Artrotomija

Locītavas ekspozīcija un tās dobuma atvēršana tiek veikta ķirurģiski, un šī manipulācija ortopēdiskajā un traumatiskajā ķirurģijā tiek definēta kā artrotomija, ko var veikt ar dažādām ķirurģiskām pieejām. [1]

Norādes uz procedūru

Artrotomijas indikācijas ir nepieciešamība veikt jebkādas locītavu operācijas, kurām nepieciešama piekļuve to struktūrām, - lai ķirurģiski novērstu pacienta problēmas, jo īpaši:

• locītavas lūzums, kas prasa atklātu kaulu fragmentu samazināšanu un to iekšējo fiksāciju pareizajā stāvoklī;
• saišu plīsums - to atjaunošanai;
• strutaina eksudāta uzkrāšanās locītavu kapsulā locītavu iekaisuma slimību gadījumā. Piemēram, artrotomija strutaina artrīta vai   jebkuras locītavas sinovīta, ceļa, pleca vai elkoņa locītavas strutaina  bursīta gadījumā tiek veikta, lai no locītavu dobuma noņemtu strutas - drenāžu, kad pēc artrocentēzes (intraartikulāra punkcija) nav uzlabojumu.

Plaša ķirurģiska piekļuve locītavai ir obligāta:

• noņemot osteofītus, kaulu un skrimšļu fragmentus, intraartikulāras cistas vai audzējus;
• kad nepieciešama sinoviālās membrānas izgriešana -  locītavu sinovektomija , ko var izmantot reimatoīdā un reaktīvā artrīta, osteartrozes, osteohondromatozes gadījumos;
• intraartikulāras artrodēzes gadījumos - locītavas mākslīga stabilizācija ar tās deformāciju vai patoloģisku mobilitāti;
• ar endoprotezēšanu - locītavu kustīguma atjaunošana pacientiem ar ankilozi vai iedzimtiem artikulācijas defektiem;
• ja plānots uzstādīt locītavu implantus -  endoprotezēšana .

Sagatavošana

Parasti locītavu operācija tiek veikta plānveidīgi, tāpēc visas nepieciešamās pārbaudes tiek veiktas pacientu problēmu identificēšanas un noteikšanas stadijā - locītavu klīniskā  diagnostika  - un ārstēšanas stratēģijas izvēle. Bieži vien ortopēdiskā ķirurģija kļūst neizbēgama, ja nav zāļu un fiziskās terapijas iedarbības. [2]

Pirms operācijas ar artrotomiju, ko veic slimnīcas apstākļos, sagatavošana obligāti ietver konkrētas locītavas stāvokļa noskaidrošanu, kurai tiek veikta tās pirmsoperācijas vizualizācija: rentgena, ultraskaņas, CT vai MRI.

Arī pacienti veic vispārēju asins analīzi; hepatīta, RW un HIV testi; koagulogramma  un  sinoviālā šķidruma vispārējā klīniskā analīze .

Nedēļu pirms operācijas Jums jāpārtrauc antikoagulantu lietošana, ieskaitot tos, kas satur acetilsalicilskābi, un pēdējai maltītei jābūt vismaz 10-12 stundas pirms operācijas.

Tehnika artrotomija

Šīs ķirurģiskās manipulācijas veikšanas tehnika ir atkarīga no konkrētās diagnozes, iejaukšanās mērķa un metodes, ko ķirurgs izmanto, lai piekļūtu dažādām locītavām, kurām ir savas kaulu un saišu anatomijas īpatnības. [3]

Lai anestēzētu operāciju (ņemot vērā tās apjomu un lokalizāciju), tiek izmantota gan vispārējā, gan reģionālā vai vietējā anestēzija.

Gūžas locītavas artrotomija

Ķirurģiskai drenāžai gūžas locītavas septiskā artrīta gadījumā vai sinovektomijas veikšanai gūžas locītavas sinovīta gadījumos   tiek izmantotas tādas standarta pieejas kā: Smita -Pētersena artrotomija - priekšējā (iliofemorālā) pieeja; anterolaterālā Vatsona-Džounsa pieeja; posterolateral Langenbeck pieeja - ar mīksto audu griezumu no mugurkaula augšējās augšstilba kaula mugurkaula līdz lielākajam trohanterim (tuberkuloze augšstilba kaula augšdaļā - Trochanter major) un atverot locītavu kapsulu ar T veida šķelšanos.

