Dzemdību asiņošana

Dzemdes asiņošana - asiņošana grūtniecības otrajā pusē, dzemdību laikā un pēc tās. Agrīna pēcdzemdību asiņošana - asiņošana, kas radās pirmajās 2 stundās, vēlu - vairāk nekā 2 stundas pēc bērna piedzimšanas.

ICD-10 kods

• O44.1 Placentu ieplūst ar asiņošanu
• O45.0 Priekšlaicīga placentas atgriešanās ar asiņošanas traucējumiem
  • O45.8 Cits priekšlaicīgs placentas atlēciens
  • O45.9. Pretrūkstošs placentas atlēciens, nenoteikts
• О46.0 Prenatāla asiņošana ar traucētu koagulāciju
  • О46.8. Citas pirmsdzemdību asiņošanas
  • О46.9. Nenopietnas pirmsdzemdību asiņošana
• O67.0 Asiņošana darba laikā ar asinsreces traucējumiem
  • Citas asiņošanas darbības laikā
  • O67.9. Asiņošana piegādes laikā nav norādīta
• O69.4. Sēklas, ko sarežģī kuģa noformējums (vasa praevia)
  • О71.0 Dzemdes plīsums pirms darba sākšanas
  • O71.1 Dzemdes plīsums darba laikā
  • O71.2 Pēcdzemdību dzemdes evakuācija
  • Dzemdes dzemdes kakla dzemdes kakls.
  • Tikai maksts augšējā daļa ir tikai dzemdību pārrāvums.
  • A71.7 Sēklinieku govju hematoma
• O72.0 Asiņošana trešajā darba stadijā
  • O72.1. Citas asiņošanas agrīnajā pēcdzemdību periodā
  • O72.2 Vēlas vai sekundāras pēcdzemdību asiņošana
• O75.1. Šoku bērna piedzimšanas laikā vai pēcdzemdību periodā

Cēloņi Dzemdību asiņošana

Dzemdes asiņošanas cēloņi

Asiņošanas iemesli grūtniecības un dzemdību laikā, tiek uzskatīts, priekšlaicīga atslāņošanās normāli un zemās placenta, placenta previa, dzemdes plīsumu, čaulas nostiprinājumam nabassaites. Hipotensiju un atony no dzemdes, placenta defektu cieši pieķeršanās un rotāciju placentas, dzimšanas kanālu traumas, apvēršot dzemdes asiņošana traucējumi - Par asiņošanu III posmā darba un tūlīt pēc dzemdībām cēloņi. Tika ierosināts noteikt pēcdzemdību asiņošanas cēloņus kā 4 "T":

• toni
• audums
• trauma
• trombīns.

Katru gadu aptuveni 125 000 sieviešu mirst no asiņošanas, kas saistīta ar dzemdībām. Mātes mirstība no dzemdību asiņošanas Krievijas Federācijā 2001.-2005. Gadā bija no 63 līdz 107 uz 100 000 dzīviem dzimušajiem vai 15,8-23,1% mātes mirstības struktūrā.

Fizioloģiskais asins zudums dzemdībās tiek uzskatīts par 300-500 ml vai 0,5% ķermeņa svara. Asinszāle ķeizargriezienā ir 750-1000 ml, ar plānoto cezāriju sekciju ar histerektomiju - 1500 ml, ar ārkārtas heesterektomu - līdz 3500 ml.

Masveida dzemdību asiņošana tiek definēta kā zaudējumi vairāk nekā 1000 ml asiņu vai vairāk nekā 15% BCC vai vairāk nekā 1,5% ķermeņa svara. Tiek uzskatīta smaga, dzīvībai bīstama asiņošana:

• 100% BCC zudums 24 stundas vai 50% BCC 3 stundas,
• asins zudums ar ātrumu 150 ml / min vai 1,5 ml / (kghmin) (vairāk nekā 20 minūšu laikā);
• vienpakāpes asins zudums ir lielāks par 1500-2000 ml vai 25-35% BCC.

[1], [2]

Pathogenesis

Fizioloģiskas izmaiņas vēlīnā grūtniecības laikā

Kompensācijas izmaiņas hemodinamikā, elpošanas sistēmā, gāzu apmaiņā, kas notiek grūtniecības beigās, ietekmē diagnozi un intensīvu aprūpi ar masveida asiņošanu.

