Žultspūšļa duodenālā zondēšana

Vēl nesen visizplatītākā žultsvadu izmeklēšanas metode bija divpadsmitpirkstu zarnas intubācija, kuras laikā divpadsmitpirkstu zarnā ievieto zondi, lai iegūtu tās saturu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Norādes uz procedūru

Šo pētījumu izmanto žultspūšļa un žultsvadu, divpadsmitpirkstu zarnas slimību diagnostikā. Tomēr pašlaik, pateicoties plašajai endoskopijas un ultraskaņas izmantošanai, šī metode tiek izmantota retāk. Divpadsmitpirkstu zarnas saturs ir žults, aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas sekrēciju maisījums ar nelielu daudzumu kuņģa sulas.

Daudzpakāpju frakcionēta divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana ļauj iegūt žulti no kopējā žultsvada, žultspūšļa un intrahepatiskajiem žultsvadiem ar sekojošu bioķīmisku un mikroskopisku izmeklēšanu. Turklāt šī metode sniedz priekšstatu par žultspūšļa un žultsvadu funkcionālo stāvokli.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sagatavošana

Pirms zondes ievietošanas bakterioloģiskai izmeklēšanai jāņem rīkles uztriepe, pēc tam pacientam jāizskalo mutes dobums ar dezinfekcijas šķīdumu, lai samazinātu mikrofloras iekļūšanas iespēju no mutes dobuma žults porcijās. Divpadsmitpirkstu zarnas zonde tiek ievietota divpadsmitpirkstu zarnā no rīta tukšā dūšā. Atsevišķai kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura ekstrakcijai vēlams izmantot NA Skuya divkanālu zondi. Viens zondes kanāls atrodas kuņģī, otrs - divpadsmitpirkstu zarnā. Kuņģa sula nepārtraukti jāizsūc ar šļirci vai vakuuma iekārtu, jo, kad kuņģa sulas sālsskābe nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, žults kļūst duļķaina. Turklāt sālsskābe stimulē aizkuņģa dziedzera sekrēciju un žults izdalīšanos, pateicoties sekretīna un holecistokinīna-pankreozīmīna hormonu izdalīšanai.

Ja divkanālu zonde nav pieejama, jāizmanto vienkanāla divpadsmitpirkstu zarnas zonde.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ierīce procedūras veikšanai

Izmeklēšanu vislabāk veikt ar divkanālu zondi ar metāla olīvu, kuras galā ir caurumi. Uz zondes ir 3 atzīmes: 45 cm attālumā (attālums no priekšzobiem līdz kuņģa subkardiālajai daļai), 80 cm attālumā (attālums līdz lielajai divpadsmitpirkstu zarnas kārpai).

Frakcionālajai divpadsmitpirkstu zarnas intubācijai (FDS) ir šādas priekšrocības salīdzinājumā ar parasto divpadsmitpirkstu zarnas intubāciju:

• ļauj iegūt skaidrāku priekšstatu par žultspūšļa un žultsvadu funkcionālo stāvokli;
• ļauj diagnosticēt žultspūšļa diskinēzijas veidu.

Tehnika divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana

Žults savākšana no divpadsmitpirkstu zarnas satura tiek veikta numurētās mēģenēs ik pēc 5 minūtēm.

Ir 5 frakcionētas divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanas fāzes.

• 1. — holedohoha fāze — sākas pēc tam, kad zondes olīva atrodas divpadsmitpirkstu zarnā (dilstošās un apakšējās horizontālās daļas leņķis). Šajā periodā Oddi sfinkteris atrodas atslābinātā stāvoklī, un zondes olīvas izraisītā divpadsmitpirkstu zarnas kairinājuma rezultātā no kopējā žultsvada (d. choledochus) izdalās daļa caurspīdīgas gaiši dzeltenas žults.

Tiek ņemts vērā laiks, kurā tiek izdalīta žults, un tā tilpums.

1. fāze atspoguļo žults bazālo sekrēciju (ārpus gremošanas) un Oddi sfinktera daļēji funkcionālo stāvokli.

Parasti 10–15 minūšu laikā izdalās 15–20 ml žults (saskaņā ar dažiem datiem – 20–40 minūšu laikā).