Kopējā gūžas locītavas endoprotezēšanā bieži tiek izmantota aizmugurējā, tiešā priekšējā un tiešā sānu pieeja. Piemēram, tieša gūžas locītavas sānu artrotomija ir griezums, ko ķirurgs sāk pietuvināt 3 cm tuvāk lielā trohantera vidējai trešdaļai, turpina gar augšstilba līniju līdz tā tuberkulim (dažus centimetrus trūkst); griezumu ādā un zemādas audos veido Fascia lata (augšstilba fascijas lata), kas arī ir iegriezts gareniski Trochanter major sānu izvirzījuma priekšā. Turklāt, lai nokļūtu locītavas kapsulā, sēžas muskuļi (m. Gluteus medius un m. Gluteus maximus) tiek pakļauti, atdalot tos ar neasu sadalīšanu lielāka trochanter līmenī.

Ceļa locītavas artrotomija

Atkarībā no diagnozes un operācijas mērķa ceļa locītavas artrotomiju var veikt, izmantojot dažādas metodes: saskaņā ar Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Tātad artrotomiju saskaņā ar Textoru veic izliektas formas šķērsgriezums, kas sākas vienā augšstilba kaula kondilā un beidzas pretējā pusē - zem ceļa skriemeļa (ceļa skriemelis), ar ceļa skriemeļu saišu krustojumu (Retinaculum patellae). Mediale un Ligamentum patellae).

Artrotomija saskaņā ar Voino-Yasenetsky vai artrotomija, izmantojot sānu parapatelāru pieeju, tiek veikta ar diviem gareniskiem griezumiem ceļa skriemeļu sānos.

Meniska plīsuma gadījumā, patellas noņemšanai, kā arī pilnīgai artroplastikai  ceļa locītavas osteoartrīta (gonartrozes) gadījumos  , lai piekļūtu locītavai, tiek izmantota mediāla parapatelāra artrotomija. Šajā gadījumā tiek veikti četri iegriezumi: divi priekšējie gareniskie - abās ceļa skriemeļu pusēs, viens caur sānu balsta saiti un otrs gareniskais - virs ceļa skriemeļu augšējās daļas malas līdz Tuberculum medialis robežas vidum. (stilba kaula mediālais tuberkulis). [5]

Potītes artrotomija

Lūzuma ķirurģiska fiksācija ar pārvietojumu ārējās vai iekšējās potītes zonā tiek atzīta par vispiemērotāko ķirurģisko ārstēšanu, kas nodrošina normālu potītes locītavas biomehāniku pēc šādām traumām.

Ķirurģiskas pieejas potītes artrotomijai: priekšējā (mediālā) un anterolaterālā, sānu un posterolaterālā.

Izmantojot priekšējo pieeju, āda un zemādas audi tiek sadalīti virs locītavas gar apakšstilba viduslīniju - gar stilba kaula (os tibia) un fibula (os fibula) kauliem ar vertikālu kājas aponeirozes sadalīšanu starp cīpslām no pirkstu un lielā pirksta garo ekstensoru - ar peroneālā nerva (ādas un dziļo) zaru, kā arī pēdas muguras trauku izolāciju un aizsardzību. Griezumu var padarīt mediālu pret stilba kaula priekšējā muskuļa cīpslu ar sānu nolaupīšanu (kopā ar neirovaskulāro saišķi). Pēc tam locītavas kapsula tiek iegriezta un locītava ir atklāta.

Potītes locītavas sānu artrotomiju veic ar griezumu priekšējā vai aiz šķiedru sānu malas ar tā turpinājumu starp apakšstilba muskuļiem - m. Peroneus tertius (šķiedrains) un m. Peroneus longus (garā fibula).

Artrotomija ar aizmugurējo piekļuvi - caur griezumu gar kaļķakmens (Ahileja) cīpslas posterolaterālo robežu līdz tās piestiprināšanai pie kaļķakmens; var veikt arī divus gareniskus iegriezumus - abās Ahileja cīpslas pusēs. Šīs tehnikas pielietošana ļauj ķirurgam piekļūt stilba kaula distālajam galam, potītes aizmugurē, stilba kaula aizmugurējā galā un talokalkāna locītavai.

Plecu locītavas artrotomija

Locītavu dobuma atvēršana drenāžai, saskaņā ar klīnisko pieredzi, ir efektīvāka metode plecu locītavas septiskā artrīta ārstēšanā, turklāt artrotomiju izmanto arī hroniskas vai  ierastas pleca dislokācijas gadījumos .

Pleca locītavas priekšējo artrotomiju (saskaņā ar Langenbeku) vai deltopektora pieeju veic ar griezumu, kas sākas no lāpstiņas sānu gala priekšējās virsmas (acromion), pēc tam nolaižas apmēram par 8 cm gar vidusdaļas priekšējo malu pleca deltveida muskuļa saišķis (m. Deltoideus) - ar fascijas sadalīšanu (līdz locītavu cīpslai) un muskuļu sadalīšanu ar neasu sadalīšanu. Bursa tiek atklāta pēc muskuļu šķiedru izstiepšanas un bicepsa brachii caput longum (garā galvas) sadalīšanas, kas iet caur pleca locītavu.

