Citomegalovīrusa hepatīts

CMV hepatīts - neatkarīga forma CMV infekciju, kurā aknu bojājums rodas izolēti, ja nav citomegalovīrusa ir tropisms uz epitēlijā žults ceļu un tieši uz hepatocītos.

[1], [2], [3], [4],

Epidemioloģija

CMV infekcija ir plaši izplatīta. 70-80% pieaugušo vīrusu neitralizējas ar antivielām asinīs. 4-5% grūtnieču vīruss izdalās ar urīnu, dzemdes kakliņā no dzemdes kakla, to nosaka 10% sieviešu, pienā - 5-15% barojošu māšu. Starp jaundzimušajiem, kuri nomira dažādu iemeslu dēļ, ģeneralizētas CMV infekcijas pazīmes tiek konstatētas 5-15%. Citu mēroga hepatīts ir 1% etioloģiskā sastāva akūtu ādāsaino hepatītu vīrusu etioloģijā. Tomēr citomegalovīrusa hepatīta izplatība kopumā līdz šim nav pētīta.

CMV infekcijas avots ir tikai persona, pacients vai vīrusu nesējs. Pārraidi veic kontaktā, retāk - ar gaisu un enterāli. Turklāt infekcija var notikt parenterāli, arī tad, ja tiek pārlietas asins produkti. Šķiet, ka šis transmisijas ceļš ir ticamāks nekā parasti, ko apstiprina arī bieži infekcijas pārnešana ar donoriem (līdz 60%). Infekcijas pārnešanas transplacentālais ceļš ir ticami pierādīts. Augļa infekcija rodas no vīrusa mātes - nesēja. Infekcija tiek tieši pārnesta caur placentu vai inženātiski bērna cauri dzemdību kanālam. Jaundzimušie var inficēties ar mātes pienu.

Kad cytomegaloviral hepatīta infekcija izdevīgākos veidus, acīmredzot, ir parenterāli un perinatālā kad citomegalovīrusu krīt tieši asinsritē, apejot pacienta limfātisko aparātu.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Cēloņi citomegalovīrusa hepatīts

Citomegalovīrusu, kas ir ģimenes loceklis Nerpesviridae tika izolēts 1956 M. Smith. Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju to sauc par cilvēka vīrusa tipa vīrusu 5 (HHV5). Šobrīd ir divi citomegalovīrusa serotipi. Pēc morfoloģijas tas ir līdzīgs herpes simplex vīruss. Virionā ir DNS, kura diametrs ir 120-140 nm, labi audzē cilvēka embriju fibroblastu kultūrā. Vīruss ir labi saglabāts istabas temperatūrā, jutīgs pret ēteri un dezinfekcijas līdzekļiem. Ir vāja interferonogēna iedarbība. Citomegalovīruss izraisa slimību tikai cilvēkiem. Auglis un jaundzimušie ir īpaši jutīgi pret vīrusu.

[13], [14], [15], [16], [17]

Pathogenesis

Citomgalvīrusa hepatīta patoģenēzija joprojām nav skaidra. Tradicionāli tiek uzskatīts, ka CMV galvenokārt ietekmē žultsvadus ar holestātisku hepatītu. Tomēr CMV tiešā citopātiskā ietekme tieši uz aknu parenhīmu ir atļauta. Daži uzskata, ka citomegalovīruss ir neapšaubāms hepatotropisks līdzeklis. Šajā gadījumā aknu bojājumus var novērot gan ar iedzimtu, gan ar iegūto CMV infekciju.

Izdalot izolētu hepatocītu bojājumu citomegalovīrusa hepatīta gadījumā, svarīga loma var būt tūlītējai ierosinātāja ievadīšanai asinīs (parenterāli infekcijas mehānisms). Šajā gadījumā vīruss neietilpst limfātiskā sistēmā, un līdz ar to - reģionālajos limfmezglos, un jo īpaši tas netiek pavairots. Cēlonis nekavējoties parādās vispārējā apritē, no kurienes tas nonāk aknu parenhimā. Šo patogēnās ķēdes fāzi var nosacīti saukt par paralēlo difūziju. Šajā gadījumā vīruss var nekavējoties iekļūt hepatocītos, kur konstatē reprodukcijas apstākļus.

