Nepietiekamas vazopresīna ražošanas sindroms

Pārmērīga vazopresīna ražošana var būt adekvāta, t.i., rasties hipofīzes aizmugurējās daļas fizioloģiskās reakcijas rezultātā uz atbilstošiem stimuliem (asins zudums, diurētisko līdzekļu lietošana, hipovolēmija, hipotensija utt.), un nepietiekama.

Adekvātai vazopresīna hipersekrēcijai nav patstāvīgas klīniskas nozīmes, un tās mērķis ir uzturēt ūdens-sāls homeostāzi tās traucējumu gadījumā.

Cēloņi nepietiekamas vazopresīna ražošanas sindroms.

Nepietiekama vazopresīna hipersekrēcija, kas nav atkarīga no fizioloģiskās regulācijas faktoriem, kā neatkarīga klīniska sindroma ar vairākām specifiskām iezīmēm galveno cēloni 1967. gadā tika aprakstīta V. B. Švarca un F. Bartera vadībā. Tomēr jau 1933. gadā Pārhons ziņoja par retu klīnisku sindromu ar simptomiem, kas ir pretēji bezcukura diabēta simptomiem ("antidiabēts bezcukura", "hiperhidropeksiskais sindroms"), un saistīja to ar primāru antidiurētiskā hormona (ADH) pārpalikumu. Pārhona aprakstā slimību raksturoja oligūrija, slāpju trūkums un tūskas parādīšanās. Salīdzinot Pārhona sindroma un nepietiekamas vazopresīna ražošanas sindroma (SIVP) klīniskos simptomus, atklājas bieža (bet ne absolūta) divu simptomu sakritība: urīna aizture un slāpju trūkums.

Neatbilstošas vazopresīna ražošanas sindromu var izraisīt neirohipofīzes patoloģija vai tas var būt ārpusdzemdes. Pašas hipofīzes vazopresorās hiperaktivitātes cēlonis lielākoties nav skaidrs. To novēro plaušu slimību, tostarp tuberkulozes, dažādu CNS bojājumu, traumu, īpaši galvas traumu, akūtas intermitējošas porfīrijas, psihožu gadījumā. Neatbilstošas vazopresīna ražošanas sindromu izraisa vairākas zāles un toksiskas vielas: vinkristīns, dihlorvoss, hlorpropamīds, nikotīns, tegretols utt.

Neatbilstošas vazopresīna producēšanas sindroms var sarežģīt miksedēmas, hroniskas virsnieru mazspējas, panhipopituitarisma gaitu. Ārpusdzemdes neatbilstoša vazopresīna producēšana ir saistīta ar onkoloģiskām slimībām, galvenokārt ar sīkšūnu bronhogēnām karcinomām, un daudz retāk ar tuberkulozi. Praktiskos nolūkos ir iespējams nosacīti atšķirt idiopātisku neatbilstošu vazopresīna producēšanu, kuras izcelsme ir hipofīzē, kas, acīmredzot, nosaka Parhona sindroma patoloģisko pamatu. Slimību var iepriekš novērot gripa, neiroinfekcijas, grūtniecība, dzemdības, aborts, pārkaršana saulē, dažādas psihotraumatiskas situācijas utt.

Vazopresīna hiperprodukcija izraisa ūdens aizturi, samazinātu plazmas osmolaritāti, nātrija zudumu caur nierēm un hiponatriēmiju. Tomēr zems nātrija līmenis plazmā un hipervolēmija neizraisa kompensējošu, adekvātu vazopresīna līmeņa pazemināšanos. Hipervolēmija nomāc aldosterona veidošanos, tādējādi pastiprinot nātrija zudumu. Iespējams, ka nātrijurēzi pastiprina arī priekškambaru nātrijurētiskā faktora aktivācija hipervolēmijas apstākļos. Tādējādi neatbilstošas vazopresīna ražošanas sindroma patofizioloģiskais pamats ir: nātrija zudums ar urīnu; hiponatriēmija, kas nomāc slāpju centru; hipervolēmija, kas izraisa ūdens intoksikāciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Morfoloģiskās izmaiņas hipotalāmā un neirohipofīzē ir pētītas ļoti maz. Pētītajos gadījumos izmaiņas tiek konstatētas reti, galvenokārt subcelulāro struktūru līmenī, kas norāda uz neironu funkcionālās aktivitātes palielināšanos supraoptiskajos un paraventrikulārajos kodolos. Hipofīzes aizmugurējās daivas hipocītos novēro hormonu nogulsnēšanās pazīmes, piemēram, šūnu hipertrofiju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi nepietiekamas vazopresīna ražošanas sindroms.

Galvenās pacientu sūdzības ir nepietiekama urinēšana (oligūrija) un svara pieaugums. Perifērā tūska var nebūt izteikta nātrija zuduma dēļ, un pozitīvs ūdens līdzsvars izraisa hipervolēmiju un ūdens intoksikācijas sindromus: galvassāpes, reiboni, anoreksiju, sliktu dūšu, vemšanu, miega traucējumus. Ūdens intoksikācijas simptomi parādās pēc tam, kad nātrija līmenis plazmā samazinās zem 120 mmol/l. Smagas hiponatriēmijas gadījumā (100-110 mmol/l) priekšplānā izvirzās CNS bojājuma simptomi - dezorientācija, krampji, aritmija un koma.

