Konverģējošais stribisms

Konverģenta šķielēšana (esotropija, manifesta konverģenta šķielēšana) var būt vienlaicīga vai paralītiska. Vienlaicīgas konverģentas šķielēšanas gadījumā dažādās horizontālā skatiena pozīcijās novērojamas novirzes leņķa atšķirības 5 D robežās. Paralītiskas konverģentas šķielēšanas gadījumā novirzes leņķis dažādās skatiena pozīcijās ir atšķirīgs inervācijas traucējumu vai ierobežojuma rezultātā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konverģenta šķielēšanas veidi

Akomodatīva konverģenta šķielēšana

• Refrakcijas konverģenta šķielēšana
  • pilnībā pielāgojams
  • daļēji pielāgojams
• Nerefraktīvā konverģentā šķielēšana
  • ar konverģences pārpalikumu
  • ar akomodācijas vājumu
• Jaukta konverģenta šķielēšana

Neakomodatīva konverģenta šķielēšana

• būtisks infantils
• mikrotropija
• galvenais
• konverģences pārpalikums
• konverģences spazmas
• diverģences nepietiekamība
• diverģences paralīze
• sensoriska
• sekundārs
• ar akūtu sākumu
• ciklisks

Akomodatīva konverģenta šķielēšana

Redzes aktā tuvā attālumā ir iesaistīti abi procesi - akomodācija un konverģence. Akomodācija ir process, kurā acs fokusējas uz tuvumā esošu objektu, ko pavada lēcu izliekuma izmaiņas. Vienlaikus acis konverģē, lai panāktu objekta bifoveālu fiksāciju. Abi procesi (akomodācija un konverģence) ir kvantitatīvi saistīti ar attālumu līdz objektam un tiem raksturīga relatīvi nemainīga attiecība starp tiem. AC/A indeksa izmaiņas ir galvenais dažu konverģenta šķielēšanas formu cēlonis.

Refrakcijas akomodācijas konverģenta šķielēšana

AC/A indekss nemainās, konverģenta šķielēšana ir fizioloģiska reakcija uz pārmērīgu hiperopiju. Parasti no +4,0 līdz +7,0 D. Šajā gadījumā akomodācijas spriegums, kas nepieciešams, lai fokusētu pat tālu objektu, ir saistīts ar palielinātu konverģenci, pārsniedzot pacienta negatīvās saplūšanas rezerves. Kontrole tiek zaudēta, un rodas manifesta konverģentas šķielēšanas forma. Šķielēšanas leņķa atšķirība, fiksējot tuvus un tālus objektus, ir neliela (parasti <10 D). Šķielēšana parādās 2,5 gadu vecumā (no 6 mēnešiem līdz 7 gadiem).

1. Pilnīgs akomodatīvais konverģentais šķielēšana tiek pilnībā novērsta, veicot hiperopijas optisko korekciju.
2. Daļēju akomodatīvo konverģento šķielēšanu mazina hipermetropijas optiskā korekcija, bet tā netiek pilnībā novērsta.

Nerefraktīvā akomodatīvā konverģentā šķielēšana

To izraisa augsts AC/L indekss, kurā palielināta akomodācija ir saistīta ar nesamērīgi lielu konverģences pieaugumu, ja nav būtiskas hiperopijas. Pastāv divi veidi:

Konverģences pārpalikums. To raksturo:

Augsts AC/A indekss paaugstinātas AC dēļ (akomodācija ir normāla, konverģence ir uzlabota).

• Normāls izmitināšanas punkta tuvumā.
• Pareiza acu pozīcija, fiksējot tālu objektu, konverģenta šķielēšana, fiksējot tuvu objektu.

Ar traucētu akomodāciju (hipoakomodāciju). To raksturo:

• Augsts AC/A indekss samazināta A dēļ (vāja akomodācija prasa papildu pūles, ko pavada palielināta konverģence).
• Attālums no tuvākās naktsmītnes.
• Fiksējot tuvu objektu, ir nepieciešamas papildu akomodācijas pūles, kas noved pie pārmērīgas konverģences.

Jaukta akomodatīvā konverģentā šķielēšana

Hiperopija un augsts AC/A indekss var kombinēties, izraisot konverģentu šķielēšanu, fiksējot tālu objektu, un ievērojami palielinot novirzes leņķi (>10 D), fiksējot tuvu objektu. Novirze, fiksējot tālu objektu, parasti tiek koriģēta ar brillēm, konverģents šķielēšana, fiksējot tuvu objektu, saglabāsies, ja to nekoriģēs ar bifokālām brillēm.

