Panhypopituitarism: informācijas pārskats

Pangipopituitarisms attiecas uz endokrīnās sistēmas deficīta sindromu, kas izraisa daļēju vai pilnīgu hipofīzes priekšējās daivas funkciju zaudēšanu. Pacientiem ir ļoti daudzveidīga klīniskā izpausme, kuras rašanās ir saistīta ar specifisku tropisko hormonu deficītu (hipopitualisms). Diagnoze ietver specifisku laboratorisko analīžu veikšanu, izmērot hipofīzes hormonu pamata līmeni un to līmeni pēc dažādiem provokatīviem testiem. Ārstēšana ir atkarīga no patoloģijas cēloņa, bet parasti tā sastāv no audzēja ķirurģiskas izņemšanas un aizvietošanas terapijas iecelšanas.

[1], [2], [3],

Pazeminātās hipofīzes funkcijas cēloņi

Cēloņi, kas tieši saistīti ar hipofīzi (primārais hipopitārijs)

• Audzēji:
  • Hipofīzes adenomas.
  • Craniopharyngiomas
• Hipofīzes infarkts vai išēmisks nekroze:
• Hemorāģisks infarkts (apoplēja vai hipofīzes plīsums) - pēcdzemdību periods (Šenjandijas sindroms) vai attīstās cukura diabēts vai sirpjveida šūnu anēmija.
• Asinsvadu tromboze vai aneirisma, īpaši iekšējā miega artērija
• Infekcijas un iekaisuma procesi: meningīts (tuberkulozes etioloģija, ko izraisa citas baktērijas, sēnīšu vai malārijas etioloģija). Hipnozes absceses. Sarkoidoze
• Infiltratīvie procesi: hemokromatoze.
• Langerhansa šūnu granulomatozes (histiocitoze - Khand-Shuler-kristiešu slimība)
• Idiopātisks, izolēts vai daudzkārtējs, hipofīzes hormonu deficīts
• Jatrogēns:
• Radiācijas terapija.
• Ķirurģiskā noņemšana
• Hipofīzes autoimūna disfunkcija (limfocītu hipofīzes)

Cēloņi, kas tieši saistīti ar hipotalāmas patoloģiju (sekundārais hipopitualisms)

• Hipotalāmu audzēji:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Audzēja metastāzes.
  • Pinealoma (eņģeļa ķermeņa pietūkums)
• Iekaisuma procesi, piemēram, sarkoidoze
• Izolēts vai vairākkārtējs hipotalāmu neirohormonu deficīts
• Ķirurģija uz hipofīzes pēdas
• Trauma (reizēm saistīta ar galvaskausa pamatu)

Citi panhypopituitarism cēloņi

[4]

Panhypopituitarism simptomi

Visas klīniskās pazīmes un simptomi ir tieši saistīti ar tūlītēju cēloņu, kas izraisīja šo patoloģiju, un ir saistīta ar deficītu veidošanos vai atbilstošu hipofīzes hormonu pilnīgu trūkumu. Manifestācijas parasti padara sevi jūtamas pakāpeniski, un pacients to nevar pamanīt; Reizēm slimību raksturo akūtas un spilgtas izpausmes.

Parasti vispirms tiek samazināts gonadotropīnu daudzums, tad GH un visbeidzot TTG un ACTH. Tomēr ir gadījumi, kad TSH un AKTH līmenis vispirms samazinās. ADH deficīts reti sastopams ar hipofīzes primārās patoloģijas rezultātu un visbiežāk ir raksturīgs hipofīzes un hipotalāmu kāju bojājumiem. Visu endokrīno dziedzera mērķu funkcija samazinās hipofīzes hormonu kopējā deficīta apstākļos (panhypopituitarism).

Luteinizējošā (LH) un folikulu stimulējošo hipofīzes (FSH) hormonu trūkums bērniem izraisa seksuālās attīstības aizkavēšanos. Sievietēm pirmsmenopauzes periodā attīstās amenoreja, samazinās libido, sekundāro dzimumtieksmju izzušana un neauglība. Vīriešiem attīstās erektilā disfunkcija, sēklinieku atrofija, samazināts libido, sekundārie dzimumtieksmes rādītāji pazūd un spermatogeneze samazinās ar sekojošu neauglību.

