Aritmija

Aritmija nav atsevišķa, neatkarīga slimība, tā ir simptomu grupa, ko vieno viens jēdziens - normāla sirds ritma pārkāpums. Aritmija, sirds ritma un miokarda vadīšanas traucējumi rada ievērojamas briesmas pacienta dzīvībai un veselībai, jo tie var izraisīt smagus centrālās hemodinamikas traucējumus, sirds mazspējas attīstību un asinsrites apstāšanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa aritmiju?

Dažas no sirds aritmijām un vadīšanas traucējumiem ir īslaicīgas un pārejošas. Piemēram, pārejošas labdabīgas aritmijas, galvenokārt ventrikulāras un supraventrikulāras ekstrasistoles, ir bieži sastopamas pat veseliem cilvēkiem. Parasti šādai aritmijai nav nepieciešama ārstēšana. Citi traucējumi (paroksizmāla ventrikulāra tahikardija, pilnīga atrioventrikulāra blokāde) dramatiski pasliktina sirds hemodinamiku un var ātri izraisīt asinsrites apstāšanos.

Aritmija, priekškambaru fibrilācija un plandīšanās bieži rodas, ja kreisā priekškambara spiediens palielinās kreisā kambara disfunkcijas dēļ. To ietekme uz hemodinamiku lielā mērā ir atkarīga no kambara darbības ātruma.

Sirds aritmijas un vadīšanas traucējumi var rasties dažādu patoloģisku stāvokļu (miokarda infarkta, sirds defektu, kardiosklerozes, veģetatīvi-asinsvadu distonijas u. c.) rezultātā. Tos izraisa izmaiņas sirds galvenajās funkcijās (automātisms, uzbudināmība, vadīšana u. c.). Starp faktoriem, kas lielā mērā nosaka aritmijas attīstību, nozīmīgākie ir: nekontrolēts sāpju sindroms, elektrolītu līdzsvara traucējumi, paaugstināts kateholamīnu, angiotenzīna līmenis, metaboliskā acidoze, arteriāla hipo- un hipertensija. Šie faktori ne tikai veicina aritmijas attīstību, bet arī samazina antiaritmisko zāļu aktivitāti.

Plašākā vārda nozīmē aritmija ir jebkurš sirds ritms, kas nav regulārs sinusa ritms ar normālu frekvenci.

Sinusa ritms ir sirds ritms, kas rodas no sinusa mezgla (pirmās kārtas elektrokardiostimulatora) ar frekvenci 60–80 impulsi minūtē. Šie impulsi izplatās uz priekškambariem un sirds kambariem, izraisot to saraušanos (to izplatība tiek reģistrēta elektrokardiogrammā kā parastie P, QRS un T viļņi). Precīzu pacienta sirds ritma vai vadīšanas traucējumu aritmijas diagnozi var noteikt tikai, pamatojoties uz elektrokardiogrāfisku pētījumu.

Faktori, kas izraisa aritmiju, var būt gan ārēja ietekme, gan iekšējas slimības un orgānu sistēmu darbības traucējumi. Starp tipiskākajiem cēloņiem ir šādi:

• Miokardīts ir sirds muskuļa iekaisuma bojājums, parasti vīrusu etioloģijas;
• Kardioskleroze ir saistaudu proliferācija un sirds muskuļa rētošanās;
• Sirdslēkme;
• Magnija, kālija, kalcija satura asinīs normu pārkāpums - elektrolītu līdzsvars;
• Bakteriāla infekcija;
• Plaušu patoloģijas, nepietiekama skābekļa piegāde asinīm;
• Stress, neirotiski stāvokļi;
• Traumas, tostarp galvas traumas;
• Menstruāciju traucējumi, menopauze;
• Virsnieru slimības;
• Vairogdziedzera slimības;
• Hipertensija, hipotensija.

Patiesībā jebkas var izraisīt aritmiju, ja organisms ir novājināts un ir problēmas ar sirds un asinsvadu sistēmu.

Kā izpaužas aritmija?

Klīniski aritmija tiek iedalīta šādos veidos:

Tahikardija (sinusa)

Sinusa mezgls ir vissvarīgākais miokarda elements, tas ir tas, kas nodrošina elektriskā impulsa pārraides veidošanos. Tā ir pārmērīgi aktīva muskuļa kontrakcija, pārsniedzot nepieciešamos 90 sitienus minūtē. Subjektīvi šāda aritmija tiek izjusta kā paātrināta sirdsdarbība. Stress, intensīva, neparasta fiziskā aktivitāte var izraisīt tahikardiju. Retāk tahikardiju izraisa iekšķīgas slimības.