Akomodatīvās konverģentās šķielēšanas ārstēšana

Refrakcijas kļūdas jālabo, kā aprakstīts iepriekš. Bērniem līdz 6 gadu vecumam ieteicama pilnīga refrakcijas korekcija, ko atklāj retinoskopija cikloplēģijas gadījumā. Akomodatīvās refraktīvās konverģences šķielēšanas gadījumā šāda korekcija novērš leņķi, fiksējot tuvus un tālus objektus. Pēc 8 gadiem retinoskopija jāveic bez cikloplēģijas (manifesta hiperopija) un jānosaka maksimāli pieļaujamā plus korekcija.

Bifokālās brilles tiek nozīmētas akomodatīvas konverģentas šķielēšanas gadījumā (augsts AC/A indekss). Tās veicina akomodāciju (un līdz ar to akomodatīvo konverģenci), ļaujot bērnam saglabāt bifoveālu fiksāciju un pareizu acu pozīciju, fiksējot acis uz tuvu esošu objektu. Tas tiek panākts ar minimālu plus korekciju. Ērtākā bifokālo briļļu forma ir tad, kad dalāmā rieva iet gar zīlītes apakšējo malu. Apakšējo lēcu stiprums pakāpeniski jāsamazina līdz ar vecumu: agrā pusaudža vecumā ieteicams pāriet uz monofokālām brillēm. Galīgā prognoze par briļļu korekcijas pārtraukšanu ir saistīta ar AC/A indeksu, kā arī ar hipermetropijas un astigmātisma pakāpi. Brilles var būt nepieciešamas tikai strādājot ar tuviem objektiem.

Miotiskā ārstēšana var būt īslaicīga bērniem ar akomodatīvo konverģentu šķielēšanu augsta AC/A indeksa dēļ, kuri nevēlas valkāt brilles. Sākotnējā deva ir 0,125% ekotiopāta jodīda vai 4% pilokarpīna 4 reizes dienā 6 nedēļas. Ja ārstēšana ir efektīva, stiprums un biežums tiek pakāpeniski samazināts līdz minimālajai efektīvajai devai. Varavīksnenes cistu veidošanos, ko izraisa ekotiopāts, var novērst, vienlaikus lietojot 2,5% fenilefrīnu 2 reizes dienā. Miotiskā ārstēšanas mehānisms ir "perifērās" akomodācijas stimulēšana (t.i., ciliārā muskuļa stimulēšana lielākā mērā nekā trešā galvaskausa nervu pāra darbība). Nepieciešams mazāks akomodācijas spriegums, un akomodācijas konverģence tiek inducēta mazākā mērā. Iespējama blakusparādība ir neskaidra redze, fiksējot tālu objektu.

Ambliopijas ārstēšana ir ārkārtīgi svarīga, un tai jābūt veiktai pirms ķirurģiskas korekcijas.

Ķirurģiska korekcija ir indicēta pēc ambliopijas ārstēšanas, ja brilles pilnībā nenovērš novirzi. Ķirurģiskas iejaukšanās princips ir iekšējo taisno muskuļu, t. i., muskuļu, kas atbild par konverģenci, vājināšana.

• Iekšējo muskuļu divpusēja recesija tiek veikta pacientiem ar simetrisku redzes asumu abās acīs, kad novirze, fiksējot tuvu objektu, ir lielāka nekā tālu.
• Ja nav būtiskas atšķirības starp fiksācijas leņķiem tuvumā un tālumā un redze abās acīs ir vienāda, daži ķirurgi veic kombinētu procedūru ar mediālā un laterālā taisnā muskuļa rezekciju, bet citi dod priekšroku mediālā taisnā muskuļa divpusējai recesijai.
• Pacientiem ar atlikušo ambliopiju tiek veikta ambliopiskās acs recesijas-rezekcija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Esenciāla infantila konverģenta šķielēšana

Esenciāla infantilā konverģentā šķielēšana ir idiopātiska, tā attīstās pirmajos 6 dzīves mēnešos veseliem zīdaiņiem, ja nav refrakcijas kļūdu un acu kustīguma ierobežojumu.

