Olnīcu hiperstimulācijas sindroms

Olnīcu hiperstimulācijas sindroms (OHSS) - jatrogēna komplikācija pamatojoties uz nekontrolētu hyperergic olnīcu reakciju uz administrēšanu gonadotropīnu ovulācijas indukcijas cikliem un programmas apaugļošanai.

Sindroms var izpausties pēc ovulācijas indukcijas ar klomipēnu vai grūtniecības iestāšanās laikā spontānajā ciklā.

[1],

Epidemioloģija

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma biežums atšķiras no 0,5 līdz 14% ar dažādām ovulācijas stimulēšanas shēmām, un tam nav tendence samazināties. Slimība sāk dažādu smaguma pakāpi un var izraisīt nāvi saistībā ar trombembolisko komplikāciju attīstību vai ARDS. Paredzamā letālā vērtība ir 450-500 tūkstoši sieviešu. Smagas sindroma formas, kurās nepieciešams intensīvās terapijas nodaļas hospitalizācija, sasniedz 0,2-10%. Saskaņā ar Krievijas valsts palīdzības reproduktīvo tehnoloģiju metožu reģistru, akūtās hipoksijas biežums 2004. Gadā bija 5,6%.

[2], [3], [4]

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma cēloņi

Riska faktori olnīcu hiperstimulācijas sindroma attīstībai:

• vecums ir mazāks par 35 gadiem,
• astenijas ķermenis,
• policistisko vai daudzfolikulu olnīcu klātbūtne,
• ovulācijas stimulēšanas protokola nobriešana vairāk nekā desmit folikulās,
• gonadotropīna atbrīvojošo hormonu agonistu lietošana un lielas devas gonadotropīnu lietošanai,
• grūtniecības iestāšanās,
• luteal fāzes atbalsts ar narkotikām HG,
• alerģiskas slimības.

[5], [6], [7], [8]

Kā attīstās olnīcu hiperstimulācijas sindroms?

Olnīcu hiperstimulācijas sindroms rodas fona neparasti augsto koncentrāciju dzimuma hormonu asins plazmā, negatīvi ietekmē funkcijas dažādu sistēmu no ķermeņa, galvenokārt olnīcas, un raksturo pieaugumu lieluma olnīcu, dažreiz pat 20-25 cm diametrā, ar veidošanos viņiem un folikulāru luteīns cistas uz fona no stromas izteiktu tūsku. Sākot sindroms faktoru attīstībai - ieviešanu ovulatoro devas cilvēka horiona gonadotropīna. Pamats sindroms attīstība ir fenomens "palielina asinsvadu caurlaidību", kas noved pie masveida izietu šķidrumu, bagāta ar olbaltumvielām, trešajā telpā, interstitium un tās Darījuma attīstības hipovolēmiju hemoconcentration, oligūrija, hypoproteinemia, elektrolītu līdzsvara traucējumus, palielināta aktivitāte aknu enzīmu veidošanās ascītu hidrotoraksu, hydropericardium ar simptomiem hipovolèmiskais šoks, vai bez tiem. Tomēr "Factor X», kas noved pie šķidruma ekstravazāciju, paliek nezināms. Smagos gadījumos, tur anasarca, akūta nieru mazspēja, trombembolisku komplikāciju risku, akūts respiratorā distresa sindroms.

Pašlaik, olnīcu hiperstimulācijas sindroms ir uzskatāms no viedokļa SIRS, pret kuru ir masveida endotēlija bojājumi pacientiem ar OHSS vēderplēves transudate atklāja augstas koncentrācijas interleikīnu (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), audzēja nekrozes faktora (TNF-a, TNF (3) uzlabot prostaglandīnu sintēzes olnīcu, olnīcu neovascularization un asinsvadu caurlaidību. Saskaņā ar darbības proinflammatory citokīni notiek sistēmisko aktivizēšanu koagulācijas. Lielums korelē ar smaguma leikocitozi SIRS. Orgānu-sistēmu bojājumu dēļ ekstremāliem laika apstākļiem, kas līdzīgi ar traumām, kas rodas sepsi. No mikrobu faktoru aitām un tās ieguldījumu attīstībā SIRS loma pašlaik apspriež. Tiek uzskatīts, ka mikroorganismi, kas kolonizēt zarnas, urīnceļiem, var iekļūt aiz robežas savā vidē un tas ietekmē ķermeni, līdzīgi kā sepsī.

