Panhipopituitārisma cēloņi un patoģenēze

Hipotalāma-adenohipofīzes sistēmas hormonālais deficīts attīstās infekciozu, toksisku, asinsvadu (piemēram, sistēmisku kolagēna slimību gadījumā), traumatisku, audzēja un alerģisku (autoimūnu) priekšējās hipofīzes un/vai hipotalāma bojājumu dēļ.

Līdzīgs klīniskais sindroms rodas arī staru terapijas un ķirurģiskas hipofizektomijas rezultātā. Jebkura infekcija un intoksikācija var izraisīt hipotalāma-adenohipofīzes sistēmas disfunkciju. Tuberkuloze, malārija, sifiliss nesenā pagātnē bieži izraisīja destruktīvus procesus hipotalāmā un hipofīzē, kā rezultātā attīstījās Simondsa sindroms. Šo hronisko infekciju kopējā sastopamības biežuma samazināšanās ir mazinājusi to lomu hipotalāma-hipofīzes nepietiekamības rašanās procesā.

Slimību var priekšvēstīt gripa, encefalīts, tīfs, dizentērija, strutaini procesi dažādos orgānos un audos ar trombemboliskām komplikācijām un hipofīzes nekrozi, galvaskausa trauma, ko pavada intracerebrāla asiņošana hipotalāmā vai hipofīzē ar cistu veidošanos hematomas rezorbcijas rezultātā. Hipopituitarisma attīstības pamatā var būt sēnīšu infekcijas, hemohromatoze, sarkoidoze, primāri un metastātiski audzēji.

Viens no biežākajiem slimības cēloņiem sievietēm ir aborts un īpaši dzemdības, ko sarežģī eklampsija grūtniecības pēdējos mēnešos, sepse, trombembolija, masīvs (700–1000 ml) asins zudums, kas noved pie asinsrites traucējumiem hipofīzē, angiospazmām, hipoksiju un nekrozi. Atkārtota un bieža grūtniecība un dzemdības kā hipofīzes funkcionālā stresa faktori var veicināt hipopituitārisma attīstību. Pēdējos gados hipotalāma-hipofīzes nepietiekamība sievietēm ar smagu toksikozi grūtniecības otrajā pusē dažos gadījumos ir saistīta ar autoimūnu procesu (autoagresijas) attīstību. Pierādījums tam ir autoantivielu noteikšana pret hipofīzes priekšējās daļas ekstraktu.

Lai gan reti, išēmiskas izmaiņas tajā var rasties arī vīriešiem pēc kuņģa-zarnu trakta un deguna asiņošanas, kā arī sistemātiskas, ilgstošas orgānu ziedošanas rezultātā.

Vairākiem pacientiem hipopituitārisma cēloni nevar noteikt (idiopātisks hipopituitārisms).

Neatkarīgi no bojājošā faktora rakstura un destruktīvā procesa rakstura, kas galu galā noved pie hipofīzes atrofijas, grumbuļainības un sklerozes, slimības patogenētiskais pamats visos hipotalāma-hipofīzes nepietiekamības klīniskajos variantos ir adenohipofīzes tropisko hormonu ražošanas samazināšanās vai pilnīga nomākšana. Tas izraisa virsnieru, vairogdziedzera un dzimumdziedzeru sekundāru hipofunkciju. Retos gadījumos, kad patoloģiskajā procesā vienlaikus tiek iesaistīta hipofīzes aizmugurējā daiva vai kāts, iespējama vazopresīna līmeņa samazināšanās, attīstoties bezcukura diabētam. Jāņem vērā, ka vienlaicīga AKTH un kortikosteroīdu, kas ir vazopresīna antagonisti attiecībā pret ūdens metabolismu, līmeņa pazemināšanās var izlīdzināt un mazināt vazopresīna deficīta klīniskās izpausmes. Tomēr pacientiem ar Šīhana sindromu un bezcukura diabēta klīnisko pazīmju neesamības gadījumā ir novērota tā aktivitātes samazināšanās, reaģējot uz osmolāro slodzi. Aizstājterapijas ar kortikosteroīdiem fonā ir iespējama bezcukura diabēta izpausme. Atkarībā no destruktīvā procesa lokalizācijas, apjoma un intensitātes, vienmērīga, pilnīga (panhipopituitarisms) vai daļēja, kad saglabājas viena vai vairāku hormonu ražošana, ir iespējams hormonu veidošanās zudums vai samazināšanās hipofīzē. Ļoti reti, īpaši ar tukšas siena sindromu, var būt izolēta viena no tropiskajiem hormoniem hipofunkcija.

Augšanas hormona ražošanas samazināšanās un līdz ar to tā universālā ietekme uz olbaltumvielu sintēzi noved pie progresējošas gludo un skeleta muskuļu un iekšējo orgānu atrofijas (splanhonikoze). Pastāv uzskats, ka tieši hipotalāma kodolu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā nosaka attīstības ātrumu un izsīkuma smagumu.

Prolaktīna sintēzes defekts izraisa agalaktiju. Līdz ar to posttraumatisks hipotalāma panhipopituitarisms ar prolaktīna inhibējošā faktora zudumu var būt kombinēts ar augstu prolaktīna līmeni. Ļaundabīgu prolaktinomu gadījumā novēro hiperprolaktinēmiju un hipopituitārismu.

