Pneimonijas ārstēšana

Kompleksai pneimonijas ārstēšanai jābūt vērstai uz infekcijas nomākšanu, plaušu un vispārējās rezistences atjaunošanu, bronhu drenāžas funkcijas uzlabošanu un slimības komplikāciju novēršanu.

Indikācijas hospitalizācijai

Pirmais jautājums, kas ārstam jāizlemj, ir, kur jāārstē pacients ar kopienā iegūtu pneimoniju: slimnīcā vai mājās? Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām lielāko daļu pacientu ar nekomplicētu kopienā iegūtu pneimoniju var ārstēt mājās.

Lasiet arī: Pneimonija - ārstēšanas režīms un uzturs Antibakteriālas zāles pneimonijas ārstēšanai Pneimonijas patogenētiskā ārstēšana Simptomātiska pneimonijas ārstēšana Akūtas pneimonijas komplikāciju ārstēšana Fizioterapija, vingrojumu terapija, elpošanas vingrinājumi pneimonijas ārstēšanai Sanatoriju un kūrortu ārstēšana un rehabilitācija pneimonijas gadījumā

Indikācijas pacientu hospitalizācijai ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju (Eiropas Elpošanas biedrība, 1997)

• Septisks šoks
• PaO2 < 60 mmHg vai PaCO2 _> 50 mmHg, elpojot istabas _gaisu
• Leikopēnija < 4 x 709 ^/ l vai leikocitoze > 20 x 109 ^/ l
• Anēmija (hemoglobīns < 90 g/l vai hematokrīts < 30%)
• Nieru mazspēja (urīnviela > 7 mmol/l)
• Sociālās indikācijas (nespēja rūpēties par pacientu mājās)

Galvenie faktori, kas nosaka lēmumu par pacienta ar pneimoniju ārstēšanas vietu, ir slimības smagums, komplikāciju klātbūtne, kā arī nelabvēlīgas slimības gaitas un letāla iznākuma riska faktori. Tomēr jāatceras, ka galīgo lēmumu par hospitalizāciju var ietekmēt sociālie un ikdienas faktori, piemēram, neiespējamība rūpēties par pacientu mājās.

Smagos pneimonijas gadījumos, kas saistīti ar augstu mirstību, pacients jāhospitalizē intensīvās terapijas nodaļā vai reanimācijas nodaļā (ITN). Pašlaik galvenās indikācijas pacienta hospitalizācijai ITN tiek uzskatītas par šādām:

• elpošanas frekvence > 30;
• nepieciešamība pēc mākslīgās ventilācijas;
• radioloģiskas pazīmes, kas liecina par strauju pneimonijas progresēšanu (pneimoniskās infiltrācijas lieluma palielināšanās > 50% 48 stundu laikā);
• septisks šoks (absolūta indikācija);
• nepieciešamība ievadīt vazopresorus, lai uzturētu sistēmisko arteriālo spiedienu;
• smaga elpošanas mazspēja, īpaši arteriālā skābekļa spiediena attiecība pret skābekļa daļu ieelpotajā gāzu maisījumā (PaO2/PCO2) < 250 (vai < 200 HOPS gadījumā) un elpošanas muskuļu noguruma pazīmes;
• akūta nieru mazspēja;
• diurēze < 30 ml/h;
• citas pneimonijas komplikācijas, tostarp izplatīts intravaskulārs koagulācijas sindroms, meningīts utt.

Pneimonijas etiotropiska ārstēšana

Antibakteriālie līdzekļi ir pneimonijas ārstēšanas pamatā. Visefektīvākā izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem, galvenokārt no pneimonijas izraisītāja identificēšanas precizitātes, tā jutības pret antibiotikām noteikšanas un atbilstošas pneimonijas ārstēšanas ar antibiotikām agrīnas uzsākšanas. Tomēr pat ar labi aprīkotu mikrobioloģisko laboratoriju pneimonijas etioloģiju var noteikt tikai 50–60% gadījumu. Turklāt mikrobioloģiskās analīzes rezultātu iegūšanai nepieciešamas vismaz 24–48 stundas, savukārt pneimonijas ārstēšana ar antibiotikām jānozīmē tūlīt pēc pneimonijas diagnozes noteikšanas.

Jāņem vērā arī tas, ka 10–20 % gadījumu pneimoniju izraisa baktēriju asociācijas (jaukta infekcija), piemēram, “tipiski” un “netipiski” (intracelulāri) patogēni (mikoplazma, hlamīdijas, legionella utt.). Pēdējo, kā zināms, nevar noteikt ar klasiskajām ikdienas mikrobioloģisko pētījumu metodēm, kas rada nopietnas grūtības atbilstošas etiotropiskas ārstēšanas izvēlē.

Šajā sakarā sākotnējā antibiotiku izvēle parasti ir empīriska un balstās uz konkrētās klīniskās un epidemioloģiskās situācijas analīzi, kurā konkrētajam pacientam attīstījās pneimonija, un ņemot vērā faktorus, kas palielina inficēšanās risku ar konkrētu patogēnu.

Antibiotiku izvēle kopienā iegūtas pneimonijas empīriskai ārstēšanai

Atgādināsim, ka visbiežāk sastopamie sabiedrībā iegūtās pneimonijas patogēni ir:

• pneimokoki (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mikoplazmas (Mycoplasma spp.);
• hlamīdijas (Chlamydophila vai Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Turklāt pneimokoku infekcija veido vairāk nekā pusi no sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumiem, un vēl 25% pneimonijas gadījumu izraisa Haemophilus influenzae, Moraxella vai intracelulāri mikroorganismi. Daudz retāk (5–15% gadījumu) sadzīvē iegūtas pneimonijas izraisītāji ir dažas Enterobacteriaceae dzimtas gramnegatīvās baktērijas, Staphylococcus aureus, anaerobās baktērijas, Pseudomonas aeruginosa un citas. Jāatceras, ka pēdējos gados ir ievērojami palielinājies pret zālēm rezistentu pneimokoku un citu patogēnu celmu skaits, kas ievērojami sarežģī atbilstoša antibakteriāla līdzekļa izvēli sadzīvē iegūtas pneimonijas etiotropiskai ārstēšanai.

Tabulā ir sniegti svarīgākie modificējošie faktori, kas palielina inficēšanās risku ar antibiotikām rezistentiem pneimokoku, gramnegatīvu baktēriju un Pseudomonas aeruginosa celmiem.

Modificējoši faktori, kas palielina inficēšanās risku ar noteiktiem patogēniem (saskaņā ar H. Cossiere et al., 2000)

Virulentu patogēnu	Modificējošie faktori
Penicilīnrezistenti, pret zālēm rezistenti pneimokoki	Vecums virs 65 gadiem Beta-laktāma antibiotiku izrakstīšana pēdējo 3 mēnešu laikā Alkoholisms Imūnsupresīvi stāvokļi un slimības (tostarp glikokortikoīdu terapija) Vairāku vienlaicīgu slimību klātbūtne Bērni, kas apmeklē bērnudārzus/bērnudārzus
Gramnegatīvas enterobaktērijas	Pansionātu iemītnieki Vienlaicīgas plaušu un sirds slimības Vairāku vienlaicīgu slimību klātbūtne Nesen veikta antibiotiku terapija pneimonijas ārstēšanai
Pseudomonas aeruginosa	Slimības ar izmaiņām plaušu struktūrā (piemēram, bronhektāze) Kortikosteroīdu terapija (vairāk nekā 10 mg prednizolona dienā) Plaša spektra antibiotiku lietošana ilgāk par 7 dienām pēdējā mēneša laikā Slikts uzturs

Pašlaik ir ierosināts liels skaits empīrisku ārstēšanas shēmu kopienā iegūtas pneimonijas ārstēšanai, kurās priekšroka tiek dota noteiktām antibakteriālām zālēm.

