Bieži sastopami akmeņi žultsvados (holedokolitiāze): cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Vairumā gadījumu kopējā žults ceļa akmeņi migrē no žultspūšļa un tiek kombinēti ar aprēķināto holecistītu. Migrācijas process ir atkarīgs no akmeņa izmēra un žultspūšļa klīrensa un kopējo žultsvadu proporcijas. Akmens izmēru palielināšanās kopējā žults ceļā izraisa tā nobīdi un veicina jaunu akmeņu migrāciju no žultspūšļa.

Sekundārās akmeņiem (neveidojas žultspūšļa), kas parasti ir saistīta ar daļēju oklūziju žults ceļu pie unremoved akmens, traumatisku striktūras, sklerozējošs holangīts un žults iedzimtām anomālijām. Akmens veidošanās sākumpunkts var būt infekcija. Akmeņi ir brūni, var būt vieni vai vairāki, ir ovālas formas un ir novietoti gar kanāla asi. Tie parasti tiek pārkāpti aknu un aizkuņģa dziedzera (fater) ampulās.

Izmaiņas kolledokolitiāzē

Vārsta efekta dēļ akmens obturācija ar kopējo žults ceļu gala daļu parasti ir daļēja un pārejoša. Ja nav dzelti, histoloģiskā aina aknās nav mainījusies; dzelte ir saistīta ar holestāzes pazīmēm. Hroniskās rētas choledocholithiasis ir koncentriski žultsceļi, un galu galā attīstīt sekundāro sklerozējošs holangīts un žults ciroze, holangīts. Žults stagnācija veicina infekciju, it īpaši ar zarnu mikrofloru, bet žults kļūst duļķains, tumši brūnā (žults tepe), retos gadījumos - gļotādas. Kopējā žultsvada pagarināts tās sienas sabiezē novērota lobīšanos un čūlas gļotādas, it īpaši aknu-aizkuņģa dziedzera ampulā. Holangīts var paplašināt līdz intrahepatiska žultsvadi un smagu infekciju pagarināts aknas noved pie veidošanos abscesu, kas šķērsgriezumā izskatās zholchnymi ceļiem sazinoties ar dobumā piepildīta ar pus un žulti. Visbiežāk apstādīta ar holangīts Escherichia coli , retāk - no Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Konkrešu pārkāpums vai caureja caur spraugas spraugām var izraisīt akūtu vai hronisku pankreatītu.

Klīniskie sindromi

Choledocholithiasis var būt asimptomātisks un to var konstatēt tikai ar holecistektomijas vizualizācijas metodēm, kas tiek veiktas attiecībā uz hronisku kumulatīvo holecistītu. Citos gadījumos holedokolitiāzi sarežģī akūts holangīts ar dzelti, sāpēm un drudzi. Gados vecākiem cilvēkiem slimība var izpausties tikai garīgās un fiziskās izsīkšanas rezultātā. Neveiksmīgi kopēji žults ceļu akmeņi nosaka klīniskās pazīmes agrīnā vai vēlīnā periodā pēc operācijas vai paliek "bezsaskaņas".

Holangīts ar dzelti

Klasiskā klīniskā aina ir raksturīga dzelte, sāpes vēderā, drebuļi un drudzis vecākām sievietēm ar aptaukošanos un sāpes pakrūtē reģiona vēsturē, meteorisms, dispepsija, neiecietība pret treknu produktu. Holestatiskā dzelte nekļūst visiem pacientiem, tā var būt viegla vai intensīva. Reti tiek novērota pilnīga sakņu kanāla obturācija, kas saistīta ar vēdera pigmentu līmeņa svārstībām izkārnījumos.

Apmēram 75% pacientu sūdzas par sāpēm vēdera vai epigastriskā reģiona labajā augšējā kvadrantā, kuriem ir viegls intervāls ar krampjiem, un tiem nepieciešama analgētisku līdzekļu lietošana. Dažos gadījumos tiek novērotas nemainīgas, smagas intensīvas sāpes. Sāpes izstaro muguras un labās plecu asis, kam ir vemšana. Epigastrikas reģions ar palpāciju ir sāpīgs. Trešdaļa pacientu saskaras ar drudzi, dažkārt ar drebuļiem. Urīna ir tumša, tās krāsa ir atkarīga no kopējā žults ceļa aizsprostošanās pakāpes.

