Resnās zarnas vēzis

Tilta zarnas vēzis šobrīd ieņem trešo vietu starp citām lokalizācijām.

Resnās zarnas vēzis veido 98-99% no visiem zarnu vēža veidiem, galvenokārt adenokarcinomas, retāk sastopamām, gļotu un skrūvju formām.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemioloģija

Amerikas Savienotajās Valstīs vēža izplatība vēdera vēža grupā ieņem otro vietu pēc ļaundabīgiem ādas audzējiem. Starp citiem ļaundabīgiem resnās zarnas bojājumiem dominē ļaundabīgi audzēji, kuri, pēc dažādu autoru domām, veido 95-98%.

Kols vēzis lielā mērā atšķiras dažādos pasaules reģionos. Viszemākie rādītāji ir Āfrikā (1,6 - 5,9 gadījumi uz 100 tūkstošiem cilvēku), vidējais rādītājs Dienvidu un Austrumeiropā (23,6 - 33,8 gadījumi uz 100 tūkstošiem cilvēku) un visaugstākais Rietumeiropā un Ziemeļamerika (46,3 - 51,7 gadījumi uz 100 tūkstošiem cilvēku).

Ar laika tendenču dinamiku pēdējos gados ASV, Eiropas valstīs, piemēram, Portugālē, Grieķijā, Itālijā un Spānijā, ir samazinājies saslimstības līmenis. Vienlaikus lielākajā daļā jaunattīstības valstu šo audzēju sastopamība gan vīriešiem, gan sievietēm palielinās.

Kols vēzis ir divreiz lielāks risks vīriešiem nekā sievietēm. Visbiežāk sastopamā audzēja lokalizācija ir sigmoīds (25-30%) un it īpaši taisnās zarnas (aptuveni 40%), daži autori norāda uz gūžas vēža sastopamību (pamatojoties uz to novērojumiem). Visas pārējās resnās zarnas daļas retāk tiek ietekmētas ar vēža audzēju. Šie dati daži atšķiras dažādu autoru vidū, bet maznozīmīgi - no 3 līdz 6-8% (augšstilba kaula, aknu un apakšdelma izliekuma katedrāle, šķērsvirziena nodrošinājums un tā lejupējā daļa).

Starp iedzīvotājiem Āfrikā, Āzijā un Dienvidamerikā, resnās zarnas vēzis ir daudz retāk, nekā Eiropā un Ziemeļamerikā, kas acīmredzot saistīts ar ekonomiskajām problēmām, - un tomēr bija mazāk dzīves laiku iepriekš minētos reģionus (un resnās zarnas vēzis notiek galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem). Tiek arī uzskatīts, ka ar ekonomiski attīstītākajām valstīm, augstāka likme resnās zarnas vēzi, ko izraisa vairāki funkcijas pārtikas, kas ir atbalsta pētījumos ļoti liels skaits autoru (lielāku patēriņu dzīvnieku tauku un gaļas, daži produkti konservantiem un D. Tā tālāk.), Kā arī atbrīvot gaisā un rūpniecības uzņēmumu ūdens dažām toksiskām vielām ar kancerogēnu iedarbību.

Skaidrojot atšķirību sastopamības resnās zarnas vēža pasaules reģionos, ir svarīga arī dažas atšķirības baktēriju flora inhabiting resno zarnu no dažādām valstīm, piemēram skaidrojams ar spēku, galvenokārt dažu pārtikas produktu, un tas ir zināms, lielā mērā nosaka raksturu zarnu flora, kuras dažas sugas, iespējams, savas dzīves laikā var izdalīt vielas, kurām ir kancerogēna iedarbība. Acīmredzot arī dažādu tautību pārtikas kulinārijas apstrādes tradīcijas ir nozīmīgas.

Tajā pašā laikā, konstatēts, ka kancerogēnas vielas atrodamas ļoti zemā koncentrācijā atsevišķos pārtikas produktos (aflatoksīniem, N-nitro savienojumiem, policiklisko aromātisko ogļūdeņražu, uc), un kancerogēnām vielām, kas var rasties sagatavošanas ēdienu laikā, kā arī sistemātisku šiem produkti parasti palielina barības vada, kuņģa un aknu vēža sastopamību, kā arī mazina kolektora vēža sastopamības palielināšanos. Tādēļ var pieņemt, ka daži veidi (celmi) baktērijas ražo visā viņa dzīves kancerogēnu tiem, diezgan "labdabīgs", ti. E. Ne paši kancerogēnas, produkti gremošanu, kas sasniedz kolu un ilgtermiņa aizkavēta tajā (pirms nākamās defekācijas). Tiešām, daži baktēriju celmi spēj ražot kancerogēnās un mutagēnās līdzekļi (metilazoksitonol gaistošas fenolus, pirolidīn-, utt), kā arī ietver attiecīgas fermentus. Šo mikroorganismu kancerogēnu attīstība vēdera augšdaļā ir atkarīga no uztura rakstura; tāpēc pārtikas klātbūtnes palielināšanās klīnos samazina kancerogēnu veidošanos un samazina resnās zarnas vēža sastopamību.