Piekļuve pleca locītavai var būt anterolaterāla, kad griezums sākas arī no akromiona, bet pēc tam iet lejup pa bicepsa brachii iekšējo malu - gar tās mediālo gropi (sulcus bicipitalis medialis).

Elkoņa artrotomija

Elkoņa locītavas artrotomijas laikā pēc Langenbekas tehnikas locītavas muguras daļas mīkstie audi tiek sagriezti gareniski - no apakšdelma (apakšdelma) apakšējās trešdaļas līdz apakšdelma augšējai trešdaļai; tiek pārgriezts elkoņa kaula (olekranona) process un nogriezts pleca kaula mediālais epikondils.

Artrotomiju var veikt, veicot sadalīšanu starp apakšdelma aizmugurējo muskuli - ekstensora carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - un elkoņa muskuļu (m. Anconeus). Griezums tiek veikts pa līniju, kas savieno augšdelma kaula sānu epikondilu un robežu starp elkoņa kaula proksimālo un vidējo trešdaļu. Griezums tiek izstiepts un tiek izgriezta plaukstas pagarinātāja kopējā fascija; tiek atklāta elkoņa muskuļa augšējās daļas cīpsla, plaukstas locītavas elkoņa ekstensora izcelsme tiek atvienota no sānu epikondīla un muskuļi tiek atvilkti, lai atsegtu locītavu kapsulas anterolaterālo virsmu. Tas ir iegriezts gar elkoņa nodrošinājuma saišu (collaterale radiale) priekšējo malu - no sānu epikondīla līdz radiālā kaula gredzenveida saitei.

Kontrindikācijas procedūrai

Artrotomijas veikšanai ir šādas kontrindikācijas, piemēram:

• infekcijas un akūtas iekaisuma slimības ar drudzi;
• hronisku slimību saasināšanās;
• locītavu apkārtējo audu infekcijas;
• trombocitopēnija un samazināta asins recēšana;
• smaga sirds un plaušu mazspēja;
• dziļo vēnu tromboflebīts - ar iejaukšanos apakšējo ekstremitāšu locītavās.

Sekas pēc procedūras

Šīs operācijas sekas ir šādas:

• locītavu maisa iekšējā apvalka iekaisuma attīstība - sinovīts;
• asins recekļu veidošanās apakšējo ekstremitāšu vēnās;
• pakāpeniska ossificātu veidošanās mīkstos audos, kas atrodas blakus operētajai locītavai;
• ādas nekroze asins piegādes pasliktināšanās dēļ operācijas jomā;
• muskuļu audu atrofija;
• locītavu kontraktūras un to mobilitātes ierobežošana šķiedru saķeres un rētu dēļ.

Ar ceļa locītavas artrotomiju pastāv risks sabojāt kopējā peroneālā nerva zarus un sapenveida nerva popliteālos zarus, attīstoties pēcoperācijas audzējam - neiromai. Turklāt šīs operācijas laikā - pārāk spēcīgas locītavas kapsulas un apkārtējo audu stiepšanās dēļ - ir iespējams, ka ceļa skriemelis cīpsla var atkāpties no stilba kaula. [6]

Komplikācijas pēc procedūras

Tāpat kā ar jebkuru ķirurģisku procedūru, pēc artrotomijas var rasties komplikācijas, tostarp:

• ķirurģiskas brūces infekcija ar iekaisuma procesa attīstību;
• alerģiska reakcija uz anestēziju;
• ilgstošas vai pastāvīgas sāpes ap locītavu.

Komplikācijas pēc artrotomijas var būt periartikulāru audu hematomas formā, tās var būt saistītas arī ar asinsvadu bojājumiem (ar asiņošanu) vai nervu zariem. Piemēram, pleca locītavas iedarbības rezultātā pastāv risks izmainīt aizmugurējo cirkumfleksu brahiālo artēriju vai nervus - suprascapular vai axillary. [7]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc artrotomijas aprūpe sastāv no operētās locītavas sašķelšanas (operācijas laikā uz pleca vai elkoņa locītavas, iespējams izmantot imobilizējošu ortozi), pēcoperācijas šuvju antiseptiska ārstēšana, antibakteriālu, pretiekaisuma, pretsāpju, trombolītisku un pretsāpju līdzekļu izrakstīšana.

Imobilizācijas ilgums ir atkarīgs gan no sākotnējās diagnozes, gan no operācijas apjoma. [8]

Rehabilitācija pēc artrotomijas ir diezgan ilgs process ar obligātiem fizioterapijas vingrinājumiem un dažādām fizioterapeitiskām procedūrām. Tas, cik lielā mērā locītava tiek atjaunota normālā kustību diapazonā, atšķiras atkarībā no katra pacienta stāvokļa.