In kultūrām žults ir bijusi jauktu zarnu mikrofloras, labâk pieaugums Escherichia coli .

Palielinās sārmainās fosfatāzes, GGTP un konjugētā bilirubīna līmeņa serumā aktivitāte, kas raksturīga holestāzei. Akūtās obturācijas gadījumā var novērot īslaicīgu transamināžu aktivitātes palielināšanos.

Obturācija ar akmeņiem no galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla izraisa strauju amilāzes aktivitātes palielināšanos, dažreiz pankreatīta klīnisko simptomu klātbūtnē.

Hematoloģiskas izmaiņas. Polimorfonukleozo leikocītu skaits palielinās atkarībā no holangīta smaguma un smaguma pakāpes.

Asins kultūra atkārtojas visā drudža periodā. Ir jānosaka noteikto mikroorganismu jutīgums pret antibiotikām. Neskatoties uz izplatību kultūraugu zarnu mikrofloras ( Escherichia coli , anaerobā streptokokiem), tas ir nepieciešams, lai meklētu un virzīti citu neparastu celmi ( Pseudomonas spp .). Veicot ERCPH, zāles jāņem sēšanai.

Uz aptaujas vēdera dobuma rentgenogrammām redzami žultsakmeņi vai žultsakmeņi no kopējā žults ceļa, kas atrodas mediāli un no aizmugures no žultspūšļa projekcijas.

Ultraskaņa var izpausties intrahepatisku žults ceļu paplašināšanās procesā, lai arī bieži vien tās nepalielina. Kopējā žultsvada gala sadaļas akmeņus bieži var noteikt ar ultraskaņu.

Akmeņu klātbūtni apstiprina holangiogrāfija (vēlams endoskopisks).

Diagnoze

Diagnoze parasti ir vienkārša, ja pirms dzeltones ir aknu kolikas un drudzis. Tomēr bieži klīniskie varianti ar izplūdušo smagu dispepsija, bet bez žultspūšļa sāpes, drudzis, leikocītu izmaiņas vai dzelte (dažreiz nieze), bet ne sāpes. Šādos gadījumos diferenciāldiagnoze tiek veikta ar citiem holestāzes veidiem (ieskaitot audzēja izraisītu holestāzi) un akūtu vīrusu hepatītu. Ja audzējs aizsprostojums žults ceļu un žults infekcijas holangīts ir retas un parasti notiek pēc endoskopiskās cholangiography vai stenta.

Neveiksmīgi akmeņi no kopējā žults ceļa

Aptuveni 5-10% pacientu ar holecistektomiju ar kopējo žults ceļu pārskatīšanu nevar noņemt visus akmeņus. Operācijas laikā visbiežāk intrahepatiskās žultspūšļa akmeņi netiek atklāti. Sāpes, kas rodas, saspiežot T veida drenāžu, ļauj aizdomām par akmeņu klātbūtni žultiņās, kas izskatās kā holangiogrammas kā pildījumu defekti. Pēcoperācijas periodā var attīstīties sepse un holangīts, bet vairumā gadījumu neattīstīti žultsakmeņi akmeņi neparādās daudzus gadus.

Terapeitiskā taktika ir atkarīga no klīniskā attēla, pacienta vecuma un vispārējā stāvokļa, medicīnas iekārtas aprīkojuma un kvalificēta personāla pieejamības. Antibiotikas arvien vērsta uz ārstēšanai un profilaksei septicēmijas nekā sterilizācijas žulti un neustranonnoy obturation bieži žultsceļu ļauj sasniegt tikai īslaicīgu efektu. Ir nepieciešams novadīt kopējo žults ceļu, koriģēt ūdenecelektrolitnye pārkāpumus, klātbūtnē dzelti intramuskulāri ievadīt K vitamīnu.