Saskaņā ar vietējiem un vairumu Eiropas ieteikumu, izvēles zāles vieglas vai vidēji smagas kopienā iegūtas pneimonijas ārstēšanai ir aminopenicilīni (amoksicilīns, amoksicilīns/klavulānskābe, amoksicilīns) un modernie makrolīdi (klaritromicīns, azitromicīns, roksitromicīns, spiramicīns utt.). Pacientiem ar riska faktoriem ieteicams nozīmēt kombinētu pneimonijas ārstēšanu ar beta-laktāmiem (otrās un trešās paaudzes cefalosporīniem, amoksicilīnu utt.) kombinācijā ar "jaunajiem" makrolīdiem. Iespējama arī monoterapija ar trešās un ceturtās paaudzes "elpošanas" fluorhinoloniem (levofloksacīnu, moksifloksacīnu).

Amoksicilīns ir mūsdienīgs medikaments no aminopeptisko cillipu grupas. Tā iedarbība attiecas uz grampozitīvām un gramnegatīvām mikroflorām (streptokokiem, pneimokokiem, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter u.c.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter u.c. nav jutīgi pret amoksicilīnu.

Amoksicilīns ir ampicilīna atvasinājums, bet ievērojami pārspēj to farmakokinētiskajās īpašībās un ir aktīvāks pret pneimokokiem. Pateicoties augstajai biopieejamībai (aptuveni 85–90%), amoksicilīns tiek uzskatīts par labāko perorālo antibiotiku pasaulē. Parastā deva pieaugušajiem, lietojot iekšķīgi, ir 0,5–1,0 g 3 reizes dienā, bet, ievadot parenterāli (intravenozi vai intramuskulāri), – 1 g ik pēc 8–12 stundām.

Amoksicilīns/klavulanāts (Amoxiclov, Augmentin) ir kombinēts amoksicilīna, PA un klavulānskābes medikaments, kas ir daudzu mūsdienu stafilokoku, gramnegatīvu baktēriju un dažu anaerobu celmu ražoto beta-laktamāžu inhibitors un iznīcina pepicilīnu, cefalosporīnu un monobaktāmu beta-laktamāžu gredzenu. Klavulānskābes spējas nomākt baktēriju beta-laktamāžu negatīvo ietekmi dēļ darbības spektrs ievērojami paplašinās un amoksicilīna aktivitāte pret lielāko daļu stafilokoku, gramnegatīvām baktērijām, nesporas veidojošiem anaerobiem un dažiem Klebsiella spp. un E. coli celmiem ievērojami palielinās.

Amoksiklava aktivitāte pret pneimokokiem neatšķiras no amoksicilīna (bez klavulanāta), jo pneimokoki neizdala beta-laktamāzes. Tāpat kā amoksicilīns, arī amoksiklavs nav efektīvs Pseudomonas aeruginosa izraisītu infekciju ārstēšanā. Amoksiklavs tiek ordinēts iekšķīgi pa 375-625 mg (amoksicilīna gadījumā) 3 reizes dienā tablešu vai pulvera veidā suspensijas pagatavošanai. Parenterāli zāles ievada 1,2 g ik pēc 6-8 stundām.

Ampicilīns arī pieder aminopepicilīnu grupai un pēc darbības spektra atgādina amoksicilīnu, ietekmējot grampozitīvo un mazākā mērā gramnegatīvo floru, tostarp streptokokus, pneimokokus, Escherichia coli, Proteus, Moraxella u.c. Zāles ir mazāk aktīvas nekā amoksicilīns, taču tās ir labi panesamas, un to lietošana reti izraisa toksiskas reakcijas pat ilgstoši lietojot lielas zāļu devas. Parenterāli ampicilīnu ordinē 2–4 g dienas devā, kas sadalīta 3–4 lietošanas reizēs. Lielākā daļa stafilokoku celmu nav jutīgi pret ampicilīnu. Tomēr, lietojot "aizsargātu" ampicilīnu (ampicilīnu/sulbaktāmu), tā darbības spektrs paplašinās, un zāles kļūst aktīvas pret daudziem Staphylococcus aureus un Staphylococcus epidermidis celmiem.

Medicīnas praksē plaši izplatījies kombinētais medikaments ampiokss ar fiksētu ampicilīna un oksacilīna attiecību (2:1 parenterālai ievadīšanai). Teorētiski ampioksam piemīt īpašības, kas piemīt abām sastāvdaļām. Ir zināms, ka oksacilīns ir viens no efektīvajiem antistafilokoku līdzekļiem, parādot savu aktivitāti pret penicilīnam rezistentiem stafilokokiem (PRSA), kas ir rezistenti pret ampicilīnu un citiem "neaizsargātiem" aminopenicilīniem. Tikmēr oksacilīna aktivitāte pret pneimokokiem un streptokokiem ir relatīvi zema. Zāles ir neaktīvas pret visiem gramnegatīvajiem aerobiem, enterokokiem, visiem anaerobiem un intracelulāriem patogēniem.

Tomēr līdz šim par svarīgu oksacilīna, kas ir ampioksa sastāvdaļa, īpašību tika uzskatīta tā spēja saistīties ar gramnegatīvo baktēriju penicilināzi (β-laktamāzi) un tādējādi neļaut šīm baktērijām iznīcināt ampicilīna beta-laktāma gredzenu. Tomēr pašlaik šī oksacilīna pozitīvā īpašība šķiet ļoti apšaubāma, jo lielākā daļa gramnegatīvo mikroorganismu ražo beta-laktamāzes, kas faktiski iznīcina abus ampioksa komponentus. Citiem vārdiem sakot, ampioksa efektivitāte pret gramnegatīviem patogēniem vairumā gadījumu nav tik augsta. Turklāt oksacilīna saturs ampioksa sastāvā (tikai 1/3 no kombinētā medikamenta) ir acīmredzami nepietiekams, lai efektīvi iedarbotos uz stafilokokiem.

Tādējādi ampicilīna un oksacilīna kombinācija ampioksā pašlaik šķiet absolūti nepamatota un novecojusi. Daudz efektīvāka ir "aizsargāta" ampicilīna/sulbaktāma vai amoksiklava lietošana, ko nepieciešamības gadījumā var kombinēt ar atbilstošu "tīra" oksacilīna, aminoglikozīdu (gentamicīna, amikacīna) vai citu antistafilokoku zāļu devu ievadīšanu.

Makrolīdi ir antibiotiku grupa, kas ir ļoti aktīva pret grampozitīviem kokiem (streptokokiem, pneimokokiem, Staphylococcus aureus un Staphylococcus epidermidis), dažām gramnegatīvām baktērijām (Haemophilus influenzae), dažiem anaerobiem (B./ragilis, klostridijām u.c.) un intracelulāriem patogēniem (hlamīdijām, mikoplazmām, legionellām, kampilobaktērijām, riketsijām u.c.). Makrolīdi nav efektīvi pret E. coli dzimtas gramnegatīvām baktērijām, Pseudomonas aeruginosa, enterokokiem un dažām citām.

Pašlaik pneimonijas ārstēšanai galvenokārt tiek izmantoti tā sauktie "jaunie" III-IV paaudzes makrolīdi:

• klaritromicīns;
• roksitromicīns;
• azitromicīns;
• spiramicīns.

"Vecos" makrolīdus (eritromicīnu, oleandomicīnu) iekšķīga lietošana nav ieteicama, jo trūkst ticamas informācijas par komerciāli pieejamo eritromicīna preparātu efektivitāti un biopieejamību. Ja nepieciešams, var lietot parenterālu eritromicīnu, ko ievada intravenozi ar strūklas strūklu vai infūziju 0,2–0,5 g devā 4 reizes dienā. 3.19. tabulā norādītas aptuvenās "jauno" makrolīdu dienas devas, kas ieteicamas kopienā iegūtas pneimonijas ārstēšanai.