Pārejošs vai pastāvīgs hipopituitārisms, daļējs vai pilnīgs, var sarežģīt hipofīzes un hipotalāma audzēju ķirurģisku vai staru terapiju. Pacientiem ar smagu, progresējošu diabētisku retinopātiju, kam draud redzes zudums, dažreiz tiek veikta arī hipofizektomijas operācija, lai nomāktu pretinsulārus hormonus.

Patoloģiskā anatomija

Panhipopituitarisms attīstās, ja ir bojāti vismaz 90–95 % hipofīzes audu. Reti to izraisa hipofīzes aplazija iedzimta orgāna neesamības vai Ratkes maisiņa veidošanās defekta dēļ. Dažreiz trūkst tikai dziedzera priekšējās daivas. Tā iedzimtā atrofija visbiežāk rodas hipofīzes saspiešanas dēļ ar Ratkes maisiņa cistu.

Akūts hipofīzes iekaisums (strutojošs hipofizīts) kā panhipopituitarisma cēlonis rodas septicēmijas vai infekcijas dēļ no blakus esošajām zonām. Šādos gadījumos var attīstīties abscesi, kas iznīcina hipofīzi. Viens no retajiem panhipopituitarisma cēloņiem ir limfoīdais hipofizīts ar masīvu limfoīdu infiltrāciju dziedzerī un hipofīzes audu aizvietošanu ar limfoīdiem audiem, kas var kombinēties ar citu endokrīno orgānu autoimūnām slimībām.

Dažādu etioloģiju hipofīzes granulomatozus bojājumus bieži pavada hipopituitārisms hipofīzes audu bojāejas dēļ. Šī endokrīnā orgāna tuberkuloze rodas procesa izplatīšanās laikā, un patoloģiskas izmaiņas tajā ir raksturīgas jebkuras lokalizācijas tuberkulozei. Hipofīzes sifiliss attīstās vai nu kā difūzas rētas veidošanās process, vai kā smaganu izaugums, kas iznīcina dziedzeru audus.

Hipotalāma nepietiekamība sifiliska bojājuma, sarkoidozes, milzu šūnu granulomu, suprasellāru metastāžu (pineālās germinomas un citu audzēju) dēļ ir iespējamie panhipopituitarisma cēloņi.

Vispārējas hemohromatozes un hemosiderozes gadījumā dzelzs nogulsnējas hipotalāma un hipofīzes parenhimatozajās šūnās, kam seko šo šūnu bojāeja un fibrozes attīstība, visbiežāk hipofīzes priekšējā dīglī. Histiocitozes gadījumā X-ksantomas nogulsnes un histiocītu šūnu infiltrāti bieži tiek konstatēti abās hipofīzes daivās. Tie izraisa dziedzeru šūnu bojāeju.

Hronisku hipofīzes nepietiekamību var izraisīt funkcionāli neaktīva hromofobiska hipofīzes adenoma, intrasellāras un ekstrasellāras cistas, audzēji: kraniofaringeoma, hipotalāma glioma vai redzes nerva hiazma, suprasellāra meningioma, hipofīzes kātiņa angioma utt. Visos šajos gadījumos portālo asinsvadu tromboze var būt galvenais hipofīzes audu bojāejas cēlonis. Infundibula bojāeja noved pie pilnīgas hipofīzes priekšējās daļas nekrozes. Šīhana sindroma adenohipofīzes nekrozes cēlonis ir arteriolu nosprostojums to ieejas priekšējā daivā; tas ilgst 2-3 stundas, kuru laikā notiek hipofīzes nekroze. Asins plūsmas atjaunošanās caur infundibula asinsvadiem neatjauno asinsriti caur išēmijas bojātajiem portāla asinsvadiem. Intravaskulārās koagulācijas sindroms, kas bieži pavada pēcdzemdību asiņošanu, noved pie pasīvi izstieptu asinsvadu trombozes un ievērojamas hipofīzes daļas, galvenokārt centrālās daļas, nekrozes. Šajā vietā parādās rēta, kas kalcificējas un pat pārkaulojas.

Ģimenes hipopituitārisma sindroms, kas saistīts ar palielinātu turku mucu (sella turcica) un "tukšās turku mucu" sindromu, rodas bērnībā diagnosticēta hipofīzes audzēja rezultātā, kas laika gaitā ir spontāni regresējis, bet izraisījis neatgriezenisku adenohipofīzes saspiešanu un atrofiju.

Cilvēkiem, kuri miruši no hipofīzes mazspējas, tiek konstatēti 1-2 līdz 10-12% neskartu hipofīzes audu. Neirohipofīzē tiek novērota izteikta subkapsulāra atrofija un rētaudu izmaiņas. Hipotalāmā (aizmugurējā, supraoptiskā un paraventrikulārā kodolā) laika gaitā attīstās atrofiskas izmaiņas, bet subventrikulārajos kodolos - neironu hipertrofija. Iekšējos orgānos (sirdī, aknās, liesā, nierēs, vairogdziedzerī, dzimumdziedzeros un virsnieru dziedzeros) rodas atrofiskas izmaiņas, dažreiz ar izteiktu fibrozi.