Nelsona sindroms

Nelsona sindroms ir slimība, kurai raksturīga hroniska virsnieru nepietiekamība, ādas hiperpigmentācija, gļotādas membrānas un hipofīzes audzēja klātbūtne. Tas rodas pēc virsnieru atdalīšanas Itenko-Kušinga slimības laikā.

Slimība ir nosaukta Nelson uzzināja, ka pirmo reizi 1958.gadā kopā ar darbiniekiem aprakstīts pacienti, kam bija 3 gadus pēc divpusēja adrenalectomy par Kušinga slimība attīstīt vairāk chromophobe hipofīzes adenoma.

[1], [2], [3],

Cēloņi nelsona sindroms

Pēc izņemšanas no virsnieru off pathogenetic ķēdes virsnieru funkciju rada apstākļus dziļākas pārkāpumiem hipotalāma-hipofīzes sistēmas (diennakts ritmu sekrēcijas hormonu un atgriezeniskās saites mehānisms), kā rezultātā, ja Nelson sindroms ACTH līmenis, vienmēr ir augstākas nekā ka no pacientiem ar slimību Itsenko- Kušinga, un monotonā visu dienu, lietojot lielas devas deksametazona nenoved pie normalizēšanai līmenim AKTH.

Jāuzsver, ka sindroma attīstība notiek tikai pacientu daļā, kuriem tiek veikta divpusēja kopējā adrenalektomija.

Lielākā daļa pētnieku uzskata, ka ar Kušinga slimība un sindroms Nelson ir viena patoloģisks process hipofīzes, bet ar dažādiem posmiem traucējumu hipotalāma-hipofīzes sistēmu. Pēc tam, kad divpusējs adrenalectomy pakāpenisku kopējā pieauguma AKTH sekrēcijas norāda hiperplastisko hipofīzes un veidošanās procesā mikro- un makrokortikotropinom (vai kortikomelanotropinom). Ir parādīts, ka hipofīzes audzēju receptori zaudē savu specifiku, to funkcijas nav autonomas un atkarīgas no hipotalāma vai centrālā regulējuma. To apstiprina fakts, ka, reaģējot uz nespecifiskām stimulatori, piemēram, thyroliberine un metoklopramīds, var tikt iegūta pacientiem ar Nelsona sindroms AKTH hipersekrēcija. Īpašas stimulatori no sekrēcijas AKTH, vazopresīna un insulīna hipoglikēmiju, kad Nelsons sindroms ievērojami palielināt līmeni AKTH, tad AKTH hipoglikēmija atklāj ievērojamas rezerves - augstāka nekā ar Kušinga slimību. Tas parādīja, ka receptori nedarbojas normālā hipofīzes audos, klāt tā AKTH ražošanas audzējiem, somatostatīna, un tādējādi, neietekmējot sekrēciju AKTH vesels cilvēks, tas samazina sekrēciju pacientiem ar Nelson sindromu.

[4], [5], [6], [7], [8]

Pathogenesis

Patoģenēze sindroms ir tieši saistīta ar palielinātu ražošanas AKTH ko hipofīzes, extraadrenal tās ietekmi uz melanocītiem un citu kortikosteroīdu vielmaiņu. Piemēram, kad Nelsons AKTH sindroms ietekmē pigmentācija uz ādas un gļotādu. Ietekme uz melanocītu sakarā ar klātbūtni molekulā ACTH aminoskābju atlikumiem, kuru secība ir kopīgs gan AKTH molekulu un molekulu alfa-MSH. Būtiska loma attīstībā hiper-pigmentāciju un izplatīšanas ietekmi uz melanocītiem šajā sindromu Nelson arī pieder lipotropina beta un alfa-MSH.

