Acu apdegumi: pirmā palīdzība un ārstēšana

Acu apdegums ir oftalmoloģiska ārkārtas situācija: aizkavēšanās pirmajās minūtēs var noteikt redzes iznākumu. Visbiežāk sastopamie cēloņi ir ķīmiskie reaģenti (sārmi un skābes), termiskie faktori (liesmas, karsti šļakatas) un ultravioletais starojums (metināšana, kalnu sniegs, germicidālās lampas). Pirmā palīdzība ir vienāda: nekavējoties sākt bagātīgu skalošanu un turpināt, līdz radzenes pH līmenis normalizējas, kam seko mērķtiecīga oftalmologa ārstēšana. [1]

Sārmi parasti ir bīstamāki nekā skābes: tie iekļūst dziļāk un izraisa audu "sašķidrināšanos", bet stipras skābes var izraisīt arī dziļu nekrozi. Ultravioletā starojuma iedarbībā ("fotokeratīts", "sniega aklums", "metinātāja acs") radzenes epitēlijs atlobās 3–12 stundas pēc iedarbības un parasti sadzīst dažu dienu laikā ar atbilstošu terapiju. [2]

Kas objektīvi uzlabo prognozi: nekavējoties sākt skalošanu (negaidīt “īpašus šķīdumus”), turpināt vismaz 30 minūtes un/vai līdz pH 7,0–7,2, izvadīt daļiņas no konjunktīvas atzariem, laikus izrakstīt cikloplegiskus līdzekļus un antibiotikas, smagu apdegumu gadījumā – askorbātu/citrātu, doksiciklīnu un savlaicīgu augļūdeņražu aizvadīšanu. [3]

Atsevišķa riska zona ir plakstiņu un orbītas apdegumi sejas apdegumu gadījumā: pilna biezuma plakstiņu apdegumu gadījumā nepieciešama steidzama oftalmologa novērtēšana, dažreiz laterāla kantotomija/kantolīze perfūzijas uzturēšanai [4].

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

ICD-10 acu un piedēkļu ķīmiskie un termiskie apdegumi tiek kodēti blokā T26 “Apdegums un korozija, kas aprobežojas ar aci un tās piedēkļiem”: T26.0 — plakstiņi un periokulārā zona, T26.1 — radzene un konjunktīvas maisiņš, T26.2 — apdegums ar acs ābola plīsumu/bojājumu, pēc tam — precizējumi pa acs (labā/kreisā) un ārstēšanas fāze (primārais/atkārtots). [5]

ICD-11 acu apdegumi tiek klasificēti kā NE00-NE0Z "Acu vai iekšējo orgānu apdegumi", un, ja nepieciešams, tiek papildināti ar lokalizāciju no NA06 nodaļas (acs/orbītas apdegumi) un eksanderiem (dziļums, puse, apstākļi). ICD-11 navigācija ietver arī "ārējās virsmas apdegumus apgabalos" (ND90-ND9Z) un "vairāku vai nenoteiktu apgabalu apdegumus" (NE10-NE11). [6]

1. tabula. Bieži izmantotie kodi

Klasifikācija	Kods	Transkripts (piemērs)
ICD-10	T26.0	Plakstiņu un periokulārās zonas apdegums
ICD-10	T26.1x	Radzenes un konjunktīvas maisiņa apdegums (ar acs specifikāciju un stadiju)
ICD-10	T26.2	Apdegums ar acs ābola plīsumu/bojājumu
ICD-11	NE00-NE0Z	Acu apdegumi (ar paplašinātājiem sānos, smaguma pakāpe)
ICD-11	NA06.*	Acu/orbitālās traumas (saistītu traumu gadījumā)

Epidemioloģija

Acu apdegumi veido ievērojamu daļu no acu traumām, ko novēro neatliekamās palīdzības nodaļās: 7–18 % no visām acu traumām, un lielākā daļa ir ķīmiskas traumas. Visbiežāk tie skar pieaugušos vecumā no 18 līdz 64 gadiem, bet vislielākais risks ir bērniem vecumā no 1 līdz 2 gadiem sadzīves ķimikāliju iedarbības dēļ. [7]