GH deficīts var veicināt paaugstināta noguruma veidošanos, bet parasti tas notiek asimptomātiski un nav klīniski atklāts pieaugušiem pacientiem. Pieņēmums, ka GH trūkums paātrina aterosklerozes attīstību, nav pierādīts. TTG deficīts izraisa hipotīroidismu ar šādu simptomu klātbūtni: sejas tūsmai, balss aizsmakums, bradikardija un paaugstināta jutība pret aukstumu. ACTH deficīts izraisa virsnieru dziedzera funkcijas samazināšanos un attiecīgo simptomu parādīšanos (paaugstināts nogurums, impotence, samazināta izturība pret stresu un izturība pret infekcijām). Hiperpigmentācija, kas raksturo primāro virsnieru mazspēju, nav konstatēta ar AKTH deficītu.

Hipotalāmas bojājums, kura rezultāts ir hipopitualisms, var izraisīt ēstgribas kontroles centra pārkāpumu, ko izraisa sindroms, kas līdzīgs anorexia nervosa.

Skien sindromu, kas attīstās sievietēm pēcdzemdību periodā, ir sekas hipofīzes nekrozi, kas parādījās kā rezultātā hipovolēmiju un šoks, pēkšņi izstrādāta posmā darbaspēka. Pēc dzemdībām sievietēm nav laktācijas, un pacienti var sūdzēties par paaugstinātu nogurumu un matu izkrišanu kaunuma rajonā un padusēs.

Hipofīzes apopleksija ir simptoms, vai kā rezultātā attīstās hemorāģisko infarktu dziedzera vai hipofīzes audu fona neskartu, vai biežāk saspiešanu hipofīzes audzēja audos. Akūti simptomi ir smagi galvassāpes, stīvs kakls, drudzis, redzes lauka defekti un acu balsta kustību muskuļu paralīze. Šajā gadījumā attīstoties, tūska var izspiest hipotalāmu, kā rezultātā var rasties somnolents apziņas traucējumi vai koma. Pēkšņi var attīstīties hipofīzes funkciju traucējumi dažādos pakāpēs, un pacientiem var rasties kolapsa stāvoklis AKTH un kortizola trūkuma dēļ. Cerebrospinālajā šķidrumā bieži ir asinis, un MR ir asiņošanas pazīmes.

Panhypopituitarism diagnoze

Klīniskās pazīmes bieži vien ir nespecifiskas, un diagnoze ir jāapstiprina, pirms pacientam tiek ieteikta nomaiņas terapija.

Hipofīzes disfunkcija var atpazīt pēc klātbūtnē klīnisko pazīmju pacienta anorexia nervosa, hronisku aknu slimību, muskuļu distrofijas, autoimūnas polyendocrine slimība sindroma un citu endokrīno orgānu. Īpaši var būt neskaidra klīniskā aina, kad vienlaikus samazinās vairāku endokrīno orgānu darbība. Ir nepieciešams pierādīt hipofīzes struktūras patoloģijas un neirohormonālo deficītu klātbūtni.

[5], [6], [7],

Paraugi, kas nepieciešami vizualizēšanai

Visiem pacientiem ir jābūt CT pozitīvi rezultāti (augstas izšķirtspējas) vai MRI veikta, izmantojot kontrastvielas ar īpašiem paņēmieniem (lai novērstu strukturālas anomālijas, piemēram, hipofīzes adenomas). Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET), kas tiek izmantota kā pētniecības metode vairākos specializētos centros, tomēr ļoti plaši klīniskajā praksē tiek veikta ārkārtīgi reti. Gadījumā, ja nav iespējams veikt pašreizējo neuroradiological pārbaudi, izmantot vienkāršu konusveida sānu craniography Sella, ko var izmantot, lai noteiktu macroadenomas hipofīzes diametrs ir lielāks par 10 mm. Smadzeņu angiogrāfija tiek nozīmēta tikai tad, ja citu diagnostikas testu rezultāti norāda uz parazelāras asinsvadu anomālijas vai aneirismas klātbūtni.