"Jauno" makrolīdu devas pneimonijas ārstēšanā pieaugušajiem (saskaņā ar Yu.B. Belousov un SM Shotunov, 2001)

Makrolīdu zāles	Devas
	Lietojot iekšķīgi	Ievadot intravenozi
Spiramicīns	6–9 miljoni SV (2–3 g) dienā divās dalītās devās neatkarīgi no ēdienreizēm	4,5–9 miljoni SV dienā 2 devās
Roksitromicīns	0,15–0,3 2 reizes dienā pirms ēšanas	-
Klaritromicīns	0,25–0,5 2 reizes dienā neatkarīgi no ēdienreizēm	500 mg dienā 5 dienas, pēc tam iekšķīgi vēl 5 dienas
Aetromicīns	0,5–1,0 g vienu reizi dienā vienu vai divas stundas pēc ēdienreizēm
	5 dienu kurss: 1. diena — 0,5–1 g vienu reizi dienā; turpmākās dienas: 0,25–0,5 g dienā
	3 dienu kurss: katru dienu 0,5–1 g 1 reizi dienā

Cefalosporīni arī pieder pie ß-laktāma antibiotikām un tiem piemīt plašs antibakteriālās aktivitātes spektrs, tie iedarbojas uz gramnegatīvo un grampozitīvo floru un 5–10 reizes retāk izraisa alerģiskas reakcijas. Sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā parasti lieto otrās un trešās paaudzes cefalosporīnus.

Vieglas pneimonijas gadījumos, īpaši ārstējot pacientus mājās, ieteicams lietot iekšķīgi lietojamu otrās paaudzes medikamentu cefuroksīmu (Ketocef, Zinacef), kam ir augsta aktivitāte pret pneimokokiem un dažām gramnegatīvām baktērijām - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli u.c. Zāles lieto 250-500 mg devā 2 reizes dienā pēc ēdienreizēm. Smagākos slimības gadījumos cefuroksīmu ievada intravenozi vai intramuskulāri 750-1500 mg devā 3 reizes dienā.

Pēdējos gados, kad nepieciešama cefalosporīnu parenterāla ievadīšana, biežāk tiek lietoti trešās paaudzes medikamenti - cefotaksīms un ceftriaksons. Tie pārspēj citas šīs grupas antibiotikas pēc iedarbības smaguma uz lielāko daļu gramnegatīvo patogēnu un streptokoku. Ceftriaksonam (Rocefii, Lendacin) ir īpaši augsta aktivitāte pret Haemophilus influenzae un pneimokokiem. Pēdējos gados šīs zāles ir ieguvušas priekšroku, jo to ilgā pusperioda dēļ tās var ievadīt vienu reizi dienā 1-2 g devā. Cefotaksīms nedaudz atpaliek no ceftriaksona pēc iedarbības uz grampozitīvām un gramnegatīvām baktērijām. To ievada 3-6 g devā dienā 3 lietošanas reizēs.

Ceturtās paaudzes cefalosporīni ir cefepīms un cefpiroms. Tiem piemīt ļoti augsta aktivitāte pret gramnegatīvām baktērijām, tostarp celmiem, kas ir rezistenti pret citiem cefalosporīniem, un tie iedarbojas uz Pseudomonas aeruginosa. Tie ir arī ļoti efektīvi pret grampozitīvu floru, tostarp streptokokiem un stafilokokiem. Ceturtās paaudzes cefalosporīniem piemīt ļoti augsta aktivitāte pret Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella un anaerobiem. Cefepīmu ievada intramuskulāri vai intravenozi pa 1 g 2 reizes dienā, bet cefpiromu ievada intravenozi pa 1-2 g ik pēc 12 stundām. Ceturtās paaudzes cefalosporīnus ieteicams lietot tikai smagos sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumos un/vai vienlaicīgu slimību un citu riska faktoru klātbūtnē, kas palielina slimības nelabvēlīgu iznākumu iespējamību.

Fluorhinoloni ir antibiotiku grupa, kam piemīt izteikta baktericīda iedarbība uz gramnegatīvo un grampozitīvo floru. Tomēr jāatceras, ka ciprofloksacīns (otrās paaudzes fluorhinolons), ko plaši izmanto klīniskajā praksē, uzrāda relatīvi zemu aktivitāti pret pneimokokiem, mikoplazmām un hlamīdijām.

Pašlaik pneimonijas gadījumā ieteicams lietot tā sauktos trešās un ceturtās paaudzes "elpošanas ceļu" fluorhinolonus (levofloksacīnu, moksifloksacīnu utt.), kuriem ir ļoti augsta aktivitāte pret pneimokokiem, hlamīdijām, mikoplazmu un gramnegatīviem patogēniem. Turklāt moksifloksacīns uzrāda aktivitāti pret nesporas veidojošiem anaerobiem (B. fragilis utt.).

Levofloksacīns (Tavanic) - trešās paaudzes medikaments - lieto 250-500 mg devā. Vienu reizi dienā, lietojot iekšķīgi, un 0,5-1,0 g dienā, ievadot intravenozi. Moksifloksacīns - (ceturtās paaudzes medikaments) lieto iekšķīgi 400 mg devā vienu reizi dienā.

Jāpiebilst, ka dažas antibiotikas, kuras joprojām plaši izmanto medicīnas praksē kopienā iegūtas pneimonijas ārstēšanai (gentamicīns, amikacīns, ko-trimoksazols u.c.), lai gan tās ir ļoti efektīvas pretmikrobu zāles, tām ir relatīvi šaurs darbības spektrs, kas galvenokārt vērsts pret gramnegatīvo floru, anaerobiem, stafilokokiem u.c. Parasti tām ir ļoti zema aktivitāte pret pneimokokiem, Haemophilus influenzae un intracelulāriem patogēniem, t.i., pret visbiežāk sastopamajiem kopienā iegūtas pneimonijas etioloģiskajiem faktoriem. Šo zāļu lietošana ir ieteicama tikai smagos pneimonijas gadījumos vai vienlaicīgu slimību un riska faktoru klātbūtnē, kas pasliktina slimības prognozi un ir saistīti ar gramnegatīvo mikrofloru un anaerobiem. Vieglos un vidēji smagas kopienā iegūtas pneimonijas gadījumos šo zāļu lietošana vairumā gadījumu ir bezjēdzīga un pat kaitīga, jo tā palielina nevēlamu blakusparādību un šādas terapijas komplikāciju (biežas alerģiskas reakcijas, pseidomembranozais kolīts, Stīvensa-Džonsona sindroms, Laiela sindroms u.c.) attīstības risku.

Kā minēts iepriekš, vairumā gadījumu empīriskā etiotropiskā pneimonijas ārstēšana ietver vienas no uzskaitītajām efektīvajām antibiotikām lietošanu (monoterapija ar amoksicilīnu, mūsdienu makrolīdiem, otrās un trešās paaudzes cefalosporīniem, "elpošanas" fluorhinoloniem).

Vieglos sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumos, kad nav nepieciešama pacienta hospitalizācija (ārstēšana mājās) un riska faktoru neesamība, ir atļauta amoksicilīna, amoksiklava vai mūsdienu makrolīdu iekšķīga lietošana. Ja nepieciešams, tiek nozīmētas alternatīvas iekšķīgi lietojamas zāles (amoksiklavs, cefuroksīms, levofloksacīns, moksifloksacīns).

Vidējas smaguma pakāpes sabiedrībā iegūtas pneimonijas un pacientu ar pastiprinošiem riska faktoriem ārstēšana jāsāk slimnīcā (vai, ja iespējams, mājās) ar parenterālu (intravenozu vai intramuskulāru) "aizsargātu" aminopenicilīnu vai modernu makrolīdu ievadīšanu, nepieciešamības gadījumā tos kombinējot. Ja šāda pneimonijas ārstēšana ir neefektīva, tiek izrakstītas alternatīvas zāles:

• otrās un trešās paaudzes cefalosporīni (parenterāli cefuroksīms, ceftriaksons vai cefotaksīms), vēlams kombinācijā ar mūsdienu makrolīdiem;
• monoterapija ar III-IV paaudzes "elpošanas" fluorhinoloniem (parenterāli levofloksacīns).