Vairāku izolēto citomegalovīrusa patoģenēze hepatīta nevar izslēgt lomu dažādu genotipu citomegalovīrusu, kā arī kandidātu gēni polimorfisms galvenā audu saderības kompleksa (HLA-system) par pārmantota indivīda hromosomas 6.

Patomorfoloģija

Morfoloģiskas izmaiņas akūta B cytomegaloviral hepatīta veseliem pieaugušajiem, kas raksturojas ar kombinācijā intralobulyarnyh granulomu no sinusoids ar infiltrāciju mononukleāriem un periportālajā iekaisumu. Hepatocītu nekrozes parādību var izteikt tikai nedaudz.

Pieaugušajiem, novājinātu imūnsistēmu (ir veikta nieres transplantācija) ar hronisku citomegalovīrusa hepatīta un periportālu novērota perisinusoidal fibrozi, jauktas šūnu infiltrāciju, balona deģenerācija hepatocītu un pazīmes holestāze. Jo ātrāk posmos slimības atklātajām sinusoidālu šūnās, kā rezultātā hematogenous izplatīšanās aknu citomegalovīrusu antigēniem. Atzīmēta nekrotisks, deģeneratīvas izmaiņas hepatocītu, limfocītisku infiltrāciju, aktivizēšanu Kupfera šūnām, savukārt īpašais transformācija šūnu, ir reti. Šiem pacientiem citomegalovīrusa hepatīts ir saistīts ar holestātisku sindromu un žultsvadu izzušanas sindromu. Šajā gadījumā tiek konstatēta pp65-antigēnēma un CMV DNS hepatocītos, un var novērot aknu cirozes pazīmes.

Bez klasiskās izmaiņām raksturīgo vīrusu hepatīta, citomegalovīrusa pacientiem ar aknu slimību var konstatēt nelielu agregātus neutrophilic polymorphonuclear leikocītu, bieži izvietoti ap hepatocītu inficēšanās ar CMV intranuclear ieslēgumi. Ar Imūnhistoķīmija atklāja, ka graudainību bazofilā citoplazma šūnās, bez klasiskajiem intranuclear ieslēgumi, ko izraisa klātbūtne CMV citomegalovīrusa materiāla. Tātad, ne tikai intranuclear iekļaušanas vīrusu, bet arī bazofilā graudainu citoplazmu ir raksturīga iezīme CMV hepatītu.

Kopumā, pacientiem ar novājinātu imunitāti CMV infekcija ir izteiktāka citopātisks efektu un ir plašāks līzi hepatocītu nekā imūnkompetentiem pacientiem ar CMV hepatītu.

Morfoloģiskas izmaiņas aknu audu bērniem ar iedzimtu CMV hepatītu kas raksturīgs ar milzu šūnu transformāciju hepatocītu parādības Holestāzes, portāla fibrozes, žults epitēlija šūnu proliferāciju, kā arī gadījumos, slimības formas formas - masveida aknu nekrozes.

[18], [19], [20], [21], [22],

Simptomi citomegalovīrusa hepatīts

Citomegalovīrusa hepatīts var būt gan akūta, gan hroniska slimība.

[23]

Akūts iegūtais citomegalovīrusa hepatīts

Akūtu CMV hepatīta ieguvi bērniem, pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem var diagnosticēt infekciozās mononukleozes simptomu kompleksā. Tomēr dažos gadījumos tiek novērots izolēts aknu bojājums. Šajā gadījumā slimība parādās anikterālas, vieglas, vidējas vai smagas formas. Atsevišķos gadījumos var veidoties fulminants hepatīts.

CMV hepatīta inkubācijas periods nav precīzi noteikts. Iespējams, ka tas ir 2-3 mēnešus.

Pirms zheltushny periods. Akūtā CMV hepatīta klīniskās izpausmes un laboratorijas rādītāji būtiski neatšķiras no citu etioloģiju vīrusu hepatīta riska faktoriem. Slimība sākas pakāpeniski. Pacientiem ir samazināta apetīte, vājums, galvassāpes, sāpes vēderā. Dažos gadījumos ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38 ° C,

Akūtā CMV hepatīta a pirmsdzemdību perioda ilgums parasti ir no 3 līdz 7 dienām.