Kā pierādīts eksperimentā, papildus spējai ietekmēt pigmentāciju, ir lipolītiska aktivitāte, hipoglikemizējoša iedarbība, ko izraisa palielināta insulīna sekrēcija. Eksperimentālajos pētījumos ir arī pierādīts, ka atmiņas, uzvedības, kondicionēto refleksu un eksperimentālo dzīvnieku apmācība ir atkarīga no AKTH vai tā fragmentu.

ACTH ietekme uz kortikosteroīdu perifēro maiņu pieder pie virsnieru dziedzera AKTH. AKTH piešķiršana veseliem cilvēkiem ir saistīta ar kortizola, aldosterona, dezoksikortikostona metabolisma līmeņa paaugstināšanos. Pacientiem ar AKTH sindroms Nelson samazina saistošs kortizola un tā metabolītu un paātrina pussabrukšanas kortikosteroīdu un ir iesaistīts pārdali steroīdi organismā. ACTH ietekmē metabolītu veidošanās ātrums ar glikuronskābi samazinās un palielinās ar sērskābi. Arī palielinās kortizola konversijas ātrums līdz 6-beta-oksikortisolam, un kortizola pusperiods ir samazināts. Tādējādi extraadrenal efekts AKTH, kas izraisa paātrinātu vielmaiņu glikokortikoīdu un minerālkortikoīdu hormoni, izskaidro pieaugošo nepieciešamību pacientiem ar sindromu Nelson ar sintētiskiem analogiem no hormoniem, lai kompensētu virsnieru mazspēju.

No sēklinieku, paratestikulyarnyh paraovarialnyh audzēju veidošanās un ir arī tieši saistīta ar darbības CRF pie extraadrenal Nelson sindromu. No neoplastisku procesu attīstība ir rezultāts no ilgstošas stimulācijas AKTH par steroidosekretiruyuschie šūnu dzimumdziedzeru. Paratēmiskā audzējā tika atklāta kortizola sekrēcija, ko kontrolēja AKTH. Ciprohiptacīna līmeņa samazināšanās izraisīja kortizola ražošanas samazināšanos . Parovārijas audzējs izraisīja viriešu sindromu pacientam, jo tas ir saistīts ar androgēnu, galvenokārt testosterona sintēzi. Testosterona līmenis, kas atkarīgi no pakāpes sekrēcijas AKTH:, deksametazona samazinājās un tas palielināta ar eksogēnas hormonu ievadīšanas. Audzēji sex dziedzeri, sēklinieki un olnīcas pie Nelson sindromam līdzīgām klīniskas izpausmes un sintēzi hormonu no dzimumdziedzeru audzēju pacientiem ar iedzimtu virsnieru hiperplāzija dēļ hipersekrēcija AKTH ilgstošas.

Uzkrātie pašreizējie dati par ietekmi dažādu vielu kortikotropnye šūnām liecina, ka funkcionālā aktivitāte hipofīzes audzēju pacientiem ar sindromu izraisa hipofīzes Nelsona un centrālo ietekmēm.

Līķa sekcija

Ar Nelsona sindromu 90% pacientu ir hidrofobiska hipofīzes adenoma, kas gandrīz neatšķiras no audzējiem, kas sastopami Itenko-Kušinga slimībā. Vienīgā atšķirība ir hiperkortikā raksturīgo krūku šūnu trūkums adenohipiphīzes procesā. Aprakstītas arī nediferencētas adenomas ar gļotādas šūnām. Mūsdienu metožu izmantošana - elektronu mikroskopija un imūnhistoķīmija - parādīja, ka abi audzēju veidi sastāv no kortikotropiskām šūnām. Gaismas mikroskopijā galvenokārt ir zvaigznīšu šūnas; to kodoli ir labi izteikti. Šūnas veido kapilāru ieskaujošas daļas. Elektronmikroskopija galvenokārt atklāj audzēja kortikotrofus ar izteiktu Golgi aparātu, daudzām nelielām mitohondrijām, kas bieži ir neregulāras formas. Lizosomas tiek konstatētas daudzās šūnās. Ar Nelsona sindromu lielākā daļa kortikotropīna ir labdabīgi, ļaundabīgi ir reti.

