AKTH ārpusdzemdes ražošanas sindroma diagnostika

AKTH ekotēkas produkcijas sindroma klātbūtne var būt aizdomas, jo strauji pieaug muskuļu vājuma un īpašas hiperpigmentācijas pacienti. Sindroms vīriešiem un sievietēm bieži vien attīstās no 50 līdz 60 gadiem, bet Itenko-Kušinga slimība sākas no 20 līdz 40 gadiem, bet sievietēm tas ir 3 reizes lielāks nekā vīriešiem. Lielākajā daļā gadījumu sieviete slimojusi pēc dzemdībām. Savukārt smēķētājiem jauniešiem ir biežāk sastopams ektopisku AKTG ražošanas sindroms, ko izraisījusi aitu dzimtas vēzis. Nav bieži, ka bērniem un pieaugušā vecuma cilvēkiem novēro AKTH ekotēkas produkcijas sindromu.

Jaundzimušā meitene, kas ir piecusi gadu, ir reti sastopama ar adrenokortikotropo hormona negatīvās ražošanas sindromu, ko izraisījusi nefroblamāze. Divu mēnešu laikā bērns attīstījis kushingoidālo aptaukošanos, sejas apaļo daļu, ādas kļūst tumšāku, seksuālā attīstība atbilst vecumam. Arteriālais asinsspiediens palielinājās līdz 190/130 mm Hg. Kālija saturs plazmā bija 3,9 mmol / l. Tika konstatēts ievērojams 17-ACS un 17-CS pieaugums ikdienas urīnā. Intravenozā pīledogrāfija parādīja kreisā nieres konfigurācijas pārkāpumu un selektīvās nieru artērijas gadījumā tika konstatēts apakšējās daļas asinsrites traucējums. Operācija noņēma audzēju - nefroblastoma, metastāzes netika konstatētas. Audzējs sintezēja "lielu" AKTH, beta-lipotropīnu, beta-endorfīnu un kortikotropīnu atbrīvojošas aktivitātes. Pēc nieru audzēja noņemšanas hiperkortizozes simptomi ir samazinājušies, un virsnieru dziedzeru darbība normalizējas.

Ektomātiskās AKTH produkcijas sindroma diagnoze ietver slimības klīniskās izpausmes, hipotalāma-virsnieru sistēmas funkcijas noteikšanu un ārpusdzemdes audzēja lokālo diagnostiku.

Klīniskās īpatnības Kušinga tipisks ārpusdzemdes audzējiem ir trūkums aptaukošanās, izteiktu muskuļu vājumu, ādas hiperpigmentācija, sejas pietūkums, ekstremitāšu, simptomi vēža intoksikācijas. Gadījumos, kad attīstās AKTH ekotēkas produkcijas sindroms ar tipiskām hiperkortizācijas izpausmēm, slimība attīstās vairāku mēnešu laikā un ir smagas. Dažiem pacientiem slimība var attīstīties lēni, tāpat kā hipofīzes izcelsmes gadījumā. Šie Klīniskās ārpusdzemdes sekrēcijas AKTH sindroms, kas saistīts ar audzējiem sekrēciju tipa realizācijas variantus, kā ārpusdzemdes audzēji var izdalīt ACTH forma ar lielāku un mazāku aktivitāti nekā AKTH.

Virsnieru funkcija sindroma ectopic sekrēcijas adrenokortikotropā hormona kas raksturīgs ar ievērojamu pieaugumu urīnā 17. Un ACS 17-KS, ļoti augsts kortizola plazmā un paaugstinātās likmes kortikosterons un kortizola sekrēciju, salīdzinot ar cita veida hypercortisolism. Ja Kušinga slimība kortizola sekrēciju līmenis svārstās apmēram 100 mg / dienā, kad ārpusdzemdes audzēji ir 200-300 mg / dienā.