Pēc žults sekrēcijas beigām divpadsmitpirkstu zarnā caur divpadsmitpirkstu zarnas zondi lēnām 5-7 minūšu laikā ievada siltu 33% magnija sulfāta šķīdumu, kas uzkarsēts līdz 37°C - 30 ml vai 5% - 50 ml.

Reaģējot uz stimula ieviešanu, Oddi sfinkteris refleksīvi aizveras un paliek aizvērts visā zondēšanas otrajā fāzē.

• 2. fāze — aizvērts Oddi sfinkteris (žults sekrēcijas latentā fāze) — atspoguļo laiku no holecistokinētiskā šķīduma ievadīšanas līdz ar žulti iekrāsota sekrēta parādīšanās brīdim. Šajā laikā žults netiek izdalīta. Šī fāze raksturo holestātisko spiedienu žults ceļā, žultspūšļa gatavību iztukšošanai un tā tonusu.

Parasti Oddi slēgtā sfinktera fāze ilgst 3–6 minūtes.

Ja žults parādās pirms 3 minūtēm, tas norāda uz Odi sfinktera hipotensiju. Odi sfinktera aizvērtības laika palielināšanās par vairāk nekā 6 minūtēm norāda uz tā tonusa palielināšanos vai mehānisku žults aizplūšanas aizsprostojumu. Lai atrisinātu jautājumu par izmaiņu raksturu, caur zondi var ievadīt 10 ml silta (uzkarsēta līdz 37°C) 1% novokaīna šķīduma. Gaiši dzeltenas žults parādīšanās pēc tam norāda uz Odi sfinktera spazmu (novokaīns mazina spazmu). Ja žults neizdalās 15 minūšu laikā pēc novokaīna ievadīšanas, pacientam var ievadīt zem mēles ½ nitroglicerīna tabletes, un, ja efekta nav, caur zondi divpadsmitpirkstu zarnā var atkārtoti ievadīt holekinētisku līdzekli (20 ml augu eļļas vai 50 ml 40% glikozes šķīduma, ksilīta). Ja pēc tam žults neparādās, radioloģiski jāpārbauda zondes pozīcija divpadsmitpirkstu zarnā, un, ja zonde ir novietota pareizi, var pieņemt stenozi d. choledochus apvidū.

• 3. fāze — A-žults (cistiskā kanāla fāze) — sākas ar Oddi sfinktera atvēršanos un gaišās žults A parādīšanos līdz tumšās koncentrētās žults izdalīšanās brīdim no žultspūšļa.

Parasti šis periods ilgst 3-6 minūtes, kuru laikā no cistiskās un kopējās žultsvada izdalās 3-5 ml vieglas žults.

Šī fāze atspoguļo šo kanālu stāvokli. 3. fāzes laika palielināšanās par vairāk nekā 7 minūtēm norāda uz Litkensa sfinktera (tas atrodas žultspūšļa kakliņa pārejā uz žultspūšļa kanālu) tonusa palielināšanos vai žultspūšļa hipotensiju.

Žultspūšļa hipotensiju var apspriest tikai pēc III un IV stadijas datu salīdzināšanas.

1., 2. un 3. fāzes žults veido klasisko A daļu parastajā (nefrakcionālajā) divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanā.

• 4. fāze - žultspūslis (cistiskā žults, B-žults fāze) - raksturo Lutkensa sfinktera relaksāciju un žultspūšļa iztukšošanos.

4. fāze sākas ar Lutkensa sfinktera atvēršanos un tumši olīvkrāsas koncentrētas žults parādīšanos un beidzas, kad šīs žults sekrēcija apstājas.

Žultspūšļa žults sekrēcija sākotnēji ir ļoti intensīva (4 ml minūtē), pēc tam pakāpeniski samazinās.

Parasti žultspūšļa iztukšošanās aizņem 20–30 minūtes, kuru laikā izdalās vidēji 30–60 ml tumši olīvkrāsas žultspūšļa žults (ar hromatisko zondēšanu žults ir zilganzaļā krāsā).

Periodiska žultspūšļa žults sekrēcija norāda uz Litkensa un Odi sfinkteru disinerģismu. Žultspūšļa žults sekrēcijas laika palielināšanās (vairāk nekā 30 minūtes) un daudzuma palielināšanās par vairāk nekā 60–85 ml norāda uz žultspūšļa hipotensiju. Ja 4. fāzes ilgums ir mazāks par 20 minūtēm un tiek izdalīti mazāk nekā 30 ml žults, tas norāda uz žultspūšļa hipertonisku diskinēziju.