Ķīmisko acu apdegumu sastopamība visā pasaulē svārstās no 0,02 līdz 50 uz 100 000 iedzīvotāju gadā; saskaņā ar dažādām sērijām ķīmiskie ievainojumi veido 0,1 līdz 15,5 % no visām hospitalizācijas reizēm acu traumu dēļ. Sārmi bieži vien ir smagu ķīmisko apdegumu cēlonis. [8]

Fotokeratīts ir izplatīts metinātāju, slēpotāju/alpīnistu un ultravioleto lampu lietotāju vidū; simptomi parasti parādās 3–12 stundas pēc iedarbības. Paaugstināta sastopamība ir novērota, nepareizi lietojot germicidālās un recirkulācijas lampas.[9]

Rūpniecības ieguldījums ir liels: ķīmiskas acu traumas ir viens no galvenajiem darba rezultātā gūto acu traumu cēloņiem, un lielāka saslimšanas gadījumu daļa ir jaunu vīriešu vidū. Tas uzsver acu aizsardzības un izglītības lomu. [10]

Iemesli

Ķīmiskās vielas: sadzīves tīrīšanas līdzekļi (sārmi, skābes), cements/kaļķis, akumulatora skābe, amonjaks, šķīdinātāji, aerosoli. Sārmi ātrāk iekļūst radzenes stromā un sklērā, savukārt skābes, visticamāk, veidos koagulācijas kreveli, taču arī koncentrētas skābes ir bīstamas. [11]

Termiski: liesma, karsts tvaiks, eļļas/tauku šļakatas, gāzes sprādzieni; bieži vien saistīti ar plakstiņu un ciliāro malu apdegumiem, kas izraisa lagoftalmu un radzenes komplikācijas. [12]

Ultravioletais starojums: loka metināšana, saules atspīdums no sniega/ūdens, germicidālās lampas, keratoplastika ar UV avotiem; bojājumi — virspusējs punktveida keratīts. [13]

Kombinētas situācijas: ķīmija + svešķermeņi (kaļķis, cements), ķīmija + termiskais faktors; nepieciešama prioritāra apūdeņošana ar daļiņu mehānisku noņemšanu no velvēm. [14]

Riska faktori

Darbs bez aizsargbrillēm/sejas aizsargiem, sadzīves ķimikāliju uzglabāšana aerosolu pudelēs bērniem pieejamā vietā un avārijas sprinkleru sistēmu trūkums ir acīmredzami riska faktori. Nogurums, steiga un slikta apmācība palielina negadījumu biežumu. [15]

Bērniem vecumā no 1 līdz 2 gadiem risks ir īpaši augsts viegli lietojamo smidzinātāju un tīrīšanas līdzekļu glabāšanas zemos plauktos dēļ.[16]

Fotokeratīta gadījumā — nepietiekama UV aizsardzība metināšanas laikā, kalnos/uz ūdens, ilgstoša UV-C avotu iedarbība telpās. [17]

Pilna biezuma plakstiņu apdegumi, kas saistīti ar sejas apdegumiem, bez agrīnas oftalmologa apskates palielina progresējošas išēmijas, paaugstināta acs iekšējā spiediena un redzes zuduma risku [18].

Patoģenēze

Sārmi izraisa likvācijas nekrozi ar dziļu iekļūšanu, kolagēna destrukciju, limbālus bojājumus un limbālu cilmes šūnu deficītu. Skābes biežāk izraisa koagulācijas nekrozi ar blīvu kreveli, bet lielās koncentrācijās bojājumi var būt nopietni. [19]

Galvenais prognostiskais faktors ir limbālā išēmija (limbālo asinsvadu zuduma pakāpe). Ropera-Holla un Dua skalas, kas apvieno radzenes/epitēlija necaurredzamību un išēmiju, ir konstruētas saskaņā ar šo loģiku. [20]

Fotokeratīta gadījumā ultravioletais starojums bojā radzenes epitēlija DNS, izraisot aizkavētu epitēlija lobīšanos un sāpes dažu stundu laikā. [21]