ACTH plazmas saturs ir svarīgs indikators ektopiskā sindroma diagnostikai. Tā līmenis parasti palielinās no 100 līdz 1000 pg / ml un virs tā. Gandrīz trešdaļai pacientu, kuriem ir AKTH ārpusdzemdes sekrēcijas sindroms, var būt tāds pats hormona līmeņa pieaugums kā Itenko-Kušinga slimības gadījumā.

In skenēšanas plaknē, kura ir ārpusdzemdes ACTH sindroma produktiem ir paaugstināts kortikotropina vērtību virs 200 pg / ml un selektīvās noteikšanas adrenokortikotropā hormona dažādās vēnās rezultātiem. Svarīga loma diagnozi sindroms ārpusdzemdes AKTH ražošanas spēlē AKTH koncentrācijas rādītāju, kas iegūts, katetrizācijas no zemākas laika sinusa, vienlaikus noteikt līmeņus hormona perifēro vēnu. Ektopisku audzēju rādītājs ir 1,5 un mazāk, bet Itenko-Kušinga slimības gadījumā tas svārstās no 2,2 līdz 16,7. Autori uzskata, ka ACTH indeksa izmantošana zemākajā laika sinusa laikā ir ticamāka nekā jugurālajā vēnā.

Ektopa audzēja aktuālai diagnostikai tiek izmantota retrograde kateterizācija ar zemāko un augstāko vena cava kateterizāciju, un no labās un kreisās virsnieru dziedzera asins ņem atsevišķi. ACTH satura pētījumi šajos paraugos ļauj noteikt ārpusdzemdes audzēju.

Ārpusdzemdes ACTH sindroms, ko izraisa audzējs virsnieru serdes, konstatēts, nosakot AKTH venozās asins, kas iegūta no atgriezeniskās katetrizācijas no zemākas dobās vēnas laikā. Tika parādīts, ka audzējs sekrē ACTH un MCG. No vēdera, kas plūst no labās virsnieru dziedzera, AKTH līmenis bija augstāks nekā no kreisās. Tika veikta diagnoze: labā augšējo dziedzera audzējs. Histoloģiska pārbaude atklāja paragangliju, kas radusies virsnieru medulla, un virsnieru garozas slāņa hiperplāziju. Izvietojot ārpusdzemdes ACTH sindroms sekrēciju no videnes, vairogdziedzera, aizkuņģa dziedzera un citu orgānu būs pieejami, nosakot ar AKTH asinīs, ko iegūst, nosusināšana plaušu un liesas venozo sistēmu. Ja ārpusdzemdes audzēji iesaistot hypercortisolism, parasti netiek novērota atbildes hipofīzes-virsnieru sistēmas uz deksametazona un metapyron lizinvazopressina. Tas ir saistīts ar to, ka audzējs autonomi izdala AKTH, kas savukārt stimulē sekrēciju hormonu virsnieru garozas un izraisa to hiperplāzija. Hiperkortizolemija inhibē hipofīzes AKTH sekrēciju. Tādēļ, pēc ieviešanu eksogēnu kortikosteroīdiem (deksametazons) un ACTH stimulatoru (metopirona un lizīna-vazopresīna) sekrēcijas adrenokortikotropā hormona vairumam pacientu ar sindromu ārpusdzemdes AKTH ražošanai nav aktivizēts vai nomākta. Tomēr ziņots vairāki gadījumi, kad pacienti ar ectopic AKTH audzēja spēja samazināt līmeni asinīs un 17-OCS urīnā pēc intravenozas un perorālas lielās devās deksametazonu. Daži pacienti reaģē uz methopirona lietošanu. Pozitīva reakcija uz deksametazonu un methopironu tiek novērota, kad ektopiska audzējs sekmē kortikolibirīnu. Tas ir saistīts ar divu iemeslu dēļ: hipotalāma-hipofīzes attiecību saglabāšana un iespēja primārā audzēja šūnas reaģē uz metopiron, ti, samazināt kortizola līmenis plazmā ...