Bradikardija (sinusa)

Sirdsdarbības ātrums samazinās, dažreiz tas sarūkot līdz 50 sitieniem minūtē. Bradikardija ne vienmēr liecina par sirds un asinsvadu sistēmas problēmām; dažreiz tā var izpausties pilnīgi veseliem cilvēkiem pilnīgas relaksācijas vai miega laikā. Bradikardija ir raksturīga arī hipotensijas pacientiem un tiem, kas cieš no hipotireozes. Subjektīvas sajūtas var izpausties kā vājums, spiediena sajūta sirds apvidū un reibonis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sinusa aritmija

Tipiski maziem bērniem un bērniem pubertātes laikā. Mainīgas sirdsdarbības var būt saistītas ar orgānu un sistēmu aktīvu augšanu, kā arī ar elpošanu. Šāda veida aritmijai nav nepieciešama terapeitiska iejaukšanās.

Ekstrasistole

Tas ir neplānots muskuļa ritmiskās kontrakcijas traucējums. Ritms šķiet ārpus ritma. Šāda veida aritmiju izraisa neveselīgs dzīvesveids, smēķēšana un alkohola lietošana. Tā bieži vien ir saistīta arī ar pamatā esošu somatisku slimību, ja cēlonis tiek novērsts, nonāk remisijā vai izzūd. Subjektīvi tas izpaužas kā pēkšņas sirdsdarbības vai tikpat pēkšņas sirdsdarbības apstāšanās.

Paroksizmāla tahikardija

Tā ir pārmērīga sirds aktivitāte, kas pukst ritmiski, bet pārāk ātri. Sirdsdarbības ātrums dažreiz pārsniedz 200 sitienus minūtē. To bieži pavada veģetatīvas reakcijas, svīšana, reibonis un sejas ādas apsārtums.

Priekškambaru fibrilācija (AF)

Šāda veida aritmiju provocē kardioskleroze, reimatiskas sirds slimības un vairogdziedzera slimības. Bieži vien priekškambaru fibrilāciju izraisa sirds defekts. Atsevišķas sirds muskuļa daļas sāk neregulāri sarauties uz paša priekškambara nepilnīgas kontrakcijas fona. Priekškambari var šķist "plandoši", subjektīvās sajūtas ir līdzīgas - plandīšanās, elpas trūkums. Galvenā priekškambaru fibrilācijas klīniskā pazīme ir pulss, kas manāmi atpaliek no sirds muskuļa kontrakcijas ātruma. Saskaņā ar prognostiskajām vērtībām šī ir visbīstamākā aritmija, kas var beigties ar samaņas zudumu, krampjiem un sirdsdarbības apstāšanos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bloķēt aritmiju

Sirds blokādes raksturo pilnīgs pulsa zudums. Tas notiek tāpēc, ka impulsi vairs netiek vadīti caur miokarda struktūrām pareizajā ritmā, dažreiz šis process palēninās tik ļoti, ka pacienta pulss ir gandrīz nemanāms. Tā ir arī dzīvībai bīstama aritmija, jo papildus krampjiem un ģībšanai tā var beigties ar sirds mazspēju un pat nāvi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Periaresta aritmija

Sirds ritma un miokarda vadīšanas traucējumi, kas rodas periarresta periodā (t.i., pirms asinsrites apstāšanās un pēc tās atjaunošanas), rada ievērojamas briesmas pacienta dzīvībai (angļu valodas literatūrā tos sauc par periarresta aritmijām). Šī aritmija var dramatiski pasliktināt centrālo hemodinamiku un ātri izraisīt asinsrites apstāšanos.

Sirds aritmija un vadīšanas traucējumi var rasties dažādu patoloģisku stāvokļu rezultātā, taču to pamatā ir sirds punkciju izmaiņas, piemēram, automātisms, uzbudināmība un vadīšana.