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma simptomi

Sindroma smagums ir tieši saistīts ar hemodinamisko traucējumu smagumu, kas nosaka klīnisko priekšstatu. Sindroma sākums var būt pakāpeniski palielinoties simptomiem, un pēkšņa (akūts), pie kam vairākas stundas tur ir ass pārdales ķermeņa šķidrumu uzkrāšanos serozs dobumu. Kad izpausme sindroms ir sūdzības vājuma, reibonis, galvassāpes, mirgo "lido" pirms acīm, elpas trūkums miera stāvoklī un slodzes laikā, sausa klepus, sliktāk guļus, sausa mute, slikta dūša, vemšana, caureja, vēdera uzpūšanās, slikta vēdera uzpūšanās, spiediens, sāpes vēderā, bieži vien bez skaidras lokalizācijas, reta urinēšana, drudzis, pietūkums ārējo dzimumorgānu un apakšējām ekstremitātēm.

Pacientiem ar olnīcu hiperstimulācijas sindromu var attīstīties elpošanas mazspēju, jo nav pietiekamas gaismas mobilitātes dēļ ascīta, olnīcu palielināšanās vai klātbūtnē pleiras dobumā. Laikā smags OHSS in demonstrācijas posmā varētu sarežģīt akūtu hidrotorakss, akūta respiratorā distresa sindroma, plaušu embolija, OL, Atelektāze, un intraalveolar asiņošana. Pleiras izsvīdums tiek diagnosticēta aptuveni 70% sieviešu ar olnīcu hiperstimulācijas sindromu vidēji un smagi, ar izsvīduma var būt vienpusējs vai divpusējs raksturs, un notiek fona ascītu. Ja OHSS aprakstīts tilpums un kompresijas no videnes orgānu, kā rezultātā masveida pleiras efūzijas-rokā ar attīstību šoku un nāvi sievietēm ar OHSS un hidrotoraksu dēļ OB, masveida asiņošanu lūmena alveolās.

Hemodinamiski traucējumi. Ar HSH vidējas un smagas pakāpes arteriālas hipotensijas gadījumā rodas tahikardija.

Ascīts. Vēders ir pietūkušas, bieži saspringtas, sāpīgas visās daļās, bet biežāk hipogastrijā - olnīcu projekcijā.

Nieru un aknu darbības traucējumi. Novērota kavēšanās urinēšana, oligūrija, anurija, hepatomegālija.

80% pacientu ar smagu sindromu CHD attīstās kopā ar drudzi. 20% sieviešu, drudzis rodas pret urīnceļu infekciju, 3,8% - pneimonijas dēļ, 3,3% - augšējo elpceļu infekcija. Tromboflebītu dēļ Fitting intravenoza katetrs izraisa drudzi 2%, iekaisums zemādas tauku vēdera sienas punkcijas vietā pie laparocentesis - 1% pacientu. Operatīvās brūces infekcija notiek 1%, un pēcinjekcijas abscesi (progesterona intramuskulāra injekcija) ir 0,5%. Neinfekciozas ģenēzes drudzis ikvienā otrajā pacientā ar CHD, iespējams, ir saistīts ar endogēnām pirogēniskām mehānismām. Vieni sepses gadījumi ir aprakstīti smagā SWS gaitā.

Sindroma attīstības kontekstā latento pašreizējo hronisko somatisko slimību paasinājums.

Klasifikācija

Nav vienotas olnīcu hiperstimulācijas sindroma klasifikācijas. Balstoties uz klīniskiem un laboratoriskiem simptomiem, tiek izdalīti četri sindroma smaguma pakāpi:

1. Vieglā pakāpe OHSS. Diskomforta sajūta vēderā, olnīcas līdz 8 cm diametrā, ar cistas vai bez laboratorisko ir normāla OHSS vieglas zināma kā "kontrolētā olnīcu hiperstimulācija," jo tā ir iespēja skatīties absolūti visus ciklus ovulāciju un netiek uzskatīta par patoloģisku sindromu brīdī, kas prasa ārstēšanu.
2. Vidēja grāda vidējā izglītība. Vieglas sāpes vispār vēderā, nelabums, vemšana, caureja, un olnīcas ir 8-12 cm diametrā ar cistas, ultraskaņas un / vai klīnisko pazīmju ascītu hematokrīts ir mazāks nekā 45%, leikocitoze - 10-16h10 ⁹ / l, hypercoagulation (D- dimērs - vairāk nekā 0,5 g / ml, koncentrācija fibrinogēna - vairāk nekā 400 mg / dl, aPTT, INR - robežās normas).
3. HHS smags. Hematokrīta 45%, leikocitoze - 17-24h10 ⁹ / l, hypercoagulation (D-dimēru, 5 ug / ml fibrinogēns vairāk nekā 600 mg / dl), olnīcas vairāk nekā 12 cm diametrā ar cistas, visas klīniskās un laboratorijas pazīmes smaga OHSS un saspringtie ascīts, hidrotorakss, aknu disfunkcija, oligūrija [urīna mazāk nekā 0,5 mL / (kg h)].
4. Kritiskā grāda OSS. Hematokrīta vairāk nekā 55%, vairāk leikocitoze 25h109 / l, saspringti ascīts, divpusējs hidrotoraksu, hydropericardium, Anasarka, palielināta olnīcu izmēru no 20-25 cm, oligūriju vai anūriju, OPN, trombembolisku komplikāciju ARDS.