Grūtniecības laikā BCC palielinās par 30-50%. Plazmas un eritrocītu skaita pieaugumu neproporcionāli tilpums, radot fizioloģiskās hemodilution NE palielinās par 30-50%, vēlams, I un II trimestris dēļ gājiena tilpumā un mazākā mērā - ar III trimestrī, jo palielinās sirdsdarbības ātrumu par 15-20% HPC un PCWP nav būtiski atšķiras, neskatoties uz ievērojamu intravaskulāra tilpuma palielināšanos. Tas notiek kopējās perifēro un plaušu asinsvadu pretestības samazināšanās rezultātā. Vislielākais samazinājums rodas asinsvadu rezistencei un asinsrites palielināšanās dzemdes un nieru asinsvados.

Onkotikas spiediens vidēji samazinās līdz 18 mm Hg (par 14%). Infūzijas terapijas laikā OL palielinās risks, jo onkotīna spiediens / DZLK gradients samazinās.

Grūtniecības laikā visās četrās sirds kambaros palielinās kreisā kambara sienas sabiezējums. Pastāv vēdera un supraventrikulārā ritma traucējumu attīstības nosliece. Vairāk nekā 90% no veselām grūtniecēm ir trikuspīpes atgrūšanās pazīmes, bet trešdaļa piezīmju par mazu mitrales regurgitāciju. Kreisā priekškmetāla un kambara kameras izmēri pakāpeniski atgriežas normālos rādītājos 2 nedēļas pēc dzemdībām, un kreisā kambara sieniņu biezums ir 24 nedēļas vēlāk.

Izmainās arī elpošanas sistēmas sistēma. Skābekļa patēriņa pieaugums par 20% ir lielāks mātes un augļa metabolisma vajadzību cēlonis. Minūtes ventilācijas un elpošanas tilpuma palielinājums par 40% noved pie kompensētās elpošanas alkalozes ar pCOO2 samazināšanos līdz 27-32 mm. Gt; Art. Nav būtiskas pH izmaiņas, jo bikarbonāta nieru koncentrācijas samazināšanās plazmā ir 18-21 mmol / l. Bikarbonāta koncentrācijas samazināšana plazmā var ierobežot buferšķīdumu grūtniecības laikā. Šīs izmaiņas jāpatur prātā, interpretējot pacienta ar šoku asiņu COC datus. Tiek ieteikts, ka fizioloģiska hiperventilācija grūtniecības laikā tiek izraisīta progesterona satura palielināšanās asinīs, kuras koncentrācija strauji samazinās pēc dzemdībām.

Pathogenesis

Asins zudums no vairāk nekā 15% no BCC noved pie vairākiem kompensācijas reakcijās, kurās iesaistīti stimulāciju simpātiskās nervu sistēmas bojājumiem pārdomas no miega sinus baroreceptors zonā galvenās krūšu kurvja artērijas, aktivizēšanu hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmu, lai atbrīvotu kateholamīnu, angiotenzīna, vazopresīna, ADH. Tas noved pie spazmas arteriolu, palielinot toni venozās kuģiem (vēnu atdevi un lielāku priekšielādi), palielināt biežumu un stiprumu sirds kontrakciju, samazinātas izdalīšanās nātrija un ūdens caur nierēm. Jo hidrostatiskais spiediens kapilāru tiek samazināts lielākā mērā nekā interstitium, sākot no pirmās stundas, un 40 stundas pēc asins zuduma, ir lēna kustība iespiestās šķidruma asinīs (transcapillary papildināšanai). Samazināts asins plūsmu orgānos un audos izraisa pārmaiņas CBS arteriālo asiņu - paaugstinātas koncentrācijas laktāta un palielināt bāzes deficītu (BE). Lai uzturētu normālu pH uz iedarbības acidemia chemoreceptors elpošanas centra galvas smadzeņu pieauga minūšu ventilāciju, kā rezultātā samazinās PaCO2.

