Kakla apdegumi: pirmā palīdzība un ārstēšana

Faringāls apdegums ir orofarinksa un nazofarinksa gļotādas bojājums, ko izraisa ķīmiski kodīgas vielas (skābes, sārmi, oksidētāji) vai termiski faktori (karsts ēdiens/šķidrums, tvaiks, uguns). Bojājumi var aprobežoties ar mutes dobumu un rīkli vai izplatīties distālāk uz balseni, barības vadu un kuņģi. Ir ļoti svarīgi savlaicīgi novērtēt elpceļu stāvokli un bojājuma apmēru, jo balsenes tūska var pasliktināties vairāku stundu laikā. [1]

Ķīmiskie apdegumi visbiežāk ir saistīti ar mājsaimniecības tīrīšanas līdzekļiem, kuru pamatā ir hipohlorīts, sārmi (piemēram, nātrija hidroksīds), skābes (sālsskābe, sērskābe, etiķskābe) un rūpnieciskie reaģenti. Sārmi izraisa sašķidrināšanas nekrozi ar dziļu iesūkšanos, savukārt skābes izraisa koagulācijas nekrozi un kreveli, dažreiz ierobežojot dziļumu. Rīkles termiskie apdegumi pieaugušajiem ir retāk sastopami, taču ir aprakstīti smagi gadījumi ar dzīvībai bīstamu balsenes tūsku pēc ļoti karsta ēdiena/dzērienu norīšanas. [2]

Pirmās izvēles aprūpe mūsdienās ietver: elpceļu kontroli, ja pastāv obstrukcija; vemšanas izraisīšanas un "neitralizācijas" novēršanu; agrīnu endoskopiju, ja notikusi ievērojama norīšana; selektīvu datortomogrāfijas izmantošanu, lai meklētu transmurālu nekrozi un perforāciju; simptomātisku terapiju, uztura atbalstu un striktūru profilaksi, ja nepieciešams. [3]

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

ICD-10 orofarīnga termisks apdegums tiek kodēts kā T28.0 "Mutes dobuma un rīkles apdegums"; ķīmisks apdegums (kodums) tiek kodēts kā T28.5 "Mutes dobuma un rīkles kodums". Skaidrības labad norādīts ārējais cēlonis (X kodi, Y92 - lokalizācija). Ja ir iesaistīts barības vads, ir atsevišķi ieraksti T28.1 (barības vada apdegums) un T28.6 (barības vada kodums). [4]

ICD-11 iekšējie apdegumi tiek kodēti NE00-NE0Z blokā "Acu un iekšējo orgānu apdegumi", obligāti norādot anatomisko atrašanās vietu (mute, rīkle) un ārējo cēloni. Tas uzlabo statistikas, maršrutēšanas un apmaksas precizitāti. Detalizēti kodi tiek atlasīti no ICD-11 elektroniskā rīka (pārlūkot11), pievienojot anatomiskus paplašinājumus. [5]

1. tabula. Rīkles apdegumu kodi (ICD-10/ICD-11)

Situācija	ICD-10	Piezīmes	ICD-11 (princips)
Mutes/rīkles termiskais apdegums	T28.0 (±7. rakstzīme XXA/XXD/XXS)	Pievienot ārēju cēloni (X00–X19, Y92). [6]	NE0* “Iekšējo orgānu apdegumi” + vietas (mutes/rīkles) un cēloņa postkoordinācija. [7]
Mutes dobuma/rīkles ķīmisks apdegums (korozija)	T28.5 (± 7. rakstzīme)	Barības vadam — T28.6. [8]	Līdzīgi: kods NE0* + anatomija + ārējs cēlonis. [9]

Epidemioloģija

Skābes-bāzes vielu norīšana ir retāk sastopama nekā citas saindēšanās, taču tai ir augsts komplikāciju risks. Plašā Francijas datubāzē no 2010. līdz 2019. gadam pieaugušo, kas tika uzņemti ar kodīgu vielu norīšanu, īpatsvars bija aptuveni 0,016% no visām neatliekamās hospitalizācijas gadījumiem; komplikācijas radās 34% pacientu, nekrozes operācija bija nepieciešama 11% pacientu, un mirstība slimnīcā bija 8% [10].

