Nieru vēnu stenoze

Uzkrātā pieredze nieru vēnu sistēmas pētījumos ļauj ne tikai konstatēt nieru vēnas stenozi, kas izraisa venozu sastrēgumu nierēs, bet bieži vien arī noteikt stenozes etioloģisko faktoru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi nieru vēnu stenoze

Nieru vēnu stenoze var rasties šādu iemeslu dēļ.

• Arteriālie aortomezenteriskie "pincetes", kas saspiež nieru vēnu (ortostatiska stenoze).
• Iegūta nieru vēnu stenoze: nefroptoze, posttraumatisks un pielonefrīts pedunkulīts, artēriju šķiedru gredzens utt. (pastāvīga stenoze).
• Nieru patoloģiskā kustīgums (ortostatiska stenoze): vienpusējs, divpusējs.
• Gredzenveida kreisā nieru vēna (pastāvīga stenoze).
• Vairākas nieru artērijas, kas saspiež nieru vēnu (pastāvīga stenoze).
• Retroaortāla kreisā nieru vēna (pastāvīga stenoze).
• Kreisās nieru vēnas ekstrakavalāla drenāža, saspiešana ar kopējo gūžas artēriju (pastāvīga stenoze).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi nieru vēnu stenoze

Varikocēle — sēklinieku saites varikozas vēnas — ir viens no biežākajiem nieru vēnu stenozes simptomiem uroloģiskajā praksē. Augsts spiediens nieru vēnā noved pie sēklinieku vēnas vārstuļu mazspējas un apvedceļa attīstības ar venozo asiņu pretēju plūsmu no nieru vēnas pa sēklinieku uz pampiniformo pinumu. Pēc tam pa ārējo sēklinieku uz kopējo iegurņa kaulu. Veidojas kompensējoša renokavāla anastomoze.

Nieru vēnas (vai tās atzara) stenoze parasti noved pie hemodinamiskiem traucējumiem visā nieres venozajā gultnē. Sašaurināšanās pakāpe, kā arī tās raksturs (pastāvīgs vai ortostatisks) nosaka asinsrites traucējumu smagumu nieru venozajā sistēmā. Traucējumu kompensācija tiek veikta, pateicoties intraorganisko venozo struktūru (kausiņu fornices venozo pinumu) rezervuārkapacitatīvajām spējām un nieru vēnas pieteku pārveidošanai par apvedceļu izplūdes ceļiem.

Sastrēguma venoza hipertensija nierēs, asins plūsmas palēnināšanās venozajā segmentā mikrocirkulācijas gultnes līmenī, fornisko pinumu pārplūde, ekstraorganiska venoza kolateralizācija ir dažu nieru vēnu stenozes simptomu un (vai) simptomu kompleksa (hematūrija, varikocele, dismenoreja utt.) patofizioloģiskais pamats.

Nieru vēnu stenozes veida un klīnisko simptomu savstarpējās attiecības raksturs acīmredzami ir šāds. Varikocele visbiežāk attīstās ar vēnas ortostatisku stenozi (aortomezentērijas "pincetes"). Hematūrija šāda veida stenozei nav raksturīga. Pārejoša un bieži atkārtota spiediena palielināšanās nieru vēnā ir pietiekama, lai traucētu asins plūsmu sēklinieku vēnā un izraisītu tās vārstuļu mazspēju. Iegūtā asiņu izplūde no nieru vēnas pampiniformālajā pinumā veicina venozo dekompresiju, aizsargā forniksus no pārmērīgas pārpildīšanas, no plīsumiem un fornikas asiņošanas.

Līdzīgi kā varikoceles attīstība vīriešiem, nieru vēnu stenotiskie bojājumi sievietēm izraisa venozās nieru-olnīcu hemodinamikas traucējumus, tās perversiju un olnīcu varikozu vēnu attīstību, dilstošo olnīcu varikoceli. Raksturīga ir dismenoreja, sāpes vēdera kreisajā pusē, dispareunija (sāpes dzimumakta laikā), dizūrija, hematūrija un proteinūrija. Šādos gadījumos ieteicams veikt abu nieru venozās sistēmas radiokontrasta izmeklēšanu.