• 5. fāze — aknu žults C fāze — rodas pēc B žults sekrēcijas beigām. 5. fāze sākas ar zeltainās žults (aknu) sekrēciju. Šī fāze raksturo aknu eksokrīno funkciju. Pirmo 15 minūšu laikā aknu žults tiek intensīvi sekrētēta (1 ml vai vairāk 1 minūtē), pēc tam tās sekrēcija kļūst monotona (0,5–1 ml 1 minūtē). Ievērojama aknu žults sekrēcija 5. fāzē, īpaši pirmajās 5–10 minūtēs (>7,5 ml/5 min), norāda uz Mirizzi sfinktera aktivitāti, kas atrodas aknu vada distālajā daļā un novērš žults retrogrādo kustību žultspūšļa kontrakcijas laikā.

Žults - ieteicams to savākt 1 stundu vai ilgāk, pētot tā sekrēcijas dinamiku, un mēģināt iegūt žultspūšļa žults atlikumus, atkārtoti neievadot žultspūšļa kairinātāju.

Atkārtota žultspūšļa kontrakcija parasti notiek 2-3 stundas pēc kairinātāja ievadīšanas. Diemžēl praksē divpadsmitpirkstu zarnas intubācija tiek pabeigta 10-15 minūtes pēc aknu žults parādīšanās.

• Daudzi iesaka atšķirt 6. fāzi - atlikušās žultspūšļa žults fāzi. Kā norādīts iepriekš, 2-3 stundas pēc kairinātāja ievadīšanas žultspūslis atkal saraujas.

Parasti 6. fāzes ilgums ir 5–12 minūtes, kuru laikā izdalās 10–15 ml tumšās olīvkrāsas žultspūšļa žults.

Daži pētnieki iesaka negaidīt 2–3 stundas, bet gan ieviest kairinātāju drīz pēc aknu žults iegūšanas (pēc 15–20 minūtēm), lai pārliecinātos par pilnīgu žultspūšļa iztukšošanos. Papildu žultspūšļa (atlikušā) žults daudzuma iegūšana šajā laika periodā norāda uz nepilnīgu žultspūšļa iztukšošanos tā pirmās kontrakcijas laikā un līdz ar to tā hipotensiju.

Normāls sniegums

Lai detalizētāk izpētītu žults ceļu sfinktera aparāta funkciju, ieteicams grafiski pētīt žults sekrēciju, iegūtā žults tilpumu izsakot ml un žults sekrēcijas laiku minūtēs.

Tiek ierosināts noteikt vairākus žults sekrēcijas rādītājus:

• Žults sekrēcijas ātrums no urīnpūšļa (atspoguļo žults izdalīšanās efektivitāti no urīnpūšļa) tiek aprēķināts, izmantojot formulu:

H=Y/T, kur H ir žults sekrēcijas ātrums no žultspūšļa; V ir žultspūšļa žults (B daļas) tilpums ml; T ir žults sekrēcijas laiks minūtēs. Parasti žults sekrēcijas ātrums ir aptuveni 2,5 ml/min;

• Evakuācijas indekss ir žultspūšļa motorās funkcijas indikators, un to nosaka pēc formulas:

IE = H/Vостат*100%. IE ir evakuācijas indekss; H ir žults sekrēcijas ātrums no žultspūšļa; Vостат ir žultspūšļa žults atlikušais tilpums ml. Parasti evakuācijas indekss ir aptuveni 30%;

• Efektīvo žults izdalīšanos aknās nosaka pēc formulas:

EVL = žults C V daļa 1 stundā ml/60 min, kur EVL ir aknu žults efektīvā izdalīšanās. Parasti EVL ir aptuveni 1–1,5 ml/min;

• Aknu sekrēcijas spiediena indeksu aprēķina pēc formulas:

Aknu sekrēcijas spiediena indekss = EEJ/H * 100%, kur EEJ ir aknu žults efektīvā izdalīšanās; H ir aknu žults izdalīšanās ātrums no urīnpūšļa (žults efektīvā izdalīšanās no urīnpūšļa). Parasti aknu sekrēcijas spiediena indekss ir aptuveni 59–60%.