Saskaņā ar globāliem pētījumiem aptuveni 68 % gadījumu rodas bērniem un parasti ir nejauši; pieaugušo īpatsvars ar tīšu (pašnāvniecisku) intoksikāciju ir lielāks, un to smaguma pakāpe ir lielāka. Sārmi un mājsaimniecības tīrīšanas līdzekļi ir izplatīti bērnu populācijā; pieaugušajiem bieži vien cēlonis ir rūpnieciskās skābes. [11]

Saindēšanās kontroles centru dati liecina, ka lielākā daļa izsaukumu par ķīmisku vielu iedarbību notiek mājās; netīša iedarbība pārsvarā ir mazu bērnu vidū. Lai gan apkopotie ziņojumi ietver plašu toksikoloģisko incidentu klāstu, tie atspoguļo vispārēju riska modeli mājsaimniecības kodīgajām vielām. [12]

2. tabula. Epidemioloģiskie orientieri

Indikators	Vērtība/diapazons	Avots
Pieaugušo hospitalizāciju īpatsvars ar kodīgiem līdzekļiem	≈0,016 % no visiem ārkārtas ieņēmumiem	[13]
Komplikācijas pieaugušajiem	≈34%	[14]
Nekrozes operācijas	≈11%	[15]
Mirstība slimnīcā	≈8%	[16]
Bērnu īpatsvars starp visiem gadījumiem	≈68% (pasaules paraugi)	[17]

Iemesli

Ķīmiskos apdegumus izraisa skābes (sālsskābe, sērskābe un etiķskābe), sārmi (nātrija un kālija hidroksīds) un oksidētāji (permanganāts un hipohlorīts). Sārmi rada dziļu sašķidrināšanas nekrozi ar perforācijas risku; skābes rada koagulācijas nekrozi ar kreveli. Rūpniecībā risks ir saistīts ar augstu koncentrāciju un apjomu; ikdienas dzīvē tas ir saistīts ar produktu pieejamību un nepareizu blīvēšanu. [18]

Rīkles termiski apdegumi rodas, norijot ļoti karstu pārtiku/dzērienus vai ieelpojot karstu tvaiku/dūmus. Ir aprakstīti smagi "termiskā epiglotīta" gadījumi ar strauju elpošanas mazspējas attīstību, kam nepieciešama agrīna elpceļu aprūpe. [19]

Riska faktori

Traumas smagumu nosaka vielas koncentrācija, tilpums un saskares laiks. Apzināta norīšana pieaugušajiem ir saistīta ar lielākām devām un sliktāku prognozi. Vienlaikus sastopamas slimības, vēlīna vēršanās un specializētas aprūpes trūkums palielina komplikāciju un mirstības risku. [20]

Termiskā varianta gadījumā galvenais risks ir balsenes tūska pirmajās stundās; bērniem anatomijas dēļ elpceļi dekompensējas ātrāk. Ķīmisku elpceļu bojājumu un aspirācijas gadījumā attīstās jaukta "ķīmisku" un "termisku" bojājumu aina. [21]

3. tabula. Smagas gaitas faktori

Faktors	Kāpēc tas ir bīstami?
Liels tilpums, augsta koncentrācija	Dziļa nekroze, perforācijas, striktūras. [22]
Apzināta norīšana	Bieži vien lielas devas, kombinēti bojājumi. [23]
Apelācijas kavēšanās	Nepamanīts agrīnas endoskopijas un elpceļu aizsardzības logs. [24]
Elpceļi ir iesaistīti (balsenes apdegums)	Ātras nosprostošanās risks. [25]

Patoģenēze

Sārmi saponificē taukus un izšķīdina olbaltumvielas, izraisot sašķidrināšanas nekrozi un dziļu bojājumu iespiešanos caur subgļotādu. Skābes veido koagulācijas nekrozi ar kreveli, kas daļēji ierobežo dziļumu, bet neizslēdz perforāciju un vēlīnas striktūras. Izplatīšanās barības vadā un kuņģī ir atkarīga no saskares apjoma un ilguma. [26]

