Adisona slimība

Adisona slimība (primāra vai hroniska virsnieru garozas nepietiekamība) ir pakāpeniski attīstoša, parasti progresējoša virsnieru garozas nepietiekamība. Tai raksturīgi dažādi simptomi, tostarp hipotensija, hiperpigmentācija, un tā var izraisīt virsnieru krīzi ar kardiovaskulāru sabrukumu. Diagnoze balstās uz paaugstināta AKTH līmeņa plazmā un zema kortizola līmeņa plazmā noteikšanu. Ārstēšana ir atkarīga no cēloņa, bet parasti ietver hidrokortizona un dažreiz citu hormonu lietošanu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Addisona slimība skar 4 cilvēkus no 100 000 gadā. Tā rodas visās vecuma grupās, ar vienādu biežumu vīriešiem un sievietēm, un visbiežāk klīniski izpaužas vielmaiņas stresa vai traumas veidā. Smagu simptomu (virsnieru krīzes) rašanos var veicināt akūta infekcija (bieži sastopams cēlonis, īpaši septicēmijas gadījumā). Citi cēloņi ir trauma, ķirurģiska iejaukšanās un nātrija zudums pastiprinātas svīšanas dēļ.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cēloņi Adisona slimība

Aptuveni 70% gadījumu Amerikas Savienotajās Valstīs izraisa idiopātiska virsnieru atrofija, ko, iespējams, izraisa autoimūni procesi. Atlikušie gadījumi rodas virsnieru dziedzera bojāejas dēļ, ko izraisa granulomas (piemēram, tuberkuloze), audzējs, amiloidoze, asiņošana vai iekaisuma nekroze. Hipoadrenokorticismu var izraisīt arī tādu zāļu lietošana, kas bloķē glikokortikoīdu sintēzi (piemēram, ketokonazols, anestēzijas līdzeklis etomidāts). Adisona slimība var būt saistīta ar cukura diabētu vai hipotireozi poliglandulārā deficīta sindroma gadījumā.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Tiek novērots mineralokortikoīdu un glikokortikoīdu deficīts.

Mineralokortikoīdu deficīts izraisa palielinātu Na izdalīšanos un samazinātu K izdalīšanos, galvenokārt ar urīnu, bet arī ar sviedriem, siekalām un kuņģa-zarnu traktu. Rezultātā ir zems Na līmenis plazmā un augsts K līmenis plazmā. Nespēja koncentrēt urīnu apvienojumā ar elektrolītu līdzsvara traucējumiem izraisa smagu dehidratāciju, plazmas hipertoniskumu, acidozi, samazinātu cirkulējošā asins tilpumu, hipotensiju un galu galā asinsrites kolapsu. Tomēr virsnieru mazspējas gadījumā, ko izraisa traucēta AKTH ražošana, elektrolītu līmenis bieži ir normāls vai tikai nedaudz mainīts.

Glikokortikoīdu deficīts veicina hipotensiju un izraisa izmaiņas jutībā pret insulīnu, kā arī ogļhidrātu, tauku un olbaltumvielu metabolisma traucējumus. Kortizola trūkuma gadījumā nepieciešamie ogļhidrāti tiek sintezēti no olbaltumvielām; tas izraisa hipoglikēmiju un samazina glikogēna krājumus aknās. Attīstās vājums, daļēji neiromuskulāras mazspējas dēļ. Samazinās arī izturība pret infekcijām, traumām un cita veida stresu.

Miokarda vājums un dehidratācija samazina sirds izsviedi, un var attīstīties asinsrites mazspēja. Kortizola līmeņa pazemināšanās plazmā izraisa pastiprinātu AKTH veidošanos un beta-lipotropīna līmeņa paaugstināšanos asinīs, kam piemīt melanocītus stimulējoša aktivitāte un kas kopā ar AKTH izraisa ādas un gļotādu hiperpigmentāciju, kas raksturīga Adisona slimībai. Līdz ar to sekundāra virsnieru mazspēja, kas attīstās hipofīzes hipofunkcijas rezultātā, neizraisa hiperpigmentāciju.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi Adisona slimība

Agrīnie simptomi un pazīmes ir vājums, nogurums un ortostatiska hipotensija. Hiperpigmentācijai raksturīga difūza tumšāka krāsa atklātās un mazākā mērā neatklātās ķermeņa daļās, īpaši spiediena punktos (kaula izaugumos), ādas krokās, rētās un ekstensoru virsmās. Melni pigmenta plankumi bieži ir redzami uz pieres, sejas, kakla un pleciem.