Vispārēja hipopiitatārisma diferenciālā diagnoze ar citām slimībām

Patoloģija	Diferenciāldiagnostikas kritēriji
Neiroģenētiska anoreksija	Sieviešu pārsvars, kacheksija, patoloģisks uzturs ēšanas un nepietiekamas ķermeņa novērtējums, sekundāro dzimumhormonu drošība, izņemot amenoreju, paaugstināts GH un kortizola pamatnovērtējums
Alkohola aknu bojājumi vai hemochromatosis	Verificēta aknu slimība, atbilstoši laboratorijas parametri
Distrofiska miotonija	Progresīvais vājums, priekšlaicīga pietūkušība, katarakta, paātrinātas izaugsmes ārējās pazīmes, atbilstoši laboratorijas rādītāji
Poliendokrēna autoimūna sindroms	Atbilstošs hipofīzes hormonu līmenis

[8], [9]

Laboratorijas diagnostika

Pirmkārt, testos jāiekļauj diagnostikas arsenā, lai noteiktu TGG un AKTH deficītu, jo abiem šiem neirohormonāliem deficīta gadījumiem nepieciešama visa ilguma terapija. Testi citu hormonu noteikšanai ir izklāstīti turpmāk.

Jānosaka CT4 un TSH līmenis. Ģeneralizēta hipopiitatriālisma gadījumā abu hormonu līmenis parasti ir zems. Var būt gadījumi, kad TGH līmenis ir normāls, un T4 līmenis ir zems. Savukārt augsts TSH līmenis ar zemu T4 daudzumu norāda uz vairogdziedzera primāro patoloģiju.

Intravenoza bolus no sintētiskās tirotropīnu atbrīvojošā hormona (TRH) devā 200-500 xg 15-30 sekundes, var palīdzēt identificēt pacientus ar hipotalāma patoloģiju izraisa disfunkciju hipofīzes, lai gan šī pārbaude nav ļoti bieži izmanto klīniskajā praksē. TSH līmenis plazmā parasti tiek noteikts pēc 0, 20 un 60 minūtēm pēc injekcijas. Ja hipofīzes funkcija netiek ietekmēts, līmenis plazmā TSH vajadzētu celties vairāk nekā 5 IU / L un maksimālā koncentrācija 30 minūtes pēc injekcijas. No TSH līmeni plazmā aizkavēta atgūšana var rasties pacientiem ar hipotalāma slimībām. Tomēr dažiem pacientiem ar primāro hipofīzes slimību tiek konstatēta arī TGH paaugstināšanās kavēšanās.

Tikai viens kortisola līmenis serumā nav ticams kritērijs hipofīzes-virsnieru asi traucēto funkciju noteikšanai. Tāpēc jāņem vērā viens no vairākiem provokatīviem paraugiem. Vienu testu izmanto, lai novērtētu AKTH rezervi (tāpat kā droši par to var spriest rezervi GH un prolaktīna) - tas ir tests tolerances pret insulīnu. Īslaicīgas darbības insulīna devas 0,1 V / kg ķermeņa svara intravenozi 15-30 sekundes un pēc tam pētīja, lai noteiktu vēnu asinīs GH, kortizola un bazālo glikozes līmeņa (insulīna) un caur 20,30,45, 60 un 90 minūtes pēc injekcijas. Ja venozo asins glikozes līmenis samazinās zem 40 mg / ml (mazāk nekā 2,22 mmol / l) vai hipoglikēmija simptomi rodas, hidrokortizons jāaug līdz līmenim aptuveni> 7 ug / ml, vai līdz> 20 mikrogrami / ml.

(UZMANĪBU. Šo testu veic riskants pacientiem ar pierādīts vai panhypopituitarism ar diabētu, un vecāka gadagājuma cilvēkiem, un turot to ir kontrindicēts klātbūtnē pacienta koronāro artēriju slimību vai smagas epilepsijas formām. Izmēģinājuma obligāti jāveic saskaņā ar ārsta uzraudzībā.)

Parasti testa laikā tiek novērotas tikai pārejošas aizdomas, tahikardija un trauksme. Ja pacienti sūdzas par sirdsklauves, samazinās apziņa vai uzbrukums, paraugi nekavējoties jāpārtrauc, ātri ievadot 50 ml glikozes šķīduma 50% pacientam. Tikai insulīna tolerances testu rezultāti nesniedz iespēju diferencēt primāro (Addisona slimību) un sekundāro (hipopiituitarismu) virsnieru nepietiekamību. Diagnostikas testi, kas ļauj veikt šādu diferenciāldiagnozi un novērtēt hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asas funkciju, ir aprakstīti tālāk pēc Addisona slimības apraksta. Alternatīva iepriekšminētajam provokatīvam testam ir pētījums ar kortikotropīna atbrīvojošo hormonu (CRF). CRF injicē intravenozi 1 μg / kg devā. ACTH un kortizola līmenis plazmā tiek mērīts 15 minūtes pirms injekcijas un 15, 30,60,90 un 120 minūtes pēc injekcijas. Blakusparādības ir sejas ādas pagaidu hiperēmijas rašanās, metāla garša mutē un īslaicīga hipotensija.