Ir spekulācijas, ka dažas valstis ēd galvenokārt augu pārtiku, kam ir liela apjoma zarnu kustības, ir saistīts ar to biežāk nekā cilvēki Eiropā un Ziemeļamerikā, kā rezultātā samazināta kontakta laikā iespējamo kancerogēno vielu ar gļotādas resnās zarnas, to absorbcijas samazinās , un tādējādi samazinās kakla kancerozes bojājumi.

No otras puses, pastāv uzskats, ka resnās zarnas vēža izskats izraisa aizcietējumus. Tomēr, tā kā resnās zarnas vēzis ir biežāk sastopams gados vecākiem cilvēkiem, kā arī aizcietējums, ir grūti noteikt katra šī faktora specifisko ietekmi uz kancerogēna sastopamību.

Koleksa vēzis var rasties jebkurā vecumā, ieskaitot bērnus un pusaudžus. Tomēr visbiežāk tas ir sastopams vecāka gadagājuma grupās: 60-69 gadi un 70-79 gadi - attiecīgi 28 un 18%. Interesanti ir atzīmēt, ka cilvēki vecāka gadagājuma vecumā (80-89 gadi un vecāki) atkal strauji samazinās, un tuvojas jauniešu vidū; Šīs vecuma un vecuma cilvēku vēža sastopamības izmaiņu iemesli nav skaidrāki.

Tādējādi, resnās zarnas vēža epidemioloģijas izpēte un tā sastopamības vecuma īpatnības neļauj mums izteikt pietiekami skaidrus un pārliecinošus uzskatus par šīs slimības etioloģiju un patogēzi.

Ja mēģināsit piesaistīt ļaundabīgu audzēju rašanos ar dažām vietējām izmaiņām ietekmētajā orgānā, vispirms jums jāpatur prātā hroniskie iekaisuma procesi un tā saucamās pirmsvēža slimības.

Ņemot vērā čūlainā kolīta ASV, Lielbritānijā un Skandināvijas valstīs, varbūtība saslimt ar resnās zarnas vēzi palielinās pēc 8-30 reizes, un tas notiek agrākā vecumā, nekā vispārējā populācijā (vidēji 20 gadus agrāk); Šo pacientu 5 gadu ilga izdzīvošana pēc operācijas ir gandrīz 3 reizes mazāka.

Neapšaubāmi ir iedzimta faktora nozīme, jo īpaši daudzos kolorektālā vēža parādīšanās gadījumos pēcnācējiem ģimenēs, kuras agrāk bija aprakstītas ļaundabīgā audzēja lokalizācijā. Dažos iedzimtas pārmantotā polipozi formās (Gārdnera sindroma, juvenilā sākums ģimenes polipozes no resnās zarnas) polipi deģenerāciju ar vēzi, saskaņā ar literatūras datiem, ir ļoti augstas frekvences - līdz 95% un vairāk.

No rūpnieciskiem apdraudējumiem visnopietrāka ir konstatēta resnās zarnas vēža biežuma atkarība no azbestozes. Neapšaubāmi svarīga ir arī hroniska starojuma ietekme uz ļaundabīgo audzēju attīstību, ieskaitot resnās zarnas veidošanos.

Vērš uzmanību uz noteiktu formu, resnās zarnas vēzi, - tā saukto primāro vēzis multiplās (sinhronā rašanos vēzi audzēju dažādu lokalizāciju, šajā gadījumā, resnās zarnas), kas rodas, saskaņā ar dažādu autoru, aptuveni 5% gadījumu. Vienlaicīgs audzēju perēkļu parādīšanās vairākās vietnēs netieši norāda uz to vienotu izcelsmi.

Tādējādi, neskatoties uz bagātību hipotēžu, cēloņi un patoģenēze resnās zarnas vēzi, kā arī vēža kopumā, joprojām nav skaidrs, lai gan visi fakti un pieņēmumi iepriekš zināmā mērā var izskaidrot augsto saslimstību ar vēzi dažos reģionos, salīdzinot ar citiem.

