Sausais riešanas klepus bērnam ar un bez drudža: ārstēšana

Pediatrijas praksē šāds saaukstēšanās simptoms kā sauss riešanas klepus bērnam tiek uzskatīts par balsenes (elpošanas caurules augšējās daļas, kur atrodas balss saites) un trahejas (caur kuru ieelpotais gaiss nonāk bronhos un plaušās) kairinājuma rezultātu. Klepus ar asu, riešanas skaņu, bez traheobronhiālo sekrēciju izdalīšanās, var rasties gan normālā, gan paaugstinātā ķermeņa temperatūrā.

Ārsti iesaka vecākiem jebkurā gadījumā nekavējoties konsultēties ar ārstu, jo maziem bērniem šādu klepu var pavadīt balsenes stenoze un nosmakšana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Viltus krupa izplatība ar sausu riešanas klepu dažādās vecuma grupās nav vienāda: vairāk nekā 50% gadījumu rodas divus līdz trīs gadus veciem bērniem, nedaudz retāk slimība attīstās pirmajā un ceturtajā dzīves gadā. Bet pēc pieciem gadiem gadījumu skaits strauji samazinās.

Saskaņā ar žurnālu "Pediatrics and Child Health", akūts laringīts ar elpceļu stenozi veido vairāk nekā 15% no elpceļu slimību gadījumiem, kas novēroti pediatriskajā praksē, un pacientu vidējais vecums ir 18 mēneši.

Amerikas Savienotajās Valstīs saslimstības rādītājs ir pieci gadījumi uz simts bērniem otrajā dzīves gadā. Lai gan lielākā daļa gadījumu notiek vēlā rudenī un ziemā, viltus krups var rasties visu gadu. Zēniem tas ir biežāk sastopams nekā meitenēm.

Saskaņā ar Kanādas Medicīnas asociācijas datiem, krups katru gadu tiek diagnosticēts vairāk nekā 80 000 bērnu (līdz pat 5 % tiek hospitalizēti), un tas ir otrais izplatītākais elpošanas traucējumu cēlonis bērniem vecumā no sešiem mēnešiem līdz trim gadiem. Visbiežākais izraisītājs ir cilvēka paragripas vīruss (Respirovirus HPIV-1 un HPIV-3).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cēloņi sauss, gaudošs klepus

Asa, neproduktīva klepus parādīšanos bērniem izraisa vairāki iemesli. Pārāk sauss, putekļains vai piesārņots gaiss var kairināt balsenes, trahejā var iekļūt svešķermenis, kuru bērns mēģina atklepot.

Bet visbiežāk sausa riešanas klepus cēloņi bērnam ir saistīti ar akūtu elpceļu vīrusu infekciju un rīkles balsenes daļas un balss saišu (auklu) iekaisumu - akūtu laringītu (viltus krupu) bērniem, ko var saukt arī par subglotisko vai obstruktīvo laringītu. Tipiskākā viltus krupa forma ir akūts stenozējošais laringotraheīts, kas izraisa elpceļu nosprostojumu balsenē un trahejā.

Ir vispārpieņemts, ka akūts laringotraheīts un spazmodiskais krups var attīstīties tikai ar vīrusu infekciju, savukārt bakteriālas infekcijas pievienošana var izraisīt slimības tālāku attīstību, tas ir, tās komplikācijas.

Nevar izslēgt īstu (difteritisku) krupu – rīkles difteriju bērniem ar rīkles un balsenes bojājumiem, ko izraisījusi difterijas bacila (Corynebacterium diphtheriae). Šo infekcijas slimību pavada smaga organisma intoksikācija un sauss, riejošs klepus ar bērna temperatūru līdz +38,5 °C, rīkles pietūkumu un tās nosprostojumu ar fibrīnainu plēvīti. Tagad – pateicoties vakcinācijai pret difteriju – šī slimība tiek reģistrēta ārkārtīgi reti, lai gan saskaņā ar PVO datiem par 2016. gadu Ukraina bija starp sešām pasaules valstīm, kurās vakcinēti bija mazāk nekā 60% iedzīvotāju.

Pediatri atzīmē šādu klepu kā pirmās garā klepus pazīmes; bakteriāls traheīts; elpceļu mikoplazmoze, ko izraisa Mycoplasma pneumoniae; plaušu hlamīdijas (izraisītājs ir Chlamydia pneumoniae); elpceļu alerģiju vai bronhiālās astmas attīstība ar sēkšanu un elpas trūkumu.

Šāds klepus var liecināt par cistas vai papilomas klātbūtni balsenē, kā arī par invāziju ar apaļtārpiem (Ascaris lumbricoides).

Retāk bērnam sauss riešanas klepus bez drudža rodas autoimūnu patoloģiju rezultātā, piemēram, ar Vegenera granulomatozi.