Frakcionālo divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanu var veikt hromatiski. Šim nolūkam dienu pirms divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanas plkst. 21:00, 2 stundas pēc pēdējās ēdienreizes, pacients iekšķīgi lieto 0,2 g metilēnzilā želatīna kapsulā. Nākamajā rītā plkst. 9:00 (t.i., 12 stundas pēc krāsvielas lietošanas) tiek veikta frakcionētā zondēšana. Metilēnzilais, uzsūcies zarnās, ar asinsriti nonāk aknās un tajās reducējas, pārvēršoties bezkrāsainā leiko savienojuma. Pēc tam, nonākot žultspūslī, iekrāsojies metilēnzilais oksidējas, pārvēršas hromogēnā vielā un iekrāso žultspūšļa žulti zilganzaļā krāsā. Tas ļauj droši atšķirt žultspūšļa žulti no citām žults fāzēm, kas saglabājušas savu normālo krāsu.

Divpadsmitpirkstu zarnas intubācijas laikā iegūtā žults tiek pārbaudīta bioķīmiski, mikroskopiski un bakterioskopiski; tiek noteiktas tās fizikālās īpašības un floras jutība pret antibiotikām.

Žults jāpārbauda tūlīt pēc tās savākšanas, jo tajā esošās žultsskābes ātri iznīcina izveidojušos elementus. Žults laboratorijā jānogādā silta (mēģenes ar žulti ievieto burkā ar siltu ūdeni), lai lamblijas varētu vieglāk noteikt mikroskopā (aukstā žultī tās zaudē savu motorisko aktivitāti).

Divpadsmitpirkstu zarnas skanēšanas parametru izmaiņas (daļa "B"), kas raksturīgas hroniskam holecistītam

1. Liela skaita leikocītu klātbūtne, īpaši to kopu noteikšana. Jautājums par leikocītu noteikšanas žultī diagnostisko vērtību kā iekaisuma procesa pazīmi vēl nav pilnībā atrisināts. Leikocīti var iekļūt jebkurā divpadsmitpirkstu zarnas satura daļā no mutes dobuma, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas. Leikocitoīdus, divpadsmitpirkstu zarnas cilindriskā epitēlija šūnas, kas magnija sulfāta ietekmē ir pārveidojušās par lielām, apaļām šūnām, kas atgādina leikocītus, bieži jauc ar leikocītiem. Turklāt jāņem vērā, ka leikocīti ātri sagremojas ar žulti, kas, protams, samazina to diagnostisko vērtību.

Šajā sakarā pašlaik tiek uzskatīts, ka leikocītu noteikšana B daļā ir iekaisuma procesa pazīme tikai tad, ja ir šādi nosacījumi:

• ja leikocītu skaits ir patiešām augsts. Lai identificētu leikocītus, jāizmanto Romanovska-Gīmzas krāsošana, kā arī jāveic citoķīmiskais pētījums par peroksidāzes saturu šūnās. Leikocīti pozitīvi reaģē uz mieloperoksidāzi, leikocitoīdi to nedara;
• ja gļotu pārslās tiek konstatētas leikocītu un kolonnveida epitēlija šūnu uzkrāšanās (gļotas aizsargā leikocītus no žults gremošanas darbības);
• ja leikocītu noteikšana žultī ir saistīta ar citām klīniskām un laboratoriskām hroniska holecistīta pazīmēm.

Leikocitoīdu noteikšanai netiek piešķirta diagnostiska vērtība. Lai noteiktu leikocītus un citas šūnas žultī, mikroskopā jāpārbauda vismaz 15–20 preparāti.

2. Vizuāla žults pārbaude atklāj izteiktu duļķainību, pārslas un gļotas. Veselam cilvēkam visas žults porcijas ir caurspīdīgas un nesatur patoloģiskus piemaisījumus.
3. Liela skaita kolonnveida epitēlija šūnu noteikšana žultī. Ir zināms, ka žultī var noteikt trīs kolonnveida epitēlija veidus: mazo intrahepatisko žultsvadu epitēliju - holangīta gadījumā (C daļā); kopējā žultsvada pagarināto epitēliju, kad tas ir iekaisis (A daļa); žultspūšļa plato epitēliju holecistīta gadījumā.