Pirms dzeltenta perioda klīniskās izpausmes var nebūt. Šādos gadījumos acīmredzama sākotnējā forma citomegalovīrusa hepatīta debuta ar izskatu dzelte.

Iterisks periods. Pacientiem pēc dzelti parādīšanās inksikācijas simptomi, kas novēroti provizoriskajā periodā, saglabājas vai pat palielinās.

Akūtas citomegalovīrusa hepatīta klīniskās un laboratorijas izpausmes būtiski neatšķiras no citu etioloģiju vīrusu hepatīta.

Dzelces perioda ilgums ar akūtu citomegalovīrusa hepatītu ir no 13 līdz 28 dienām.

Slimības post-želejā periodā ir raksturīga pacienta labklājības normalizācija, aknu un liesas lieluma samazināšanās, ievērojams fermentu aktivitātes samazinājums.

[24], [25]

Hronisks citomegalovīrusa hepatīts

Hronisks citomegalovīrusa hepatīts bieži attīstās pacientiem ar imūndeficītu (inficēts ar HIV, saņem imūnsupresīvu terapiju, tiek veikta aknu transplantācija utt.). Tātad transplantāta citomegalovīrusa bojājumi ir konstatēti 11-28,5% pacientu, kuriem dažādu iemeslu dēļ tika veikta aknu transplantācija (autoimūnas aknu slimības, vīrusu hepatīts utt.). CMV DNS ir sastopams hepatocītiem ar 20% aknu pārstādīšanas saņēmēju ar hepatīta klīnisko, bioķīmisko un histoloģisko pazīmi.

Tomēr hroniska citomegalovīrusa hepatīta veidošanās ir iespējama imūnkomponentu bērniem un pieaugušajiem. Šajā gadījumā hronisks hepatīts var veidoties kā primārais hroniskais process vai sākotnējā manifestā esošā citomegalovīrusa hepatīta iznākums.

Klīniskie un laboratoriskie rādītāji pacientiem ar hronisku CMV hepatītu būtiski neatšķiras no tiem, kas novēroti ar cita etioloģijas vīrusa hepatītu.

Pacientiem ar hronisku CMV hepatītu dominē procesa zema un mērena aktivitāte. Šajā gadījumā gandrīz 3/4 gadījumos tiek diagnosticēta vidēja un smaga aknu fibroze.

Remisijas periodā inksikācijas simptomi pacientiem ar hronisku CMV hepatītu praktiski nav. Lielākajā daļā pacientu izzūd ekstrahepatiskās izpausmes. Aknu un liesas izmēri ir samazināti, bet pilnīga to normalizācija netiek novērota. Parasti aknu mala izvirzīti no zem kupola arkas ne vairāk kā 1-2 cm. Balinātājs ir palpēts mazāk kā 1 cm zem kājas malas. Asins serumā, fermentu aktivitāte nepārsniedz normālās vērtības.

Iegūtas citomegalovīrusa hepatīta klīniskās izpausmes atbilst tiem pacientiem ar dažāda smaguma pakāpes akūtām un hroniskām vīrusu hepatītēm. 3/4 gadījumi, kad iegūts hronisks citomegalovīrusa hepatīts, ir diagnosticēta vidēji smaga un smaga aknu fibroze.

[26], [27], [28], [29], [30]

Iedzimts citomegalovīrusa hepatīts

Iedzimta CMV infekcija var rasties gan vispārināti, gan ar daudzu orgānu un sistēmu pārvarēšanu, gan lokalizētām formām, ieskaitot aknu. Aknu līdzdalība ir raksturīga iedzimtai CMV infekcijai un rodas 40-63,3% pacientu. Izmaiņas aknās ir hronisks hepatīts, ciroze, holangīts, intolobulāra holestāze. Ievērojami ir ekstrahepatiskās žults ceļu bojājumi, sākot no iekaisuma līdz atrezei. Līdz šim citomegalovīrusa loma ekstrahepatiskās žults ceļu (atrezijas, cistu) bojājumu ģenēze joprojām nav skaidra.