Riska faktori

Nosaucot galvenos riska faktorus sausa riešanas klepus attīstībai maziem bērniem – papildus vājai vispārējai un humorālajai imunitātei, biežām elpceļu slimībām, perinatāliem centrālās nervu sistēmas bojājumiem, priekšlaicīgām dzemdībām, iedzimtām balsenes anomālijām un nosliecei uz alerģiskām reakcijām (atopiskais fenotips) – otolaringologi un pulmonologi atzīmē augšējo elpceļu morfoloģisko nenobriedumu agrā bērnībā. Jo īpaši šādas bērna balsenes un trahejas anatomiskās un fizioloģiskās īpatnības predisponē laringīta un viltus krupa attīstību:

• īss šaurs vestibils un piltuvveida balsene;
• augstu novietotas un nesamērīgi īsas balss saites;
• mazs skrimšļa skeleta diametrs, maigums un lokanība;
• adduktora muskuļu, kas aizver glottis, paaugstināta uzbudināmība.

Infekcijas izraisīts balsenes un trahejas (un dažreiz arī bronhu) gļotādas iekaisums un pietūkums attīstās ātrāk, jo to submukozā ir vāja elastīgo šķiedru attīstība, kā arī asinsvadu un limfoīdo audu pārpilnība.

Jāņem vērā arī šim vecumam raksturīgā elpošanas sistēmas orgānu refleksogēno zonu funkcionālā nepietiekamība un pastiprināta parasimpātiskā tonika - kad aktīvāka ir autonomās nervu sistēmas parasimpātiskā daļa, nodrošinot rīkles, balsenes un plaušu muskuļu un gļotādas audu inervāciju caur vagusa nerva zariem.

Bērni, kuri nav vakcinēti pret garo klepu un difteriju, ir pakļauti inficēšanās riskam, un jebkurš bērns var saslimt ar apaļtārpu: pietiek ar netīrām rokām vai slikti mazgātu dārzeņu apēšanu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Akūtu elpceļu vīrusu infekciju un viltus krupa – akūta laringotraheīta bērniem pirmajos dzīves gados – gadījumā klepus patoģenēzi izraisa augšējo elpceļu un trahejas bojājumi, ko izraisa gripas vīrusi, HRSV vīrusi, rinovīruss, koronavīruss, Metapneumovīruss HMPV un Adenoviridae, bet gandrīz 70% gadījumu vainojami ir paragripas vīrusi (Respirovirus HPIV-1, HPIV-3 un Rubulavirus HPIV-2). Bakteriāls laringīts (ko izraisa A grupas streptokoki, Moraxella catarrhalis vai Haemophilus influenzae) ir ārkārtīgi reti sastopams.

Tāpat kā vairumā elpceļu infekciju, akūta laringotraheīta gadījumā vīrusu infekcija sākas nazofarneksā un izplatās uz balseni un traheju, kur tā attīstās, jo trahejas daļa zem balsenes ir šaurākā bērna augšējo elpošanas ceļu daļa. Rodas difūzs iekaisums, eritēma un trahejas sieniņu pietūkums, kas ierobežo balss saišu kustīgumu.

Rezultātā bērnam parādās klasiskie sausa riešanas klepus simptomi ar sāpēm krūtīs, sēkšanu (ielas stridoru) un aizsmakumu. Var novērot drudzi un rinītu, ādas cianozi ap muti un krūškurvja sienas ievilkšanos (starpribu ievilkšanos). Tipisks ir arī sauss riešanas klepus naktī bērnam, jo visi krupa simptomi visbiežāk pastiprinās naktī un var ātri mainīties atkarībā no tā, cik uzbudināts vai mierīgs ir bērns. Bieži vien no tā ir atkarīga to smaguma pakāpe - no vidēji smagas līdz smagai (ar apakšējo elpceļu lūmena samazināšanos). Krups ir dzīvībai bīstama slimība.

Spazmodiskā krupa gadījumā trahejas submukozālo audu pietūkums nav iekaisuma rakstura, un tiek pieņemts, ka tā patogeneze, visticamāk, ir alerģiska. Tas nozīmē, ka specifisku antivielu (IgE) veidošanās pret vīrusu antigēniem izraisa histamīna izdalīšanos trahejā, izraisot tās lūmena pietūkumu un sašaurināšanos.

Garā klepus gadījumā elpceļu gļotādu ietekmē garā klepus bacilis (Bordetella pertussis), kas izdala vairāku veidu toksīnus, kas kairina gļotādas epitēlija receptorus un izraisa klepus refleksa pastiprināšanos.

Askariāzes gadījumā elpceļu kairinājums un klepus rodas šī helminta kāpuru migrācijas dēļ no zarnām uz elpceļiem (ar asinsriti).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikācijas un sekas

Reaktīvā iekaisuma reakcija akūta laringotraheīta un spazmodiska krupa gadījumā izraisa tādas sekas un komplikācijas kā rīkles tūska, elpceļu obstrukcija un progresējošas hipoksijas attīstība. Šis stāvoklis var būt dzīvībai bīstams zīdaiņiem un bērniem līdz trīs gadu vecumam. Rietumvalstīs mirstība elpošanas apstāšanās dēļ vidēji nepārsniedz vienu gadījumu uz 30 000 skartajiem bērniem.