Simptomi

• Leņķis parasti ir liels (>30 D) un nemainīgs.
• Vairumam pacientu mainīgā fiksācija ir primārajā pozīcijā un krusteniskā fiksācija labajai acij, skatoties pa kreisi (16.63.b att.), un kreisajai acij, skatoties pa labi (16.63.a att.). Tas var radīt maldīgu iespaidu par divpusēju abdukcijas nepietiekamību, tāpat kā divpusējas sestā galvaskausa nerva paralīzes gadījumā. Taču abdukciju parasti var pierādīt ar "lelles galvas" manevru vai pagriežot bērnu. Ja tas ir grūti, vienpusēja aizsegšana uz vairākām stundām atmaskos otras acs spēju abdukēt.
• Manifests nistagms parasti ir horizontāls; ja tas ir manifests, tas var būt latents vai manifests-latents.
• Refrakcijas kļūda atbilst bērna vecumam (apmēram +1,5 D).
• Optokinētiskā nistagma asimetrija.
• Apakšējā slīpā muskuļa hiperfunkcija var būt gan sākotnēji, gan attīstīties vēlāk.
• Disociēta vertikālā novirze rodas 80% pacientu līdz 3 gadu vecumam.
• Zems binokulārās redzes attīstības potenciāls.

Diferenciālā diagnostika

• Iedzimta divpusēja sestā galvaskausa nervu pāra paralīze, ko var izslēgt, pamatojoties uz iepriekšminētajām metodēm.
• Sensoriski konverģenta šķielēšana redzes orgāna organiskas patoloģijas dēļ.
• Nistagma blokādes sindroms, kurā horizontālo nistagmu nomāc konverģence.
• Duane sindroms I un III tips.
• Mēbiusa sindroms.
• Fiksēta šķielēšana.

Pirmie ārstēšanas posmi

Ideālā gadījumā pareiza acs ābolu pozīcija ķirurģiski jāpanāk līdz 12 mēnešu vecumam vai nedaudz vēlāk, līdz 2 gadu vecumam, tikai pēc ambliopijas vai būtisku refrakcijas kļūdu korekcijas. Vispirms tiek veikta divpusēja iekšējā taisnā muskuļa recesija. Lielu leņķu gadījumā recesija var būt 6,5 mm vai vairāk. Jāņem vērā arī kombinēta apakšējā slīpā muskuļa hiperfunkcija. Pieņemams rezultāts ir atlikušā konverģentā šķielēšana 10 D, kas saistīta ar perifēru saplūšanu (cīnās ar diplopiju) un centrālu nomākšanu (cīnās ar apjukumu). Šāds atlikušais mazais leņķis ir diezgan stabils pat tad, ja bērnam nav bifoveālas saplūšanas.

Turpmākā ārstēšana

1. Nepietiekamas korekcijas gadījumā var būt nepieciešama mediālā taisnā muskuļa atkārtota recesija vai viena vai abu sānu taisnā muskuļa rezekcija.
2. Apakšējā slīpā muskuļa hiperfunkcija var attīstīties vēlāk, visbiežāk līdz 2 gadu vecumam. Tāpēc vecāki jābrīdina, ka var būt nepieciešama turpmāka ķirurģiska ārstēšana, neskatoties uz sākotnēji labu rezultātu. Sākotnēji ķirurģiska ārstēšana ir vienpusēja, bet bieži vien 6 mēnešu laikā ir nepieciešama operācija arī otrajā acī. Procedūras, kuru mērķis ir vājināt apakšējo slīpo muskuli, ietver miotomiju, miektomiju un rezekciju.
3. Disociēta vertikāla novirze var parādīties vairākus gadus pēc sākotnējās ķirurģiskās korekcijas, īpaši bērniem ar nistagmu. To raksturo šādas pazīmes:
   • Augšup dreifējoša acs ar eksciklodevi zem slēģa vai ar uzmanības traucējumiem.
   • Kad atloks tiek noņemts, skartā acs pārvietosies uz leju, nepavadot pretējās acs kustību uz leju.

Tādējādi VDD nepakļaujas Heringa likumam. Novirze parasti ir divpusēja un var būt asimetriska. Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta kosmētisku iemeslu dēļ. Augšējā taisnā muskuļa recesija ar vai bez Fadena operācijas un/vai apakšējā slīpā muskuļa pārvietošana ir bieži izmantotas VDD intervences, lai gan pilnīga korekcija reti tiek panākta.