Ja dismenoreja tiek kombinēta ar hematūriju, onkoloģiskā modrība prasa izslēgt audzēju nierēs, urīnpūslī un augšējos urīnceļos. Audzēja klātbūtnē nierēs patoloģiska arteriovenoza šuntēšana audzēja audos var izraisīt fistulas hipertensijas rašanos nieru venozajā sistēmā un patoloģiska refluksa attīstību no nieru vēnas uz olnīcu venozo pinumu, olnīcu varikoceles attīstību un simptomātisku dismenoreju. Turklāt nieru audzējs ar polihormonālu potenciālu var izraisīt olnīcu disfunkciju.

Hematūrija rodas pastāvīgas venozas hipertensijas gadījumā, ko izraisa iegūtas vai iedzimtas vēnas pastāvīga (organiska) stenoze. Hematūrija, kas rodas patoloģiski kustīgas labās nieres vēnas ortostatiskas stenozes gadījumā, ir izskaidrojama ar ievērojami izteiktu un ilgstošu venozo stāzi labajā nierē, kurai, atšķirībā no kreisās, ir ierobežotas iespējas apiet venozo atteci.

Varikoceles un hematūrijas kombinācija ir iespējama tikai pastāvīgās nieru vēnu stenozes formās.

Diagnostika nieru vēnu stenoze

Nieru vēnu stenozes diagnostika un tās etioloģijas noteikšana sastāv no klīnisko, laboratorisko un radioloģisko pētījumu kompleksa. Pētījumu veikšanas specifika un pāreja no vienas metodes uz otru ir atkarīga no iepriekšējā diagnostikas posmā iegūtajiem rezultātiem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nieru vēnu stenozes klīniskā diagnoze

Vispirms tiek noteiktas klīnisko pazīmju klātbūtne, kas liecina par traucētu venozo atteci no nierēm: hematūrija, proteinūrija, varikocele, dismenoreja utt. Svarīga ir simptoma puse (kreisā, labā, abas puses), tā raksturs (pastāvīga ortostatiska) un kombinācija ar citiem simptomiem. Piemēram, hematūrijas un varikoceles kombinācija norāda uz pastāvīgas un izteiktas vēnas sašaurināšanās iespējamību. Hematūrijas kombinācija ar hidronefrozi parasti ir saistīta ar vairāku venozo stumbru klātbūtni vai patoloģisku nieres gredzenveida vēnu. Dismenorejas un hematūrijas kombinācija norāda uz abu nieru vēnu stenotisku bojājumu ar vienlaicīgu labās olnīcas vēnas ieplūšanu labajā nieru vēnā.

Ieteicams ņemt vērā klīniskās izpausmes un to attīstību saistībā ar pacienta vecumu. Tas ļauj prognozēt viena vai otra nieru vēnu stenozes cēloņa varbūtību. Jaunam vecumam raksturīgi iedzimti stenozes faktori: artēriju "pincetes", vairākas artērijas, kas saspiež nieru vēnu, gredzenveida vēna. Gados vecākiem pacientiem biežāk novēro iegūtas venozas bojājumus nefroptozes, artēriju šķiedru gredzena u.c. dēļ.

Svarīgi var būt ģimenes anamnēzes dati par līdzīgu simptomu klātbūtni pacienta radiniekiem, kas liecina par iedzimtu nieru vēnu stenozes ģenēzi. Jostas vai vēdera traumas anamnēze liecina par iegūtu stenozi. Simptomu ilguma un dinamikas novērtējums palīdz noteikt pareizu etioloģisko un patogenētisko diagnozi. Piemēram, ja ortostatiska varikocele, kas pastāv kopš bērnības, ar vecumu ir kļuvusi pastāvīga, jādomā par arteriālo "pincešu" pārveidošanos par artēriju šķiedru gredzenu. Ja hematūrijas pārtraukšana pacientam, kurš iepriekš cieta no asiņošanas no kreisās nieres, sakrita ar pakāpenisku kreisās puses varikoceles attīstību, var pieņemt venozo kolaterāļu veidošanos, kas samazināja venozo sastrēgumu nierēs un mainīja slimības klīnisko ainu.