Jāatceras, ka pneimonijas antibiotiku ārstēšanas efektivitāti galvenokārt novērtē pēc pacienta klīniskā stāvokļa un dažu laboratorisko testu rezultātiem, kuriem, izvēloties atbilstošu pneimonijas ārstēšanu, vajadzētu uzlaboties nākamo 48–72 stundu laikā. Šajā laikā pneimonijas ārstēšanas maiņa ar antibiotikām, tostarp alternatīvu zāļu iecelšana, vairumā sabiedībā iegūtas pneimonijas gadījumu nav piemērota, jo ir pierādīts, ka pat ar atbilstošu ārstēšanu drudzis var saglabāties 2–4 dienas, bet leikocitoze – 4–5 dienas. Izņēmumi ir gadījumi, kad pacienta stāvoklis acīmredzami un strauji pasliktinās: paaugstinās drudzis un intoksikācija, progresē elpošanas mazspēja, pastiprinās auskultatoriskās un radiogrāfiskās pneimonijas pazīmes, palielinās leikocitoze un kodolu nobīde pa kreisi. Šādos gadījumos nepieciešams veikt rūpīgu papildu izmeklēšanu (atkārtotu krūškurvja rentgenogrāfiju, bronhoskopiju ar materiāla iegūšanu no apakšējiem elpceļiem, datortomogrāfija utt.), kas palīdz vizualizēt plaušu audu bojāejas, pleiras izsvīduma un citu patoloģisku izmaiņu attīstības zonas, kas sākotnējās izmeklēšanas laikā nebija. Krēpu un bronhoskopijas laikā iegūtā materiāla mikrobioloģiskā izmeklēšana var atklāt antibiotikām rezistentus vai neparastus patogēnus, piemēram, Mycobacterium tuberculosis, sēnītes utt.

Smaga sabiedrībā iegūtas pneimonijas gaita un riska faktoru klātbūtne, kas pasliktina slimības prognozi, parasti prasa kombinētas pneimonijas ārstēšanas iecelšanu, kuras galvenais mērķis ir novērst patogēnu polimikrobiālās asociācijas, kuras bieži tiek atklātas šajos gadījumos. Visbiežāk tiek izmantotas šādas ārstēšanas shēmas:

• parenterāls amoksiklavs kombinācijā ar parenterāliem makrolīdiem (spiramicīnu, klaritromicīnu, eritromicīnu);
• trešās paaudzes cefalosporīni (cefotaksīms vai ceftriaksons) kombinācijā ar parenterāliem makrolīdiem;
• ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms) kombinācijā ar makrolīdiem;
• monoterapija ar "elpošanas" fluorhinoloniem (levofloksacīna intravenoza ievadīšana).

Cefalosporīnu kombinācija ar makrolīdiem pastiprina to antipneimokoku iedarbību. Šāda kombinācija "aptver" gandrīz visu iespējamo smagas kopienā iegūtas pneimonijas izraisītāju spektru. Ne mazāk efektīva ir monoterapija ar "elpošanas" parenterāliem fluorhinoloniem ar paaugstinātu antipneimokoku aktivitāti. Jāpatur prātā, ka "veco" fluorhinolonu (ciprofloksacīna) lietošanai nav lielu priekšrocību salīdzinājumā ar beta-laktāma antibiotikām.

Karbapenēmu (imipemēma, meropenēma) intravenozas infūzijas, tostarp kombinācijā ar mūsdienu makrolīdiem, var izmantot kā alternatīvas zāles smagas kopienā iegūtas pneimonijas ārstēšanai.

Karbapenēmi ir ß-laktāma antibiotikas ar īpaši plašu darbības spektru. Tām piemīt augsta aktivitāte pret grampozitīvu un gramnegatīvu aerobo un anaerobo mikrofloru, tostarp Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, enterokokiem, stafilokokiem, Listeria, mikobaktērijām utt. Imipepēms (tienams) ir efektīvāks pret grampozitīviem patogēniem. Meropepēmam piemīt augstāka aktivitāte pret gramnegatīviem patogēniem, īpaši Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter utt.

Karbapenēmi ir neaktīvi pret meticilīnrezistentiem stafilokokiem (S. aureus, S. epidermis), dažiem Enterococcus faecium celmiem un intracelulāriem patogēniem. Pēdējais apstāklis uzsver nepieciešamību pēc karbapenēmu kombinācijas ar parenterāli ievadāmiem moderniem makrolīdiem.

Īpaša uzmanība jāpievērš abscesējošas pneimonijas ārstēšanai, kuras izraisītāji parasti ir jaukta flora - anaerobu (parasti Prevotella melaninogenlca) un aerobu (parasti Staphylococcus aureus, retāk - gramnegatīvu baktēriju, tostarp Pseudomonas aeruginosa) kombinācija.

Ja ir aizdomas par gramnegatīvas mikrofloras, tostarp Pseudomonas aeruginosa, lomu abscesējošas pneimonijas attīstībā, ieteicams lietot tā sauktās antipseudomonas ß-laktāma antibiotikas (cefazidīmu, cefepīmu, imipepēmu, meropenēmu) kombinācijā ar parenterāliem makrolīdiem un ciprofloksacīnu. Abscesējošas pneimonijas ārstēšanā bieži tiek lietotas antianaerobās antibiotikas (metronidazola) kombinācijas ar zālēm, kurām ir antistafilokoku iedarbība (pirmās paaudzes cefalosporīni). Efektīva ir arī monoterapija ar parenterāliem trešās un ceturtās paaudzes fluorhinoloniem. Antibiotiku lietošana abscesējošas pneimonijas gadījumā jāveic tikai parenterāli, un vairumā gadījumu tā jāturpina vismaz 6-8 nedēļas.

Tabulā parādīts vidējais antibiotiku terapijas ilgums pneimonijas pacientiem atkarībā no patogēna. Vairumā gadījumu, izvēloties atbilstošu antibiotiku izvēli, pietiek ar 7–10 dienu lietošanu. Atipisku patogēnu izraisītas pneimonijas gadījumā optimālais ārstēšanas ilgums palielinās līdz 14 dienām, bet legionellas vai stafilokoku infekciju gadījumā – līdz 21 dienai. Gramnegatīvu enterobaktēriju vai Pseudomonas aeruginosa izraisītas pneimonijas ārstēšanai jābūt vismaz 21–42 dienām.

Vidējais antibiotiku terapijas ilgums atkarībā no pneimonijas izraisītāja (saskaņā ar Ju. K. Novikova datiem)

Ierosinātājs	Terapijas ilgums
Pneimokoks	3 dienas pēc temperatūras normalizēšanas (vismaz 5–7 dienas)
Enterobaktērijas un Pseudomonas aeruginosa	21–42 dienas
Stafilokoks	21 diena
Pneimocistis	14–21 dienas
Legionella	21 diena
Pneimonija, ko sarežģī abscesa veidošanās	42–56 dienas

Visuzticamākās vadlīnijas antibiotiku lietošanas pārtraukšanai, papildus slimības klīniskās ainas pozitīvajai dinamikai, ir rentgena attēla, hemogramas un krēpu normalizēšanās. Jāatceras, ka lielākajai daļai pacientu ar pneimokoku pneimoniju pilnīga "rentgena atveseļošanās" notiek 4-5 nedēļu laikā, lai gan dažiem pacientiem tā aizkavējas 2-3 mēnešus. Pneimokoku pneimonijas gadījumos, ko sarežģī bakterēmija, pilnīga pneimoniskās infiltrācijas reversa attīstība 8 nedēļu laikā tiek novērota tikai 70% pacientu, bet pārējiem pacientiem - tikai par 14-18 nedēļām. Rentgena atveseļošanās laiku no sadzīvē iegūtas pneimonijas visvairāk ietekmē pneimoniskās infiltrācijas izplatība, patogēna raksturs un pacientu vecums.

