Aorta šķērsošana

Aorta šķērsošana - asins caurskrūde caur aortas iekšējās čaulas plaisām ar iekšējo un vidējo apvalku atdalīšanu un viltus gaismas veidošanos.

Intimas plaisas var būt primāras vai sekundāras - radušās asinsizplūduma rezultātā vidējā apvalkā. Stratifikācija var rasties jebkurā vietā aortā un izplatīties proximally un distally citās artērijās. Arteriālā hipertensija ir svarīgs etioloģiskais faktors. Aortas šķelšanās simptomi ir pēkšņas pēkšņas sāpes krūtīs vai muguras lejasdaļā. Stratifikācija var izraisīt aortas regurgitāciju un samazināt cirkulāciju artērijas nozarēs. Aortas šķelšanās diagnoze tiek noteikta, izmantojot vizualizācijas pētījumus (piemēram, pārejasfāgā ehokardiogrāfija, datortomogrāfija ar angiogrāfiju, MRI, kontrasta ortopija). Aortas šķelšanās ārstēšana vienmēr ietver stingru asinsspiediena kontroli un periodiskus pētījumus, lai uzraudzītu separācijas dinamiku. Aortas aneirisma un protezēšanas operācija ar sintētiskā implanta lietošanu ir nepieciešama augšupejošās aortas un atsevišķu nolaišanās sekcijas norobežošanai. Pirms piektdaļas pacientu mirst pirms slimnīcas uzņemšanas, bet apmēram trešdaļa - no operatīvām un perioperatīvām komplikācijām.

Stratifikācijas pazīmes atrodamas apmēram 1-3% no visiem autopsijas gadījumiem. Negroidas rases pārstāvji, vīrieši, vecāka gadagājuma cilvēki un cilvēki ar hipertensiju ir īpašā riska kategorijā. Maksimālā sastopamība ir 50-65 gadi, un pacientiem ar iedzimtiem saistaudu (piemēram, Marfana sindroma) anomālijām - 20-40 gadi.

Aortas šķelšana ir klasificēta anatomiski. Debikey klasifikācijas sistēma, kas tiek plaši izmantota, izceļ šādus tipus:

• aortas augšupējā daļa, kas sākas vismaz līdz aortas arkai, dažreiz ir mazāka (I tips, 50%);
• saišķi, kas sākas un attiecas tikai uz augšupēju aortu (II tips, 35%);
• saišķis sākot no dilstošā krūšu aortas izplūdes zem kreisā subclavian artērijā un pagarina distāli vai (reti) proksimālā virzienā (III tips, 15%).

Vienkāršākajā Stanforda klasifikācijā augšanas asinsspiediena sadalījums (A tips) atšķiras no aortas lejupejošās daļas (B tipa) stratifikācijas.

Kaut saišķa var notikt jebkur aorta, tas bieži vien rodas distālās augošā aorta (ne tālāk par 5 cm no aortas vārstuļa) vai dilstošā krūšu aortas (tūlīt pēc izrakstīšanās no kreisās subclavian artērija). Dažreiz saišķis ir saistīts tikai ar specifiskām atsevišķām artērijām (piemēram, koronāro vai karotīdu), parasti tas notiek grūtniecēm vai pēc dzemdībām.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kas izraisa aortas šķelšanos?

Aortas šķelšanās vienmēr notiek, ņemot vērā agrāko vidējā aortas membrānas deģenerāciju. Cēloņi ir saistaudu slimības un traumas. Aterosklerozes riska faktori, īpaši artēriju hipertensija, ietekmē vairāk nekā divas trešdaļas pacientu. Pēc plīsumu iekšējo čaulu, kas kļūst par primāro pasākumu, un dažiem pacientiem sekundārās asinsizplūdums vērā vidējā čaulā pie otra, tad asinis nonāk vidējā slāņa, radot nepatiesu kanālu, kas stiepjas distālo vai (retāk) proksimālo daļu artērijas.

Kūļi atkal var paziņot ar lūmenu kuģa pa intimālās saplēst uz distālās daļu saglabājot sistēmisku cirkulāciju. Tomēr šādos gadījumos parasti attīstīties nopietnas sekas: atkarīgas arteriālās asinsrites traucējumi (tai skaitā koronārā), izplešanās vārstu, un aortas atvilnis, sirds mazspēju un letālu pārrāvuma aortas adventitia somiņu vai kreisi pleiras dobumā. Akūts saišķis un komplektā ar recepti vismaz 2 nedēļas, visticamāk, izraisa šīs komplikācijas; risks tiek samazināts pēc 2 nedēļām vai vairāk, ja ir pārliecinoši pierādījumi par labu tromboze viltus lūmena un komunikāciju starp patieso un viltus kuģiem zaudēšanu.

Realizētā aortas atslāņošanās ietver atdalīšanu iekšējā un vidējā iekšējās čaulas hematomas bez skaidra asaru intimālās plīsumu iekšējā odere un bez deformēšanās vai nepatiesa lūmenu hematoma, asinsizplūdumi vai paketi, ko izraisa aterosklerotiskās pangas čūlas. Tiek uzskatīts, ka šie varianti ir klasiskās aortas šķelšanās prekursori.

Aortas izspieduma simptomi

Parasti pēkšņi ir sāpīgas sāpēm reģionā, kas ir preordialā vai interspīšļa zonas lāpstiņām, ko bieži raksturo kā "plīsumus" vai "plīsumus". Sāpes bieži migrē no sākotnējās atrašanās vietas, jo saišķis izplatās pa aortu. Līdz 20% pacientu sajūta vājās intensīvu sāpju, aortas baroreceptoru kairinājuma, smadzeņu artērijas vai sirds tamponādas ekskrēcijas dēļ.