Ar asins zudumu vairāk nekā 30% no kopējās asinsrites ir dekompensācija, kas izpaužas kā arteriāla hipotensija, tas ir, sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās ir mazāka par 90 mm. Gt; Art. Tajā pašā laikā, ar iepriekšējo hipertensiju, šis līmenis var būt 100 mm Hg, un ar smagu gestozi - pat parasto sistolisko BP. Turpmāka stresa hormonu izdalīšanās izraisa glikogenolīzi, lipolīzi ar mērenu hiperglikēmiju un hipokaliēmiju. Hiperventilācija vairs nenodrošina normālu arteriālo asiņu pH, tādēļ attīstās acidoze. Turpmāka audu asinsrites samazināšanās palielina anaerobā metabolismu, palielinoties pienskābes ražošanai. Progresējošas metabolisma laktacidozes rezultātā rodas pH samazināšanās audos, un vazokonstrikcija tiek bloķēta. Arterioli dilatē un asins piepilda mikrocirkulācijas gultu. Pastāv CB pasliktināšanās, var attīstīties endotēlija šūnu bojājumi ar sekojošo DVS sindromu.

Kad ir vairāk nekā 40%, BCC asiņu zudums un samazinātu sistolisko asinsspiedienu zem 50 mm Hg, pateicoties CNS išēmija rodas papildu stimulēšana simpātiskās nervu sistēmas, lai veidotu kādu laiku tā saukto otro plakankalne AD. Bez spēcīga intensīvā terapija šoks kļūst neatgriezeniska posmā, ko raksturo plaši bojājumu šūnās, OPA, pasliktināšanos miokarda kontraktilitāti līdz sirds apstāšanās. Tiek uzskatīts, ka pēc asinsspiediena paaugstināšanās un asinsrites atjaunošanas vērojams smagāks orgānu bojājums nekā hipotensijas periodā. Jo notiek aktivizēšana neitrofilu atbrīvošanu skābekļa radikāļu un iekaisuma mediatoru atbrīvošanos no išēmijas audiem, kaitējumu šūnu membrānām, palielināta plaušu endotēlija caurlaidību ar iespējamo attīstību ARDS, mosaic intralobular aknu bojājuma tūlītēju palielināšanos līmeni plazmā transamināžu. Arteriolārus veidojošu nieru glomerulu iespējamais spazmas ar akūtu tubulāro nekrozi un artrītu. Tā var tikt traucēta plūsmu enerģijas substrātu uz sirds un smadzeņu sakarā ar ierobežotām glikozes atbrīvošanu aknās, traucējumu aknu ražošanai ketoniem un inhibīciju perifēro lipolīzi.

Simptomi Dzemdību asiņošana

Dzemdes asiņošanas simptomi

Hipovolemijas šoks ārpus grūtniecības pazīmēm izpaužas, ja asins zudums ir 15-20% BCC. Praktiskais pielietojums smagums ķēde hipovolèmiskais šoks grūtniecības un agrīnā pēcdzemdību periodā var būt grūti, jo pacients, jo palielinās par BCC un CB, agrā jaunībā un labā fiziskā formā, kas spēj izturēt ievērojamu asins zudumu ar minimālu Hemodinamisko izmaiņas, līdz ļoti vēlu. Tāpēc papildus zaudēto asiņu uzskaitei īpaša loma ir netiešām hipovolekēmijas pazīmēm.

Galvenā perifēro asinsrites samazināšanās pazīme ir kapilāro uzpildes tests vai simptoms "balta plankuma". To veiciet, nospiežot nagu gultu, pacelinot īkšķi vai citu ķermeņa daļu 3 sekundes pirms baltas krāsas parādīšanās, norādot kapilārās asins plūsmas pārtraukšanu. Pēc spiediena beigām rozā krāsa jāatjauno mazāk nekā 2 sekundes. Ja mikrocirkulācija ir traucēta, novecošanās gredzena palielināšanās nagu dobumā tiek novērota vairāk nekā 2 sekundes.

Impulsa spiediena pazemināšanās ir agrīna hipovolemijas pazīme, nevis sistoliskais un diastoliskais asinsspiediens, ko novērtē atsevišķi.

Traucējumu indekss - sirds ritma attiecība pret sistoliskā asinsspiediena vērtību. Parastās vērtības ir 0,5-0,7.