Iedzimta citomegalovīrusa hepatīta notika galvenokārt bērniem pirmajos dzīves mēnešos ir, ieņēmumi vai anicteric forma ar hepatosplenomegālija un bioķīmisko aktivitāti, vai nu veidā, dzelte ar icteric, tumšs urīns, hepatosplenomegālija, hypertransaminasemia, paaugstināts sārmainās fosfatāzes un GGT, veidošanos aknu ciroze pusē pacienti. Tajā pašā laikā, iedzimta citomegalovīrusa hepatīts var notikt kā akūtām vai ieilgušas formas ar vienu vai divu viļņu garuma dzeltes, izpausmes slabovyrazhennymi intoksikācijas, aknu šūnu fermentu aktivitāti, kas palielināta par 2-3 reizes, holestātiskais sindromu (1/3 pacienti), hronisks reti Ņemot par kuru šajos gadījumos tas attīstās kā primāro hronisku procesu, kas notiek bez dzeltes, un ar mērenu vai augstu patoloģisku darbību.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Iedzimts primārā un hroniskā citomegalovīrusa hepatīts

Bērniem ar iedzimtām hroniskām CMV-hepatītēm 1/4 gadījumu tiek diagnosticēts minimāls, 1/3 gadījumos - zems, 1/3 pacientiem - vidēji smaga patoloģiskā procesa aktivitāte aknās.

Procesam ir izteikta fibrogēna orientācija. 1/3 pacientu ir diagnosticēta smaga fibroze, 1/3 - aknu cirozes pazīmes.

Klīniskās izpausmes un laboratorijas rādītāji ar iedzimtu hronisku CMV hepatītu principā neatšķiras no citu etioloģiju vīrusu hepatīta.

Remisijas periodā pacientiem ar iedzimtu hronisku CMV hepatītu beidošanas simptomi praktiski nav. Lielākajā daļā bērnu izzūd ekstrahepatiskās izpausmes. Aknu un liesas izmēri ir samazināti, bet pilnīga to normalizācija netiek novērota. Parasti aknu mala izvirzīti no zem sānu malas arkas ne vairāk kā 1-2 cm. Lielākajā daļā pacientu ar splenomegāliju liesa ir palpēta mazāk kā 1 cm zem kājas malas. Asins serumā, fermentu aktivitāte nepārsniedz normālās vērtības.

[38], [39], [40]

Citomegalovīrusa hepatīts pacientiem ar aknu transplantāciju

CMV hepatīts ir visizplatītākais izpausme CMV infekcijas imūnsupresīvo terapiju šādos gadījumos diagnoze CMV hepatītu tiek noteikts, pamatojoties uz no aknu biopsiju rezultātus un apstiprina vīrusu kultūru, rrb5-antigenemley, PCR, imūnhistoķīmijas. Lielākā daļa pacientu ar CMV hepatītu veidojas izolēts aknu bojājumu, un tikai atsevišķiem pacientiem - ar vispārējo CMV infekciju. Pacienti tiek ievadīti intravenozi ganciklovīru. AIDS citomegalovīrusa hepatīts ir redzams 3-5% pacientu.

Pacientiem, kas saņem orthotopic aknu transplantācija, un AIDS var izstrādāt ekstrahepātiskas žults sašaurinājums etioloģijas citomegalovīruss, kas ir apstiprināta ar atklāšanas vīrusa epitēlijā žultsvadiem. Donora un aknu recipienta infiltrācija pirms transplantācijas ar citomegalovīrusu tiek uzskatīta par faktoru, kas veicina transplantāta noraidīšanu.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Citu zarnu trakta hepatīta gaita

Slimības gaita var būt akūta (35%) un izraisīt reģenerāciju, pilnīgi atjaunojot aknu funkcionālo stāvokli, no 1 līdz 3 mēnešiem. 65% pacientu, kas izpaužas kā acīmredzama citomegalovīrusa hepatīts, slimība ilgstoši attīstās.

Diagnostika citomegalovīrusa hepatīts

Citomegalovīrusa hepatītu diagnosticē klīnisko, bioķīmisko un seroloģisko datu kombinācija. Slimība parasti sākas ar astheno-sapīcis izpausmēm: savārgums, nespēks, apetītes pasliktināšanos, ko pavada ar aknu izmēra un hyperenzymemia pieaugumu. Pacients ir anamnēzē var norādīt uz manipulācijas parenterāli 2- 3 mēnešiem līdz ar šo slimību, nav seruma marķieri hepatītu vīrusu A, B, C, U, G et al.