Termiska trauma gļotādai izraisa iekaisuma kaskādi, pietūkumu un barjeras disfunkciju, kas balsenē var ātri izraisīt kritisku lūmena sašaurināšanos. Lietojot lielu daudzumu karstu šķidrumu, tiek ietekmēts arī barības vads un kuņģis. [27]

Simptomi

Ķīmiskiem apdegumiem raksturīgas intensīvas sāpes mutē un rīklē, pastiprināta siekalošanās, disfāgija un bieži vien vemšana un asinis. Smaguma pazīmes ir progresējoša elpas trūkums, aizsmakums, stridors, hematemēze, stipras sāpes krūtīs vai vēderā un perforācijas pazīmes. Redzamu bojājumu neesamība mutes dobumā neizslēdz dziļu barības vada/kuņģa bojājumu. [28]

Rīkles termiski apdegumi izraisa sāpes, skrāpēšanas sajūtu un disfāgiju; kopā ar uzbalseņa bojājumiem strauji pieaugošu elpas trūkumu un obstrukcijas risku. Jebkādi elpošanas ceļu simptomi prasa tūlītēju elpceļu izmeklēšanu. [29]

4. tabula. Brīdinājuma signāli

Zīme	Ko tas ietver?
Stridor, progresējoša aizsmakums	Balsenes tūska → obstrukcijas risks. [30]
Griešanas sāpes aiz krūšu kaula/vēdera, brīvas gāzes	Perforācija. [31]
Hematemeze, smaga disfāgija	Dziļi bojājumi, iespējama nekroze. [32]

Klasifikācija, formas un posmi

Zargaras klasifikāciju izmanto, lai novērtētu barības vada un kuņģa bojājumu smagumu, pamatojoties uz endoskopijas datiem: no 0 (normāla) līdz 3B (plaša nekroze) un 4 (perforācija). Striktūru risks strauji palielinās 2B–3 pakāpē. Nav oficiāla orofaringeālas gļotādas "vērtējuma"; ir praktiski iedalīt bojājumus virspusējos (eritēma/tūska), vidēji smagas (pūslīši/fibrīns) un smagas (nekroze, melna krevele) - galveno uzsvaru liekot uz elpceļu caurlaidību. [33]

Orofarīnga termiskie apdegumi bieži ir virspusēji un pašierobežojoši, tomēr, ja tiek skarts uzbalsenis, iespējama strauja pāreja uz kritisku stenozi – šī ir atsevišķa klīniskā forma, kurai nepieciešama taktika “vispirms elpceļi”. [34]

5. tabula. Klasifikācija (vienkāršota)

Segments	Gaisma	Vidējs	Smags
Mute/rīkle	Eritēma, sāpes	Plāksnītes/pūslīši	Nekroze, krevele, dziļi defekti
Barības vads (saskaņā ar Zargaru)	1	2A/2B	3A/3B, 4 (perforācija) [35]

Komplikācijas un sekas

Agrīni: balsenes tūska ar elpceļu obstrukciju, barības vada/kuņģa perforācija, mediastinīts, peritonīts, aspirācija. Vēlīni: rīkles un barības vada rētas striktūras, disfāgija, reflukss, barības vielu deficīts. Pieaugušajiem nopietnas komplikācijas pēc smagas rīšanas rodas trešdaļai pacientu, un mirstības līmenis lielās sērijās sasniedz 8%. [36]

Striktūras galvenokārt attīstās Zargar 2B–3 pakāpes pacientiem; risks ir lielāks sārmu un tīšas norīšanas gadījumā. Ja ir iesaistīta balsene, iespējamas oromaksilofaciālas rētu veidošanās deformācijas un balss traucējumi. [37]

Kad apmeklēt ārstu

Nekavējoties – ja rodas jebkādi elpceļu simptomi (aizsmakums, stridors, elpas trūkums), ļoti kodīgu vielu norīšana, stipras sāpes krūtīs/vēderā, asiņaina vemšana, nespēja norīt siekalas, bērniem – ja ir aizdomas par kodīgu vielu norīšanu. Ieteicams arī sazināties ar saindēšanās kontroles centru/saindēšanās kontroles punktu. [38]

