Osteoartrīta laboratoriskā diagnostika

Vairumā gadījumu pacientiem ar osteoartrītu nav izmaiņas asins un urīna analīzes, izņemot sinovīts ar ievērojamu izsvīduma, ir iespēja rasties pieaugumu par ESR, hypergammaglobulinemia, paaugstinātās likmes akūtā fāzē - CRO, fibrinogēna., Uc Pētījums sinoviālo šķidrumu būtiski atšķiras no normālie rādītāji neatklāj.

Pēdējos gados tiek uzsākts intensīvs meklēt iespējamos bioloģiskos marķierus (BM) locītavu audu deģenerācijai un atjaunošanai (galvenokārt, ar skrimšļiem un kauliem). BM jāatspoguļo šīs dinamiskās izmaiņas, jāuzskata par prognozēto osteoartrīta prognozi un patogēnās terapijas efektivitātes marķieriem. Jaunu un padziļinātu zināmu bioloģisko marķieru pētījumu atklāšana ļaus mums labāk izprast osteoartrīta patoģenēzes mehānismus. Tomēr galvenā problēma ir tādu bioloģisko marķieru skrimšļa metabolismu - vērtēšanas chondroprotective īpašības narkotiku un uzraudzība ārstēšanas shēmām, kas saistītas ar DMO AD grupas -. "Slimība pārveidojot"

Osteoartrīta gadījumā patoloģiskas izmaiņas rodas galvenokārt locītavu skrimsā, kā arī subhondrālajā kauliņā, sinovialālajā membrānā un citos locītavu mīkstos audos. Tā kā mūsu spēja tieši pētīt šīs struktūras ir ierobežota, svarīgākie bioloģisko marķieru savākšanas avoti ir asinis, urīns un sinovials šķidrums.

Vispiemērotākais ir urīna pārbaude, jo tas nav saistīts ar invazīvām procedūrām. Mūsuprāt, ideāls materiāls pētījumam ir dienas urīns. Analīze rīta urīna paraugu būtu piemērotāka, tomēr iespēja to izmantošanu ir balstīti tikai uz to, ka tieši šāda pārbaude tiek izmantota atklāšanai bioloģisko marķieru kaulu metabolisma osteoporozes: ir zināms, ka bioloģiskos marķierus ir pakļauti diennakts ritmu, un maksimālā koncentrācija bioloģisko marķieru kaulu vielmaiņas kontā, lai nodrošinātu nakts stundas. Līdz šim nav publicējusi informāciju par diennakts ritmu bioloģisko mīksto audu marķieru skrimšļa, tāpēc galīgais lēmums par izvēli atbilstošu urīna analīze tiks veikta pēc attiecīgo pētījumu.

Asins analīzes attiecas uz parasto klīnisko analīzi. Dažos asinsrites marķierus asinīs nosaka šodien, piemēram, akūtas fāzes rādītāji, citi, varbūt tuvākajā nākotnē tiks iekļauti bioķīmisko testu standarta sarakstā. Katram bioloģiskajam marķierim ir jānorāda, kurā asins komponentā tas jānosaka - plazmā vai serumā. Pētījumu rezultāti liecina, ka bioloģisko marķieru koncentrācija asins plazmā būtiski atšķiras no seruma koncentrācijas. Parasti bioloģiskos marķierus nosaka serumā. Saskaņā ar V. Rayan un līdzautoriem (1998), bioloģisko marķieru koncentrācija asinīs, kas ņemti no vēnas pie skartās locītavas un no tālākas vēnas, ir atšķirīga. Šie dati norāda uz nepieciešamību standartizēt asins paraugu ņemšanu bioloģisko marķieru izpētei.

Iesniegts LJ Attencia et al (1989), skrimslis sinoviālā locītavu pieaugušo ir tikai 10% no kopējā svara caurspīdīgs skrimšļa ķermeņa, tai skaitā starpskriemeļu disku. Tādējādi bioloģisko marķieru noteikšana asinīs un urīnā atspoguļo sistēmisko metabolismu, nevis vietējās izmaiņas locītavā, ko skārusi osteoartrīts. Sinovīrusa šķidrums ir vistuvākais patoģenētiskajam fokusam osteoartrīta gadījumā, un, iespējams, visprecīzāk atspoguļo procesus, kas rodas skartajā locītavā. Bioloģisko marķieru koncentrācija sinoviālajā šķidrumā var būt ievērojami augstāka nekā asinīs, un tāpēc to ir vieglāk noteikt. Kā piemēru var minēt epitopu aggrecan 846 - in sinoviālais šķidrums tas ir 40 reizes lielāks nekā serumā, skrimšļus savieno oligomēri matrica proteīns (Hombach) - 10 reizes lielāks nekā asins serumā. Sadalīšanās produkti sinoviālajā šķidrumā precīzāk atspoguļo kataboliskos procesus locītavu skrimsā. Sinovilārā šķidruma molekulu drenāža caur vietējo limfātisko sistēmu var samazināt to lielumu un pat to iznīcināšanu.