Lēni izzūdošai (ieilgušai) pneimonijai raksturīga lēna reversa radiogrāfisku izmaiņu attīstība (pneimoniskās infiltrācijas lieluma samazināšanās par mazāk nekā 50% 4 nedēļu laikā). Ieilgušu pneimoniju nedrīkst jaukt ar slimības gadījumiem, kas ir rezistenti pret pneimonijas ārstēšanu. Galvenie ieilgušas pneimonijas riska faktori ir:

• vecums virs 55 gadiem;
• hronisks alkoholisms;
• vienlaicīgas slimības (HOPS, sastrēguma sirds mazspēja, nieru mazspēja, ļaundabīgi audzēji, cukura diabēts);
• smaga pneimonija;
• daudzlobāra pneimoniska infiltrācija;
• pneimonija, ko izraisa ļoti virulenti patogēni (Legionella, stafilokoki, gramnegatīvas enterobaktērijas utt.);
• smēķēšana;
• bakterēmija.

Antibiotiku izvēle slimnīcā iegūtas pneimonijas empīriskai terapijai.

Ir zināms, ka slimnīcas (nozokomiālajai) pneimonijai ir vissmagākā gaita un augsta mirstība, sasniedzot vidēji 10–20%, bet Pseudomonas aeruginosa infekcijas gadījumā – 70–80%. Atgādināsim, ka galvenie nozokomiālās pneimonijas izraisītāji ir:

• pneimokoku (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• protejs (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobās baktērijas (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Tādējādi starp slimnīcā iegūtas pneimonijas izraisītājiem ļoti augsts ir gramnegatīvās mikrofloras, stafilokoku un anaerobo baktēriju īpatsvars. Slimnīcas pneimonija, kas nav saistīta ar intubācijas vai ICL izmantošanu. Visbiežāk sastopamie slimnīcas pneimonijas izraisītāji, kuru ģenēze nav saistīta ar endotraheālas caurulītes vai mākslīgās ventilācijas izmantošanu, ir Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegatīvie enterokoki, pneimokoki un Staphylococcus aureus. Šādos gadījumos vidēji smagas pneimonijas empīriska ārstēšana sākas ar šādu antibakteriālu līdzekļu parenterālu ievadīšanu:

• "aizsargāti" aminopenicilīni (amoksiklavs, ampicilīns/sulbaktāms);
• II-IV paaudzes cefalosporīni (cefuroksīms, cefotaksīms, ceftriaksons, cefpiroms, cefepīms);
• "elpošanas" fluorhinoloni (levofloksacīns).

Ja nav efekta vai pneimonija ir smaga, ieteicams lietot vienu no šādām kombinētās terapijas shēmām:

• "aizsargātu" aminopenicilīnu (amoksiklavs, ampicilīns/sulbaktāms) kombinācija ar otrās un trešās paaudzes aminoglikozīdiem (amikacīns, gentamicīns);
• II-IV paaudzes cefalosporīnu (cefuroksīma, cefotaksīma, ceftriaksona, cefpiroma, cefepīma) kombinācija ar amikacīnu vai gentamicīnu;
• "Aizsargātu" ureidopenicilīnu (anti-pseudomonas penicilīnu) kombinācija ar otrās un trešās paaudzes aminoglikozīdiem;
• "elpošanas" fluorhinolonu (levofloksacīna) kombinācija ar otrās un trešās paaudzes aminoglikozīdiem.

Visās iepriekš minētajās shēmās kombinētā pneimonijas pretmikrobu terapija ietver otrās un trešās paaudzes aminoglikozīdus. Tas ir saistīts ar faktu, ka mūsdienu aminoglikozīdi (gentamicīns, amikacīns u.c.) ir efektīvi smagu infekciju ārstēšanā. Aminoglikozīdiem ir augsta aktivitāte pret dažiem grampozitīviem (stafilokokiem un/vai faecalis) un lielāko daļu gramnegatīvo patogēnu, tostarp enterokoku dzimtas (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter u.c.) patogēniem. Gentamicīnam un amikacīnam ir augsta aktivitāte pret Haemophilus influenzae, mikoplazmu un Pseudomonas aeruginosa. Tādēļ galvenā to lietošanas indikācija ir slimnīcas pneimonija, savukārt vieglas vai vidēji smagas sadzīvē iegūtas pneimonijas gadījumā to lietošana nav piemērota.

Jāuzsver, ka amikacīnam ir nedaudz plašāks darbības spektrs nekā klasiskajam gentamicīnam. Gentamicīnu ordinē 1,0–2,5 mg/h devā ik pēc 8–12 stundām, bet amikacīnu – 500 mg ik pēc 8–12 stundām.

Ja nav efekta, ir indicēta monoterapija ar karbapepēmiem. To kombinācija ar otrās un trešās paaudzes aminoglikozīdiem ir iespējama.

Ja pacientiem ar slimnīcas pneimoniju ir palielināta anaerobās infekcijas varbūtība, ieteicams lietot otrās un trešās paaudzes cefalosporīnu kombināciju ar moderniem makrolīdiem vai aminoglikozīdu kombināciju ar ciprofloksacīnu vai "elpošanas" fluorhinoloniem. Iespējama arī plaša spektra antibiotiku kombinācija ar metronidazolu.

Piemēram, pacientiem ar OHMC, pacientiem pēc torakoabdominālām operācijām vai ar nazogastrālo zondi, kad galvenais patogēnais faktors iosokomiālās pneimonijas attīstībā ir orofaringālās mikrofloras aspirācija, slimnīcas pneimonijas izraisītāji ir anaerobi mikroorganismi (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (bieži vien antibiotikām rezistenti celmi), gramnegatīvas enterobaktērijas (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), kā arī Pseudomonas aeruginosa un Proteus vulgaris. Šādos gadījumos tiek izmantoti "aizsargāti" aminopenicilīni, otrās un trešās paaudzes cefalosporīni, karbapenēmi un metronidazola kombinācija ar fluorhinoloniem.

Pacientiem ar cukura diabētu, hronisku alkoholismu, kuriem pneimoniju visbiežāk izraisa gramnegatīva flora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella u.c.), izvēlētās zāles ir:

• "elpošanas" fluorhinoloni;
• II-III paaudzes cefalosporīnu kombinācija ar mūsdienu makrolīdiem. Slimnīcā iegūta ventilatora izraisīta pneimonija (BAII).

Slimnīcā iegūtas pneimonijas, kas attīstās pacientiem, kuri tiek pieslēgti mākslīgajai plaušu ventilācijai, proti, ar ventilatoru saistītās pneimonijas (VAP), raksturo īpaši smaga gaita un augsta mirstība. Agrīnas VAP izraisītāji visbiežāk ir pneimokoki, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus un anaerobās baktērijas. Vēlīnas VAP izraisītāji ir pret zālēm rezistenti enterobaktēriju celmi Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. un meticilīnam rezistenti Staphylococcus aureus (MRSA) celmi.

Šajos pēdējos gadījumos ieteicams izrakstīt antibiotikas ar augstu antipseidomonālu aktivitāti:

• antipseidomonāla cefalosporīna (ceftazidīma) kombinācijas ar trešās paaudzes aminoglikozīdiem (amikacīnu);
• ceftazidīma kombinācijas ar "elpošanas" fluorhinoloniem;
• "aizsargātu" antipseidomonālu ureidopenicilīnu (ticarcilīna/klavulānskābes, piperacilīna/tazobaktāma) kombinācija ar amikacīnu;
• monoterapija IV paaudzes cefalosporniomu ārstēšanai (cefepīms);
• monoterapija ar karbanēmiem (imipepēmu, meropepēmu);
• kombinācijas: ceftazidīms, cefepīms, meropepēms vai imipepēms
• + otrās paaudzes fluorhinoloni (ciprofloksacīns)
• + mūsdienu makrolīdi.