Parādās vitiligo zonas, kā arī zilgani melna krāsa uz krūtsgaliem, lūpu, mutes, taisnās zarnas un maksts gļotādām. Bieži novērojama anoreksija, slikta dūša, vemšana un caureja. Var novērot samazinātu toleranci pret aukstumu un vielmaiņas procesu palēnināšanos. Iespējams reibonis un ģībonis. Agrīno simptomu pakāpeniska parādīšanās un nespecifiskums bieži noved pie nepareizas neirozes diagnozes. Vēlākām Adisona slimības stadijām raksturīga svara zudums, dehidratācija un hipotensija.

Virsnieru krīzi raksturo izteikta astēnija; sāpes vēderā, muguras lejasdaļā, kājās; perifēro asinsvadu nepietiekamība un, visbeidzot, nieru mazspēja un azotēmija.

Ķermeņa temperatūra var būt zema, lai gan augsta temperatūra ir bieži sastopama, īpaši, ja krīzei ir bijusi akūta infekcija. Ievērojamam skaitam pacientu ar daļēju virsnieru funkcijas zudumu (ierobežota virsnieru garozas rezerve) virsnieru krīze rodas fizioloģiskā stresa apstākļos (piemēram, operācijas, infekcijas, apdegumu, smagas slimības gadījumā). Šoks un drudzis var būt vienīgās pazīmes.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Adisona slimība

Virsnieru mazspēju var aizdomas sniegt, pamatojoties uz klīniskajiem simptomiem un pazīmēm. Dažreiz diagnoze tiek aizdomas radušās tikai tad, ja tiek konstatētas raksturīgas elektrolītu līdzsvara novirzes, tostarp zems Na līmenis (< 135 mEq/l), augsts K līmenis (> 5 mEq/l), zems HCO3 līmenis ₍ 15–20 mEq/l) un augsts urīnvielas līmenis asinīs.

Testa rezultāti, kas liecina par Addisona slimību

Bioķīmiskā asins analīze	Zems Na līmenis (< 135 mEq/l). Augsts K līmenis (> 5 mEq/l). Plazmas Na:K attiecība 30:1. Zems glikozes līmenis tukšā dūšā [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Zems HCO3 ( < 20 mEq/l) Augsts urīnvielas līmenis asinīs [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Pilnīga asins aina	Augsts hematokrīts. Leikopēnija. Relatīvā limfocitoze. Eozinofīlija
Vizualizācija	Pazīmes: kalcifikācijas virsnieru dziedzeros, nieru tuberkuloze, plaušu tuberkuloze.

Pētījumi

Laboratoriskie izmeklējumi, sākot ar kortizola un AKTH mērījumiem plazmā, apstiprina virsnieru mazspēju. Paaugstināts AKTH līmenis (>50 pg/ml) ar zemu kortizola līmeni [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] ir diagnostiski pazīme, īpaši pacientiem ar smagu stresu vai šoku. Zems AKTH (<5 pg/ml) un kortizola līmenis liecina par sekundāru virsnieru mazspēju; ir svarīgi atzīmēt, ka normāls AKTH līmenis var neatbilst ļoti zemam kortizola līmenim.

Ja AKTH un kortizola līmenis ir normas robežās un klīniskie novērojumi liecina par virsnieru mazspēju, īpaši pacientiem, kuriem tiek veikta ķirurģiska operācija, jāveic provokatīvs tests. Ja laiks ir ļoti svarīgs (piemēram, neatliekamas operācijas gadījumā), hidrokortizons jāievada empīriski (piemēram, 100 mg intravenozi vai intramuskulāri) un pēc tam jāveic provokatīvs tests.

Addisona slimība tiek diagnosticēta, ja kortizola līmenis nepaaugstinās, reaģējot uz eksogēna AKTH ieviešanu. Sekundāra virsnieru mazspēja tiek diagnosticēta, izmantojot stimulācijas testu ar ilgstošu AKTH, insulīna tolerances testu un glikagona testu.