Plakstiņu termiskie apdegumi ir bīstami lagoftalma un sekundāra keratīta dēļ, kad plakstiņi neaizveras; aizvēršanās kontrole ir daļa no radzenes komplikāciju profilakses. [22]

Simptomi

Akūtas sāpes, asarošana, blefarospazma, fotofobija, "plīvurs" un redzes pasliktināšanās. Ķīmijterapijas laikā ir graudaina, dedzinoša sajūta; smagos gadījumos ir limbāla bālums (išēmija) un radzenes apduļķošanās. [23]

Pēc UV starojuma iedarbības ir 3–12 stundu ilgs latentais periods, kam seko stipras sāpes, asarošana, fotofobija un nespēja atvērt acis. Parasti abpusēji. [24]

Plakstiņu termiska apdeguma gadījumā – pietūkums, kreveles, risks, ka acis nevar aizvērties; radzenes problēmas var sekundāri pasliktināties. [25]

Brīdinājuma pazīmes: redzes pasliktināšanās, smaga limbāla išēmija, epitēlija trūkums plašās zonās, paaugstināts acs iekšējais spiediens, penetrējošas traumas pazīmes. [26]

Klasifikācija, formas un posmi

Ķīmisku apdegumu gadījumā izmanto Ropera-Holla (I–IV) un Dua (I–VI) gradācijas: jo lielāka ir radzenes necaurredzamība un limbālās išēmijas zona, jo sliktāka ir prognoze un agresīvāka taktika. [27]

Fotokeratīts ir virspusējs punktveida keratīts bez dziļiem stromas bojājumiem; parasti atgriezenisks ar pienācīgu aprūpi.[28]

Plakstiņu termiskie apdegumi tiek klasificēti pēc dziļuma (daļējs/pilns biezums), novērtējot lagoftalma risku un nepieciešamību pēc steidzamas iejaukšanās. [29]

2. tabula. Ropera-Hola metode pret Duas metodi (vienkāršotā veidā)

Klase	Roper-Hall: radzenes/ekstremitāšu tests	Dua: Limbiskās išēmijas stundas	Prognoze
Plaušas	Caurspīdīgums ir saglabāts / nav išēmijas	0 stundas	Labi
Vidēji	Daļēja necaurredzamība/daļēja išēmija	0-3-6 stundas	Uzmanīgi
Smags	Blīvs necaurredzamums / >1/3–1/2 limbus ir išēmisks	>6->12 stundas	Slikta, augsts LSCD risks

Komplikācijas un sekas

Agrīni: pastāvīgs epitēlija defekts, sekundāra infekcija, paaugstināts acs iekšējais spiediens, sinekijas. Vēlīni: limbālo cilmes šūnu deficīts (LSCD), neovaskularizācija, simblefarons, radzenes rētas, sausa acs sindroms, samazināta redze. [30]

Fotokeratīta gadījumā process parasti ir atgriezenisks 24–72 stundu laikā; centrālās rētas ir reti sastopamas. [31]

Plakstiņu apdegumu gadījumos — ektropions/entropions, trihiāze, lagoftalms ar hronisku radzenes atsegumu. Nepieciešama novērošana un bieži vien ķirurģiska iejaukšanās. [32]

Psiholoģiskas sekas smagu apdegumu gadījumā (fotofobija, trauksme); rehabilitācija un fotoprotekcija mazina simptomu slogu. [33]

Kad apmeklēt ārstu

Nekavējoties — jebkādu ķīmisku bojājumu, saskares ar kaļķi/cementu/sārmu, stipru sāpju/redzes traucējumu, plakstiņu apdegumu bez aizvēršanās vai aizdomas par penetrējošu traumu gadījumā. Pirms ierašanās slimnīcā sāciet skalošanu. [34]

Dažu nākamo stundu laikā — pēc acs/plakstiņu termiska apdeguma, ar fotokeratītu ar stiprām sāpēm, ja simptomi nemazinās 24 stundu laikā. [35]

Neatliekamā palīdzība — bālgana limbusa “bāluma” (išēmijas), blīva radzenes apduļķošanās, nespējas atvērt aci, paaugstināta acs iekšējā spiediena pazīmju gadījumā. [36]

Bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem pat “nelielu” sūdzību gadījumā pārbaudes slieksnis ir zems. [37]

Diagnostika

1. Pirms jebkādu citu darbību veikšanas veiciet skalošanu. Nekavējoties izmantojiet tīru ūdeni vai fizioloģisko šķīdumu. Slimnīcā turpiniet, līdz pH līmenis sasniedz 7,0–7,2, pārbaudot ar lakmusa papīrīti pēc 5 minūtēm. Tas aizņems 2 līdz 10 litrus, ķīmijterapijas gadījumā vismaz 30 minūtes. Noņemiet daļiņas no plakstiņu apakšas. [38]
2. Spraugas lampas izmeklēšana. Fluoresceīns — epitēlija defektu novērtēšanai; radzenes caurspīdīguma, priekšējās kameras dziļuma, zīlīšu reakcijas, limbālās išēmijas (saskaņā ar Roper-Hall/Dua) novērtēšanai. Acs iekšējā spiediena mērīšana (ja nav aizdomas par perforāciju). [39]
3. Saistīts. Plakstiņu stāvoklis (lagoftalma risks), simblefarona klātbūtne, svešķermeņi. Dokumentēt ar fotogrāfijām; smagu apdegumu gadījumā nekavējoties iesaistīt apdegumu/plastikas ķirurgu. [40]
4. Laboratoriska/instrumentāla. Parasti nav nepieciešama; smagos gadījumos - dinamiska intraokulārā spiediena kontrole; ja ir aizdomas par perforāciju - ultraskaņas B skenēšana (ja nav atvērtas brūces) vai orbītu datortomogrāfija. [41]

3. tabula. Pirmās palīdzības minialgoritms

Solis	Darbība	Kāpēc
Uzreiz	Sāciet apūdeņošanu (negaidiet šķīdumus)	Laiks = audums
Laikā	Izgrieziet plakstiņus uz otru pusi, lai noņemtu daļiņas	Pastāvīgo bojājumu avots
Kontrole	pH 7,0–7,2, pārbaudiet pēc 5 minūtēm	Apūdeņošanas objektīvais mērķis
Pēc	Cikloplegisks, antibiotikas, lubrikants	Sāpju, infekcijas profilakse
Tālāk	Pakāpeniska terapija atkarībā no smaguma pakāpes	Samazināt rētu veidošanos/LSCD

Diferenciālā diagnoze

Fotokeratīts salīdzinājumā ar vīrusu konjunktivītu: ar UV starojumu — akūts sāpju sindroms pēc 3–12 stundām, punktveida epiteliopātija uz radzenes; ar konjunktivītu — nieze/gļotas, minimāla radzenes iesaistīšanās. [42]

Radzenes nobrāzums salīdzinājumā ar ķīmisku apdegumu: ar nobrāzumu — lokāls defekts, caurspīdīga stroma; ar ķīmisku apdegumu — difūzas izmaiņas, iespējama limbāla išēmija un asaru plēves pH izmaiņas. [43]

Plakstiņa termiskais apdegums ar sekundāru keratītu salīdzinājumā ar primāru radzenes apdegumu: novērtējiet aizvēršanos, radzenes iedarbības risku. [44]

Ārstēšana

Apūdeņošana ir pamats. Sāciet nekavējoties un turpiniet, līdz pH sasniedz 7,0–7,2. Piemērots ir ūdens un fizioloģiskais šķīdums; pieņemami ir arī speciāli amfotēriskie šķīdumi, taču gaidīt ar tiem nav pieņemami. Vismaz 30 minūtes; bieži vien nepieciešami 2–10 litri. No velvēm noņemiet daļiņas (kaļķi, cementu). [45]

Pretsāpju un cikloplēģijas līdzekļi. Cikloplēģijas līdzekļi (piemēram, ciklopentolāts) mazina sāpes un spazmas; sāpju mazināšanai tiek izmantoti sistēmiski pretsāpju līdzekļi. Vietējo anestēzijas līdzekļu lietošana mājas apstākļos ("sāpju mazināšanai") ir aizliegta toksiskas keratopātijas riska dēļ. [46]