Akūts, gļotādas obturācijas holangīts

Šī sindroma klīniskās izpausmes ir drudzis, dzelte, sāpes, apjukums un arteriāla hipotensija (Reinolda pentada). Vēlāk attīstās nieru mazspēja un DIC-sindroma sekas - trombocitopēnija. Nosacījums prasa steidzamu medicīnisku iejaukšanos.

Laboratorijas testi ietver asins kultūru, leikocītu un trombocītu skaita noteikšanu, protrombīna laiku un nieru darbību. Kad ultraskaņa atklāj zarnu trakta paplašināšanos, kas var saturēt akmeņus. Pat ar negatīviem ultraskaņas rezultātiem jāveic endoskopiska holangiogrāfija, ja simptomātija norāda uz žults ceļu patoloģiju.

Ārstēšana sastāv no plašu darbības spektra antibiotiku, ārsta izsviedes zarnu trakta un masīvas infūzijas terapijas. Par gramnegatīvu zarnu mikrofloras noderīgas apvienot aminoglikozīdiem (gentamicīnu vai netilmicin) ar ureidopenitsillinami (piperacilìnu vai azlocilīna) un metronidazola (par anaerobu) aprēķināšana. Piedaloties akmeņi žultspūslī cauruļvadā vispārējo, ar kuru lielākā daļa gadījumu, ražot ERCP ar sphincterotomy un akmens noņemšanu, ja tas netraucē struktūru un stāvokli žults trakta koagulācijas sistēmas. Ja jūs nevarat noņemt akmeni, atstājiet nasobiliaryary drenāžu.

Ķirurgam jānodrošina žults kontaktu dekompresija ar jebkuru viņa rīcībā esošu metodi. Pašlaik izvēles metode ir endoskopiskā dekompresija, lai gan tā ir saistīta ar nozīmīgu letālo stāvokli (5-10%). Ja endoskopiskā dekompresija nav iespējama, pieskarieties zarnu trakta perēnajai transhepātiskajai drenāžai. Ar "atvērtu" drenāžu mirstība ir ievērojami augstāka nekā minimāli invazīvām un ir 16-40%. Parasti pēc dekompresijas septicēmija un toksēmija ātri izzūd. Ja tas nenotiek, jums jāpārbauda drenāžas caurlaidība, kā arī jāizslēdz citi sepsei, piemēram, žultspūšļa empīēma un aknu abscess.

Ārstēšana ar antibiotikām turpinās nedēļu, kas ir īpaši svarīgi žultsakmeņiem, jo holangītu var sarežģīt žultspūšļa empīēma.

Šādas intervences, piemēram, holangiogrāfija bez drenāžas vai endoprotezēšanas no stenozes laukuma, var izraisīt gļotādas holangīta veidošanos kopējā žultsvada audos. Terapeitiskā taktika šajās komplikācijās ietver arī antibiotiku izrakstīšanu un izslēgšanu no žults ceļiem.

Akūts holangīts

Akūtas holangīta simptomi:

Nespēks un drudzis tiek aizstāti ar drebuļiem ar gausu svīšanu (pārmaiņus čūlas drudzis Charcot). Dažas Charcot trīda sastāvdaļas (drudzis, sāpes, dzelte) var nebūt. Laboratorijas pētījums ietver leikocītu skaita noteikšanu, nieru funkciju rādītājus, aknu un asins kultūru. Ar ultraskaņu jūs varat noteikt žults ceļu sabojāšanu.

Izvēle antibiotikas ir atkarīga no pacienta stāvokļa un medicīnas iestādes iespējām. Parasti ir pietiekami nozīmēt ampicilīnu, ciprofloksacīnu vai cefalosporīna sērijas preparātu. Holangiogrāfijas laiks tiek noteikts, pamatojoties uz atbildi uz antibiotikām un pacienta stāvokli. Akmeņu noņemšana tiek veikta pēc endoskopiskās sphincterotomy. Ja jūs nevarat noņemt akmeņus, jānodrošina vēdera aizplūšana caur nazofaringijas drenāžu vai endoprotezu neatkarīgi no tā, vai žultspūšļa ir izņemta vai nē. Jautājumi par holecistektomiju ir aprakstīti turpmāk.

