpusdzemdes grūtniecības diagnostiskais apstiprinājums ir augļa sirdsdarbības konstatēšana ārpus dzemdes dobuma ultraskaņas izmeklējumā. Nosakāmas augļa sirdsdarbības neesamība var būt maldinoša; tomēr augļa sirdsdarbība neattīstās visos ārpusdzemdes grūtniecības gadījumos. Papildu ārpusdzemdes grūtniecības pazīmes ir dzeltenuma maisiņa noteikšana ar vai bez dzeltenuma maisiņa ārpusdzemdes vietā vai sarežģītas piedēkļa masas noteikšana, kas atšķiras no tipiskā hemorāģiskā dzeltenā ķermeņa izskata. Ja radioloģiskā izmeklēšana nepietiekami apstiprina ārpusdzemdes grūtniecības klātbūtni, aizdomīgās masas tiešu vizualizāciju var veikt ar diagnostisko laparoskopiju. Tiešā laparoskopija var nepamanīt ļoti mazas ārpusdzemdes grūtniecības, dzemdes kakla grūtniecības vai tās, kas atrodas ķeizargrieziena rētā.

Aizdomas par ārpusdzemdes grūtniecību rodas jebkurai sievietei reproduktīvā vecumā ar iegurņa sāpēm, maksts asiņošanu vai neizskaidrojamu ģīboni vai hemorāģisko šoku neatkarīgi no seksuālās, kontracepcijas un menstruāciju anamnēzes. Klīniskā izmeklēšana (ieskaitot iegurņa izmeklēšanu) nav pietiekami informatīva. Diagnozei nepieciešama hCG noteikšana urīnā, šī metode ir jutīga grūtniecības (ārpusdzemdes un intrauterīnās) noteikšanā 99% gadījumu. Ja urīna hCG tests ir negatīvs un ārpusdzemdes grūtniecību neapstiprina klīniskie dati, un simptomi neatkārtojas vai nepasliktinās, tad turpmāka izmeklēšana netiek veikta. Ja urīna analīze ir pozitīva vai klīniskā izmeklēšana liecina par ārpusdzemdes grūtniecību, tad jāveic hCG kvantitatīva noteikšana serumā un iegurņa ultrasonogrāfija. Ja kvantitatīvais rādītājs ir mazāks par 5 mSV/ml, tad ārpusdzemdes grūtniecību var izslēgt. Ultrasonogrāfiskās atradnes, kas liecina par ārpusdzemdes grūtniecību (ziņots 16–32%), ietver sarežģītu (jauktu cietu un cistisku) masu, īpaši piedēkļos; brīvu šķidrumu iegurņa dobumā; un gestācijas maisiņa neesamība dzemdē transvaginālā izmeklēšanā, īpaši, ja hCG līmenis ir lielāks par 1000–2000 mSV/ml. Intrauterīnā maisiņa neesamība ar hCG līmeni, kas pārsniedz 2000 mSV/ml, norāda uz ārpusdzemdes grūtniecību. Transvaginālas un krāsu Doplera ultrasonogrāfijas izmantošana var uzlabot diagnozi.

Ja ārpusdzemdes grūtniecība ir maz ticama un pacientei tiek kompensēta, ambulatori var veikt atkārtotus hCG mērījumus. Līmenis parasti dubultojas ik pēc 1,4–2,1 dienām līdz 41. dienai; ārpusdzemdes grūtniecības (un abortu) gadījumā vērtības šajā laikā var būt zemākas nekā paredzēts un parasti nedubultojas tik ātri. Ja sākotnējā novērtēšana vai atkārtotas hCG mērīšanas rezultāti liecina par ārpusdzemdes grūtniecību, tās apstiprināšanai var būt nepieciešama diagnostiskā laparoskopija. Ja diagnoze nav skaidra, var izmērīt progesterona līmeni; ja tas ir 5 ng/ml, dzīvotspējīga intrauterīna grūtniecība ir maz ticama.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferenciālā diagnoze