Starp faktoriem, kas izraisa aritmijas attīstību, vissvarīgākie ir sāpju sindroms, išēmija, elektrolītu līdzsvara traucējumi, paaugstināts kateholamīnu līmenis, angiotenzīns, metaboliskā acidoze, arteriāla hipo- un hipertensija. Šie faktori ne tikai predisponē aritmijas attīstību, bet arī samazina antiaritmisko zāļu aktivitāti.

Sāpes, išēmija un elektrolītu līdzsvara traucējumi ir atgriezeniski dzīvībai bīstamu tahiaritmiju cēloņi un nosaka potenciālu aritmisku notikumu riska grupu.

Visas aritmijas pirms asinsrites apstāšanās un aritmijas, kas rodas pēc spontānas asinsrites atjaunošanas, prasa tūlītēju intensīvo aprūpi, lai novērstu sirdsdarbības apstāšanos un stabilizētu hemodinamiku pēc veiksmīgas reanimācijas.

Periarrestiskās aritmijas gradācija pamatojas uz pacientam esošo vai neesošo nelabvēlīgo pazīmju un simptomu esamību vai neesamību, kas saistīti ar sirds aritmiju un norāda uz stāvokļa nestabilitāti. Galvenās pazīmes ir uzskaitītas turpmāk.

1. Klīniskie simptomi, kas liecina par samazinātu sirds izsviedi. Simpatoadrenālās sistēmas aktivācijas pazīmes: bāla āda, pastiprināta svīšana, aukstas un mitras ekstremitātes, pieaugošas apziņas traucējumu pazīmes samazinātas smadzeņu asinsrites dēļ, Morgagni-Adams-Stoksa sindroms, arteriāla hipotensija (sistoliskais spiediens mazāks par 90 mm Hg).
2. Smaga tahikardija. Pārmērīgi ātra sirdsdarbība (vairāk nekā 150 sitieni minūtē) samazina koronāro asins plūsmu un var izraisīt miokarda išēmiju.
3. Sirds mazspēja. Kreisā kambara mazspēju norāda plaušu tūska, un paaugstināts spiediens jūga vēnās (jūga vēnu izplešanās) un aknu palielināšanās norāda uz labā kambara mazspēju.
4. Sāpju sindroms. Sāpes krūtīs nozīmē, ka aritmiju, īpaši tahiaritmiju, izraisa miokarda išēmija. Pacients var sūdzēties vai nesūdzēties par paātrinātu sirdsdarbību.

Apdraudoša aritmija

Draudoša aritmija ir sirds ritma traucējums, kas tieši pirms tā notiek un pārvēršas kambaru fibrilācijā un asistolē. Ilgstoša elektrokardiogrāfiska uzraudzība ir parādījusi, ka kambaru fibrilāciju visbiežāk ievada kambaru tahikardijas paroksizmas ar pakāpenisku ritma pieaugumu, pārejot kambaru plandīšanās stāvoklī. Bīstams kambaru tahikardijas veids ir "neaizsargātā perioda tahikardija", kuras raksturīga iezīme ir agrīnas kambaru ekstrasistoles sākšanās.

Visbīstamākie ir politopiskas kambaru tahikardijas epizodes, jo īpaši divvirzienu vārpstveida "piruetes" kambaru tahikardija (torsades de pointes - rodas diezgan reti). Šāda veida polimorfā, no pauzes atkarīgā kambaru aritmija rodas pagarināta QT intervāla apstākļos. Šai tahiaritmijai ir divas galvenās formas: iegūtā aritmija (ko izraisa zāles) un iedzimtā aritmija. Šajās formās antiaritmiskie līdzekļi var darboties gan kā proaritmijas cēlonis, gan veicinošs faktors. Piemēram, torsades de pointes kambaru tahikardiju var izraisīt zāles, kas palielina kardiomiocītu membrānas darbības potenciāla ilgumu (IA, III un citu klases antiaritmiskie līdzekļi). Tomēr pats QT intervāla pagarināšanās ne vienmēr izraisa aritmiju.

Starp faktoriem, kas ietekmē torsades de pointes attīstību, ir:

• diurētiska ārstēšana;
• paaugstināta antiaritmisko zāļu (izņemot hinidīnu) koncentrācija plazmā;
• ātra zāļu intravenoza ievadīšana;
• priekškambaru fibrilācijas pārvēršana sinusa ritmā ar pauzes vai bradikardijas rašanos;
• QT intervāla pagarināšanās, Gili viļņa labilitāte vai tā morfoloģiskās izmaiņas, QT dispersijas palielināšanās terapijas laikā;
• iedzimts garā QT sindroms.