Antibiotikas un lubrikants. Lokāli lietojamas plaša spektra antibiotikas (smaga slimības gadījumā bez konservantiem), biežas mākslīgās asaras bez konservantiem; simblefarona profilakse — stikla stienītis/lubrikants oftalmologa uzraudzībā. Tetanusa profilakse — pēc nepieciešamības. [47]

Pretiekaisuma terapija. Īslaicīga lokāla steroīdu terapija agrīnā stadijā (uzraudzībā), lai ierobežotu iekaisumu un necaurredzamību; agrīna pārtraukšana, ja pastāv infekcijas/perforācijas risks. Nesteroīdie lokālie analogi jālieto piesardzīgi. [48]

Reparācijas stimulēšana. Askorbāts (C vitamīns) lokāli/sistēmiski stromas kolagēna sintēzei, citrāts neitrofilu proteolīzes inhibēšanai, doksiciklīns kā matricas metaloproteināžu inhibitors – samazina radzenes kušanas risku. [49]

Virsmas aizsardzība. Pārsēja kontaktlēca (sterila, bez konservantiem) lieliem epitēlija defektiem — kā norādīts un novērošanas laikā, lai mazinātu sāpes un paātrinātu epitēlija veidošanos. [50]

Amnija membrāna. Vidēji smagu vai smagu apdegumu gadījumā agrīna amnija membrāna (ieskaitot PROKERA) mazina iekaisumu, novērš simblefaronu un uzlabo epitelizāciju. Fokālas LSCD gadījumā tā aizkavē limbālo cilmes šūnu atjaunošanos. [51]

IOS kontrole. Paaugstināts acs iekšējais spiediens prasa savlaicīgu terapiju (lokāli/sistēmiski līdzekļi bez konservantiem). [52]

Plakstiņu termiski apdegumi. Radzenes agrīna aizsardzība (lubrikanti, oklūzija nepilnīgas aizvēršanās gadījumā), oftalmologa konsultācija; pilna biezuma plakstiņu apdegumu gadījumā - steidzama išēmijas novērtēšana, dažreiz - laterāla kantotomija/kantolīze. [53]

Fotokeratīts. Aukstas kompreses, cikloplēģija, sistēmiski pretsāpju līdzekļi, asaru aizstājēji bez konservantiem. Pilnīga atveseļošanās parasti notiek 24–72 stundu laikā; antibiotikas ir ieteicamas, ja ir ievērojams epitēlija defekts vai infekcijas risks. Profilakse: uzticama aizsardzība pret UV starojumu. [54]

4. tabula. Kas jādara un no kā jāizvairās

Situācija	Darīt	Izvairieties
Ķīmija acī	Nekavējoties skalot līdz pH 7,0–7,2, noņemt daļiņas	Pagaidiet “īpašus risinājumus” un neitralizējiet ar sadzīves ķimikālijām “pretlīdzekļiem”.
Sāpes	Cikloplegiski, sistēmiski pretsāpju līdzekļi	Paši uzklājiet lokālos anestēzijas pilienus
Iekaisums	Īss steroīdu kurss kontrolē	Ilgstoša/nekontrolēta ar epitēlija defektu
Remonts	Askorbāts/citrāts/doksiciklīns, kā norādīts	Eļļošanas trūkums/simblefarona profilakse
Fotokeratīts	Asaru aizstājēji, atpūta, UV aizsardzība	Turpiniet UV iedarbību, lēcas bez kontroles

5. tabula. Zāļu izvēles iespējas atkarībā no bojājuma veida (vadlīnijas)

Sakāve	Pamata	Pievienot smaguma sajūtai
Ķīmiskā (viegla/vidēja)	Cikloplegiski, antibiotikas, asaru aizstājēji	Īss steroīds, askorbāts/citrāts
Ķīmiskā (smagā)	Viss iepriekš minētais + augļplēve	Doksiciklīns, IOP kontrole, agrīna oftalmoloģiskā ķirurģija
Termiskā	Lubrikants, radzenes aizsardzība, antibiotika	Plakstiņu operācija pēc indikācijām
Fotokeratīts	Pretsāpju līdzekļi, mākslīgās asaras, cikloplēģijas līdzekļi	Antibiotika epitēlija defekta ārstēšanai