Ar pacientu ar resnās zarnas vēzi konstatēta CRH produktiem, kas savukārt stimulēja hipofīzes kortikotrofy, un tas ir novedis pie saglabāšanu hipofīzes spēju reaģēt uz samazināšanos kortizola līmenis, ko izraisa iecelšanu metopirona. Autori arī ierosina otru paskaidrojumu par pacientu pozitīvo reakciju uz šo narkotiku. Adrenokortikotropā hormona faktors, ko ražo ectopic audzējs, stimulē sekrēciju AKTH tajā, kas izraisa virsnieru hiperplāzija. Hiperkortizolemija pilnībā nomāc hipotalāma-hipofīzes funkciju. Tādējādi pieaugums AKTH atbilde metopiron notiek ne hipofīzes līmenī, kā arī audzēja (šajā gadījumā, resnās zarnas vēzi). Hipotētisks shēma ir iespējama fizioloģiska saikne starp pie ārpusdzemdes audzējiem hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēma, un audzējs, kas ražo CRH, AKTH. Saskaņā ar šiem nosacījumiem audzēja hormoni vienlaikus stimulē hipofīzes un virsnieru dziedzera darbību pacienta organismā. Tādējādi to funkciju ietekmē dubultā stimulācija - AKTH hipofīze un audzējs. "Atgriezeniskās saites" princips nav izslēgts starp audzēju un virsnieru dziedzeriem. Uzstādītie sindroma diagnozi ārpusdzemdes AKTH ražošanas sarežģītība joprojām ir fakts, ka noteiktos audzēji periodisku sekrēciju adrenokortikotropā un kortikosteroīdus. Šīs parādības mehānisms vēl nav pilnībā saprotams, bet tas ir saistīts ar nevienmērīgu attīstību, vai audzējs ar asiņošana notiek ārpusdzemdes audzējiem. Bija vairāki periodiski hormonu sekrēcijas gadījumi ar plaušu, vēdera un feohromocitomas karcinoīdu šūnām.

Iespējams, ka sekrēcijas cikliskums, ko novēro audzējiem ar ektogēnu AKTH ražošanu, ietekmē testu rezultātus ar deksametazonu un metopironu. Tādēļ iegūto datu interpretācija dažreiz ir grūta, piemēram, ar paradoksālu kortikosteroīdu līmeņa paaugstināšanos deksametazona iecelšanā.

Ekotoksisko audzēju aktuālā diagnostika ir sarežģīta. Papildus selektīvai AKTH noteikšanai šim nolūkam izmanto dažādas rentgenstaru metodes un datortomogrāfiju. Meklējumi jāsāk ar pētījumu par krūtīm kā reģionu, kurā sastopami visbiežākie ektopisku audzēju lokalizācija. Lai noteiktu galveno krūts audzēju grupu (plaušas un bronhi), tiek izmantota plaušu tomogrāfiska izmeklēšana. Bieži vien orgānu olnīcu vēzis ir ļoti mazs, slikts un novēloti diagnosticēts, bieži vien pēc virsnieru dziedzera noņemšanas 3-4 gadus pēc sindroma sākuma. Vidusaina audzēji (tiomas, chemodektomi) parasti tiek novēroti pēc sānu rentgenogrammām vai tiek atklāti ar datortomogrāfijas palīdzību. Skrīninga audzēji tiek atklāti, skenējot ar ¹³¹ 1 vai tehnēcija kā "aukstās" zonas. Pusei no krūts kurināma audzēju gadījumiem tiek konstatēts osteoplastiskais plaušu vēzis, otrais visbiežāk sastopams vēderveidīgs vēzis, kam seko bronhiālais karcinoīds.