[9], [10], [11]

Simptomi nelsona sindroms

Klīniskās izpausmes Nelson sindroma sastāv no sekojošiem simptomiem: pakāpeniska ādas hiperpigmentācija, hroniska virsnieru mazspēja, ACTH-ražo audzēja no hipofīzes - kortikotropinomy, acu un neiroloģiski traucējumi. Sindroms attīstās pacientiem ar BIC dažādos laika intervālos pēc divpusējas kopējās adrenalektomijas, no vairākiem mēnešiem līdz 20 gadiem. Parasti sindroms rodas 6 gadus pēc operācijas jaunā vecumā.

Ādas hiperpigmentācija ir Nelsona sindroma patognomonisks simptoms. Visbiežāk tas ir pirmais slimības pazīme, un dažreiz tas ilgstoši paliek vienīgā slimības izpausme (ar lēnām augošu hipofīzes mikrodenāmu). Pigmenta izplatīšanās ādā notiek tāpat kā Addisona slimība. Nozīmīgi krāsota āda saules apdeguma krāsā uz atklātām ķermeņa daļām un berzes vietām: sejas, kakla, roku, uz jostas, apakšstilba zonās. Ir raksturīga mutes dobuma gļotādu membrānu un anālo atveru kā plankumu iekrāsošana. Izteikta pigmentācija tiek novērota pēcoperācijas šuvēm. Melasma attīstība Nelsona sindromā ir atkarīga no AKTH un beta-lipotropīna sekrēcijas. Ir saistība starp melasmas pakāpi un ACTH saturu plazmā. Pacientiem ar melnu ādas tonusu un gļotādu tumši violetas krāsas ACTH saturs pārsniedza 1000 ng / ml. Hiperpigmentācija, ko izsaka tikai gremošanas vietās un pēcoperācijas šuvēm, kopā ar AKTH palielina līdz 300 mg / ml. Melzma Nelsona sindromā var ievērojami samazināties, ņemot vērā adekvātu aizvietojošu terapiju ar kortikosteroīdiem, un pastiprināties pret dekompensāciju. Bez ārstēšanas, kuras mērķis ir samazināt hipofīzes sekrēcijas aktivitāti un normalizēt AKTH atbrīvošanos, hiperpigmentācija netiek novērsta.

Nelsona sindroma virsnieru mazspēja ir atzīmēta ar labilīgu kursu. Pacientiem nepieciešamas lielas glikozes un mineralokortikoīdu devas. Nepieciešamība lielas devas hormonu, lai kompensētu vielmaiņas procesiem, kas saistīti ar palielinātu degradāciju ar sintētisko hormonu ieviests reibumā ACTH hipersekrēcija kortikotropinomy. Nelsona sindroma virsnieru mazspēja ir daudz biežāk dekompensēta bez acīmredzama iemesla, un to papildina mazu un lielu krīžu attīstība. Pie mazām krīzēm pacienti cieš no vājuma, apetītes pasliktināšanās, locītavu sāpēm un asinsspiediena pazemināšanas. Pēkšņi var rasties lielas krīzes: slikta dūša, vemšana, vaļīgi izkārnījumi, sāpes vēderā, izteikta adinēmija, muskuļu sāpes, locītavu sāpes. Arteriālais spiediens samazinās, dažkārt ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39 C, ir tahikardija.

Pacientiem ar Nelsona sindromu ar virsnieru nepietiekamības krīzi asinsspiediens nedrīkst samazināties, bet palielināties. Ja krīzes laikā dominē vēdera simptomi, tos var uzskatīt par "akūtas vēdera" attīstību. Tas noved pie diagnostikas kļūdām un nepareizas ārstēšanas taktikas. Pacientiem ar Nelsona sindromu krīzes laikā konstatētais paaugstināts vai normāls asinsspiediens arī dažkārt noved pie diagnostikas kļūdas un nepareizas medicīniskās taktikas. Hidrokortizona acetāta un deoxycorticosterone (Dox) Parenterāli aizvietošanas terapiju ātri novērš simptomi "akūtu vēdera", noved pie normalizēšanai asinsspiedienu un palīdz izvairīties no nevajadzīgiem ķirurģiskas iejaukšanās.

