Virilizējoši olnīcu audzēji

Virilizējošie audzēji (latīņu virilis - vīrišķīgi) ir hormonālas aktivitātes audzēji, kas izdalina vīriešu dzimuma hormonus - androgēni (T, A, DHEA). Virilizējoši olnīcu audzēji ir reti sastopama patoloģijas forma. N. S. Torgusins 25 gadus atklāja androblastomiju 0,09% no 2309 olnīcu audzējiem.

Epidemioloģija

Virilizējoši olnīcu audzēji var novērot jebkurā vecuma grupā, bet lielākais gadījumu skaits tika konstatēts pacientiem vecumā no 20 gadiem.

[1], [2], [3], [4], [5]

Cēloņi virilizējoši olnīcu audzēji

Hormonāli aktīvo vai virilizējošo olnīcu audzēju (VOJ) cēlonis un patogeneze, kā arī vispārēji audzēji nav zināmi. Parasti tiek uzskatīts, ka tie visi ir veidoti no olšūnas gonādes vīriešu daļas paliekām. Saskaņā ar mūsdienu idejām, olnīcu vīrilizējošo audzēju patoģenēze ir saistīta arī ar hipotalāmas-hipofīzes sistēmas stāvokli. No AD Dobracheva datiem izriet, ka gonadotropo hormonu līmenis pacientiem ar šādiem audzējiem var būt atšķirīgs: zems, augsts un normāls, un to sekrēcijai nav raksturīgu iezīmju. Tomēr, pacientiem ar pārkāpumiem gonadotropisku regulēšanas līmenī mijiedarbību ar LH receptoru un GH nav nepieciešami, lai uzturētu sekrēciju antiandrogēni audzējs.

Ģenētisko traucējumu loma nav noteikta.

Patanatomija. Virilizējoši olnīcu audzēji ir dzimumorgānu stroma audzēji, kas apvieno hormonu veidojošos un hormonus atkarīgos sarežģītā ģenēze audzējos. Saskaņā ar PVO klasifikāciju (1977) tie pieder lipīdu vai leikocītu šūnu grupai. Granulozes šūnu audzējs, tecoma un dažādas diferenciācijas pakāpes androblastoma var noteikt vīrusa sindroma attīstību sievietēm.

Granulocītiskie audzēji biežāk sastopami sievietēm vecākām par 40 gadiem; tie parasti ir vienpusēji un bieži ir ļaundabīgi. Makroskopiski ir iekapsulēts mezgls ar diametru līdz 10 cm uz cieta, cieta cistiskā vai cistiskā griezuma. Šīs īpašības nosaka to konsekvenci. Cistēmas dobumi ir vienas vai vairāku kamermēru, pildīti ar caurspīdīgu un / vai hemorāģisku saturu, serozi vai gļotādu. Mikroskopiski, audzējs ir daudzveidīgs struktūra: .. Diskompleksirovannoe, follikulopodobnoe, travekulārais alveolu, adenomatozās, sarcomatoid utt audzējs mazākas šūnas. Kodi ir relatīvi lieli, blīvi, reti - burbuļi ar rievām, kas dod tiem kafijas pupiņu izskatu. Ļaundabīgā variantos ir milzīgs neglīts kodols, mitozes figūras, dažkārt netipiski. Audzēja šūnas var veidot nelielas struktūras, piemēram, rozes ar nestrukturētām basophilic masām centrā, tā saukto callus-Exner asinsvados.

Savā citoplazmā bieži lipīdu ieslēgumi. Virilizing iemiesojumos graudainā audzēji satur izteica dažādā grādiem tekalny sastāvdaļa veidojas vai nu tipisks tekalnymi šūnas, kas veido stabilas struktūras vai mazas kopas fibroblastam līdzīga šūnām. Abos veidiem tekalnyh šūnas atklāja lielu aktivitāti steroidogēnās fermentu: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glikozes 6-fosfāta dehidrogenāzes, NAD- un NADP-tetrazola reduktāzes, kā arī par ievērojamu daudzumu lipīdu: holesterīns, tā esteri un fosfolipīdiem. Tos raksturo Ultrastrukturāli iezīmēm steroidprodutsiruyuschim šūnu īpašība. In graudainā šūnās, kā arī identificēt komponentu steroidogēnās enzīmus izņemot oksisteroiddegidrogenazy-3beta, bet to darbība ir nesalīdzināmi zemāks nekā šūnās tekalnogo sastāvdaļa.

Tādējādi galvenais androgēnu avots virilizējošo granulozes šūnu audzējos, protams, ir viņu audu sastāvdaļa.