Diagnostika un ārstēšana pacientiem ar ectopic AKTH sindromu izraisīja audzēju aizkuņģa dziedzera kompleksu. Bieži audzējs ir nejaušs atradums. Slimības simptomiem piemīt vairākas īpašības. Tādējādi pacientiem ar sindromu Kušinga karcinoīds un aizkuņģa dziedzera vēzi ar vairākiem metastāzes pāris mēnešiem attīstīto Kušinga simptomi ir izteikti, kura viens no izpausmes bija hypokalemic alkaloze, ādas hiperpigmentācija, progresīva muskuļu vājums. Krasais samazinājums kālija saturu serumā var attiecināt uz ātrgaitas kortizola sekrēciju (10 reizes lielāks nekā veseliem) un kortikosterons (4.-reizes virs normāla).

AKTH ekotēkas produkcijas sindroma diferenciālā diagnoze. Hiperkortizācijas klīniskās izpausmes ir līdzīgas slimības dažādām etioloģijām - Izenko-Kušinga slimībai, virsnieru dziedzera audzējam - glikokostromai un ektoģiskam AKTG sindromam. Pēc 45 gadiem jūs varat aizdomas par citu hiperkortizācijas avotu, nevis slimību - Itenko-Kušinga. Intensīva pigmentācija un izteikta hipokalēmija gandrīz vienmēr atbilst AKTH ekotēkas produkcijas sindromam, lai gan 10% pacientu Hempigmentācija notiek Itenko-Kušinga slimības gadījumā. Pacientiem ar virsnieru dziedzera audzēju tā nekad nenotiek. Izteikta hipokaliēmija var rasties gan Izenko-Kušinga slimības gadījumā, gan ar glikoestromām smagos pacientiem.

Hiperkortisijas diferenciālās diagnostikas kritēriji

Rādītāji	Itenko-Kušinga slimība	Kortikosteroze	AKTH ekotēkas produkcijas sindroms
Hiperkorotiskās klīniskās izpausmes	Izteikts	Izteikts	Var izteikt ne pilnīgi
Pacientu vecums	20-40 gadi	20-50 gadu vecs	40-70 gadi
Melasma	Nedaudz izteikts, reti	Trūkst	Intensīva
Kālijs plazmā	Normāls vai samazināts	Normāls vai samazināts	Ievērojami samazināts
ACTH plazmā	Līdz 200 pg / ml	Nav noteikts	100-1000 pg / ml
Kortizols plazmā	Palielināts 2-3 reizes	Palielināts 2-3 reizes	Palielināts 3-5 reizes
17-OC urīnā	Palielināts 2-3 reizes	Palielināts 2-3 reizes	Palielināts 3-5 reizes
Deksametazona reakcija	Pozitīvs vai negatīvs	Negatīvs	Pozitīvs vai negatīvs
Reakcija uz metopironu	Pozitīvs vai negatīvs	Negatīvs	Pozitīvs vai negatīvs

Precīzāks diagnostikas kritērijs ir ACTH noteikšana plazmā. Ar Isenko-Kušinga slimību hormonu līmenis bieži ir paaugstināts pēcpusdienā un naktī, un parasti tas nepārsniedz 200 pg / ml. Pacientiem ar virsnieru garozas audzējiem AKTH vai nu nav konstatēts, vai arī tas paliek normālos robežās. Ar ekotoksiskās ražošanas sindromu lielākā daļa pacientu ir vairāk nekā 200 pg / ml adrenokortikotropo hormonu AKTH indikatori. Pēc Kušinga slimība ievērojams pacēlums AKTH tiek konstatēts jūga vēnas un laika deguna blakusdobumu, tajā ārpusdzemdes audzējiem atklāšanu augstu koncentrācijas AKTH vēnā ir atkarīgs no audzēja atrašanās vietas.

Kortizola saturs plazmā un urīnā un 17 vienādi ACS urīnā palielināts ar Kušinga slimības un glyukosteromah un būtiski paaugstināta pacientiem ar ārpusdzemdes ACTH sindroma produktiem. Diferenciāldiagnozes liela nozīme ir testam ar deksametazonu un metopironu.