Dažreiz pacientiem ir simptomi triekas, miokarda infarkta, miokarda infarkta, resnās zarnas, paraparēzi vai paraplēģijas sakarā ar asinsrites traucējumiem, muguras smadzeņu, un išēmiju ekstremitāšu dēļ akūtas distālo arteriālo oklūziju.

Aptuveni 20% pacientu ir daļējs vai pilnīgs centrālās artērijas impulsa trūkums, kas var vājināt un samazināties. BP uz ekstremitātēm var atšķirties, dažkārt vairāk nekā 30 mm Hg. Kas atspoguļo sliktu prognozi. Aortas regurgitācijas troksnis ir dzirdams aptuveni 50% pacientu ar proksimālo stratifikāciju. Var rasties perifēras aortas regurgitācijas pazīmes. Dažreiz smagas aortas regurgitācijas dēļ attīstās sirds mazspēja. Asins vai iekaisuma serozes šķidruma iekļūšana kreisajā pleiras dobumā var izraisīt pleirāla izsvīduma simptomus. Aizmugurējās artērijas aizkustēšana var izraisīt perifērās išēmijas vai neiropātijas pazīmes. Nieru artērijas klātbūtne var izraisīt oligūriju vai anuriju. Ar sirds tamponadēm ir iespējama paradoksa un jugular vēnu spriedze.

Aortas izspieduma diagnostika

Aortas preparēšana ir aizdomas, ka ikvienam pacientam sāpes krūtīs, sāpes izplatās gar aizmugurē krūtīs, neizskaidrojams ģībonis, vai sāpes vēderā, insults vai akūtu attīstīta sirds mazspēju, jo īpaši, ja sirdsdarbības vai asinsspiediens kājās atšķiras . Šādiem pacientiem ir krūškurvja rentgenu : 60-90% paplašināta videni ēna parasti ir ierobežots konveksitāte parādot daļu aneirisma. Bieži vien atrast left-sided pleirāla izsvīdumu.

Ja krūškurvja rentgenogramma ir aizdomas paketi uzreiz pēc stabilizācija pacientam veic transesophageal ehokardiogrāfija (TEE), CT angiogrāfija (CTA) un magnētiskās rezonanses angiogrāfiju (SAN). Dati par ciešanām un iekšējā odere dubultā lūmenu apstiprina paketi.

Tūrisma polisposma TSE jutība ir 97-99%, un kopā ar M-mode ehokardiogrāfiju kļūst gandrīz 100% diagnosticēta. Pētījumu var veikt pacienta gultā mazāk nekā 20 minūtes, un nav nepieciešams lietot kontrastu. Ja TSE nav pieejams, ieteicams izmantot CTA; tās diagnostiskā vērtība ir 100% pozitīvam rezultātam un 86% - par negatīvu rezultātu.

MRA magnētiskās rezonanses angiogrāfijai ir gandrīz 100% jutība un specifitāte aortas šķelšanai, tomēr tas ir laikietilpīgs un nav piemērots kritiskiem apstākļiem. Iespējams, ka šo pētījumu labāk izmantot stabiliem pacientiem ar zemādas vai hroniskas sāpes krūtīs ar aizdomu par stratifikāciju.

Kontrasta angiogrāfija ir izvēlēta metode preparāta sagatavošanai ķirurģiskai ārstēšanai. Papildus noslāņošanās klātbūtnes un apjoma noteikšanai tiek novērtēta aortas regurgitācijas smaguma pakāpe un aorta galveno filiāļu iesaistīšanās pakāpe. Aortogrāfija palīdz noteikt, vai ir nepieciešama vienlaicīga aortokoronāro šuntu operācija. Ehokardiogrāfija ir nepieciešama, lai noteiktu aortas regurgitāciju un noteiktu nepieciešamību pēc vienlaicīgas plākstera vai aortas vārstuļa nomaiņas.

ECG tiek nozīmēta gandrīz vienmēr. Tomēr iegūto datu diapazons atšķiras no normas uz ievērojamām patoloģiskām izmaiņām (ar akūtas koronāro artērijas oklūziju vai aortas regurgitāciju), tādēļ pētījumam nav diagnosticējošas nozīmes. Elastīna šķīstošo fragmentu un miozīnu gludās muskuļu šūnu smago ķēžu satura pētījums ir pētījuma stadijā; tas izskatās daudzsološs, bet parasti nav pieejams. CFC-MB serums un troponīns var palīdzēt atšķirt aortas šķelšanos no miokarda infarkta, izņemot gadījumus, kad saišķis izraisa miokarda infarktu.

Rutīnas laboratorijas testos var konstatēt nelielu leikocitozi un anēmiju, ja aste nokļūst no aortas. Paaugstināta LDH aktivitāte var būt nespecifiska zarnu vai locītavu artērijas iesaistīšanās pazīme.

Agrīnas diagnostiskās meklēšanas stadijā ir nepieciešams kardiotorātiskais ķirurgs.

[8], [9], [10]

Aortas izspieduma prognoze

Aptuveni 20% pacientu ar aortas šķērsošanu mirst pirms ierašanās slimnīcā. Bez ārstēšanas mirstība pirmajās 24 stundās ir 1-3% stundā, 30% - 1 nedēļa, 80% - 2 nedēļas un 90% - 1 gads.

Slimnīcu mirstība ārstēšanas fona laikā ir aptuveni 30% proksimālajai diskošanai un 10% - distālajā. Ārstētiem pacientiem, kas pārdzīvojuši akūtu epizožu, izdzīvošanas līmenis ir aptuveni 60% 5 gadu laikā un 40% 10 gadu laikā. Aptuveni trešdaļa no vēlu nāves ir saistīta ar stratifikācijas sarežģījumiem, citi - citu iemeslu dēļ.