Neskatoties uz samovju šķidruma uzņemšanas tehnikas invāziju, kopā ar vairākām iespējamām komplikācijām, bioloģisko marķieru noteikšanas vērtība tajā ir acīmredzama. Lai izvairītos no problēmām ar tā saukto sauso locītavu tieši pirms šķidruma noņemšanas locītavā, jūs varat ievadīt 20 ml izotoniskā NaCl šķīduma. Tūlīt pēc izotoniskā šķīduma injekcijas pacientei jāveic saliktas ekstremitātes locītavas pagarinājums 10 reizes, kam seko ātri atšķaidīta sinoviālā šķidruma aspirācija. Saskaņā ar EM-JA Thonar (2000), šāds sinovijas atšķaidījums ietekmē vielmaiņu locītavu skrimšī. Tomēr FC Robiona un līdzautoru (2001) pētījuma rezultāti liecina, ka zirga plaukstu locītavas atkārtota lavošana nerada būtiskas izmaiņas skrimšļa metabolismā. Šie dati, protams, prasa apstiprinājumu. Tādēļ attiecībā uz katru bioloģisko marķieri dzīvnieku preklīniskās izpētes posmā ir jānosaka kopējās lavāžas ietekme uz koncentrācijas izmaiņām.

Nākamais svarīgais jautājums ir katra bioloģiskā pusperioda bioloģiskā marķējuma noteikšana sinoviālajā šķidrumā un asinīs. Bez šādiem datiem testa rezultātu interpretācija būs sarežģīta. Parasti bioloģiski aktīvo vielu pussabrukšanas periods asinīs ir mazāks nekā citos šķidros līdzekļos, pateicoties efektīvai aknu un nieru klīrensai. Tādējādi katram bioloģiskajam marķierim ir jānosaka arī eliminācijas ceļš. Tādējādi, N-propeptīds kolagēna III tipa aknu izdalītā ar receptoru mediētu endocitoze un neglikozilētu kolagēna fragmentu iegūst galvenokārt smochoytakzhe, kakosteokaltsin. Naendotelialnyh šūnas sine aknu lobules ir receptorus glikozaminoglikāni, hialuronskābe un tā proteoglikānu tiek izvadīts caur aknām. Hialuronskābes eliminācijas pusperiods asinīs ir 2-5 minūtes. No sinovīts klātbūtne var paātrināt klīrensu bioloģisko marķieru un locītavu, lai gan pētījums trušiem nekonstatēja nozīmīgu atšķirību klīrensa proteoglikānu klātbūtnē un bez sinovīts. Tādēļ ir nepieciešams izpētīt iekaisuma ietekmi uz izmaiņām bioloģisko marķieru koncentrācijā ķermeņa šķidrumos.

Nieres selektīvi filtrē bioloģiskos marķierus. Tādējādi glikozaminoglikānu pārvadā augstu negatīvs lādiņš, nevar iekļūt caur bazālo membrānu no nierēm, bet glikozaminoglikānu, piemēram, hondroitīna-6-sulfāta un hondroitīna-4-sulfātu, tiek noteikts ar urīnu.