Profilakse

Darbā: aizsargbrilles/aizsargi, ekrāni pie iekārtām, apmācība un ārkārtas procedūras, acu dušas stacijas; pareizi uzglabājiet ķīmiskās vielas, izvairieties no smidzinātājiem bez bloķēšanas ierīcēm. [55]

Mājās: sadzīves ķimikālijas glabājiet augstu vai aizslēgtā veidā, smidzinātājus ar slēdzeni, bērniem nepieejamā vietā; metināšanas/neregulāra darba laikā izmantojiet sertificētu UV aizsardzību. [56]

Kalni/sniegs/ūdens: aizsargbrilles/maskas ar uzticamu UV filtrāciju; ja rodas simptomi, atpūtieties un veiciet pārbaudi. [57]

Sejas apdegumu gadījumā nepieciešama agrīna oftalmologa pārbaude, lai novērstu radzenes komplikācijas. [58]

Prognoze

Laiks pirms skalošanas sākuma un limbālās išēmijas pakāpe ir izšķiroši svarīgi: agrīna un atbilstoša skalošana ievērojami uzlabo rezultātus un samazina nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās. Viegli un vidēji smagi ķīmiski apdegumi un fotokeratīts parasti sadzīst, atjaunojot redzi; smagiem apdegumiem nepieciešama vairāku posmu ārstēšana, un tie bieži vien atstāj paliekošus defektus. [59]

Fotokeratīta prognoze ir laba: ar pienācīgu aprūpi epitēlijs atjaunojas 1–3 dienu laikā. Atkārtotas epizodes bez aizsardzības rada hroniska sausuma un paaugstinātas fotosensibilizācijas risku. [60]

Plakstiņu termiskie apdegumi iedarbības dēļ pasliktina radzenes prognozi — risinājums ir agrīna aizsardzība un, ja nepieciešams, ķirurģiska iejaukšanās. [61]

6. tabula. Prognostiskie faktori

Labvēlīgs	Nevēlams
Apūdeņošana pirmajās minūtēs, pH 7,0–7,2	Apūdeņošanas aizkavēšanās, atlikušās daļiņas (kaļķis/cements)
Neliela/nav limbāla išēmija	Išēmija >6-12 stundas limbusa (saskaņā ar Dua)
Ātra epitēlija atjaunošanās	Pastāvīgs defekts >10–14 dienas
Agrīna augļplēve smagu apdegumu gadījumā	Specializētas aprūpes trūkums

Bieži uzdotie jautājumi

Cik ilgi jāskalo acs pēc ķīmiska apdeguma?
Vismaz 30 minūtes un/vai līdz pH sasniedz 7,0–7,2; var būt nepieciešami 2–10 litri šķīduma. Negaidiet "īpašus šķīdumus" — sāciet ar ūdeni. [62]

Vai ir iespējams neitralizēt skābi/sārmu ar "pretlīdzekli"?
Nē. Neitralizācija mājas apstākļos var pasliktināt bojājumus. Vienīgais uzticamais veids ir ilgstoša skalošana un daļiņu noņemšana. [63]

Kad ir sagaidāma fotokeratīta uzlabošanās?
Parasti 24–72 stundu laikā, ievērojot atpūtu, mākslīgās asaras un cikloplēģiju. Ja stāvoklis pasliktinās vai neuzlabojas, konsultējieties ar oftalmologu. [64]

Vai antibiotikas ir nepieciešamas "katram gadījumam"?
Acu apdegumu gadījumā — jā, lokāli, lai novērstu epitēlija defekta infekciju (kā norādījis ārsts). Sistēmiski — pēc indikācijām. [65]

Vai steroīdi ir kaitīgi vai labvēlīgi ķīmisko apdegumu gadījumā?
Īss, kontrolēts kurss palīdz mazināt iekaisumu; nekontrolēta/ilgstoša lietošana atvērta epitēlija defekta gadījumā var būt kaitīga. Lēmumu pieņem oftalmologs. [66]