Izmantojot daudzfaktoru analīzi jauktā grupā pacientam, kam veikta operācija un minimāli invazīvās ārstēšanas tika identificēti elementi, apvienojumā ar sliktu iznākumu holangīts: akūtu nieru mazspēju, kas saistīta abscesu vai cirozi, holangīts pret augstu audzēja vienīgās žults ceļu vai pēc perkutānas chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHHG), holangīts un sievietēm, kas vecākas par 50 gadiem.

Choledocholithiasis bez holangīta

Ar choleholitiāzi bez holangīta, tiek parādīta plānotā endoskopiskā holangiogrāfija, papilfosfinkterotomija, akmeņu noņemšana un profilaktiskas antibiotikas. Akmens var noņemt, neizmantojot papillosphincterotomy, visbiežāk ar balonu dilatācija sfinktera. 4-10% gadījumu attīstās pankreatīts. Randomizēto pētījumu rezultāti sagaidāmi, kas līdz šim norāda uz Papillosphincterotomy nepieņemamību.

Žultsakmeņu slimība un akūts pankreatīts

Ievadot ampulas vateri, kopējā žultsvada akmeņi var izraisīt akūtu pankreatītu. Viņi reti sasniedz lielus izmērus un parasti nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, pēc tam iekaisums samazinās. Ja akmeņi tiek pārkāptas papilla, pankreatīta simptomi palielinās. Pankreatitu, kas saistīts ar žultsakmeņiem, diagnosticē izmaiņas funkcionālos aknu paraugos, īpaši, lai palielinātu transamināžu aktivitāti un ultraskaņu. Tika parādīts, ka agrīna ERCP un papillosphincterotomy ar akmeņu noņemšanu samazina holangīta un citu komplikāciju skaitu pacientiem ar smagu pankreatītu. Jautājumiem par šīs iejaukšanās laiku un pacientu izvēli ir nepieciešams turpināt pētījumu.

Dzeltenais tepe var izraisīt arī akūtas pankreatīta uzbrukumu.

Lieli akmeņi no kopējā žults ceļa

Pēc papilfosfinkterotomijas akmeņiem, kuru diametrs ir lielāks par 15 mm, var būt grūti vai neiespējami noņemt ar standarta groza vai balonu katetru. Lai gan atsevišķi akmeņi aiziet neatkarīgi, ķirurgs var piemērot šo vai citu alternatīvo tehniku atkarībā no viņa iemaņām un vēlmēm.

Jūs varat mehāniski iznīcināt akmeni, bet fragmentu noņemšanas iespēja ir atkarīga no to izmēra un formas, kā arī no groza dizaina. Ar jauniem groza modeļiem mehāniskā litotripsija ir veiksmīga 90% gadījumu.

Vienkāršākā metode, īpaši augsta riska pacientiem, ir pastāvīgas vai pagaidu ievadīšana (dekompresijai pirms endoprostēzes "atvērtā" vai endoskopiskā vispārējā žults ceļa pārskatīšanas). Agrīnās komplikācijas novēro 12% gadījumu, letalitāte ir 4%. Vēlākās komplikācijas ir zarnu kolikas, holangīts un holecistīts.

Ekstrakorporālas šoku vītņu litotripsija var iznīcināt 70-90% no kopējā žults ceļa lielajiem akmeņiem, pēc kura vairumā pacientu betermetes tiek evakuētas caur sphincterotomy caurumu. Mirstība pirmajās 30 dienās pēc procedūras nepārsniedz 1%.

Akmeņus var izšķīdināt ar metilbutilēteri, lai gan zāļu ievadīšana caur nasobiliāru zondi ir saistīta ar noteiktiem tehniskiem sarežģījumiem.