Papildus patoloģijai (jo īpaši osteoartrīnam) bioloģisko marķieru koncentrāciju ķermeņa šķidrumos var ietekmēt vairāki faktori:

1. Circadian ritmi tika pētīti tikai nelielam skaitam bioloģisko marķieru. Kaulu metabolisma marķieriem tie tiek pētīti. Tādējādi, osteokalcīns koncentrācija maksimālā naktī, un kolagēna Cross-links no rīta -. 8 h In reimatoīdo artrītu, IL-6 aktivitāte virsotne arī veidoja nakts stundas (aptuveni 2 stundas), un agrāk nekā osteokalcīna. Šie dati ir daži procenti attiecībā uz IL-6 iesaistīšanu iekaisums un kaulu fizioloģiju. TNF, gluži pretēji, nav diennakts ritmiem. Tomēr šīs citokīna receptorus var pakļaut viņiem.
2. Peristaltika. Hialuronskābi sintezē sinovālas šūnas (kā arī daudzas citas šūnas) un ir sinovīta potenciāls marķieris osteoartrīta un reimatoīdā artrīta gadījumā. Tomēr vislielākā hialuronāta koncentrācija tiek konstatēta zarnu limfātiskajā sistēmā. Nav pārsteidzoši, ka cirkulējošās hialuronskābes koncentrācija pēc ēšanas var palielināties. Tādējādi asins paraugi bioloģisko marķieru noteikšanai jāveic tukšā dūšā vai 3 stundas pēc ēšanas. Un peristalģijas ietekme uz bioloģisko marķieru līmeni asinīs prasa pētījumu.
3. Fiziskā aktivitāte no rīta pēc miega palielina hialuronskābes koncentrāciju asinīs, MMP-3 un keratāna sulfāta epitopu veseliem indivīdiem. Fiziskā slodze var mainīt dažu marķieru koncentrāciju gan sinoviālajā šķidrumā, gan serumā. Šis palielinājums ir izteiktāks pacientiem ar reimatoīdo artrītu, turklāt bioloģisko marķieru koncentrācija korelē ar šo pacientu klīnisko stāvokli.
4. Slimības no aknām un nierēm. Ciroze izraisa ievērojamu hialuronskābes līmeņa paaugstināšanos asins serumā un, iespējams, ietekmē proteoglikānu elimināciju. Ir zināms, ka nieru slimības ietekmē osteokalcīna koncentrāciju. Šī problēma prasa arī padziļinātu izpēti.
5. Vecums un dzimums. Ķermeņa augšanas laikā palielinās augšanas plāksnītes šūnu aktivitāte, ko papildina skeleta bioloģisko marķieru koncentrācijas palielināšanās asins serumā. Kā piemēru var minēt agreekāna un II kolagēna fragmentu palielināšanos perifērā asinīs un urīnā audzēšanā dzīvniekiem. Tādējādi ir grūti interpretēt bioloģisko marķieru analīzi bērniem un pusaudžiem ar muskuļu un skeleta sistēmas slimībām. Daudziem bioloģiskiem marķieriem ir konstatēts koncentrācijas pieaugums ar novecošanos. Vīriešiem bioloģisko marķieru koncentrācija ir ievērojami augstāka nekā sievietēm kakla un kaulu audos. Turklāt sievietēm menopauzes periodā un pēcmenopauzes periodā var sagaidīt pārmaiņas kreatīvo audu metabolisma bioloģisko marķieru koncentrācijā līdzīgā veidā kā kaulu audos.
6. Ķirurģiskās operācijas var ietekmēt arī bioloģisko marķieru līmeni, turklāt šis efekts var ilgt vairākas nedēļas.

Osteoartrīta bioloģisko marķieru jēdziena pamatā ir pieņēmums, ka tie atspoguļo dažus metabolisko procesu aspektus locītavu audos. Tomēr sakarība starp bioloģisko marķieru koncentrāciju ķermeņa šķidrā vielā un kramtveida, sinovialu un citu audu metabolismu izrādījās ļoti sarežģīta.

Piemēram, koncentrācija degradācijas marķieru VCR locītavu skrimslis sinoviālā šķidruma var būt atkarīga ne tikai no tā, cik degradācijas matricas, bet arī no citiem faktoriem, tādiem kā pakāpi likvidēšanai fragmentu molekulu sinovijā, kā minēts iepriekš, un skaits kreisā audu paliek locītavā.

Neskatoties uz iepriekš minētajiem faktiem, koncentrācija biomarķieri sinoviālā šķidruma parasti ir saistīta ar metabolisma ECM molekulām locītavu skrimšļa. Piemēram, mainot koncentrāciju aggrecan fragmentu epitopu, 846, Hombach un C-propeptīds kolagēna II in sinoviālā šķidruma pēc locītavu traumu un attīstībā osteoartrīta saskaņā ar vielmaiņu izmaiņām aggrecan, Hombach un kolagēna II ar izmēģinājuma modeļos osteoartrīta dzīvniekos un / vivo un osteoartrīta / vitro pacientiem ar locītavu skrimšļiem .