Tecoma ir visizplatītākais virilizējošais olnīcu audzējs. Ļaundabīgi varianti ir reti, vidēji 4-5% gadījumu. Tekoma, kā likums, ir vienpusējs, bez redzamām kapsulām. No audzēju diametrs ir robežās no 1 līdz 5 cm, reti -. Saskaņā ar konsekvenci 20-25 cm plotnoelasticheskoy tie, to virsma ir gluda vai hummocky, un šķērsgriezuma okera dzeltenā krāsā, bieži plankumaina. Deģeneratīvo procesu, it īpaši lielās audzējiem, kas noved pie izskatu gludas serozs dobumos vai želejveida saturu, dažreiz sajauc ar asinīm. Olnīcā, kur Tecoma ir lokalizēta, korķa viela tiek saglabāta, bet izteiktas atrofijas stāvoklī, it īpaši intersticiālajos audos. Pretējā olnīcā ir hipoplastiska slimība, dažkārt ar stromas un / vai tecomatozes fokālo hiperplāziju.

Virilizing tecomes pieder pie dažādiem luteinizētiem veido epitelioido šūnu, kas ir līdzīgi kā theca interna folliculi šūnām. Audzēju šūnas veido laukus, pavedienus un ligzdas; citoplazmas bagātīgs, oksifiliski, smalki graudaini, satur luteīnu un dažādus lipīdus. Kodi ir relatīvi lieli, ar atšķirīgām nukleolēm. Audzēja šūnās tiek nodrošināta augsta enzīmu aktivitāte, kas nodrošina seksuālo steroīdu biosintēzes procesus, kas atspoguļo to augstu funkcionālo aktivitāti. Ir noteikta saistība starp steroidogēnās fermentu aktivitāti un lipīdu satura šūnā: Jo vairāk lipīdi, sevišķi esterificētas holesterīns, zemākā fermentu aktivitāti, un otrādi. Neliela daļa no pašreizējās ar kodolatīpsma parādībām; tajos retos gadījumos mitotisko aktivitāšu pieaugums reti sastopams. Attiecībā uz ļaundabīgām slimībām, kodola un šūnu polimorfismu un atypismu parādībām raksturīgas attipiskas mitozes figūras un destruktīvas izaugsmes parādība. Recidīvi un metastāzes rodas reti.

Androblastoma (arrhenoblastoma, cauruļveida adenoma, audzējs no sustentotsitov un glandulotsitov, maskulinomy et al.) - dažkārt novērota olnīcu audzēju, cēlonis attīstību virilnogo sindromu. Cēliesies jebkurā vecumā, bet biežāk vecumā no 20 līdz 30 gadiem. Tas parasti vienpusēja labdabīgi audzēji, kuru diametrs ir no 1 līdz 10 cm un vairāk. Godātie mikroskopiski augsti diferencētu, starpposma un mazvērtīgais variantiem.

Starp pirmā ir 4 formas, no kuriem divi sastāv no Sertolli šūnas: cauruļveida adenoma (adenoma Peak) un androblastomu ar lipīdu uzkrāšanos, audzēju sertoli un Lēdiga šūnām, un Lēdiga. Visas šīs formas var izraisīt virilu sindromu, bet biežāk tas attīstās pēdējos 3 tipos. Caurumveida adenomu veido cieši monomorfālas caurulītes vai pseidotuburiskas struktūras no Sertolium tipa šūnām. Pseidotuburālās struktūras vai tā sauktās cietās kanāli ir izstieptas un līdzinās prepubertalo mutes dobuma kanibulām. Dažos gadījumos ir arī trabekulāras, izkliedētas vai šķībveida struktūras daļas, kas bieži vien ir ar tipiskām kolonceru struktūrām.

Lielākā daļa audzēja šūnu ir bagāti ar citoplazmatiskajiem lipīdiem. Šī ir tubulāra androblastoma ar lipīdu uzkrāšanos vai tā saukto lipīdu folikulu. Bet elektronu mikroskopiski tiek pierādīts, ka visos šajos gadījumos tiek veidotas viņu Sertoli šūnas. Vīrusu sindroms bieži rodas sievietēm ar jauktas struktūras audzējiem - no Sertoli un Leidig šūnas. Cauruļveida struktūru un Leydig šūnu attiecība ir atkarīga no audzēja un audzēja, kā arī no šķidruma sastāvdaļas diferenciācijas pakāpes. Audzēji tikai no Leydig šūnas parādās, acīmredzot, no prekursoriem hilar vai no olnīcu stromas šūnām. Pirmajā gadījumā tie ir lokalizēti mezovārijas mezglā, otrajā - olšūnu smadzeņu slānī.