[6], [7], [8], [9], [10]

Cēloņi resnās zarnas vēzis

Daži pētnieki uzskata, ka resnās zarnas vēzis ", notiek tikai slimiem gļotādas audos -. Dēļ iekaisuma, erozijas čūlainais, Skerija procesiem, kas noved pie patoloģisku epitēliju reakciju un veicina audzēja"

Ir konstatēts, ka resnās zarnas adenomas var izraisīt vēzi. Vairāki autori atzīmē interesantu atkarību: jo lielāks adenomas lielums, jo lielāka ir tā ļaundabīgo audzēju varbūtība; visbīstamākais ir tā saucamo vulgo adenomu malignizācija.

[11], [12], [13],

Riska faktori

Izstrādājot resnās zarnas vēzi, ir svarīgi uztura faktori, it īpaši, piešķir lielu nozīmi patēriņu dzīvnieku taukiem, trūkst dārzeņu šķiedrvielu diētu, pasīva dzīvesveidu. Kā rezultātā no resnās zarnas chyme ievada nelielu daudzumu (kas samazina motors refleksa aktivitāti zarnās) ar augstu saturu žultsskābju, taukskābes, neitrālo tauku. Šīs izmaiņas ķīmisko sastāvu zarnu satura, pārvietoties lēnām caur zarnas un ilgi kontaktā ar gļotādu, kas papildus tiešam kairinošas izraisīt traucējumus un mikrofloru, kas, savukārt, maina sastāvu mikrobu fermentu (beta-glikuronidāzes, alfa-degidrooksidaza et al.). Ar šīm izmaiņām kopumā un saistīt pieaugumu sastopamības funkcionālo, pretiekaisuma, un, vissvarīgāk, novoobrazovatelnyh procesiem kolu.

Nesen tiek uzskatīts, ka dažām vielām ir aizsargājošas īpašības pret kancerogēniju lielajā zarnā.

Tie ir: askorbīnskābe, selēns, vitamīni A, beta-karotīns, E vitamīns.

Iedzimtiem faktoriem ir arī nozīmīga loma, attīstot aptuveni 20% kolorektālā vēža gadījumu, palielinot 2-3 reizes lielāku risku, ka tā parādīsies asinsradiniekos.

Čūlains kolīts ir noteikts riska faktors kolorektālā vēža attīstībai. Ja slimības ilgums ir vairāk nekā 20 gadi un visas kakla daļas bojājums, audzēja varbūtība ir palielināta līdz 24%.

By pirmsvēža stāvokļi ir arī polipi, atopisko radniecīga polipozi resnās zarnas, Gārdnera sindroms, Peutz-Dzhigersa, turks, Cronkite Kanāda, ģimenes mazuļu polipozes un bārkstainās adenomas, divertikuloze, Krona slimība, adrectal fistula (1%), hronisks neārstēta plaisas taisnās zarnās.

Tīkla kakla adenomatozo polipu noteikšanas biežums svārstās no 1,6 līdz 12%. Ar pilnu kolonoskopiju, polipi un vulgāri audzēji ir sastopami 20-50% cilvēku vecumā virs 50 gadiem, jo vecāka ir vecuma grupa, jo lielāka ir noteikšanas procentuālā daļa. Ir vispāratzīts, ka atsevišķi adenomatozo polipi ir fakultatīvas pirmsvēža slimības, un difūzās adenomatozes ir obligāta pirmsdzemdība.

No visvienkāršākās struktūras līdz visdažādākajām atiopju un gļotādas displāzijas pakāpēm līdz vēdera attīstībai (70% gadījumu) ir lēna polipu attīstība. Šis process ilgst vismaz 5 gadus un vidēji ilgst 10-15 gadus. Viena polipa ļaundabības indekss ir 1:35, vairākiem polipiem - 1: 3.

Deguna audzēji ir apaļas vai iegarenas formas exophytic formējumi ar raksturīgu samtainu virsmu. Tas ir saistīts ar villi pārpilnību. Kā parasti, kašķa audzējs var būt vienots. Izolēt mezglains un plūksnojošus vulgāru audzēju veidus. Mezgla audzējs atrodas plašā pamatnē, reizēm kļūstot par kāju. Sabrukšanas veidam nav viena audzēja mezgla.

Izplatīts polipozs parādās pat pirmspubertācijas vecumā, bet pilnīga attīstības cikla beigas ir 20-25 gadi, un līdz 40 gadu vecumam ļaundabīgums rodas 100% gadījumu. Iedzimta resnās zarnas adenomatozei ir augsts ļaundabīgo audzēju potenciāls. Neārstētos gadījumos vidēji nāve iestājas 40-42 gadu vecumā, i.e. Gandrīz 25 gadus agrāk nekā ar parasto kolorektālo vēzi.