Arī olnīcu hiperstimulācijas sindroms tiek sadalīts sākumā un vēlīnā.

Ja SHH parādās luteālās fāzē un implantācija nenotiek, sindroms pēkšņi un spontāni pazūd, sākoties menstruācijām, reti sasniedzot smagu formu. Ja implantācija notiek, visbiežāk tiek novērota pacienta stāvokļa pasliktināšanās pirmajās 12 grūtniecības nedēļās. Vēlu CGR izraisa ievērojams CG pieaugums asins plazmā, un tas parasti saistās ar implantāciju un agrīnu grūtniecību.

[9], [10], [11]

Sekas un komplikācijas

Komplikācijas olnīcu hiperstimulācijas sindroma, var notikt ar trombemboliskām komplikācijas. Par trombozes olnīcu hiperstimulācijas sindroma cēlonis nav zināms, tomēr galvenā loma patoģenēzē šo nosacījumu tiek atcelts augstas koncentrācijas dzimumhormoni, iekaisuma citokīni, samazinot hemoconcentration un CGO. Ilgtermiņa hospitalizāciju, ierobežojums fiziskās aktivitātes, samazināta venozā atdevi, jo palielinās olnīcas, palielināta aktivitāte no koagulācijas faktoru, fibrinolīzei, un trombocītu agregācijas inhibitori tālāk sekmē to augsta riska trombotisku komplikāciju olnīcu hiperstimulācijas sindroma. Parādīja, ka 84% pacientu ar trombembolisku komplikāciju, radušies pēc ovulācijas, kas apaugļošanai, notika to attīstības fona grūtniecības 75% gadījumu ir asins recekļi vēna vispirms lokalizēta asinsvados augšējās konechnosey, kakla un galvas ( 60%). Vairāki pacienti tika diagnosticēta ar spontānu arteriālās trombozes lokalizēta smadzeņu kuģiem. Retāk novērota trombu veidošanos augšstilba, paceles, karotīdo, subclavian, iegurņa, elkonis, apzarņa artērijas un aortas. Literatūrā iesniegta ar OHSS novērojumiem oklūziju centrālā tīklenes artēriju ar redzes zudumu. No plaušu embolijas pacientiem ar olnīcu hiperstimulācijas sindroma un trombozes dziļo vēnu biežums ir 29%, bet sievietes ar olnīcu hiperstimulācijas sindroms, un dziļo vēnu trombozes un augšējo ekstremitāšu un artēriju trombozes risku šīs komplikācijas, ir daudz zemāks, 4 un 8%, attiecīgi.

Smaga gaita no olnīcu hiperstimulācijas sindroma var papildināt ar kuru dēļ nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās - no olnīcu cistas plīsums un vēdera dobuma asiņošana, adnexal vērpes, ārpusdzemdes grūtniecību.

[12], [13], [14]

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma diagnostika

Olnīcu hiperstimulācijas sindroma diagnoze ir noteikta, pamatojoties uz vēstures datiem, kas ir integrēta klīniskā laboratorija un instrumentālā pārbaude atklāja pieaugumu ar vairākiem olnīcu cistas, kas izteikti hemoconcentration un hypercoagulability pacientu izmanto pašreizējos cikla metodēm apaugļošanai ovulācijas vai kontrolē sasniegt grūtniecību.

[15], [16], [17]

Laboratorijas pētījumi

Klīniskais asins analīzes

Vairāk nekā 40% hematokrīta, hemoglobīna koncentrācija no vairāk nekā 140 g / l, leikocitoze 50h10 līdz ⁹ / l, bez pāreju pa kreisi, trombocitoze 500-600h10 līdz ⁶ / l. Hemoconcentrācija (hematokrīts vairāk nekā 55%) norāda uz potenciāliem draudiem dzīvībai.

[18], [19]

Bioķīmiskais asins analīzes

Elektrolītu līdzsvara traucējumi, ieskaitot hiperkaliēmijas (virs 5.3 mmol / l) un hiponatriēmijas (vairāk nekā 135 mmol / l), kā rezultātā samazinās plazmas osmolaritāte. Hypoproteinemia (kopējais proteīns vairāk nekā 66 g / l), hipoalbuminēmiju (albumīns mazāk nekā 35g / l), kas ir augsts līmenis, C-reaktīvā proteīna, paaugstinātu aknu transamināžu un 800 U / l, dažos gadījumos palielinot GGT vai sārmainās fosfatāzes, dažiem pacientiem - pieaugums kreatinīna koncentrācija ir lielāka par 80 mikromoli / l un urīnvielas vairāk nekā 8,3 mmol / l.