Lielākā daļa pacientu ar slimību Kušinga norīkošanu 2 mg deksametazona 4 reizes dienā uz 2 dienām, samazinot līmeni 17-ACS ikdienas urīna vairāk nekā 50%, bet 10% pacientu pēc šāda atbilde nav novērota. Ar glukosterīniem pēc deksametazona ievadīšanas 17-ACS satura samazināšanās nenotiek. Pacientiem ar ārpusdzemdes pagatavošanas sindromu AKTH reakcija pret deksametazonu, tāpat kā virsnieru dziedzeru audzējiem, ir negatīva, bet dažos gadījumos tas var būt pozitīvs. Reakcija uz metopironu lielākajai daļai pacientu ar Isenko-Kušinga slimību ir pozitīva, bet 13% pacientu var būt negatīva reakcija. Ar glikosteroīdiem - vienmēr negatīvs, ar ārpusdzemdes augiem, parasti negatīvs, bet dažiem pacientiem ir arī pozitīvs.

Ne visos hiperkortizācijas gadījumos ir viegli atrast iemeslu, kas to izraisa. Piemēram, ir ļoti grūti noteikt diferenciāldiagnozi starp hipofīzes karcinomu un AKTH ekotēkas ražošanas sindromu. JD Fachinie et al. Novēroja pacientu ar ļaundabīgu hipofīzes audzēju, bet gan ar klīniskiem un laboratoriskiem datiem, piemēram, ektopisku AKTH ražošanas sindromā. Pusmūža vīriešiem fona svara zudums novērots paaugstināts asinsspiediens, vispārinātu Melasma, hypokalemic alkaloze, hiperglikēmija, ievērojamu pieaugumu urīna brīvā kortizola un AKTH plazmā. Ar deksametazona ievadīšanu paradoksālā veidā paradoksāli palielinājās kortizola līmenis plazmā un 17-ACS urīnā, un metopirona ievade parasti mainījās. ACTH saturs jugular un perifēriskajās vēnās bija vienāds. Par pneumoencefalogrāfiju un karotīdu angiogrāfiju tika konstatēts Turcijas seglu audzējs ar supraselāru augšanu. Izņemtā audzēja histoloģiskajā izmeklēšanā tika konstatēta degranulētā hipofīzes basofīlā adenoma ar citoloģisko karcinomas attēlu. Tādējādi šajā gadījumā Itenko-Kušinga slimību izraisa ļaundabīgs hipofīzes audzējs.

Simptomi bija tādi paši kā ektopisku AKTH ražošanas sindromā. Pneumoencefalogrāfijas dati ļāva pareizi diagnosticēt.

Tikpat grūti diferencēt glikosterīnu no ektopisku AKTH ražošanas sindroma. DE Schteingart et al. Aprakstīja pacientu 41 gadu vecumā ar Isenko-Cushing sindroma klīniku. Hiperkortizolemijas cēlonis bija virsnieru dzemdes audzējs, kas izdalīja AKTH. Hiperplastisko virsnieru dziedzeru noteikšana un AKTH noteikšana vēnās, kas plūst no virsnieru zarnām, ļāva noteikt virsnieru garozas audzēju.

Diferenciāldiagnoze starp Ithenu -Cushinga slimību, glikokostromu un ārpusdzemdes augi reizēm ir ārkārtīgi sarežģīta. Dažiem pacientiem to var ievadīt gadus pēc adrenalektomijas. Visām hiperkortizācijas formām ir nepieciešama agrāka diagnoze, jo hiperkortizolemija ir liels drauds organismam. Neauglīgu audzēju raksturo ļaundabīgais kurss un metastāze. Ekotropiskās AKTH ražošanas sindroma novēlota diagnoze ierobežo ārstēšanas pasākumu īstenošanu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]