Vairums audzēju ir labdabīgi, lai gan literatūra apraksta šādu audzēju metastāžu gadījumus, kas bija pacientu nāves cēlonis. Galvenais testosterona avots audzējos ir Leydig šūnas un mazākā mērā Sertoli šūnas.

Starpbloku endoblastoma atšķiras no ļoti diferencētas, spēcīgi attīstot mezenhimālo stromu. Zema diferencētas androblastomas ir raksturīgas sarkomu tipa stroma komponenta pārsvaram pār epitēlija, ko raksturo pseido-tubulāras struktūras no netipiskām Sertoli šūnām. Kontrantālā kaklā ir novērota smaga stromāla hiperplāzija.

Lipīdu šūnas olnīcu audzēji ir kolektīvs jēdziens, kas apvieno neskaidras vai apšaubāmas histogēnas neoplasmas. Tie ietver audzēji virsnieru garozas dystopias, Leydig šūnas (no saviem olnīcu kolēģiem - hilyusnyh šūnas), kā arī lyuteomy stromas lyuteomy vai ja sieviete ir stāvoklī, lyuteomy grūtniecību. Visi šie audzēji ir vienkopus uz pamata, ka tie sastāv no šūnas ar tipisku morfoloģiju steroidprodutsiruyuschih šūnas un, kas satur lielu daudzumu pigmenta lipohromnogo un lipīdu, kas saistīti ar procesu steroīdu ģenēzi (holesterīna un tā esteriem).

Tomēr šiem audzējiem nav topogrāfiskās un mikroskopiskās īpašības, kas ir nepieciešamas to identificēšanai. Lipidektomijas audzēji galvenokārt ir labdabīgi. Ļaundabīgi varianti ir sastopami audzēju vidū no virsnieru garozas distoijas. Lipidokletochnye diferencētas neoplāzijas nāk ar androblastoma no virsnieru garozas, olnīcu, un citu virilizing audzēju un olnīcu stromas tekomatozom, pievieno virilnoe sindromu. Diagnostikas noteikšanā ir noteicošais fakts, ka noņemtā audzēja patohistoloģiskais pētījums, ņemot vērā tā lokalizāciju.

Nevēlamās blakusparādības no virsnieru audu dystopijas ir reti. Tie ir atrodami jebkurā vecumā. Lielākoties vienpusēji var sasniegt lielus izmērus, tiem ir labi definēta oša-dzeltenas krāsas mezgla formas. Audzēju šūnas veido bagātīgi vaskularizētas virves un kolonnas, to citoplazmā ir daudz lipīdu (brīvs un saistīts holesterīns). Histoloģiskajos paraugos tas izskatās putojošs vai "tukšs". Spēcīgs pierādījums par audzēja izcelsmi ārpus ārpuskārtas virsnieru audiem ir tā kortizola sekrēcija. Šie audzēji bieži ir ļaundabīgi.

Šīs grupas hēlija (Leidig) šūnu audzēji ir raksturīgi maziem izmēriem, dzeltenīgi izgriezti, citoplazmatisko lipīdu un dažreiz Reinke kristālu pārpilnība.

Stroma luteoņi ir reti sastopams olnīcu audzējs. Tas notiek biežāk sievietēm menopauzes laikā. Atrodas korķa slāņa biezumā; sastāv no kortizālas slāņa intersticiālas audzes luteinizētām šūnām. Šie audzēji parasti ir vairāki, bieži divpusēji, bieži vien kopā ar stromālo olnīcu tecomatozi.

Ja luteinizēto virilizējošo olnīcu audzēju nevar attiecināt uz kādu no uzskaitītajiem veidiem, tas jāiekļauj nespecifisko lipīdu šūnu audzēju kategorijā. Kvantitāte ar virilizējošu audzēju konstatē atrofiskas izmaiņas ar folikulu aparāta daļas nāvi un kompresijas parādību. Otrais olšūna ir hipotrofiska vai nav mikroskopiski izmainīta. Mikroskopi var novērot stromas tecomatozes raksturīgo patoloģiju.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptomi virilizējoši olnīcu audzēji

Vīrilizējošo olnīcu audzēju simptomus nosaka pēc orgāna sekrēta un neietekmē audzēja morfoloģiskās struktūras līmeni un bioloģisko aktivitāti. Ir zināms, ka ar vienu un to pašu histoloģisko audzēju var būt androgēnu veidojošs un estrogēnu veidojošs un izraisīt atbilstošu klīnisko priekšstatu.