Pat ar “viegliem” simptomiem speciālista novērtējums ir būtisks: barības vada/kuņģa bojājuma smagumu nevar droši paredzēt, pamatojoties tikai uz mutes dobuma stāvokli. [39]

Diagnostika

1. solis. Sākotnējais ABCDE novērtējums. Pārbaudiet elpceļus; ja ir apdraudējuma pazīmes, pieredzējuša komanda veic agrīnu intubāciju. Neizraisiet vemšanu; neveiciet "neitralizēšanu" mājās. [40]

2. solis. LOR orgānu laringoskopija/fibroendoskopija, ja norādīts. Tas ir nepieciešams, lai novērtētu uzbalsenes un balsenes pietūkumu, ja ir balss/elpošanas simptomi. Smagos gadījumos vispirms jānodrošina elpceļu caurlaidība. [41]

3. solis. Ezofagogastroduodenoskopija. Nozīmīgas norīšanas gadījumā tā jāveic pirmo 12–24 stundu laikā (dažos centros iespējams, līdz 48–96 stundām). No 5. līdz 15. dienai endoskopija parasti nav ieteicama audu trausluma dēļ. Endoskopists veic rūpīgu novērtējumu un novērtē bojājumus saskaņā ar Zargaras klasifikāciju. [42]

4. solis. Krūškurvja un vēdera dobuma datortomogrāfija. Tā palīdz identificēt transmurālu nekrozi, perforāciju un mediastinītu, ja endoskopija ir potenciāli bīstama vai rezultāti ir apšaubāmi; dažos algoritmos datortomogrāfija tiek veikta pirmo 24 stundu laikā paralēli endoskopijai. [43]

5. solis. Laboratorija un uzraudzība. Pilna asins aina, elektrolīti, asins gāzes, iekaisuma marķieri; saindēšanās gadījumā ar specifiskiem reaģentiem — profils saskaņā ar ķīmisko incidentu protokoliem. [44]

6. tabula. Kad un ko darīt

Situācija	Darbība/Izpēte	Logs
Elpošanas ceļu apdraudējums	Intubācija	Nekavējoties. [45]
Ievērojama norīšana	Endoskopija	12–24 stundas (līdz 48–96 stundām centrā). [46]
Aizdomas par perforāciju/nekrozi	Krūškurvja un vēdera datortomogrāfija	Steidzami. [47]
Periods 5–15 dienas	Endoskopija	Parasti izvairās. [48]

Diferenciālā diagnoze

Balsenes termiskie apdegumi atšķiras no infekciozā epiglotīta ar akūtu termisku izraisītāju un infekcioza prodroma neesamību; tomēr ārstēšana joprojām ir vienlīdz vērsta uz elpceļu caurlaidības nodrošināšanu. Hemorāģisko sāpju sindromam un perforācijām pēc kaula/svešķermeņa norīšanas nepieciešama atšķirīga ārstēšana. Sāpju krūtīs gadījumā izšķir akūtu koronāro sindromu, spontānu barības vada perforāciju un zāļu izraisītu ezofagītu. Svarīgs ir konteksts, anamnēze un attēldiagnostika. [49]

7. tabula. Kas tiek sajaukts ar ko?

Štats	"Par"	"Pret"
Infekciozais epiglotīts	Drudzis, lēnāks pieaugums	Nav termiska/kodīga faktora
Svešķermenis	Lokālas sāpes, iesprūšanas sajūta	Nav gļotādas ķīmiska apdeguma
Spontāna perforācija	Vemšana "līdz" sāpēm, zemādas emfizēma	Nav saskares ar kodīgām vielām

Ārstēšana

Pirmkārt, elpceļi. Stridora, aizsmakuma, progresējošas aizdusas un balsenes apdegumu gadījumos ir nepieciešams zems slieksnis agrīnai intubācijai, ko veic pieredzējis speciālists; "karstā" diferenciācija no epiglotīta nemaina prioritāti. Ieteicams skābeklis, uzraudzība, sasilšana, analgēzija un pretvemšanas līdzekļi, lai novērstu vemšanu un atkārtotu gļotādas saskari ar kodīgām čūlām. [50]