Idiopātiska nepietiekama vazopresīna producēšana (Parhona sindroms) var rasties ar pastāvīgu oligūriju vai ar paroksizmālu, periodisku oligūriju. Šķidruma aiztures periodus (urīna tilpums 100–300 ml/dienā), kas ilgst 5–10 dienas, nomaina spontāna diurēze, dažreiz līdz 10 l/dienā. Oligūrijas laikā dažreiz rodas caureja, kas nedaudz samazina šķidruma uzkrāšanos organismā. Poliūrijas laikā – smags vispārējs vājums, slikta dūša, vemšana, drebuļi, krampji, hipotensija, aritmija, t.i., dehidratācijas simptomi.

Diagnostika nepietiekamas vazopresīna ražošanas sindroms.

Diagnoze nav sarežģīta, ja ir konkrēts cēlonis - nepietiekama vazopresīna producēšana, un tā balstās uz anamnēzi, klīniskajiem simptomiem un laboratoriskajiem izmeklējumiem - hiponatriēmiju, nātrijuriju, hipervolēmiju, hipoaldosteronēmiju.

Primārā diferenciācija balstās uz aknu, nieru, sirds patoloģiju, virsnieru mazspējas, hipotireozes izslēgšanu. Diferenciāldiagnostikas sarežģītība ir tāda, ka tādas pamata kardinālas pazīmes kā hiponatriēmija un zems aldosterona līmenis var nebūt izteiktas nekontrolētas diurētisko līdzekļu lietošanas dēļ pacientiem, izraisot sekundāru aldosteronismu, izlīdzinot nātrija zudumu un novēršot hipovolēmiju. Tas pats mehānisms noved pie slāpju attīstības.

Hipotireozi (kas pati par sevi var izraisīt nepietiekamu vazopresīna veidošanos) raksturo T3, T4 līmeņa pazemināšanās plazmā un TSH līmeņa paaugstināšanās, un, ja tos nevar ātri noteikt, diferenciāldiagnozē izšķiroša nozīme var būt vairogdziedzera zāļu terapijas efekta trūkumam .

Vislielākās grūtības diferenciāldiagnozē rodas saistībā ar idiopātisku tūskas sindromu - slimību, kurai ir daudz klīniski līdzīgu simptomu, bet atšķirīgs patofizioloģisks raksturs. Idiopātisks tūskas sindroms galvenokārt rodas sievietēm vecumā no 20 līdz 50 gadiem. Tā patogeneze ir saistīta ar vairākiem neirogēniem, hemodinamiskiem un hormonāliem traucējumiem, kas noved pie ūdens-sāls homeostāzes disregulācijas. Šim sindromam raksturīga perifēras un visuresošas tūskas attīstība, vieglos gadījumos novēro tikai nelielu lokālu tūsku, bieži vien sejas.

Diezgan bieži tiek novērota tikai premenstruālā cikliskā tūska. Daudzām pacientēm ir ortostatisks raksturs, skaidra saistība ar emocionālu stresu ("emocionāla", "garīga tūska"). Visām pacientēm tiek novērota viena vai otra emocionālo un personības traucējumu pakāpe, dažos gadījumos tiek atzīmētas hipohondriskas un astēniskas izpausmes, šizoīdas un psihastēniskas iezīmes. Raksturīgi tādi histēriski simptomi kā "kamols kaklā", pārejošs balss un redzes zudums. Ir vairākas veģetatīvas izmaiņas: traucēta termoregulācija, pulsa un asinsspiediena labilitāte, ekstremitāšu nejutīgums, migrēna, ģībonis, dažreiz palielināta apetīte un tendence uz aptaukošanos. Slāpes ir bieži sastopams simptoms idiopātiskas tūskas gadījumā. Sievietēm bieži tiek konstatēti menstruālā cikla anovulatori traucējumi.

Visiem pacientiem ar nepietiekamas vazopresīna producēšanas sindromu, tostarp Parhona sindromu, vazopresīna līmenis ir paaugstināts, bet ne vienmēr ar idiopātisku tūsku. Aldosterona līmenis nepietiekamas vazopresīna producēšanas sindroma gadījumā ir samazināts, un tas ir paaugstināts lielākajai daļai pacientu ar idiopātisku tūsku. Tāpēc šāda tūska bieži tiek uzskatīta par sekundāra, bieži ortostatiska, aldosteronisma un vazopresinisma variantu. Hiponatriēmija un hipervolēmija, kas raksturīgas nepietiekamai vazopresīna producēšanai, idiopātiskas tūskas gadījumā nekad netiek novērota.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Profilakse

Sindroma polietioloģija apgrūtina tā profilaksi, taču zems šķidruma uzņemšana ir bieži sastopams faktors, kas kavē klīnisko simptomu parādīšanos.

[ 15 ], [ 16 ]

Prognoze

Parasti labvēlīgs, bet atkarīgs no pamatslimības rakstura un neatbilstošas vazopresīna producēšanas sindroma cēloņa. Smagas idiopātiskas neatbilstošas vazopresīna producēšanas formas var būt letālas smagas ūdens intoksikācijas dēļ.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]