AKTH stimulācijas tests ietver sintētiska AKTH analoga ievadīšanu 250 mkg intravenozi vai intramuskulāri. (Saskaņā ar dažu autoru teikto, ja ir aizdomas par sekundāru virsnieru mazspēju, pētījums jāveic ar mazu devu - 1 mkg intravenozi, nevis 250 mkg, jo šādiem pacientiem normāla reakcija attīstās, ievadot lielākas devas.) Pacientiem, kuri lieto glikokortikoīdus vai spironolaktonu, pētījuma dienā deva jāizlaiž. Normāls kortizola līmenis plazmā pirms injekcijas ir no 5 līdz 25 mkg/dl (138-690 mmol/l), un 30-90 minūšu laikā tas dubultojas, sasniedzot vismaz 20 mkg/dl (552 mmol/l). Pacientiem ar Adisona slimību ir zems vai zems normālais līmenis, kas 30 minūšu laikā nepaaugstinās virs 20 mkg/dl. Sekundāras virsnieru mazspējas gadījumā var novērot normālu reakciju uz sintētisko AKTH analogu. Tomēr, tā kā hipofīzes nepietiekamība var izraisīt virsnieru atrofiju, ja ir aizdomas par hipofīzes slimību, pacientam var būt nepieciešams ievadīt 1 mg ilgstošas darbības AKTH intramuskulāri vienu reizi dienā 3 dienas pirms analīzes.

Ilgstošais AKTH stimulācijas tests tiek izmantots sekundāras (vai terciāras - hipotalāma) virsnieru mazspējas diagnosticēšanai. Intramuskulāri ievada sintētisku AKTH analogu 1 mg devā, kortizola līmeni nosaka 24 stundas ar intervālu. Pirmās stundas laikā iegūtie rezultāti ir līdzīgi īsā testa (noteikšana pirmās stundas laikā) rezultātiem, bet Adisona slimības gadījumā pēc 60 minūtēm vairs nepalielinās. Sekundāras un terciāras virsnieru mazspējas gadījumā kortizola līmenis turpina paaugstināties 24 stundas vai ilgāk. Tikai ilgstošas virsnieru atrofijas gadījumos ir nepieciešams ievadīt ilgstošas darbības AKTH, lai stimulētu virsnieru dziedzerus. Parasti vispirms veic īsu testu, un, ja ir normāla reakcija, tiek apsvērta turpmāka testēšana.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciālā diagnoze

Addisona slimības diferenciāldiagnoze

Hiperpigmentācija var tikt novērota bronhogēnas karcinomas, intoksikācijas ar smago metālu sāļiem (piemēram, dzelzs, sudrabs), hronisku dermatožu, hemohromatozes gadījumā. Peitsa-Jēgersa sindromu raksturo vaigu un taisnās zarnas gļotādu pigmentācija. Bieži tiek novērota hiperpigmentācijas un vitiligo kombinācija, kas var liecināt par Adisona slimību, lai gan tā rodas arī citu slimību gadījumā.

Vājums, kas rodas Addisona slimības gadījumā, tiek atvieglots ar atpūtu, atšķirībā no neiropsihiatriskā vājuma, kas no rīta ir sliktāks, salīdzinot ar fizisku slodzi. Lielāko daļu miopātiju var diferencēt pēc to izplatības, pigmentācijas trūkuma un raksturīgām laboratoriskām pazīmēm.

Pacientiem ar virsnieru mazspēju hipoglikēmija tukšā dūšā attīstās samazinātas glikoneoģenēzes dēļ. Turpretī pacientiem ar hipoglikēmiju, ko izraisa insulīna hipersekrēcija, lēkmes var rasties jebkurā laikā, bieži vien ir palielināta apetīte līdz ar svara pieaugumu un normāla virsnieru darbība. Ir nepieciešams diferencēt zemu Na līmeni pacientiem ar Adisona slimību no tā, kas ir pacientiem ar sirds un aknu slimībām (īpaši tiem, kas lieto diurētiskos līdzekļus), hiponatriēmiju ADH neatbilstošas sekrēcijas sindromā un sāļus izšķērdējošu nefrītu. Šiem pacientiem nav noslieces uz hiperpigmentāciju, hiperkaliēmiju ar paaugstinātu urīnvielas līmeni asinīs.

[ 26 ], [ 27 ]