Akūta laringīta tālāka izplatīšanās no trahejas uz plaušu bronhiem un alveolām izraisa attiecīgi laringotraheobronhītu un bronhopneumonītu. Tomēr progresējoša obstruktīva slimība šajā līmenī parasti ir sekundāras bakteriālas infekcijas rezultāts.

Garā klepus var izraisīt arī apakšējo elpceļu iekaisuma attīstību - bronhītu, bronhiolītu, pneimoniju un bronhopneumoniju. Turklāt stiprs klepus var izraisīt trūces, plaušu hipertensiju, plaušu atelektāzi un pat to inervācijas pārkāpumu smadzeņu līmenī. Akūta sirds mazspēja un asfiksija garā klepus gadījumā ir elpošanas apstāšanās un nāves cēlonis zīdaiņiem un bērniem līdz viena gada vecumam (1-2% gadījumu). Šādās situācijās jāveic endotraheāla intubācija vai intensīvā terapija ar plaušu mākslīgo ventilāciju.

Bieža alerģiska sausa klepus sekas ir hroniska obstruktīva bronhīta un bronhiālās astmas attīstība.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika sauss, gaudošs klepus

Tā kā sauss riešanas klepus bērnam ir simptoms, ir nepieciešams diagnosticēt slimības, kurās tas parādās.

Ārsta veikta bērna fiziskā apskate (elpas klausīšanās, plaušu perkusija, rīkles un rīkles izmeklēšana) dažos gadījumos atklāj klepu, aizsmakumu, iesnas, normālu vai nedaudz iekaisušu kaklu un nedaudz paātrinātu elpošanu. Elpošanas traucējumu progresēšanas ātrums un pakāpe var ievērojami atšķirties, kā rezultātā palielinās obstrukcijas smagums, ievērojams elpošanas biežums, cianoze un tahikardija. Krups ir neatliekama slimība, un to parasti diagnosticē, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm un to intensitāti, izmantojot Vestlija skalu. Turpmāki izmeklējumi, piemēram, asins analīzes un vīrusu kultūras, parasti nav nepieciešami.

Ja bērna stāvoklis neuzlabojas ar standarta ārstēšanu un ir pamats aizdomām par garo klepu, bakteriālu traheītu, plaušu hlamīdijām, alerģiju vai askaridozi, jāveic bioķīmiskā asins analīze, enzīmu imūnanalīze asinīs (antivielu noteikšanai) un PCR eozinofilu noteikšanai; rīkles uzsējums (arī difterijas noteikšanai) un seroloģiskie pētījumi, fekāliju tests helmintozes noteikšanai.

Diagnostiskā attēlveidošana — augšējo elpceļu anteroposteriorās un laterālās rentgenogrammas — var palīdzēt atšķirt krupu no citiem stridora un elpošanas distresa cēloņiem, piemēram, svešķermeņa, epiglotīta vai retrofaringeāla/parafaringeāla abscesa, ar precizitāti līdz pat 93%. Var būt nepieciešama elpceļu vizualizācija ar ultraskaņu vai laringoskopiju. Plašāka informācija atrodama rakstā — Akūta laringīta diagnostika.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika ir paredzēta arī, lai identificētu iedzimtas elpceļu anomālijas (laringomalāciju un traheomalāciju); balsenes kroku hipoplaziju; laringoceli, papilomas, audzējus vai hemangiomu; mediastīna audzējus, Rīdela tireoidītu utt.

Profilakse

Lai novērstu slimības, kas bērniem izraisa neproduktīvu riešanas klepu, ir ļoti svarīgi savlaicīgi veikt vakcināciju pret difteriju un garo klepu (DPT), kā arī pasargāt bērnus no inficēšanās ar vīrusu infekcijām gripas epidēmiju laikā. Tāpat jānodrošina, lai bērna organisms saņemtu visus nepieciešamos vitamīnus un pietiekamu šķidruma daudzumu; jāievēro higiēnas noteikumi un jāveic norūdīšanās procedūras.

[ 20 ], [ 21 ]

Prognoze

Ar atbilstošu akūta stenozējoša laringotraheīta vai garā klepus terapiju prognoze ir labvēlīga.

Vīrusu krups parasti ir pašierobežojoša slimība, kuras simptomu maksimums ir otrajā dienā pēc slimības sākuma (astoņos gadījumos no desmit). Parasti klepus mazinās divu dienu laikā, retāk - nedēļas laikā. Tomēr nav izslēgtas sekas akūta trahejas iekaisuma (bakteriāla rakstura), pneimonijas un plaušu tūskas veidā.

[ 22 ], [ 23 ]