Svarīgas diferenciāldiagnozes, kas jāapsver ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā, ir iekšējs olnīcas sagriešanās moments, olvadu-olnīcu abscess, apendicīts, hemorāģisks dzeltenais ķermenis, plīsusi olnīcas cista, draudi abortam, nepilnīgs aborts, iegurņa iekaisuma slimība un urīnceļu akmeņi. Pacientes anamnēze un hemodinamiskais stāvoklis klīniskās apskates laikā ietekmēs šo diferenciāldiagnozu secību, kā arī testus, kas nepieciešami, lai izslēgtu šīs diagnozes.

Prognoze

Ārpusdzemdes grūtniecība ir letāla auglim, bet, ja ārstēšana tiek veikta pirms plīsuma, mātes mirstība ir ļoti reta. Amerikas Savienotajās Valstīs ārpusdzemdes grūtniecība veido 9% no ar grūtniecību saistītajiem mātes nāves gadījumiem.

Pacientēm ar relatīvi zemu beta-hCG līmeni, iespējams, ir labvēlīgāka prognoze attiecībā uz veiksmīgu ārstēšanu ar vienreizēju metotreksāta devu.[ 9 ] Jo progresējošāka ir ārpusdzemdes grūtniecība, jo mazāka iespēja, ka vienreizēja metotreksāta terapija būs pietiekama. Pacientēm, kuras ierodas neatliekamās palīdzības sniegšanas gadījumā vai kurām ir hemodinamiska nestabilitāte, ir lielāks stāvokļa pasliktināšanās, piemēram, hemorāģiskā šoka vai citu komplikāciju, risks perioperatīvajā periodā. Prognoze būs atkarīga no agrīnas atpazīšanas un savlaicīgas iejaukšanās. Auglības rezultāti ar olvadu saglabāšanu joprojām ir pretrunīgi, un daži dati neliecina par būtisku atšķirību intrauterīnās grūtniecības rādītājos, salīdzinot salpingektomiju un olvadu konservatīvu ārstēšanu.[ 10 ]

Avoti

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Olvadu un neolvadu ārpusdzemdes grūtniecības sastopamība, diagnostika un ārstēšana: apskats. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Grūtniecība nezināmas atrašanās vietas gadījumā: novērtēšana un vadība. Semin Perinatol. 2019. gada marts;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Ķeizargrieziena rētu grūtniecības: ārstēšanas iespēju sistemātisks pārskats. J Minim Invasive Gynecol. 2017. gada septembris–oktobris; 24(6):915–925.
4. Čukuss A., Tirada N., Restrepo R., Redijs N.I. Retāk sastopamās implantācijas vietas ārpusdzemdes grūtniecības laikā: domāšana tālāk par sarežģīto piedēkļa masu. Rentgenogrāfija. 2015. gada maijs–jūnijs;35(3):946–59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksāts neietekmē olnīcu rezervi vai turpmākos mākslīgās apaugļošanas tehnoloģiju rezultātus. J Assist Reprod Genet. 2016. gada maijs; 33 (5): 647–656.
6. Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledžas prakses biļetenu komiteja — ginekoloģija. ACOG prakses biļetens Nr. 193: Olvadu ārpusdzemdes grūtniecība. Obstet Gynecol. 2018. gada marts; 131(3):e91–e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Atšķirības ārpusdzemdes grūtniecības pārvaldībā. Esmu J Obstet Gynecol. 2017. gada jūlijs;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostikas protokoli nezināmas lokalizācijas grūtniecības pārvaldībai: sistemātisks pārskats un metaanalīze. BJOG. 2019. gada janvāris; 126(2):190-198.
9. Dzemdniecība: nacionālais ceļvedis / red. GM Saveļeva, G. T. Suhihs, V. N. Serovs, V. E. Radzinskis. - 2. izdevums, pārskatīts un papildināts - Maskava: GEOTAR-Media, 2022.