Īpašu molekulāro fragmentu avotu noteikšana ir sarežģīts process. Palielināts atbrīvošana no fragmentiem molekulu var notikt gan ar vispārējo pastiprinājumam noārdīšanās procesiem, kas nav kompensēta ar sintētisko procesos, vai arī palielinot degradāciju ar vienlaicīgu pieaugumu sintēzes ātrumu tajā pašā molekulām VCR; pēdējā gadījumā VKM molekulu koncentrācija nemainās. Tādēļ ir nepieciešams meklēt marķierus, kas raksturīgi degradācijai un sintēzei. Pirmie piemēri var būt kā aggrecan fragmenti, bet otrais - kolagēna 11 C-propeptīds.

Pat ja bioloģiskais marķieris ir saistīts ar noteiktu metabolisma aspektu, ir jāņem vērā šī procesa īpatnības. Piemēram, identificētās fragmenti var tikt radīts kā rezultātā degradāciju sintezēto de novo molekulas, kas vēl nav bijis laika, lai integrēties funkcionāliem ECM molekulas, kas tikko iebūvēts VCR un, visbeidzot, pastāvīgs ECM molekulas, kas ir nozīmīga funkcionālā daļa nobriedušu matricas. Problēma ir arī definīcija specifisku matricas zonas (pericellular, teritoriālās un starpnozaru teritoriāla matricu), kas kalpoja kā avotu bioloģisko marķieru atrasti sinoviālā šķidruma, asins vai urīna. Pētījumi in vitro liecina, ka vielmaiņas līmenis atsevišķās zonās locītavu skrimšļu ECM var būt atšķirīgs. Examination of dažu epitopiem, kas saistīti ar sulfation hondroitīna sulfāta var palīdzēt identificēt populāciju sintezēta de novo molekulas aggrecan.

To var pieņemt, ka rašanos fragmentu sinoviālā šķidruma molekulu, kas parasti ir klāt ECM no skrimšļa ir saistīta ar metabolisma skrimšļa matrices. Tomēr tas ne vienmēr tā ir, jo tas ir atkarīgs no vairākiem faktoriem, it īpaši par to, kā koncentrācija molekulas ar locītavu skrimšļa pārsniedz citos audos locītavas, kā intensitāte tā vielmaiņas skrimšļa pārsniedz citos audos locītavas. Tātad, no aggrecan ir locītavu skrimšļa kopējais svars ir ievērojami augstāks nekā, piemēram, meniska ceļgala, ar kopējo svaru Hombach ar meniska neatšķiras no tā, ka locītavu skrimšļa. Un hondrocītus ražot un sinovitsity stromelizìns-1, bet kopējais skaits šūnu sinovijā pārsniedz ka skrimšļus, tāpēc ievērojama daļa konstatētas sinoviālā šķidrumā stromelizìns-1 iespējamo sinoviālā izcelsmi. Tādējādi īpaša bioloģisko marķieru avota noteikšana ir ārkārtīgi sarežģīta un bieži vien nav iespējama.

Pētot bioloģiskos marķierus serumā un urīnā, rodas problēma, kā noteikt iespējamo ekstra-locītavu avotu. Turklāt monoartikulārā bojājuma gadījumā bioloģiskos marķierus, ko iedala skartajā locītavā, var sajaukt ar marķieriem, ko piešķir veseliem locītavām, ieskaitot pretējās puses. Skeleta skrimslis ir mazāk nekā 10% no ķermeņa hialīna skrimšļa kopējās masas. Tādējādi bioloģisko marķieru noteikšana asinīs un urīnā var būt pamatota ar poliartikulārām vai sistēmiskām slimībām (osteoartrozei, ģeneralizētam osteoartrītam).

Prasības bioloģiskiem marķieriem ir atkarīgas no mērķa, kādam tie tiek izmantoti, kā diagnostikas, prognostikas vai novērtēšanas tests. Piemēram, diagnostikas tests identificē atšķirības starp veseliem indivīdiem un pacientiem ar osteoartrītu, ko izsaka testa jutīguma un specifiskās jēdziens. Prognostiskais tests atklāj to cilvēku grupu, kuras, visticamāk, strauji attīstīsies. Visbeidzot, novērtējuma pārbaude balstās uz marķiera spēju uzraudzīt laika izmaiņas konkrētā pacientā. Turklāt, lai noteiktu pacientu jutīgumu pret konkrētu zāļu lietošanu, var izmantot bioloģiskos marķierus.