Dzhigersa-Peutz sindroms - kopējais polipozes kols, apvienojumā ar melanīna pigmentācija uz sejas (vaigiem, ap muti), gļotādas lūpu un mutes, ādas muguras virsmas no pirkstiem un mazo locītavu, ap atverēm. Kolorektālais vēzis šajā sindromā attīstās apmēram 38% gadījumu.

Turku sindromā pacientiem ar ģimenes polipozi ir medulloblastomas un glioblastomas (centrālās nervu sistēmas audzēji). Klīniskajā attēlā dominē neiroloģiskie simptomi, un tikai pēc tam - polipozes simptomi.

For Gardner sindroms, kas aprakstīta 1953, pie tipisks kombinācija adenomatozas resnās polipiem, zobu anomālijas vairākiem osteomas žokļu un galvaskausa, vairākiem mīksto audu audzēju (galvenokārt fibromas tipa); daudziem pacientiem daudzas fibroīdas ir atrodamas peļu zarnu, zemādas audu lipomas un citos rajonos.

Gardnera sindroma ārējās izpausmes bieži pirms polipu attīstības notiek 10-20 gadu laikā. Aptuveni 10-15 gadi pēc resnās zarnas polipu parādīšanās attīstās vēža deģenerācija.

Cronkite-Kanāda sindroms ir non-iedzimts polipozes no kuņģa-zarnu trakta pieaugušo, apvienojumā ar ādas hiperpigmentācija, raibi vitiligo, alopēcijas, nagu distrofija, tūsku, tetānija, glosīts un kataraktu.

Šī sindroma etioloģija nav zināma. Pieņemts infekcija vai imūndeficīts. Klīnisko attēlu raksturo proteīnūrija, alopēcija, ādas pigmentācija, izmaiņas roku un kāju nēsās. Albuma zudums ir saistīts ar palielinātu gļotu veidošanos un ar daudzām polipu endings nekrozēm. Klīniski tas izpaužas kā caureja, svara zudums, sāpes vēderā, anoreksija, vājums, periodiska asiņu izdalīšanās defekācijas laikā, vemšana. Mirstība ir 60%. 15% pacientu attīstās kolorektāls karcinomas.

[14], [15], [16], [17]

Pathogenesis

Visbiežāk vēzis attīstās sigmoid (50%) un blind (15%), zarnu iekaisums, vismaz - atlikušajās sadaļās (aug kolu - 12%, pa labi liekšanas - 8%, šķērsvirziena resnās zarnas - 5%, kreisā elkoņa - 5 %, lejupējā kakla - 5% gadījumu).

Taisnās zarnas ampulāra nodaļā visbiežāk ir vēzis (73,8% gadījumu), retāk nepopulārs (23,3% gadījumu) un anāls (2,9% gadījumu).

Kolektora vēzis rodas gļotādā. Audzējs nedaudz paplašinās gar zarnu sienu. Ārpus redzamām sejām, pat ar endofītisku vēzi, to konstatē ne vairāk kā 4-5, parasti 1 -2 cm attālumā.

Pēc visu zarnu sienas slāņu dīgšanas audzēju process pēc tam izplatās apkārtējos audos un orgānos. Tukšā zarnas vietā, ko skārusi audzēja, var būt lodveida lodītes ar lielu sepseļu, tievo zarnu vai viņa ziedaina daļu.

Pēc iekaisuma saplūšanas veidošanās audzējs infiltrējas orgānos, kas ir pielodēti ar resnās zarnas. Bieži vien audzēja izplatīšanās ir arī kakla apziņā. Vīriešiem visbiežāk taisnās zarnas vēzis attiecas uz sēkliniekiem un prostatas dziedzeri, kā arī sievietēm dzemdē un maksts.

Īpatnība resnās zarnas vēzis ir samērā ilgs periods vietējās izplatības audzējs (ieskaitot dīgšanas apkārtējos orgānus un audus) ja metastāzes reģionālajiem limfmezgliem, kas var parādīties diezgan vēlu.

Kakla vēzis pēc makroskopiskās struktūras formām ir sadalīts (AM Ganichkin) divās lielās grupās: 1) eksozītisks un 2) endofītisks.

Kolektora vēža veidi ir saistīti ar exophytic:

1. Polipoīds audzēja formā uz pedicle;
2. mezgls ar plašu sēņu formas pamatu, kas izvirzīts zarnu vēderā; var izteikt čūlas;
3. vainags-papilārs kā ziedkāposti, kas sastāv no vairākiem dažāda izmēra mezgliem.