Viens no pirmās simptoms virilizing olnīcu audzēji ir pēkšņa pārtraukšana menstruācija -  amenoreja, dažreiz, pirms īsa laika neregulāras menstruācijas ierobežoto - oligoopsomenorei. Ja jaukta produkcija tiek ražota ar androgēnu audzēju, ir iespējama metrorrģija (acikliska dzemdes asiņošana), biežāk asiņainas izdalīšanās veidā.

Vienlaikus ar menstruācijas funkcijas pārkāpšanu, pastāv progresējošs  hirsutisms, tad tā saucamā androgēno alopēcija, tas ir, vīriešu rakstu baldness. Balss rupjums tiek pievienots diezgan ātri. Pastāv ievērojama defeminācija - sekundāro sieviešu dzimumzīmes izzušana. Samazināts izmērs un kļūst "nievīgs" piena dziedzeri, pazūd tauku nogulsnes uz gurniem, ķermenis tuvojas vīriešiem. Ginekoloģiskā izmeklēšana piesaista uzmanību hipertrofijai un klitora virilizācijai. Gļotādas kļūst atrofiskas, ar ciānisku nokrāsu. Dzemdes izmēri ir samazināti, dažreiz ir iespējams palpēt palielinātu olnīcu.

Kad kolpocitoloģiskais pētījums parādīja CI-O samazināšanos, epitēlija parabāzes un bazālo šūnu pārsvars. Simptoms "skolēns" ir negatīvs.

Visas šīs pazīmes ir izteiktas, tās parādās pēkšņi (pacienti var precīzi norādīt, no kura mēneša viņi saslimis), un tie strauji attīstās. Jauktas androgēno estrogēnu sekrēcijas gadījumā šie simptomi var nebūt tik izteikti.

Ar virilizējošiem olnīcu audzējiem estrogēnu izdalīšanos var samazināt, normāli vai paaugstināti. Izdalīšanās 17.-KS līmenis ļoti atšķirīgs, saskaņā ar mūsu datiem, no 22.53 līdz 206.63 pmol / s, vidēji no - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, kas ievērojami samazina diagnostikas šī rādītāja vērtība. Androsterons - (9,36 ± 1,04) μmol / s pie n = 7 un 11 oksidētiem 17-CS - (7,62 ± 0,93) μmol / s n = 6 Izdalīšanās 17 = ACS neatšķīrās no normas - (12,9 ± 1,15) μmol / s pie n = 37.

Pārliecinošāks olnīcu androgēnas funkcijas indikators ir T līmenis plazmā. Tās līmenis visiem pacientiem ar VOJ ievērojami pārsniedz normu (15,58 ± 0,92) nmol / l normā (1,47 ± 0,41) nmol / l. Tās augšanas pakāpe un vispārējā virila sindroma smaguma pakāpe. T-līmeņa un audzēja lieluma korelācija nav atklāta.

Parasti HG (LH un FSH) saturs ar virilizējošiem olnīcu audzējiem netiek traucēts. Saskaņā ar mūsu datiem, LH līmenis vidēji (11,53 ± 2,5) ED / L pie n = 8; FSH - (8.1 ± 2.7) ED / L, ja n = 7. 4 pacientiem prolaktīna līmenis bija normāls (588 ± 177) MED / L, savukārt pārējiem pacientiem prolaktīna līmenis bija ievērojami paaugstināts (3249 ± 1011) MED / l. Galaktoriju šajos pacientos netika novērota.

Visiem pacientiem, kas jaunāki par 18 gadiem, krūškurvja rentgenogrammās kaulu vecums atbilst seksuāli nobriedušām - augšanas zonas bija slēgtas, kas, iespējams, bija saistīts ar anandolisko anabolisko iedarbību. Nav konstatēti olbaltumvielu, ogļhidrātu un minerālvielu metabolisma pārkāpumi pacientiem ar virilizējošiem olnīcu audzējiem. Apmēram ceturtdaļai pacientu bija aptaukošanās.

Starp plūsmas pazīmēm jāatzīmē visu slimības simptomu strauja attīstība. Nav izslēgta olnīcu virilizējošo audzēju attīstība grūtniecības laikā. Dažiem pacientiem ir pierādījumi par hipotalāma-hipofīzes traucējumu, piemēram, aptaukošanās II (15%) un III (10%) pakāpēm rozā strijas uz gurniem (5%), dalības endokranioza par galvaskausa rentgenu (32%), augsts asinsspiediens, neiroloģisko microsymptomatics (10%), raksturīgas izmaiņas EEG (3%). Šo simptomu klātbūtne dažreiz padara diagnozi daudz grūtāku.