Ambliopija laika gaitā attīstās 50% gadījumu.

Aizdomas par akomodācijas komponentu var rasties, ja pēc operācijas acu pozīcija ir pareiza vai gandrīz pareiza un pēc tam notiek atkārtota konverģence. Tādēļ, lai koriģētu jauno akomodācijas komponentu, visiem bērniem ir atkārtoti jāpārbauda refrakcija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pamata konverģenta šķielēšana

Simptomi

• Nav būtisku refrakcijas kļūdu.
• Tas pats leņķis, fiksējot tuvus un tālus objektus.

Ārstēšana ir ķirurģiska.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Konverģences pārpalikums

Simptomi

• Nav būtisku refrakcijas kļūdu.
• Ortoforija vai neliela ezoforija, fiksējot skatienu uz tālu objektu.
• Ezoforija, fiksējot skatienu uz tuvu objektu ar normālu vai zemu AC/A indeksu.
• Tuvākā parastā izmitināšanas vieta.

Ārstēšana: iekšējo taisno muskuļu divpusēja recesija.

Cikliskā okulomotorā spazma

Tā ir periodiska parādība, parasti histēriska, bet tai var būt organiska izcelsme (trauma vai mugurējās galvaskausa bedres audzējs).

Simptomi uzbrukuma laikā:

• Ezotropija atbalstītās konverģences dēļ.
• Viltus miopija akomodācijas spazmas dēļ.
• Divpusēja mioze.

Ārstēšana ar cikloplegiskiem medikamentiem un bifokālām brillēm.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diverģences nepietiekamība

Ietekmē veselīgus jauniešus.

Simptomi

• Periodiska vai pastāvīga ezotropija, fiksējot tālu objektu.
• Minimāla vai nekāda novirze, fiksējot tuvu objektu.
• Pilnīga divpusēja nolaupīšana.
• Negatīvo kodolsintēzes rezervju samazināšana.
• Neiroloģisku slimību neesamība.

Ārstēšana: prizmatiska korekcija līdz spontānai atveseļošanai, un neveiksmes gadījumā - ārējo taisno muskuļu divpusēja rezekcija.

Diverģences paralīze

Var izpausties jebkurā vecumā. Nepieciešama diferenciāldiagnoze ar vienpusēju vai divpusēju sestā galvaskausa nervu pāra paralīzi. Diverģences paralīzi raksturo:

• Konverģenta šķielēšana, kas nemainās vai var samazināties, skatoties uz āru, atšķirībā no sestā galvaskausa nervu pāra paralīzes.
• Negatīvās saplūšanas rezerves ir ievērojami samazinātas vai to vispār nav.
• Var būt saistīts ar neiroloģiskiem traucējumiem, piemēram, galvas traumu, intrakraniāliem telpu aizņemošiem bojājumiem un cerebrovaskulāriem negadījumiem.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sensorā konverģentā šķielēšana

Sensoriski konverģentu šķielēšanu izraisa vienpusējs redzes asuma samazinājums, kas traucē vai novērš saplūšanu, piemēram, kataraktas, redzes nerva atrofijas vai hipoplāzijas, toksoplazmatiskā retinohoroidīta vai retinoblastomas gadījumā.

Bērniem ar šķielēšanu ir nepieciešama acs dibena pārbaude zem midriāzes.

Sekundārā konverģentā šķielēšana

Sekundāra konverģenta šķielēšana rodas pēc pārmērīgas eksodeviācijas korekcijas. Ja novirze nav ļoti liela, ķirurģiska korekcija jāatliek uz vairākiem mēnešiem, jo var notikt spontāna uzlabošanās.

Akūta konverģenta šķielēšana

Akūta konverģenta šķielēšana rodas, pēkšņi dekompensējot konverģentu šķielēšanu vai mikrotropiju. Pacients sūdzas par dubulto redzi. Ir svarīgi izslēgt sestā galvaskausa nervu pāra paralīzi vai diverģences paralīzi.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Cikliskā konverģentā šķielēšana

Cikliskā konverģentā šķielēšana — CEOS ir ļoti reta slimība, kam raksturīgs pārmaiņus izteikts konverģents šķielēšana un ortoforija, kas ilgst 24 stundas. Stāvoklis var saglabāties mēnešiem vai gadiem ilgi un galu galā izraisīt pastāvīgu konverģentu šķielēšanu, kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]