Nelsona sindromā ir neiroloģiski simptomi, kas raksturīgi pacientiem ar kortikotropinomu, kam ir progresējoša izaugsme un kas pārsniedz turku seglu. Visizplatītākais ir hiasmatiskā sindroms. Tajā pašā laikā bio-laikmeta hemianopsija attīstās un dažāda pakāpes redzes nervu atrofija sākusies. Dažos gadījumos bitemporāla hemianopsija rodas arī endosellārās adenomas dēļ asins plūsmas traucējumiem ķīsumā. Vēlāk izmaiņas attīstās uz fundūzi, kas izteikti redzes nervu nipeļu atrofijas formā. Tā rezultātā redzes asums samazinās, un dažreiz tiek novērots pilnīgs zudums.

Psihoneiroloģiskā maina raksturīgo Nelson sindroms, kas saistīts gan ar virsnieru mazspēju, kompensācijas, kā arī apjomu un atrašanās vietu audzējs un uzlabotu hipofīzes AKTH līmeni. No neiroloģisku izmeklēšanu 25 pacientu ar sindromu Nelson klīnikā institūta Eksperimentālās Endokrinoloģijas un Hormons ķīmijā (IIEiHG) rezultāti Rams Dr. Med. VM Prikhozhan ļāva atzīmēt vairākas klīniskās pazīmes. Jo psihoneiroloģiskām statusu pacientiem ar Nelsona sindromu, pretstatā kontroles grupas pacientiem pēc divpusējā kopējā adrenalectomy tika konstatēts, lai palielinātu astenofobicheskogo un astenodepressivnyh sindromus, kā arī izskatu neirotisku simptomus. Daudzi pacienti uz fona Nelson sindromu notikusi smagu emocionālo nestabilitāti, samazinātu fona garastāvokli, nemieru, aizdomīgums.

Ar kortikotropīnu, kas izraisa Nelsona sindromu, iespējami spontāni asinsvads audzējam. Audzēja infarkta rezultātā tiek atklāts AKTH sekrēcijas samazinājums vai normalizācija. Pārkāpumi no citu tropisko hormonu sekrēcijas netika konstatēti. Kad asiņošana pacientiem ar hipofīzes audzēju izcelsme ar neiroloģiskiem simptomiem tips ophthalmoplegia (vienpusējs oculomotor nervu paralīze) un smagu virsnieru nepietiekamība. Hidrokortizona devas un DOXA devas palielināšanās izraisīja normālu redzes nervu funkciju, petozes pazušanu un melases samazināšanos.

Kad audzējs sasniedz lielu izmēru, pacientiem ir slimības neiroloģiskie simptomi atkarībā no audzēja augšanas virziena. Antesellar proliferācijas laikā tiek konstatēti uztriepes un psihiski traucējumi, rodas para-lymal bojājumi ar kraniālo nervu III, IV, V un VI pāri. Ar audzēja augšanu uz augšu, trešā stobra dobumā, ir vispārēji smadzeņu simptomi.