Parasti vienmēr tiek mērīts prolaktīna līmenis, kas bieži vien palielinās 5 reizes salīdzinājumā ar normālām vērtībām, ja ir liels hipofīzes audzējs pat tad, ja audzēja šūnas nedod prolaktīnu. Audzējs mehāniski saspiež hipofīzes pēdu, novēršot dopamīna izdalīšanos, kas kavē prolaktīna veidošanos un atbrīvošanos no hipofīzes. Pacientiem ar šādu hiperprolaktinēmiju bieži ir sekundāra hipogonadizma.

Mērīšana bazālo līmeņu LH un FSH ir optimālais veids, lai novērtētu klātbūtni gipopituitarnyh traucējumi sievietēm postmenopauzē bez piemērotu eksogēnu estrogēnu, kurā koncentrācija cirkulējošo gonadotropins parasti augsts (vairāk nekā 30 mlU / ml). Kaut arī gonadotropīna līmenis citiem pacientiem ar panhypopituitarism tendenci samazināties, to līmenis pārklājas ar normālo vērtību diapazonu (ti, pārklāšanos). Abu hormonu līmenis ir palielināts, atbildot uz intravenozas ievadīšanas gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) devā 100 mg, ar maksimumu LH apmēram 30 minūtes un FSH maksimumu pie 40 minūšu laikā pēc ievadīšanas GnRH. Tomēr, ja uz hipotalāma-hipofīzes disfunkciju var būt normāls vai samazināt atbildi, vai nepastāv atbildot uz ieviešanu GnRH. Vidējās LH un FSH līmeņa paaugstināšanās vērtības, reaģējot uz stimulēšanu ar gonadoliberīnu, ievērojami atšķiras. Tādēļ eksogēnas stimulācijas testa noteikšana ar gonadoliberīnu neļauj precīzi diferencēt primāros hipotalāmiskos traucējumus no primārās hipofīzes patoloģijas.

Skrīnings augšanas hormona deficītu, nav ieteicams pieaugušajiem, ja nav nodoms iecelt GH terapiju (piemēram, gadījumā, kad neizskaidrojamu samazināšanās muskuļu spēku un dzīves kvalitāti pacientiem ar hipopituitārismu, kas tiek piešķirta pilna aizvietošanas terapija). GH deficīts ir aizdomas, ja pacientam ir divu vai vairāku hipofīzes hormonu trūkums. Sakarā ar to, ka GH līmenis asinīs ievērojami atšķiras atkarībā no diennakts laika un citiem faktoriem, pastāv zināmas grūtības interpretācijā, jo laboratorija izmanto definīciju insulīnam līdzīgā augšanas faktora (IGF-1), līmeni, kas atspoguļo saturu GH asinīs . Zems IGF-1 līmenis liecina par GH deficītu, bet tā normālie līmeņi to neizslēdz. Šajā gadījumā var būt nepieciešams veikt provokatīvu testu GH izdalīšanai.

Novērtējums laboratorijas atbildi uz ieviešanu dažādu hormonu, ir visefektīvākā metode, novērtējot hipofīzes funkciju. GH - atbrīvojošo hormonu (1 mg / kg), kortikotropina rilīzinghormons (1 mg / kg), tireotropīnu izdalošais hormons (TRH) (200 ug / kg), un gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (GnRH) (100 ug / kg) injicē intravenozi 15-30 sekundēs. Tad noteiktos regulāros intervālos, 180 minūtes, mērot glikozes līmeni venozo asiņu kortizola, GR, HBG, prolaktīns, LH, FSH un AKTH. Šo hipofīzes funkciju novērtēšanā galīgo lomu, kas izraisa faktorus (hormonus), joprojām nosaka. Visu šajā paraugā esošo hormonu līmeņu vērtību interpretācija ir tāda pati kā katram no iepriekš minētajiem.