Interesanti ir dati par virsnieru stāvokli ar virilizējošiem olnīcu audzējiem.

Diagnostika virilizējoši olnīcu audzēji

Vīrilizējošo olnīcu audzēju diagnostika un diferenciāldiagnoze. Nav grūti uzskatīt par vīrilizējošu audzēju ar izteiktu klīnisko ainu, bet bieži vien ir grūti noteikt hiperandrogēnijas avotu. Diagnoze ir balstīta uz šīm klīniskajām izpausmēm, nozīmīgu T līmeņa palielināšanos plazmā un nesasniedz grūtības ar pietiekamu audzēja izmēru, ļaujot tai brīvi palpēt. Tomēr virilizējošie olnīcu audzēji reti ir lieli, bieži to diametrs ir 1-2 cm, kas neļauj novērot audzēju pat pneimopelvigrāfijā vai laparoskopijā.

Turklāt ir divu vīrilizējošo olnīcu audzēju klātbūtne, kas arī padara diagnozi grūtu. Tajā pašā laikā laparoskopijas un ultraskaņas ieviešana praksē ievērojami palielināja diagnostikas spējas. Tomēr ar ļoti mazu audzēja izmēru un ar izmaiņām virsnieru dziedzeros, lokāla diagnoze arī ir sarežģīta. Šādos gadījumos jaundzimušā līmeņa pētīšanai ir liela nozīme atsevišķas kaklāžas un virsnieru dziedzeru kateterizācijas metodei ar asiņu paraugu ņemšanu. Var izmantot limfo un flebogrāfiju.

Funkcionālā tests ar DM un hCG pie virilizing olnīcu audzēju uninformative jo ievērojami samazinot vai palielinot asins līmeņa T netiek ievēroti, bet klātbūtne audzējs organismā liecina augstu sākotnējo līmeņa T.

Neaizmirstiet par metastāžu iespējamību, nosakot virilizējošos olnīcu audzējos. Obligāti ir pacientu radiogrāfiskais izmeklējums.

Atšķirt virilizing olnīcu audzējiem, lai būtu androsteromami, glyukoandrosteromami ar olnīcu stromas tekomatozom ar pēcpubertātes forma virsnieru garozas.

Ar androsterēmiju klīniskā aina ir tāda pati kā ar vīrilizējošiem olnīcu audzējiem, atšķirība ir tikai hiperandrogēnijas avotam. Turklāt, lietojot šos audzējus, ekskrēcija parasti notiek 17-CS urīnā, bet parasti tiek palielināta glikoandrosterēmija un 17-ACS. DM ieviešana nesamazina to paaugstināto līmeni.

Aktuālos diagnostikas metodēm (retropnevmoperitoneum, ultraskaņas, datortomogrāfijā) palīdz noteikt virsnieru dziedzeru audzējs, bet līdzīgas izmeklēšanas metodes noteiktu to olnīcu hipoflāzija.

Kad pēcpubertātes forma adrenokortikāls disfunkcija ar simptomiem virilization un menstruālo disfunkciju uzrādīja palielinātu urīna izdalīšanos no 17.-KS un augsta līmeņa T asinīs ir labi apslāpēti DM. Vienlaicīgi atklāta divpusēja virsnieru garozas hiperplāzija un olnīcu hipoplāzija beidzot atrisina diagnozes problēmu.

Krasā stromas olnīcu tekomatoze bieži novēro simptomus vīrišķība, līdz plikpaurību, virilizāciju klitora padziļināšana balss, t. E. Klīnika ir lielā mērā līdzīgs gaudošana no klīnikas. Tomēr, kad stromas olnīcu tekomatoze parasti ir simptomi, hipotalāma-hipofīzes traucējumu, ādas hiperpigmentācija daļas var būt traucējumi ogļhidrātu metabolisma, slimība, kas parasti attīstās lēnām līmenim T ir mazāks nekā tad, ja kaucošs. DM ietekmē T līmenis ir ticami samazināts, un HG stimulācija ievērojami palielina. Olnīcu lieluma pieaugums ir divpusējs.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Prognoze

Labvēlīga ir vīrilizējošo olnīcu audzēju prognoze bez metastāzēm.

Darba iespējas nav pārkāptas.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]