No smadzeņu elektriskās aktivitātes pētījumā pacientiem ar sindromu Nelson veikta slimnīcā IEEiHG RAMS vadošā pētnieka GM FRENKEL. Dinamika elektroencefalogrammas tika sekoja 6-10 gadus 14 pacientiem ar hipofīzes Kušinga pirms un pēc iestāšanās to Nelson sindromu. 11 pacientiem tika konstatēti hipofīzes audzēji. Nelsona sindroms tika diagnosticēts 2-9 gadi pēc virsnieru dziedzera noņemšanas. Pirms operācijas un pēc 0,5-2 gadiem vēlāk tika novērota izteikta alfa aktivitāte EEG ar vāju reakciju uz gaismas un skaņas stimuliem. Izsekošana dinamiku EEG vairāk nekā 9 gadus, ir konstatēts, ka lielākā daļa pacientu ar pēcoperācijas sindroms Nelson EEG pazīmes parādās, norādot lielāku aktivitāti hipotalāmu, pirms rentgena atklāja audzējs hipofīzes. Ierakstīta šajā periodā tiek ierakstīti augstas amplitūdas alfa ritmu, apstarojot visos rezultātā, dažreiz formā bitiem. Ar audzēju izmēru palielināšanās parādīties kā īpatnējā ieraksta Bits 6 viļņus, izteiktāka priekšējos rezultātā. Dati par pieaugumu smadzeņu elektrisko aktivitāti pacientiem ar Nelsona sindromu apstiprina fakts, ka pārtraukums "atgriezeniskās saites" notiek tad, kad noņemšana virsnieres pacientiem ar Kušinga slimība, kas izraisa nekontrolētu pieaugumu darbības hipotalāma-hipofīzes sistēmu. Nelson sindroma diagnoze veikts, pamatojoties uz rašanās pacientiem pēc divpusējs adrenalectomy kopējais ādas hiperpigmentācija, labila nadpochechnikovoynedostatochnosti plūsma mainās Sella struktūru un atklātu augsts saturs AKTH plazmā. Ambulance dinamiskā novērošana pacientiem ar hipofīzes Kušinga, veikta noņemšana virsnieru dziedzeri, kas ļauj agri atzīt Nelsona sindromu.

Agrīna melasmas zīme ir kaklā palielināta pigmentācija kā "kaklarota" un simptoms "netīri elkoņi", pigmenta nogulsnēšanās pēcoperācijas šuvēm.

Labi slodzes nepietiekamība ir raksturīga lielākajai daļai pacientu ar Nelsona sindromu. Lai kompensētu metabolisma procesus, ir nepieciešamas lielas glikozes un mineralokortikoīdu devas. Atjaunošanās periods no dažādām saslimšanām ir ilgāks un smagāks nekā pacientiem pēc virsnieru dziedzera atdalīšanas bez Nelsona sindroma. Ņemot grūtības kompensāciju virsnieru mazspēja, palielinās vajadzība pēc minerālkortikoīdu hormoniem ir arī pazīmes Nelsona sindromu pacientiem pēc adrenalectomy par Kušinga slimība.

Diagnostika nelsona sindroms

Svarīgs kritērijs Nelsona sindroma diagnostikā ir ACTH noteikšana plazmā. Kortikotropinomas attīstībai raksturīgs tā līmeņa pieaugums no rīta un naktī ir augstāks par 200 pg / ml.

Hipofīzes audzēja diagnoze Nelsona sindromā ir sarežģīta. Kortikotropinomas bieži ir mikroadenomas un ilgu laiku, kas atrodas Turcijas seglu iekšpusē, netraucē tās struktūru. Ar Nelsona sindroma nelielu hipoglikēmijas adenomu, turku segls atrodas augšējā normas robežās vai nedaudz palielinās. Šādos gadījumos tās detalizēts pētījums par sānu rentgenu un kraniogramme tiešu palielināšanu un tomographic pētījumā ļauj atpazīt agrīnās simptomus hipofīzes audzējiem. Izstrādātās un lielās hipofīzes adenomas diagnoze nav grūta. Hipofizmas attīstošās adenomas parasti raksturojas ar Turcijas seglu lieluma palielināšanos, sienu iztaisnošanu, retināšanas vai iznīcināšanu. Ķīļveida procesu iznīcināšana, seglu apakšas padziļināšana norāda uz pieaugošu hipofīzes audzēju. Ar lielu audzēju ir palielinājies ieeja Turcijas seglā, ķīļveida procesu saīsināšana, t.i. Parādās simptomi, kas raksturo audzēja supra-, ante-, retro- un introsellāras atrašanās vietas. Piemērojot papildu paņēmienu (tomogrāfijas jo pneimoencelogrāfiju, kavernozs sinusa venography un datortomogrāfija ), var iegūt precīzākus datus par stāvokli un atrašanās vietu Sella hipofīzes audzējiem ārpus tās.