Elektrohidrauliskā un lāzera litotripsija caur endoskopu tiek izstrādāta.

Akmeņu noņemšana pa T-veida drenāžas kanālu

Caur T-veida drenāžas caurules kanālu, akmeņus var noņemt 77-96% pacientu. 2-4% gadījumu manipulāciju sarežģī holangīts, pankreatīts, kanāla plīsums. T veida caurulīte pēc operācijas jāpaliek 4-5 nedēļām, lai ap to izveidotu šķiedru kanālu. Šī akmeņu noņemšanas metode ir papildus endoskopiska papillosphintterotomy un palielina tā efektivitāti līdz 75%. Gados vecākiem pacientiem, kā arī ar T-veida drenāžas nepanesību, nepietiekamu diametru vai nelabvēlīgu viņa kanāla virzienu, tiek izvēlēta endoskopiskā metode.

Intrakreptiskie akmeņi

Dažos reģionos, piemēram, Brazīlijā un Tālajos Austrumos, kur tie rodas parazītu invāzijas dēļ, akmeņi intrahepatiskajos kanālos ir īpaši izplatīti. Arī akmeņi veidojas hroniskas žults nosprostojumu dēļ striktūras biliodigestive anastomozi, primārā sklerozējošs holangīts, vai CAROLI slimība, un ir saistītas ar brūni pigmenta akmeņiem veidu. Sekundārās infekcijas pievienošana izraisa vairāku aknu abscesu veidošanos.

Perkutāna administrācija chrespechonochnoe liela diametra katetri, pēc izvēles kombinācijā ar "open" darbībai, kas ļauj likvidēt akmeņi 90% pacientu, kas vairumā gadījumu noved pie pazušanas simptomus. Perkutānā transhepātiskā holangioskopija ļauj noņemt akmeņus intrahepatiskajos kanālos vairāk nekā 80% pacientu. 50% pacientu ar žults ceļu strictures akmeņi atkārtojas.

Mirizi sindroms

Akmeņa pārkāpums žultspūšļa urīnpūšļa kanālā vai kaklā var izraisīt daļēju kopējā aknu kanāla obstrukciju, kas izraisa recidivējošu holangītu. Pateicoties mutes dobumam, var veidoties ziņa ar kopējo aknu kanālu.

Stāvoklis tiek diagnosticēts ar endoskopisku vai perkutāno holangiogrāfiju. Kad ultraskaņu nosaka akmeņi ārpus aknu kanāla. Ārstēšana sastāv no žultspūšļa, urīnpūšļa kanāla un akmeņu noņemšanas.

Hemobioloģija

Asinsizplūdums žults ceļu var attīstīties pēc darbības un aknu biopsijas kā sarežģījums aneirisma aknu artērija vai tās atzariem, ārpustiesas un intrahepatiska žults audzējiem, žultsakmeņu slimības, helmintu invāzijas un aknu abscess, retāk - vēnas un portālo hipertoniju dažreiz ar primāro aknu vēzi. Pašlaik 40% no jatrogēna rakstura hemobilia (pēc aknu biopsija, perkutānā cholangiography chrespechonochnoy - CHCHHG un žults drenāžas).

Ir sāpes, ko izraisa caureja, caureja, dzelte, asiņainā vemšana un melēna. Neliels asiņošanas daudzums var atklāt latento asiņu izkārnījumu analīzi.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas kombinācija ar žults kolikas, dzelti, sāpīgumu vai palpināmu veidošanos augšējā labajā vēdera kvadrantā padara vienu domu par hemobioloģiju.

Ar ERCPH vai CHCHHG var noteikt sarecējumus žultsvados. Bieži vien hemorrhoid apstājas atsevišķi, citos gadījumos tiek parādīta embolizācija angiogrāfijas kontrolē. Ja asiņošanas un zarnu kolikas lēkmes neapstājas, var būt nepieciešama "atvērta" pārskatīšana un kanalizācijas caureja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]