Hroniskam holecistītam raksturīga liela skaita kolonnveida epitēlija šūnu (galvenokārt platu) noteikšana žultspūšļa žultī. Kolonveida epitēlija šūnas atrodamas ne tikai kā atsevišķas šūnas, bet arī 25-35 šūnu kopās (slāņos).

4. Žultspūšļa žults pH samazināšanās. Žultspūšļa žults pH parasti ir 6,5–7,5. Žultsceļu iekaisuma slimību gadījumā reakcija kļūst skāba. Pēc pētnieku domām, hroniska holecistīta saasināšanās gadījumā žultspūšļa žults pH var būt 4,0–5,5.
5. Holesterīna un kalcija bilirubināta kristālu parādīšanās. Hroniskam holecistītam raksturīga holesterīna un kalcija bilirubināta kristālu parādīšanās. Liela skaita to atklāšana norāda uz žults koloīdās struktūras destabilizāciju (diskrīniju). Kad parādās šo kristālu un gļotu konglomerāti, var runāt par žults litogēnajām īpašībām, mikrolītu veidošanos un savdabīgu nekalkuloza holecistīta pārveidošanos par akmeņainu. Kopā ar mikrolitiem bieži sastopamas "smiltis" - dažāda izmēra un krāsas (bezkrāsaini, gaismu laužoši, brūni) mazi graudiņi, atpazīstami tikai mikroskopā, kas atrodas gļotu pārslās.
6. Žultspūšļa žults relatīvā blīvuma samazināšanās. Parasti žultspūšļa žults relatīvais blīvums ir 0,016–1,035 kg/l. Smagas hroniska holecistīta saasinājuma gadījumā novēro žultspūšļa žults relatīvā blīvuma samazināšanos tās atšķaidīšanas dēļ ar iekaisuma eksudātu.
7. Žults bioķīmiskā sastāva izmaiņas. Žults ir sarežģīts koloidāls šķīdums, kas satur holesterīnu, bilirubīnu, fosfolipīdus, žultsskābes un to sāļus, minerālvielas, olbaltumvielas, gļotainas vielas un enzīmus.

Hroniska holecistīta saasināšanās laikā mainās žults bioķīmiskais sastāvs:

• palielinās mucīnu vielu daudzums, kas reaģē ar DPA reaģentu, kas ievērojami palielina DPA reakcijas aktivitāti;
• glikoproteīnu (heksozamīnu, siālskābju, fukozu) saturs žultī palielinās 2-3 reizes;
• samazinās žultsskābju saturs;
• samazinās holāta-holesterīna attiecība (žultsskābju satura attiecība žultī pret holesterīna līmeni tajā);
• lipoproteīnu (lipīdu) kompleksa saturs samazinās.

Lipoproteīnu makromolekulārais komplekss ir komplekss savienojums, kas veidojas aknās un kurā ietilpst galvenās žults sastāvdaļas: žultsskābes, fosfolipīdi, holesterīns, bilirubīns, olbaltumvielas, kas grupējas ap lipoproteīnu kodoliem, veidojot makromolekulāru kompleksu. Lipoproteīnu komplekss nodrošina žults koloīdo stabilitāti un tās plūsmu no aknām uz zarnām. Žults fosfolipīdi veido micellas ar holesterīnu, un žultsskābes tās stabilizē un pārvērš holesterīnu šķīstošā formā;

• strauji palielinās fibrinogēna un tā vielmaiņas produktu saturs žultspūšļa žultī;
• tiek novērota proteinoholija - palielināta seruma olbaltumvielu (galvenokārt albumīnu) sekrēcija žultī, vienlaikus samazinoties sekrēcijas imūnglobulīna A saturam.

8. Paaugstināts lipīdu peroksīdu saturs žultspūšļa žultī.

Lipīdu peroksīdu daudzuma palielināšanās žultī ir lipīdu brīvo radikāļu oksidācijas straujas aktivācijas sekas. Lipīdu peroksīdu līmenis nepārprotami korelē ar iekaisuma procesa smagumu žultspūslī.

9. Žults bakterioloģiskā izmeklēšana. Žults bakterioloģiskās izmeklēšanas mērķis ir atklāt baktēriju floru un noteikt tās jutību pret antibakteriāliem līdzekļiem. Pētījumam ir diagnostiska vērtība, ja baktēriju skaits pārsniedz 100 000 1 ml žults.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]