Stafilokoku izraisīta destruktīva pneimonija. Ja ir aizdomas par stafilokoku izraisītu pneimoniju, var būt efektīvas šādas parenterālas etiotropiskas ārstēšanas shēmas:

• oksacilīns maksimāli pieļaujamajās devās (nelietojiet "ampioksu"!);
• "aizsargāti" aminopenicilīni (amoksiklavs, ampicilīns/sulbaktāms);
• pirmās, otrās un ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefazolīns, cefuroksīms, cefepīms); trešās paaudzes cefalosporīni (cefotaksīms, ceftriaksons, ceftazidīms u.c.) nav efektīvi pret stafilokoku infekciju;
• karbapepēmi;
• linkozamīdi (klindamicīns);
• fusidīnskābe;
• "elpošanas" fluorhinoloni.

Ieteicama arī kombinēta pneimonijas ārstēšana:

• beta-laktāmu kombinācija ar trešās paaudzes aminoglikozīdiem (amikacīnu);
• klindamicīna vai linkomicīna kombinācija ar amikacīnu;
• beta-laktāmu kombinācija ar rifampicīnu;
• beta-laktāmu kombinācija ar fusidīnskābi;
• Fusidīnskābes kombinācija ar rifampicīnu.

Ja ārstēšana ir neefektīva, ieteicams lietot glikopeptīdu vankomicīnu, kas ir aktīvs pret visiem, tostarp meticilīnrezistentiem un oksacilīnrezistentiem stafilokokiem. Ir iespējamas efektīvas vankomicīna kombinācijas ar beta-laktāmiem, otrās un trešās paaudzes aminoglikozīdiem, rifampicīnu vai levofloksacīnu.

Kad pneimonijas etioloģija ir mikrobioloģiski apstiprināta, etioprofilaktiskā terapija tiek pielāgota, ņemot vērā individuālās jutības noteikšanu pret antibiotikām. Tabulā sniegts aptuvens antibakteriālo zāļu saraksts, kas ir aktīvas pret atsevišķiem pneimonijas patogēniem. Atsevišķi izceltas mazefektīvas un neefektīvas antimikrobiālas zāles.

Antibakteriālo zāļu aktivitāte pret visticamākajiem pneimonijas izraisītājiem

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibakteriālas zāles ar augstu aktivitāti	Neefektīvas un zemas efektivitātes zāles
Pneimokoki
Aminopenicilīni (amoksicilīns, amoksiklavs, ampicilīns/sulbaktāms u.c.)	"Vecie" fluorhinoloni (ofloksacīns, ciprofloksacīns)
Mūsdienu makrolīdi (klaritromicīns, roksitromicīns, azitromicīns, spiramicīns)	Aminoglikozīdi (gentamicīns, amikacīns)
1.-4. paaudzes cefalosporīni (cefazolīns, cefuroksīms, cefotaksīms, ceftriaksons, cefazidīms, cefelims u.c.)
"Elpošanas" fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns)
Karbapenēmi (imipenēms, meropenēms)
Vankomicīns
"Aizsargāti" ureidopenicilīni (pikarcilīns/klavulanāts, piperacilīns/tazobaktāms)
Linkozamīdi (klindamicīns, linkomicīns)
Aminopenicilīni (amoksicilīns, amoksiklavs, ampicilīns/sulbaktāms)	Pirmās paaudzes cefalosporīni (cefazolīns)
II-IV paaudzes cefalosporīni (cefuroksīms, cefotaksīms, ceftriaksons, cefazidīms, cefepīms u.c.)	Linkozamīdi (linkomicīns, klaritromicīns)
"Elpošanas" fluorhinoloni (levofloksacīns, moksifloksacīns)
Mūsdienu makrolīdi (azitromicīns, klaritromicīns, spiramicīns, roksitromicīns)
Moraxella
Aminopenicilīni (amoksicilīns, amoksiklavs, ampicilīns/sulbaktāms)	Linkozamīdi
Otrās paaudzes cefalosporīni (cefuroksīms u.c.)
Fluorhinoloni
Makrolīdi
Stafilokoki (zelta, epidermas u.c.)
Oksacilīns	Trešās paaudzes perorālie cefalosporīni (cefotaksīms, ceftriaksons utt.)
"Aizsargāti" aminopenicilīni (amoksiklavs, ampicilīns/sulbaktāms utt.)	Amoksicilīns (neaizsargāts aminopenicilīns)
II un III paaudzes aminoglikozīdi (gentamicīns, amikacīns)
Pirmās, otrās un ceturtās paaudzes cefalosporīni
Fluorhinoloni
Makrolīdi
Gpikopeptīdi (vankomicīns)
Ko-trimoksazols
Linkozamīdi (linkomicīns, klaritromicīns)
Doksiciklīns
Karbapenēmi
Fusidīnskābe
Meticilīnrezistenti stafilokoki
Glikoleptīdi (vankomicīns)	Visi ß-laktāmi
Fluorhinoni III-IV paaudzes	Linkozamīdi
Fusidīnskābe
Ko-trimoksazols
Intracelulārie patogēni (mikoplazma, hlamīdijas, legionella)
Makrolīdi (klaritromicīns, roksitromicīns, azitromicīns, spiramicīns)	Aminopenicilīni
Doksiciklīns	Cefalosporīni 1-4 paaudzes
"Jauni" fluorhinoloni	Ciprofloksacīns
Rifampicīns	Aminoglikozīdi
	Ureidopenicilīni
Gramnegatīvie enterokoki (zarnu grupa)
III un IV paaudzes cefalosporīni (ceftriaksons, cefotaksīms, cefepīms)	"Neaizsargāti" aminopenicilīni
Karbapenēmi	Makrolīdi
Fluorhinoloni	Cefalosporīnu 1 un II pildspalvas
"Aizsargāti" aminopenicilīni (amoksiklavs, ampicipīns/supbaktāms utt.)	Linkozamīdi
Ko-trimoksazols
II un III paaudzes aminoglikozīdi (amikacīns, gentamicīns)
Anaerobi
Cefalosporīni III-IV paaudzēs (cefotaksīms, cefepīms)	Aminoglikozīdi 11.–111. paaudzes
Makrolīdi
Ureidopenicilīni
Linkozamīdi
Ceftazidīms
Aminoglikozīdi (amikacīns)
Cefalosporīni IV penss (cefepīms)
Karbapenēmi (imipenēms, meropenēms)
Fluorhinoloni
"Aizsargāti" (pret pseidomonas) ureidopenicilīni (tikarcilīns/klavulanāts, piperacilīns/tazobaktāms)

Jāpiebilst, ka, izvēloties etiotropisku pneimonijas ārstēšanu, kad vien iespējams, jācenšas izrakstīt monoterapiju ar vienu no efektīvajām antibiotikām. Šādos gadījumos antibakteriālā iedarbība, iespējamā toksicitāte un ārstēšanas izmaksas tiek samazinātas līdz minimumam.

[ 1 ], [ 2 ]

Bronhu drenāžas funkcijas uzlabošana

Bronhu drenāžas funkcijas uzlabošana ir viens no svarīgākajiem nosacījumiem efektīvai pneimonijas ārstēšanai. Bronhu caurlaidības pārkāpumu šajā slimībā izraisa vairāki mehānismi:

• ievērojams daudzums viskoza strutaina eksudāta, kas nāk no alveolām bronhos;
• bronhu gļotādas iekaisuma tūska, kas izvada plaušu audu iekaisuma vietu;
• bronhu gļotādas ciliārā epitēlija bojājumi un mukociliārā transporta mehānisma traucējumi;
• bronhu sekrēciju veidošanās palielināšanās, ko izraisa bronhu gļotādas iesaistīšanās iekaisuma procesā (hiperkrīnija);
• ievērojama krēpu viskozitātes palielināšanās (discrinija);
• paaugstināts mazo bronhu gludo muskuļu tonuss un tendence uz bronhu spazmām, kas vēl vairāk apgrūtina krēpu atdalīšanu.

Tādējādi bronhu obstrukcija pacientiem ar pneimoniju ir saistīta ne tikai ar iekaisuma vietas dabisko drenāžu un viskozā alveolārā eksudāta iekļūšanu bronhos, bet arī ar pašu bronhu biežu iesaistīšanos iekaisuma procesā.Šim mehānismam ir īpaša nozīme pacientiem ar dažādas izcelsmes bronhopneimoniju, kā arī pacientiem ar vienlaicīgām hroniskām bronhu slimībām (hronisks obstruktīvs bronhīts, bronhektāzija, cistiskā fibroze utt.).