Ko nedrīkst darīt: neizraisīt vemšanu, nedot aktivēto ogli (tā ir neefektīva un traucē endoskopiju), neveikt aklu nazogastrisko intubāciju pirmsslimnīcas apstākļos, nemēģināt "neitralizēt" skābi ar sārmu vai otrādi, un nepiespiest pacientu dzert pienu, "lai atšķaidītu" skābi. Šīs darbības neuzlabo iznākumu un var pasliktināt traumu. [51]

Endoskopiska ārstēšana. Nozīmīgas norīšanas gadījumā pirmo 12–24 stundu laikā tiek veikta endoskopija, lai stratificētu pacientu saskaņā ar Zargaru un noteiktu uztura aprūpi. Vieglus bojājumus (0–1 un daļu no 2A) ārstē konservatīvi; 2B–3 gadījumā tiek apsvērta agrīna uztura nodrošināšana un rūpīgāka uzraudzība. Endoskopija tiek novērsta "bīstamības logā" no 5. līdz 15. dienai. [52]

Datortomogrāfijas loma. Datortomogrāfija palīdz atklāt transmurālu nekrozi un perforāciju un, saskaņā ar pašreizējiem pētījumiem, papildina endoskopiju smaguma pakāpes noteikšanā; dažos algoritmos tā tiek veikta visiem pacientiem ar smagiem klīniskiem simptomiem pirmo 24 stundu laikā. Lēmums ir individuāls. [53]

Medikamentozā palīdzība. Sāpju mazināšana, pretvemšanas līdzekļi, protonu sūkņa inhibitori skābes aizsardzībai, antibiotikas – pēc indikācijām (aizdomās par perforāciju/mediastinītu). Sistēmisko glikokortikosteroīdu iedarbība joprojām ir pretrunīga: daudzos pārskatos nav ieteikta regulāra lietošana; dažas Eiropas vadlīnijas atļauj īslaicīgu lielu devu kursu 2B pakāpes gadījumā, lai samazinātu striktūru risku, bet ne 1., 2A vai 3. pakāpes gadījumā. Lēmumu pieņem specializēta komanda. [54]

Barjeras līdzekļi. Nelielos pētījumos (īpaši bērniem ar 2B diabētu) sukralfāts kā "plēves veidotājs" ir pierādījis potenciālu samazināt striktūru risku, taču pierādījumu bāze ir ierobežota; gastroenterologs/pediatrs var apsvērt lietošanu kā daļu no kombinētās terapijas. [55]

Uzturs. Vieglu bojājumu gadījumā pēc rīšanas novērtēšanas ir atļauta agrīna perorāla šķidruma uzņemšana. 2B un augstāku bojājumu gadījumā enterālā barošana bieži tiek uzsākta caur plānu zondi kontrolē (pēc integritātes novērtēšanas) vai parenterāla barošana līdz stabilizācijai. Vemšana tiek aktīvi kontrolēta. [56]

Ķirurģija. Perforācijas, mediastinīta un sienas nekrozes pazīmes ir indikācijas neatliekamai ķirurģiskai iejaukšanās. Vēlīnās stadijās striktūras tiek ārstētas ar bužjenāžu/balona paplašināšanu, dažreiz ar adjuvantiem (piemēram, lokālu mitomicīnu-C, saskaņā ar atsevišķiem pētījumiem), un refraktāru striktūru gadījumā tiek veikta rekonstruktīvā ķirurģija. [57]

Rīkles termiski apdegumi. Vairumā gadījumu ārstē konservatīvi, remdējot sāpes, atdzesējot, dzerot istabas temperatūras ūdeni maziem malciņiem, ievērojot mīkstu diētu un novērojot pacientu. Ja ir balsenes bojājumu pazīmes, prioritāte tiek piešķirta elpceļu caurlaidības nodrošināšanai, un dažreiz LOR indikāciju gadījumā pietūkuma mazināšanai tiek nozīmēti īslaicīgi sistēmiski steroīdi (pierādījumu bāze ir ierobežota, un lēmums tiek pieņemts individuāli). [58]

Daudzdisciplinārs un centralizēts. Nacionālās sērijas uzrāda labākus rezultātus centros ar lielu saslimstības apjomu; smagas slimības gadījumos ir pamatota pārcelšana uz pieredzējušām iestādēm. [59]