Kā rāda pieredze, pareiza klīnisko simptomu interpretācija ļauj ne tikai aizdomām par nieru vēnu stenozi pacientam, bet arī spriest par tās etioloģiju ar dažādu varbūtības pakāpi.

Izmeklēšana sākas ar pacienta apskati. Tiek noteikta sēklinieku saites varikozu vēnu klātbūtne, bojājuma puse, varikoceles raksturs (izmaiņas pampiniform plexus vēnu pildījumā pacienta horizontālajā un vertikālajā stāvoklī). Ivaniseviča manevrs ir demonstratīvs: pacientam guļus stāvoklī sēklinieku saite cirkšņa kanāla ārējā gredzena līmenī tiek piespiesta pie kaunuma kaula. Šajā gadījumā saites vēnas sēklinieku maisiņā netiek piepildītas; pārceļot pacientu vertikālā stāvoklī, ja saites saspiešana netiek pārtraukta, vēnas nepiepildās. Ja spiediens uz saiti tiek pārtraukts, pampiniform plexus nekavējoties piepildās un kļūst smagāks. Jau pacienta izmeklēšanas laikā ir iespējams pieņemt hipertensijas raksturu nieru vēnā (pastāvīga vai pārejoša), noteikt sēklinieku atrofijas klātbūtni un pakāpi bojājuma pusē.

[ 13 ]

Nieru vēnu stenozes laboratoriskā diagnostika

Laboratorijas diagnostikas metodes ietver urīna analīzi saskaņā ar Almeida-Nechiporenko metodi, ikdienas olbaltumvielu izdalīšanās noteikšanu, urīna un asiņu imunoķīmisko testēšanu.

Šie rādītāji ir svarīgi ne tik daudz diagnozes noteikšanai (lai gan proteinūrijas pakāpe un raksturs raksturo nieru hemodinamikas traucējumu smagumu), bet gan ārstēšanas rezultāta novērtēšanai, pamatojoties uz olbaltumvielu izdalīšanās dinamiku un izmaiņām uroproteinogrammā.

Nieru vēnu stenozes instrumentālā diagnostika

Dažas no modernākajām nieru vēnu stenozes diagnostikas metodēm ir 3D spirālveida bolusa datorflebogrāfija ar asinsvadu gultnes rekonstrukciju un augsta lauka MRI ar kontrastu. Šīs tehnoloģijas ļauj iegūt visaptverošu informāciju par asinsvadu arhitektūru, neizmantojot invazīvas diagnostikas metodes.

Plaši izmantota krāsu Doplera kartēšana mūsdienu ultraskaņas aparātos, nosakot retrogrādo asins plūsmu venozajā gultnē, ļauj diagnosticēt tā sauktās varikoceles subklīniskās formas, īpaši pirmsskolas un agrīnā skolas vecuma bērniem.

Nieru vēnu stenoze tiek diagnosticēta, izmantojot venogrāfiskos pētījumus, kas nosaka šīs patoloģijas ārstēšanas metodes izvēli.

Vēdera aortas, apakšējās dobās vēnas un to zaru kateterizācija tiek veikta, izmantojot Seldingera metodi.

Zemākās dobās vēnas un tās pieteku radiokontrasta izmeklēšanas metodes

• Apakšējā vainaga kavagrāfija:
  • neobstruktīva - antegrāda un retrogrāda;
  • obstruktīvs - antegrādais.
• Nieru venokavogrāfija.
• Venozā fāze nieru arteriogrāfijā.
• Neobstruktīvs:
  • selektīva retrograde nieru venogrāfija;
  • selektīva retrograde nieru venogrāfija ar provizorisku artēriju pieplūdes pārtraukšanu vai samazināšanu (izmantojot balonu, farmakoloģisku medikamentu, embolizējošu vielu).
• Refluksa nieru venogrāfija ar apakšējo venokavagrāfiju pēc nieru artērijas nosprostošanās, izmantojot balonu, farmakoloģisku medikamentu vai embolizējošu līdzekli.
• Divpusēja refluksa nieru venogrāfija ar obstruktīvu apakšējo kavogrāfiju.
• Kreisās nieru vēnas antegrāda kontrasta pastiprināšana kreisās puses sēklinieku venogrāfijas laikā.