Asins zudumu lieluma noteikšanai bieži izmanto hemoglobīna koncentrācijas un hematokrīta vērtības. Ievērojams hemoglobīna un hematokrīta koncentrācijas samazinājums nozīmē lielu asins zudumu un nepieciešama tūlītēja rīcība, lai atrastu avotu un apturētu asiņošanu. Pēc tam, kad asiņošana tilpumu 1000 ml, vai 15% no BCC, jeb 1.5% no ķermeņa svara, nav būtiskas to svārstības, vismaz 4 stundas. Lai, ka tas notiek pēc izmaiņām hemoglobīna koncentrācijas un hematokrīts ir līdz 48 stundām ir nepieciešams. Intravenoza infūzija var izraisīt hemoglobīna un hematokrīta koncentrācijas samazināšanos agrāk.

Samazināta diurēze ar hipovolemiju bieži vien notiek pirms citām asinsrites traucējumu pazīmēm. Pareiza diurēcija pacientiem, kas nesaņem diurētiskos līdzekļus, norāda uz pietiekamu asins plūsmu iekšējos orgānos. Lai mērītu tempo diurēzi, pietiek ar 30 minūtēm.

• Nepietiekams diurēze (oligurija) - mazāk nekā 0,5 ml / (kghh).
• Samazināta diurēze - 0,5-1 ml / (kghh).
• Parastā diurēze - vairāk nekā 1 ml / (kghh).

Dzemdību asiņošana ir iedalīta 4 klasēs, atkarībā no asins zuduma lieluma. Ir nepieciešams orientēties klīniskajās pazīmēs, kas atbilst asins zudumam, aptuvenai novērtēšanai un nepieciešamās infūzijas daudzuma noteikšanai.

Pacienti ar 1. Pakāpes asiņošanu reti saskaras ar BCC deficītu. Blakusmeklējot 2. Klasei, bieži rodas sūdzības par neizskaidrojamu trauksmi, saaukstēšanās sajūtu, gaisa trūkumu vai sliktu veselību. Agrākie simptomi ir viegla tahikardija un / vai tahikneja.

Elpošanas ātruma palielināšana - nespecifiska reakcija uz BCC pazemināšanos un relatīvi agrīna vājā deficīta pazīme - bieži vien netiek pamanīta. Pacientiem ar 2.klases asiņošanu ir ortostatiskas asinsspiediena izmaiņas, perifēro asinsrites traucējumi pozitīvas kapilārās uzpildes testa veidā. Vēl viena 2. Klases asiņošanas pazīme ir impulsa BP samazināšanās līdz 30 mm. Gt; Art. Un mazāk.

3. Klases asiņošanu raksturo hipovolemijas šoka pazīmes, ko izraisa hipotensija, tahikardija un tahiklēni. Perifērās cirkulācijas pārkāpumi ir izteikti izteikti. Āda var būt auksta un mitra.

Ar 4. Pakāpes asiņošanu pacientiem ir dziļs šoks, perifērās artērijās var nebūt pulsācijas, ko nenosaka asinsspiediens, oligūrija vai anurija. Nepietiekama tilpuma aizvietojošā infūzijas terapijas gadījumā var sagaidīt asinsrites sabrukumu un sirdsdarbības apstāšanos.

Diagnostika Dzemdību asiņošana

Asins zudumu apjoma noteikšana

Asins zudumu lieluma noteikšanai izmanto dažādas metodes. Plaši izmantotais vizuālais novērtējums ir subjektīvs un noved pie tā, ka vidēji tiek novērota nepietiekama asinssadarbība, un bieži notiek asins zudums par 30-50%. Tajā pašā laikā daudzums, kas ir mazāks par vidējo, ir pārspīlēts, un liels asins zudums ir ievērojami zems. Kvantitatīvās metodes ir daudz ideālākas, taču tām nav trūkumu. Mērīšanas trauka lietošana ļauj ņemt vērā izlijušo asiņu, bet neļauj novērtēt atlikušo placentu (apmēram 153 ml). Nepareiza ir iespējama, ja asinis sajaucas ar augļa šķidrumu un urīnu.

Gravimetriskā metode - materiāla svara starpības noteikšana pirms un pēc lietošanas. Salvetes, bumbiņas un autiņi ir standarta izmēra. Metode nav bez kļūdām amnija šķidruma klātbūtnē.

Visprecīzākā skābekļa-hematīna metode ir plazmas tilpuma noteikšana ar radioaktīvo izotopu palīdzību, marķēto eritrocītu izmantošana, taču tā ir sarežģītāka un prasa papildu aprīkojumu.

[3], [4], [5], [6]