Sākotnēji tika pieņemts, ka bioloģiskie marķieri var kalpot par diagnostikas testiem, kas palīdzēs nošķirt locītavu, ko skar osteoartrīts no neskartiem, kā arī veic diferenciāldizainu ar citām locītavu slimībām. Tātad seruma keratāna sulfāta koncentrācijas noteikšana tika uzskatīta par diagnostisku testu vispārējai osteoartrīta ārstēšanai. Tomēr turpmākajos pētījumos ir parādīts, ka šis bioloģiskais marķieris dažos gadījumos var atspoguļot tikai skalošanas proteoglikānu degradāciju. Izrādījās, ka bioloģisko marķieru koncentrācija serumā ir atkarīga no subjekta vecuma un dzimuma.

Apgalvotie locītavu audu metabolisma bioloģiskie marķieri sinovialā šķidrumā un osteoartrīta pacientu serumā

Bioloģiskais marķieris	Process	Sinoviālajā šķidrumā (saites)	Serums (saites)
1. Mārrutki
Aggrekan
Pamatproteīna fragmenti	Agrigankas degradācija	Lohmander LS. Et al., 1989; 1993	Thonar EJMA et al., 1985; Campion GV et al., 1989; MehrabanF. Et al., 1991; Spector TD et al., 1992; Lohmander LS., Thonar EJ-MA, 1994; PooleAR et al., 1994) (Poole AR et al., 1994)
Galvenā olbaltumvielu epitopi (šķelšanās zonas īpašie neeepitopi)	Agrigankas degradācija	Sandy JD et al., 1992; LohmanderLS. Et al., 1993; LarkM.W. Et al., 1997
Keratāna sulfātu epitopi	Agrigankas degradācija	Campion GV et al., 1989; Belcher С et al., 1997
Hondroitīna sulfāta epitopi (846, ZVZ, 7D4 un DR.)	Kopsavilkuma sintēze / degradācija	Poole AR et al., 1994; HazellP.K. Et al., 1995; Slater RR Jr. Et al., 1995; Plaas AHK et al., 1997; 1998; Lohmander LS. Et al., 1998
Hondroitīna-6 un hondroitīn-4-sulfātu attiecība	Kopsavilkuma sintēze / degradācija	Shinme iM. Et al .. 1993
Miesas eņģeļi	Mazo proteoglikānu degradācija	Sviestmaizes-PrehmP. Et al., 1992
Skrimšļa matricas proteīni
HOMP	HOMP degradācija	Saxne T, Heinegerd D., 1992. "Lohmander L. Et al., 1994; Petersson IF et al., 1997	Sharif M. Et al., 1995
Kolagēna skrimslis
II tipa kolagēna C-propeptīds	Kolagēna II sintēze	ShinmeiM. Etal., 1993; YoshiharaY. Et al., 1995; LohmanderLS. Etal., 1996
II tipa kolagēna ķēdes fragmenti	Kolagēna II degradācija	Hollander AP et al., 1994; Billinghurst RC et al., 1997; AtleyLM. Et al., 1998
MMP un to inhibitori	Sintēze un sekrēcija	No sinkovijas vai locītavu skrimšļa?
II. Menuski
HOMP	HOMP degradācija	No locītavām skrimšļiem, meniskiem vai sinkoviem?
Mazie proteoglikāni	Mazo proteoglikānu degradācija
III. Sinovija
Hialuronskābe	Hialuronskābes sintēze		Goldberg RL et al., 1991; HedinP.-J. Et al., 1991; Sharif M. Et al., 1995
MMP un to inhibitori
Stromelizīns (MMP-3)	MMP-3 sintēze un sekrēcija	LohmanerLS. Et al., 1993	ZuckerS et al., 1994; YoshiharaY. Etal., 1995
Intersticiāla kolagēze (MMP-1)	MMP-1 sintēze un sekrēcija	Clark IM et al., 1993; LohmanderLS. Et al., 1993	Manicourt DH et al., 1994
TIMP	TIMP sintēze un sekrēcija	Lohmander LS. Et al., 1993; Manicourt DH et al., 1994	Yoshihara Y. Et al., 1995
III tipa kolagēna N-propeptīds	Kolagēna III sintēze / degradācija	Sharif M. Et al., 1996	Sharif M. Et al., 1996