8. tabula. Ārstēšanas mērķi un uzraudzība

Mērķis	Kas jāizseko	Orientieris
Elpošanas ceļi	Balss, stridors, piesātinājums	Agra caurlaidības nodrošināšana. [60]
Sāpes/vemšana	Sāpju zvīņas, vemšanas epizodes	Atbilstoša sāpju mazināšana, pretvemšanas līdzekļi. [61]
Perforācijas risks	Sāpes, drudzis, datortomogrāfijas pazīmes	Zems vizualizācijas/konsultācijas slieksnis. [62]

Profilakse

Tīrīšanas līdzekļus uzglabāt to oriģinālajos, bērniem drošajos traukos; nepārlikt pārtikas traukos. Ražotnē nodrošināt apmācību, individuālos aizsardzības līdzekļus un marķējumu. Reaģentus uzglabāt bērniem nepieejamā vietā un nodrošināt drošības apmācību. [63]

Mājsaimniecībās un ēdināšanas uzņēmumos karstos dzērienus un zupas nedrīkst pasniegt temperatūrā, kas var izraisīt gļotādas apdegumus; pēc karsēšanas mikroviļņu krāsnī jāievēro pauzes. Ugunsgrēka gadījumā jāizvairās no karstu dūmu un tvaiku ieelpošanas. [64]

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no reaģenta veida, tilpuma, ārstēšanas laika un centra līmeņa. Saskaņā ar lieliem pētījumiem, pieaugušajiem ar smagu rīšanas traucējumu komplikāciju risks ir līdz 34%, bet mirstības līmenis ir aptuveni 8%; bērniem lielākajai daļai nejaušu gadījumu ir labvēlīgs iznākums, ja tiek veikta agrīna novērtēšana un ārstēšana. Vēlākos iznākumus nosaka striktūru klātbūtne un to endoskopiskās korekcijas kvalitāte. [65]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai mājas apstākļos ir iespējams neitralizēt skābi ar sārmu (vai otrādi)? Nē. Neitralizācija var izraisīt eksotermisku reakciju un pasliktināt apdegumu; tā nav ieteicama. Neizraisīt vemšanu un nedot aktivēto ogli. [66]

Kad veikt endoskopiju? Nozīmīgas norīšanas gadījumā to parasti veic pirmo 12–24 stundu laikā (dažos centros līdz pat 48–96 stundām). No 5. līdz 15. dienai endoskopija tiek novērsta audu trausluma dēļ. [67]

Vai steroīdi ir nepieciešami striktūru profilaksei? Parasti nē. Dažas vadlīnijas pieļauj īslaicīgu lielu devu kursu 2B pakāpes gadījumā; citas atsauksmes neuzrāda pārliecinošu ieguvumu. Lēmumu pieņem daudznozaru komanda. [68]

Vai sukralfāts palīdz? Ir nelieli pētījumi (tostarp ar bērniem), kas liecina par samazinātu striktūru risku 2B pakāpes gadījumos, taču dati ir ierobežoti. Tas tiek apspriests katrā gadījumā atsevišķi. [69]

Kas nekavējoties jādara, ja kāds ir norijis kodīgo vielu? Nodrošiniet drošību un nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību; ja rodas elpošanas simptomi, zvaniet neatliekamās palīdzības dienestiem. Saindēšanās kontroles centri ir pieejami, lai saņemtu padomu. Neizraisiet vemšanu un neneitralizējiet. [70]

9. tabula. Rīkles termiskais un ķīmiskais apdegums — galvenās atšķirības

Parametrs	Termiskā	Ķīmiskā
Trigeris	Karsts ēdiens/šķidrums, tvaiks	Skābes, sārmi, oksidētāji
Galvenais risks	Balsenes tūska, agrīna obstrukcija	Dziļa nekroze, perforācijas, striktūras
Pirmā rinda	Elpceļu uzturēšana, simptomātiska terapija	Elpceļi, agrīna endoskopija/DT, "neitralizācijas" novēršana
Turpmāki pasākumi	Novērošana, mīksta diēta	Uztura atbalsts, striktūru profilakse atbilstoši indikācijām