Intracelulāra kalcija pārslodze var ievērojami palielināt torsades de pointes risku. Ģenētiskas anomālijas transmembrānu jonu kanālu kodēšanā palielina torsades de pointes risku, izjaucot zāļu metabolismu.

Kordarona lietošana, kas veicina QT intervāla pagarināšanos, neizraisa torsades de pointes attīstību. Pacientiem ar hipokaliēmiju, hipomagniēmiju un bradikardiju (īpaši sievietēm) palielinās antiaritmisko zāļu iedarbības neviendabīgums dažādos miokarda līmeņos. Ir pierādījumi, ka šo neviendabīgumu var mazināt, bloķējot aritmogēnās strāvas ar kordaronu.

Aritmijas veidi

Pastāv vairākas sirds ritma un vadīšanas traucējumu klasifikācijas. Viena no ērtākajām, mūsuprāt, ir V. N. Orlova [2004] klasifikācija, kas balstās uz elektrokardiogrāfiskām pazīmēm.

A. Aritmija, ko izraisa sinusa mezgla automātiskās funkcijas traucējumi (sinusa tahikardija un bradikardija, sinusa aritmija, sinusa mezgla apstāšanās, priekškambaru asistole un sinusa mezgla vājuma sindroms).

B. Ārpusdzemdes ritmi.

I. Pasīvie kompleksi vai ritmi (priekškambaru, atrioventrikulārā, ventrikulārā utt.).

II. Aktīvs:

1. ekstrasistole (priekškambaru, atrioventrikulāra, ventrikulāra);
2. parasistole;
3. paroksizmāla un neparoksizmāla tahikardija (priekškambaru, atrioventrikulāra, ventrikulāra).

B. Priekškambaru un kambaru fibrilācija, plandīšanās.

G. Vadīšanas traucējumi (sinoatriālā blokāde, intraatriālā blokāde, atrioventrikulārā blokāde, intraventrikulāras vadīšanas traucējumi, Hisa kūlīša blokāde un kreisā Hisa kūlīša blokāde).

Praktiskā darba ērtībai V. V. Ruksins [2004] izstrādāja sirds ritma un vadīšanas traucējumu klasifikāciju atkarībā no nepieciešamās neatliekamās palīdzības:

1. Aritmija, kuras gadījumā nepieciešami reanimācijas pasākumi (izraisot klīnisku nāvi vai Morgagni-Adams-Stoksa sindromu).
2. Aritmija, kurai nepieciešama intensīvā aprūpe (izraisot šoku vai plaušu tūsku).
3. Aritmija, kurai nepieciešama steidzama ārstēšana (izraisa sistēmiskas vai reģionālas asinsrites traucējumus; draud attīstīties par kambaru fibrilāciju vai asistoli; atkārtotas paroksizmālās lēkmes ar zināmu apspiešanas metodi).
4. Aritmija, kurai nepieciešama ne tikai intensīva uzraudzība, bet arī plānveida ārstēšana (jaunradušās aritmijas bez klīniski nozīmīgiem sistēmiskās vai reģionālās asinsrites traucējumiem; aritmijas, kuru primārā ārstēšana ir pamatslimība vai stāvoklis).
5. Aritmija, kuras gadījumā nepieciešama kambaru ritma korekcija (paātrinājuma paroksizmas ar pastāvīgu priekškambaru fibrilācijas vai plandīšanās formu; subjektīvi slikti panesamas aritmijas).

Neatliekamās palīdzības ziņā visinteresantākās ir pirmās trīs sirds aritmiju grupas. Tās ir kambaru fibrilācija, kambaru paroksizmālas tahiaritmijas, priekškambaru un supraventrikulāru aritmiju paroksizmālas izpausmes ar izteiktiem centrālās hemodinamikas traucējumiem.

Kā atpazīt aritmiju?

Aritmija tiek diagnosticēta saskaņā ar standarta shēmu:

• Anamnēzes apkopošana;
• Pārbaude – izskats, āda;
• Pulsa diagnostika;
• Elektrokardiogramma un, iespējams, ikdienas elektrokardiogramma (Holtera monitorēšana)
• Retāk tiek veikta elektrofizioloģiskā izmeklēšana (sirdī tiek ievietoti elektrosensori).