Vairāki pētījumi ir pierādījuši atšķirības sadrumstalo koncentrācijas aggrecan, HOMP un MMP un to inhibitoru sinoviālā šķidruma ceļgala veseliem brīvprātīgajiem, pacientiem ar reimatoīdo artrītu, reaktīvs artrīts vai osteoartrīts Neskatoties uz to, ka autori pierādītu būtiskas atšķirības vidējās koncentrācijas bioloģisko marķieru, interpretācija datiem ir grūti, jo Veiktā salīdzinošā analīze bija profils un retrospektīva. Šo pētījumu prognostiskās īpašības ir jāapstiprina perspektīvos pētījumos.

Bioloģiskos marķierus var izmantot, lai novērtētu slimības smagumu vai patoloģiskā procesa iestrādi. Piemēro osteoartrītu slimības smaguma un tās posms tiek vērtēta pēc tā rentgena izmeklējumu, artroskopijas rezultātiem, kā arī par to smaguma sāpes, ierobežošanas funkciju skarto locītavu un funkcionālo spēju pacienta. L. Dahlbergs un tā līdzautori (1992) un T. Saxne un D. Heinegard (1992) ierosināja dažus molekulārus skrimšļa metabolisma marķierus izmantot, lai papildus raksturotu osteoartrīta stadijas. Tomēr, lai šādus bioloģiskos marķierus ieviestu medicīnas praksē, šajā virzienā ir vajadzīgi turpmāki pētījumi.

Ir ziņojumi par iespējamo bioloģisko marķieru izmantošanu kā prognostikas testus. Piemēram, tika parādīts, ka koncentrācija hialuronskābes (bet ne keratan sulfāta) asins serumā pacientiem ar ceļa osteoartrīta pacientiem sākotnēji demonstrē progresēšanu gonartroze 5 gadu novērošanas laikā. Tajā pašā populācijā pacientiem parādīja, ka liela seruma saturu Hombach pacientiem ar ceļa OA pirmā gada laikā pēc sākuma pētījumā bija saistīta ar rentgenoloģisko progresēšanu pa 5 gadu pēcpārbaudes. Bioloģisko marķieru pacientiem ar reimatoīdo artrītu pētījums parādīja, ka koncentrācija serumā Hombach, ar epitopu, 846, hondroitīna sulfāts ir saistīta ar lielāku strauju slimības progresēšanu. Šie rezultāti, kas iegūti nelielās grupās pacientiem, bieži neparāda spēku saikni starp līmeņiem bioloģisko marķieru un slimības progresēšanu, ti, ir nepieciešama tālāka izpēte, potenciālajiem un lielu kohortas pacientu.

TD Spector un līdzautori (1997) konstatēja nelielu CRP līmeņa paaugstināšanos serumā pacientiem ar agrīnu osteoartrozi un ziņoja, ka CRP var kalpot par osteoartrīta progresēšanas prognozi. Šajā gadījumā CRP līmeņa paaugstināšanās atspoguļo locītavu audu bojājumu procesus un var būt saistīta ar hialuronskābes līmeņa paaugstināšanos, kas arī liecina par slimības progresēšanu. Iespējams, ka sinovialā membrāna ir atbildīga par lielāko daļu asins serumā konstatētās hialuronskābes, kas liecina par vāju sinovītu klātbūtni. MMP stromelizīna koncentrācijas palielināšanās sindromā un serumā pacientēm ar osteoartrītu un pēc locītavu traumām var būt saistīta arī ar vāju sinovītu.

Visbeidzot, bioloģiskos marķierus var izmantot kā efektivitātes kritērijus zāļu klīniskajos pētījumos, kā arī patogēnās terapijas uzraudzībai. Tomēr ir divi savstarpēji problēmas: trūkums narkotikas ar pierādītu īpašībām "modificētu struktūras" vai "slimības mainīgām" lielā mērā ir saistīts ar trūkst ticamu bioloģisko marķieru un gluži pretēji, ka nepastāv īpašas marķieru audu metabolisma locītavās ir lielā mērā saistīts ar trūkumu kontrolētos pētījumos narkotiku šīm grupām.

[1], [2], [3], [4]