[20], [21], [22], [23]

Koagulogramma

Palielināts fibrinogēna līmenis ir lielāks par 400 mg / dl, von Willebrand koeficients pārsniedz 140%, zemāka antithrombīna III koncentrācija ir mazāka par 80%, D-dimērs ir lielāks par 0,5 μg / ml. APTT, PTI, INR normālie rādītāji.

[24]

Asins imunoglobulīni

Koncentrācijas samazināšana IgG un IgA asins plazmā Urīna analīze ir vispārēja. Proteīnūrija.

Ascītu šķidruma kompozīcijas analīze

Augsts proteīnu saturs (vairāk nekā 42 g / l) un albumīns (vairāk nekā 23 g / L), mazs balto asins šūnu skaits, relatīvi liels skaits sarkano asins šūnu, augstas koncentrācijas iekaisumu izraisošo citokīnu, C-reaktīvā proteīna līdz 135 mg / l (parasti 0-8 , 2 mg / l), olbaltumvielu globulīna frakcija.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Onkoproteīni asins plazmā

CA-125 koncentrācija atspoguļojot masveida izplatīšanas olnīcu audiem, sasniedz maksimumu (līdz 5125 U / ml) uz 2 nedēļu OHSS kad abi olnīcu visvairāk pieauga. Onomarkera paaugstinātais līmenis saglabājas līdz 15-23 nedēļām pēc olnīcu hiperstimulācijas sindroma simptomu rašanās, lai gan notiek ārstēšana.

Prokalcitonīnu serumā 50% pacientu nosaka diapazonā no 0,5-2,0 ng / ml, kas tiek uzskatīts par vidējas pakāpes sistēmisku iekaisuma reakciju.

Mikrobioloģiskā pārbaude

In urīna, izdalījumi no maksts, dzemdes kakla kanāls izolēts netipiskiem patogēniem Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli daudzumā no vairāk nekā 10,000 cfu / ml.

Instrumentālā izpēte

Iegurņa orgānu ultrasonogrāfija

Olnīcu palielināšanās no 6 līdz 25 cm diametrā ar vairākām cistām, normāla izmēra vai paplašināta dzemde, brīvā šķidruma esamība iegurņa dobumā un normāla progresējoša vienreizēja vai daudzkārta grūtniecība.

Vēdera dobuma orgānu ultraskaņa

Brīvā šķidruma klātbūtne vēdera dobumā ir no 1 līdz 5-6 litriem. Normāls aknu izmērs un struktūra vai hepatomegālija. Balinošās trakta diskinēzijas atbalsis. Pētot nieres, kausa un pelēka komplekss nav mainīts.

Pleiru dobumu ultraskaņa

Brīva šķidruma ehokardiogrāfija. Ņemot vērā hemodinamiskos traucējumus, EF samazināšanos, gala diastoliskā tilpuma samazināšanos, venozās atgriešanās samazināšanos, dažos gadījumos - brīvā šķidruma klātbūtni perikarda dobumā.

EKG

Pārkāpums no ritma kā ventrikulārā aritmija, tahikardija, difūzā izmaiņas vielmaiņas un elektrolītu dabas infarktu. Krūšu radiogrāfija. Vada ar aizdomām par ARDS un trombemboliju. Īpašība rentgenogrāfiskiem atrade ARDS - izskats glezniecības "matēts" un izkliedētu multifokāliem iefiltrējas diezgan lielu blīvumu (konsolidācijas), ar labi noapaļota Air bronhīts, kas ir izstrādātas plašas parenhīmas plaušās. Kad PE uz rentgena parādīt augstu pastāvīga diafragmas kupols, diskveida Atelektāze, plaušu sastrēgumu vienu no saknēm vai "lopped" root noārdīšanas plaušu modelī pār išēmisku zonā plaušu, perifēro trīsstūrveida ēnu iekaisumu.

[32], [33], [34]

Norādes uz konsultācijām ar citiem speciālistiem

Sakarā ar visu orgānu un sistēmu iesaistīšanos patoloģiskajā procesā, terapeits ir jāpārbauda. Ja ir aizdomas par trombotisku komplikāciju, konsultējieties ar asinsvadu ķirurgu. Izteikta hidrotoraksa klātbūtne - krūšu kurvja konsultācija pleiras dobuma punkcijas veikšanas problēmas risināšanā.