Bronhu caurlaidības pasliktināšanās, kas novērota vismaz dažiem pacientiem ar pneimoniju, veicina vēl lielākus lokālo, tostarp imunoloģisko, aizsardzības procesu traucējumus, elpceļu atkārtotu iesēšanu un novērš iekaisuma perēkļa sadzīšanu plaušu audos un plaušu ventilācijas atjaunošanos. Bronhu caurlaidības samazināšanās veicina ventilācijas-perfūzijas attiecību saasināšanos plaušās un elpošanas mazspējas progresēšanu. Tāpēc kompleksā pneimonijas pacientu ārstēšana ietver obligātu zāļu ar atkrēpošanas, mukolītisku un bronhodilatējošu iedarbību lietošanu.

Ir zināms, ka pacientiem ar pneimoniju bronhu lūmenā esošās krēpas sastāv no diviem slāņiem: augšējā, viskozākā un blīvākā (želejveida), kas atrodas virs skropstiņām, un apakšējā šķidrā slāņa (sols), kurā skropstiņas it kā peld un saraujas. Gels sastāv no glikoproteīnu makromolekulām, kas savienotas kopā ar disulfīda un ūdeņraža saitēm, kas piešķir tam viskozas un elastīgas īpašības. Samazinoties ūdens saturam želejā, krēpu viskozitāte palielinās un bronhu sekrētu kustība uz orofarinksu palēninās vai pat apstājas. Šādas kustības ātrums kļūst vēl lēnāks, ja šķidrā slāņa (sols) slānis, kas zināmā mērā novērš krēpu pielipšanu bronhu sieniņām, kļūst plānāks. Tā rezultātā mazo bronhu lūmenā veidojas gļotu un strutaini aizbāžņi, kurus ar lielām grūtībām var izvadīt tikai spēcīga izelpas gaisa plūsma mokoša, griezīga klepus lēkmju laikā.

Tādējādi spēju netraucēti izvadīt krēpas no elpceļiem galvenokārt nosaka to reoloģiskās īpašības, ūdens saturs abās bronhu sekrēcijas fāzēs (gēls un sols), kā arī skropstainā epitēlija skropstu aktivitātes intensitāte un koordinācija. Mukolītisku un mukoregulējošu līdzekļu lietošana ir vērsta uz sola un gēla attiecības atjaunošanu, krēpu atšķaidīšanu, rehidratāciju un skropstainā epitēlija skropstu aktivitātes stimulēšanu.

Pneimonija: ārstēšana ar nemedikamentozām metodēm

Bronhu drenāžas funkcijas uzlabošanas nemedikamentozas metodes ir obligāta pneimonijas pacientu kompleksās ārstēšanas sastāvdaļa.

Liela daudzuma siltu šķidrumu (sārmainu minerālūdeņu, piena ar nelielu daudzumu nātrija bikarbonāta, medus utt.) lietošana palīdz palielināt ūdens saturu želejveida slānī un attiecīgi samazināt krēpu viskozitāti. Turklāt bronhu satura dabiskā rehidratācija noved pie zināma sola šķidrā slāņa biezuma palielināšanās, kas atvieglo skropstiņu kustību un krēpu kustību bronhu lūmenā.

Bronhu drenāžas funkcijas uzlabošanai tiek izmantota arī krūškurvja masāža (perkusija, vibrācija, vakuums). Perkusija tiek veikta ar plaukstas malu, piesitot pacienta krūškurvja sienai ar frekvenci 40–60 minūtē. Atkarībā no pacienta stāvokļa masāža ilgst 10–20 minūtes 1–2 minūšu ciklos, pēc tam tiek ieturēta pauze, kuras laikā pacientam lūdz klepot.

Vibrācijas masāža tiek veikta, izmantojot īpašus vibrācijas masierus ar regulējamu frekvenci un vibrācijas amplitūdu.

Savu nozīmi nav zaudējusi krūškurvja vakuuma (vakuuma) masāža, kas apvieno mehāniskā un refleksīvā kairinājuma elementus, plaušu asinsrites uzlabošanu un sava veida autohemoterapiju intersticiālu asiņošanu veidošanās dēļ. Vienlaikus tiek veicināta plaušu drenāža un samazināta iekaisuma izmaiņu smaguma pakāpe plaušu audos.

Jāatceras, ka jebkura veida krūškurvja masāža ir kontrindicēta plaušu asiņošanas, abscesa veidošanās, krūškurvja traumas vai aizdomas par audzēja procesu plaušās gadījumā.

Elpošanas vingrinājumi ir efektīvs līdzeklis bronhu drenāžas funkcijas atjaunošanai. Dziļas elpošanas kustības stimulē klepus refleksu, un elpošana ar mākslīgas pretestības radīšanu izelpas laikā (caur aizvērtām lūpām, īpašām vibrācijām vai citām ierīcēm) novērš mazo bronhu izelpas sabrukšanu un mikroatelektāzes veidošanos.

Elpošanas vingrinājumi jāveic piesardzīgi, ja pastāv spontānas pneimotoraksa risks.

Atkrēpošanas līdzekļi

Atkrēpošanas līdzekļi šaurā vārda nozīmē ir zāļu vielu grupa, kas ietekmē krēpu reoloģiskās īpašības un atvieglo to izdalīšanos. Visus atkrēpošanas līdzekļus parasti iedala divās grupās:

1. Atkrēpošanas līdzekļi:
   • refleksīvas darbības zāles;
   • rezorbcijas zāles.
2. Mukolītiski un mukoregulējoši līdzekļi.

Atkrēpošanas līdzekļi palielina ciliārā epitēlija aktivitāti un bronhiolu peristaltiskās kustības, veicinot krēpu pārvietošanos uz augšējiem elpceļiem. Turklāt šo zāļu ietekmē palielinās bronhu dziedzeru sekrēcija un nedaudz samazinās krēpu viskozitāte.

Atkrēpošanas līdzekļi ar vemšanas refleksu iedarbību (termopsis augs, ipecac sakne, terpīnhidrāts, lycopersicum sakne u.c.), lietojot iekšķīgi, viegli kairina kuņģa gļotādas receptorus, kas izraisa vagusa nerva centru aktivitātes palielināšanos. Tā rezultātā pastiprinās bronhu gludo muskuļu peristaltiskās kontrakcijas, bronhu dziedzeru sekrēcija un palielinās veidotā šķidrā bronhu sekrēta daudzums. Krēpu viskozitātes samazināšanās ir saistīta ar vieglāku izvadīšanu.

Viens no šo zāļu refleksīvās darbības efektiem uz vagusa nerva tonusu ir slikta dūša un vemšana.Tāpēc uzskaitītās zāles jālieto nelielās, individuāli izvēlētās devās, vismaz 5-6 reizes dienā.

Atkrēpošanas līdzekļi ar rezorbējošu darbību (kālija jodīds u.c.) arī palielina bronhu dziedzeru sekrēciju, bet nevis refleksīvi, bet gan izdalot tos ar elpceļu gļotādu pēc iekšķīgas lietošanas. Bronhu dziedzeru sekrēcijas stimulēšana notiek ar zināmu krēpu sašķidrināšanos un to izdalīšanās uzlabošanos.

Mukolītiskie līdzekļi un mukoregulējošie medikamenti galvenokārt tiek nozīmēti, lai uzlabotu krēpu reoloģiskās īpašības, veicinot to atdalīšanos. Pašlaik par visefektīvākajiem mukolītiskajiem līdzekļiem tiek uzskatīti acetilcisteīns, mesiu, bromheksīns un ambroksols.

Acetilcisteīns (ACC, flumucils) ir dabiskās aminoskābes L-cisteīna N-atvasinājums. Tā molekulas struktūrā ir brīva sulfhidrilgrupa SH, kas noārda krēpu glikoproteīnu makromolekulu disulfīdsaites, tādējādi ievērojami samazinot to viskozitāti un palielinot tilpumu. Turklāt ACC piemīt izteiktas antioksidanta īpašības.