Ir svarīgi uzskatīt, ka citomegalovīrusa hepatīta gadījumā ir izteikts citolīzes sindroms. Tās indikācijai tiek plaši izmantota aminotransferāžu (ALT, ACT) un LDH frakciju (LDG-4, LDG-5) aktivitāte. Akūta hepatīta un hroniskas citomegalovīrusa hepatīta paasinājuma stadijai raksturīga aknu celulīta aktivitāte, fermentu aktivitātes palielināšanās. Aknu šūnu enzīmu aktivitātes pieauguma pakāpe dažādu citomegalovīrusa hepatīta formās atbilst cits etioloģijas vīrusa hepatīta riskam.

Dzelces klātbūtnē ir svarīgi noteikt kopējā bilirubīna līmeni un konjugēto un nekonjugēto frakciju attiecību.

Iekaisuma procesa aktivitāte aknās zināmā mērā atspoguļo asins seruma olbaltumvielu spektru. Vairumā gadījumu pacienti ar hronisku CMV hepatītu uztur normālu kopējā olbaltumvielu serumā - 65-80 g / l. Pacientiem ar hronisku augstas aktivitātes CMV hepatītu disproteinēzi veido, samazinot albumīna līmeni un palielinot y-globulu un jauno frakciju daudzumu. Disproteinēmiskais raksturs ir mērens un ievērojami sasniegts tikai dažiem pacientiem, kad albumīna līmenis samazinās zem 45% un Y-globulīna līmenis pārsniedz 25%.

Ar hroniska citomegalovīrusa hepatīta paasināšanos, olbaltumvielu sintētiskās funkcijas parametru samazināšanās ir lielāka, jo smagāks ir iekaisuma process aknās. Dažādos pakāpienos dažādas pakāpes pārmērīgas asinsreces sistēmas (hipokoagulācijas) attīstība pacientiem ar hronisku hepatītu galvenokārt tiek samazināta aknu sintētiskā funkcija.

Akūta un hroniska CMV hepatīta aknu ultraskaņas attēls neatšķiras no cita etioloģijas vīrusa hepatīta.

Doppler ultraskaņas metode tiek izmantota, lai noteiktu asins plūsmu vārtu vēnas un klātbūtni portocaval anastomožu kas ļauj diagnosticētu portāla hipertensiju, tai skaitā pacientiem ar aknu ciroze citomegalovīrusa etioloģijas.

Morfoloģiskie pētījumi ļauj objektīvi novērtēt aknu patoloģiskā procesa raksturu, tā virzienu un arī kalpot par vienu no obligātajiem terapijas efektivitātes kritērijiem.

Punktu biopsijas rezultātiem var būt izšķiroša diferenciāldiagnostiska nozīme. Ar pietiekamu punktu puntu aknu daudzumu iegūtajai morfoloģiskajai informācijai ir izšķiroša nozīme darbības novērtēšanā, hroniskā hepatīta fibrozes pakāpē un terapeitiskās taktikas izvēlē.

[47], [48], [49], [50], [51],

Profilakse

Īpaša CMV infekcijas profilakse nav izstrādāta. Eksperimentālie darbi tiek veikti, lai izveidotu vakcīnu.

Anti-epidēmijas pasākumi infekcijas apvidū netiek veikti. Ņemot vērā iespējamo lomu parenterālo infekcijas mehānisma veidošanās citomegalovīrusa hepatītu, īpaši svarīgi ir pasākumi, ierobežošanai visas iespējas, parenterāla, ieskaitot pārliešana, infekcija, vienreizējās lietošanas adatas, atbilstība noteikumiem sterilizācija ķirurģisko instrumentu, var pilnībā novērst infekciju ar parenterāli manipulācijām.

Lai novērstu infekciju ar citomegalovīrusu asins pārliešanas un tā sastāvdaļu laikā, ir jāatrisina ziedoto asiņu testēšanas problēma CMV DNS.

[52], [53], [54], [55], [56],