Nelsona sindroma diagnostikā ļoti svarīgi ir pacientu oftalmoloģiskie, neirofizioloģiskie un neiroloģiskie pētījumi. Pacientiem ar Nelsona sindromu ir raksturīgas izmaiņas fundūā, sānu redzes traucējumi, samazināta smaguma pakāpe līdz pilnīgam zaudējumam, augšējā plakstiņa ptoze. Vizuālo traucējumu pakāpe ir svarīgs faktors piemērotas terapijas izvēlē. Dažos gadījumos elektroencefalogrāfijas pētījumi var palīdzēt diagnosticēt Nelsona sindromu.

[12], [13]

Diferenciālā diagnoze

Nelsona sindromā diagnoze jāveic ar Itenko-Kušinga sindromu, ko izraisa ārpusdzemdes audzējs, kas sekmē AKTH. Šie audzēji, gan ne-endokrīnā sistēma, gan endokrīnie dziedzeri rada ACTH, kas izraisa virsnieru dziedzera hiperplāziju un Itenko-Kušinga sindroma attīstību. Bieži vien ārpusdzemdes audzēji ir mazi un to atrašanās vietu ir grūti diagnosticēt. Ektopiskā audzēja Itenko-Kušinga sindroms ir saistīts ar ādas hiperpigmentāciju un smagas hiperkortizācijas klīniku. Uzlabojas pacientu stāvoklis pēc virsnieru dziedzera noņemšanas. Bet audzēja augšana, kas jebkādā organā ir ārpusdzinis, progresē, ACTH saturs palielinās, un palielinās hiperpigmentācija.

Īpaši sarežģīta ir diferenciāldiagnoze starp Nelsona sindromu un ekotoksisko audzēju pēc divpusējas adrenalektomijas, ja nav pietiekamu pierādījumu par hipofīzes audzēju. Šajos gadījumos, lai atrastu ekotoksisko audzēju atrašanās vietu, jāveic pilnīga klīniskā un datora pārbaude. Visbiežāk šie audzēji atrodami bronhos, vidus smadzenēs (timomā, chemodektomijā), aizkuņģa dziedzerī un vairogdziedzeros.

AKTH plazmas saturs ekstraktos audzējos, kas rodas no Itenko-Kušinga sindroma, ir palielināts tādā pašā mērā kā Nelsona sindromā.

Profilakse

Vairums autoru atzīst, ka vieglāk ir novērst sindroma un lielāku audzēju attīstību nekā Nelsona sindroma ārstēšanai ar parastajiem procesiem ārpus Turcijas segliem. Saskaņā ar vairuma autoru provizorisko staru terapiju hipofīzes zonā pacientiem ar Isenko-Kušinga slimību, tas neizslēdz sindroma attīstību. Lai novērstu, neatkarīgi no iepriekš apstarojot hipofīzes ar Kušinga slimība pēc divpusēja kopējā adrenalectomy ir nepieciešama, lai veiktu ikgadējo rentgenogrāfiska pētījumu Sella, redzeslauku un saturu AKTH asins plazmā.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Prognoze

Slimības prognoze ir atkarīga no hipofīzes adenomas dinamikas un virsnieru nepietiekamības kompensācijas pakāpes. Ar lēnu audzēja procesa attīstību un virsnieru nepietiekamības kompensāciju pacientu stāvoklis uz ilgu laiku var būt apmierinošs.

Gandrīz ikvienam ir invaliditāte. Jāpārrauga endokrinologs, neirologs un oftalmologs.

[20], [21], [22],