Acetilcisteīnu lieto pacientiem ar dažādām elpceļu slimībām, ko pavada strutainas krēpas ar paaugstinātu viskozitāti (akūts un hronisks bronhīts, pneimonija, bronhektāze, cistiskā fibroze utt.). Acetilcisteīnu lieto inhalāciju veidā pa 2–5 ml 20% šķīduma, parasti ar līdzvērtīgu daudzumu 2% nātrija bikarbonāta šķīduma, dažreiz sajaucot ar standarta bronhodilatatora devu. Inhalāciju ilgums ir 15–20 minūtes. Lietojot inhalācijas metodi, jāuzmanās no bronhohorejas, kas var radīt nevēlamas sekas, ja pacientam ir samazināts klepus reflekss (I.P. Zamotajevs).

Smagi slimiem pacientiem ar elpošanas mazspēju intensīvās terapijas nodaļā acetilcisteīnu var lietot 1 ml 10% šķīduma intratraheālas injekcijas veidā, kā arī bronhu skalošanai terapeitiskās bronhoskopijas laikā.

Ja nepieciešams, zāles ievada parenterāli: intravenozi 5-10 ml 10% šķīduma vai intramuskulāri 1-2 ml 10% šķīduma 2-3 reizes dienā. Zāļu iedarbība sākas pēc 30-90 minūtēm un ilgst apmēram 2-4 stundas.

Acetilcisteīnu lieto iekšķīgi kapsulu vai tablešu veidā, 200 mg 3 reizes dienā.

Zāles ir labi panesamas, taču to lietošana prasa piesardzību pacientiem, kuriem ir nosliece uz bronhu spazmām vai plaušu asiņošanu.

Mesnai (mistabronam) ir mukolītiska iedarbība, kas līdzīga acetilcisteīnam, atšķaidot gļotas un veicinot to atdalīšanos.

Zāles lieto inhalāciju veidā pa 3-6 ml 20% šķīduma 2-3 reizes dienā. Iedarbība rodas 30-60 minūšu laikā un ilgst 2-4 stundas.

Bromheksīna hidrohlorīdam (bisolvonam) piemīt mukolītiska un atkrēpošanas iedarbība, kas saistīta ar bronhu gļotu želeju veidojošo mukoproteīnu un mukopolisaharīdu depolimerizāciju un iznīcināšanu. Turklāt bromheksīns spēj stimulēt virsmaktīvās vielas veidošanos II tipa alveolocītos.

Lietojot iekšķīgi, atkrēpošanas efekts pieaugušajiem rodas 24–48 stundas pēc ārstēšanas sākuma un tiek sasniegts, lietojot 8–16 mg bromheksīna 3 reizes dienā. Vieglos gadījumos dienas devu var samazināt līdz 8 mg 3 reizes dienā, bet bērniem līdz 6 gadu vecumam – līdz 4 mg 3 reizes dienā.

Zāles parasti ir labi panesamas. Reizēm var būt neliels diskomforts vēderā.

Ambroksola hidrohlorīds (Lazolvan) ir bromheksīna aktīvs metabolīts. Pēc farmakoloģiskajām īpašībām un darbības mehānisma tas maz atšķiras no bromheksīna. Ambroksols stimulē zemas viskozitātes traheobronhiālās sekrēcijas veidošanos, pateicoties mukopolisaharīdu sabrukšanai krēpās. Zāles uzlabo mukociliāro transportu, stimulējot ciliārās sistēmas aktivitāti. Svarīga Lazolvan īpašība ir virsmaktīvās vielas sintēzes stimulēšana.

Pieaugušajiem zāles tiek izrakstītas devā 30 mg (1 tablete) 3 reizes dienā pirmās 3 dienas un pēc tam 30 mg 2 reizes dienā.

Tādējādi ambroksolam un bromheksīnam piemīt ne tikai mukolītiskas, bet arī svarīgas mukoregulējošas īpašības.

[ 3 ]

Bronhodilatatori

Dažiem pacientiem ar pneimoniju, īpaši pacientiem ar smagu slimības gaitu vai indivīdiem, kuriem ir nosliece uz bronhospastisku sindromu, ieteicams lietot bronhodilatatorus. Priekšroka dodama beta2 adrenerģisko stimulantu inhalācijas formām (berotek, berodual u.c.), M-antiholīnerģiskiem līdzekļiem (atrovent) un 2,4% eufilīna šķīduma intravenozām infūzijām.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Detoksikācijas terapija

Smagos pneimonijas gadījumos tiek veikta detoksikācijas terapija. Fizioloģiskos šķīdumus ievada intravenozi pilienveidā (piemēram, izotonisku nātrija šķīdumu līdz 1-2 litriem dienā), 5% glikozes šķīdumu 400-800 ml dienā, polivinilpirolidonu 400 ml dienā, albumīnu 100-200 ml dienā.

Visus šķīdumus ievada, stingri kontrolējot sistēmisko arteriālo spiedienu, centrālo venozo spiedienu (CVP) un diurēzi. Pacientiem ar vienlaicīgu sirds un asinsvadu patoloģiju un sirds mazspēju šķidrumi jāievada ļoti piesardzīgi, vēlams, kontrolējot sirds muskuļu atrofiju (PAWP) un CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Heparīna terapija

Viens no efektīviem līdzekļiem pneimonijas ārstēšanai ir heparīns. Tas ir mukopolisaharīds ar augstu sēra saturu, tam ir ievērojams negatīvs lādiņš un tas spēj mijiedarboties ar dažādām bāziskām un amfotēriskām vielām. Heparīna spēja veidot kompleksus ir atbildīga par tā farmakoloģisko īpašību daudzveidību.

Pozitīvi ietekmējot asins koagulācijas sistēmu, heparīns uzlabo asinsriti plaušu mikrovaskulārajā gultnē, samazinot bronhu gļotādas pietūkumu un uzlabojot to drenāžas funkciju. Heparīns ietekmē krēpu reoloģiskās īpašības, tādējādi nodrošinot mukolītisku efektu. Vienlaikus tas ietekmē bronhu obstrukcijas atgriezenisko komponentu, pateicoties kalcija jonu antikomplementārai saistīšanai, lizosomu membrānu stabilizēšanai un inozitola trifosfāta receptoru blokādei.

Pneimonijas komplikāciju gadījumā ar elpošanas mazspēju heparīnam piemīt antihipoksiska, antiserotonīna, antialdosterona un diurētiska iedarbība.

Visbeidzot, nesen veiktie pētījumi ir parādījuši heparīna ietekmi uz aktīvo iekaisuma procesu. Šo efektu izskaidro neitrofilu hemotakses inhibīcija, makrofāgu aktivitātes palielināšanās, histamīna un serotonīna inaktivācija, ķīmijterapeitisko līdzekļu antibakteriālās aktivitātes palielināšanās un toksiskās iedarbības samazināšanās.

Smagos pneimonijas gadījumos heparīnu ordinē subkutāni 5000–10 000 U devā 4 reizes dienā. Vēl labāk ir lietot mūsdienīgus zemas molekulmasas heparīnus.

Pneimonijas imūnkorektīvā un imūnaizvietojošā ārstēšana

Pneimonijas ārstēšana ietver hiperimūnās plazmas ievadīšanu intravenozi (4-6 ml/kg) un imūnglobulīna 3 biodevas intramuskulāri katru dienu pirmajās 7-10 slimības dienās. Imunomodulatori (metiluracils, nātrija nukleināts, T-aktivīns, timalīns, dekaris utt.) tiek nozīmēti visam slimības periodam. Iespējamas intravenozas pilienveida infūzijas ar dabīgu un/vai svaigi saldētu plazmu (1000-2000 ml 3 dienu laikā) vai intravenozu imūnglobulīnu 6-10 g dienā vienu reizi.