Taisnās zarnās izolēts arī aplikums līdzīgs audzējs, ja plakanajam mezglam augšējā centrālajā daļā ir tādi paši izmēri kā malām. Tam ir plakana vai pat ieliekta virsma.

Izšķir šos endofilos kakla vēža veidus:

1. Čūla kā plakana čūla ar atsevišķām izvirzītām malām; var cirkulāri cirkulēt zarnu, stenozējot savu gaismu;
2. difūzijas-infiltratīvs, ieplūstot visam taisnās zarnas sieniņas biezumam bez skaidrām robežām, izraisot lūmena sašaurināšanos.

Exophytic vēža formas rodas biežāk taisnās puses resnās zarnas, tie ir mezglains, polipoīdi un fleece-papillary; audzējs aug zarnu vēderā. Endofītiskie audzēji ir izplatītāki resnās zarnas kreisajā pusē. Tie ir etiķeti līdzīgi un izkliedēti infiltratīvi, jo pēdējā gadījumā tie bieži cirkulē zarnu cirkulāri un sašaurina tā gaismu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Simptomi resnās zarnas vēzis

Kolektora vēža simptomi ir daudzveidīgi, tie ir atkarīgi no audzēja struktūras un atrašanās vietas. Sākotnējais periods ( "sākumā vēzis"), parasti norit bez simptomiem, un, ja tiek konstatēts, ka galvenokārt tikai pēc ambulance pārbaudi vai sigmoidoscopy, kolonoskopija, bārija klizma vai pirkstu zarnas mācību, ko veic virs otras iespējamo vai esošo zarnu slimība.

Kādu laiku vēlāk, kad resnās zarnas vēzis jau ir sasniedzis pietiekami liels, un ir pirmās pazīmes vēža intoksikācijas un daži simptomi, kas liecina par aizšķērsot satura resnās zarnas, ir vairāki vispārīgi nespecifiski simptomi, piemēram, unmotivated vājumu, apetītes zudums, svara zudums, "zarnu diskomforts "(smaguma sajūta pēc ēšanas, vēdera uzpūšanās un nenoteikts raksturs ir neskaidra sāpes kuņģī, rīboņa, vēdera uzpūšanās, nestabils krēsls, un tā tālāk. N.). Nākotnē audzēja zarnu trakta simptomi kļūs atšķirīgāki.

Labās puses resnās zarnas vēzis bieži rodas ar zarnu asiņošanu, hipohromisku anēmiju, bieži vien ar sāpēm. Par palpācijas, atsevišķos gadījumos iespējamos zonde pauguraino audzējs, kas, neskatoties uz tās diezgan liela izmēra, ko šajā laikā, nav parasti okluzīvu zarnu, tāpēc simptomiem zarnu aizsprostojums šajā atrašanās maloharakterny audzējs. To veicina arī šķidruma saturs taisnās zarnas pusē, kas brīvi šķērso sašaurināto daļu.

Kreisā tievā zarnas vēzis bieži veido tā lūmena gredzenveida sašaurinājumu; audzējs ir retāk palpināms, var izraisīt kuņģa sāpes vēderā, pārmaiņus caureja un aizcietējums, dažreiz attēla par daļēju obstruktīvu obstrukciju. Šajā gadījumā atzīmējiet ierobežoto vēdera kreisās puses un redzamās peristaltikas iekaisuma pietūkumu. Vairākos gadījumos fekālo masu iegūst lentas formas vai "aitas izkārnījumos". Sāpes agrāk rodas, kad audzējs ir lokalizēts analēzes gredzenā, kad tas ir lokalizēts taisnās zarnas ampēlē, tas parādās vēlāk. Anālo audzējs ir saistīts ar defekācijas traucējumiem. Taisnās zarnas distālās daļas audus var viegli atklāt ar pirkstu pētījumiem.

Kols vēža simptomus raksturo pieci lielākie sindromi:

1. funkcionālo simptomu sindroms bez zarnu trakta traucējumiem;
2. ar zarnu traucējumiem;
3. zarnu atklātības sindroms;
4. patoloģijas izdalīšanas sindroms;
5. pacientu vispārējā stāvokļa pārkāpumi.

Pirmais sindroms ir vēdera sāpes un diskomforta sajūta vēderā parādība (apetītes zudums - shuffling pārtikas, slikta dūša, atraugas, nepatīkama sajūta mutē, viena vemšana, vēdera uzpūšanās un smaguma sajūta šajā pakrūtē reģionā).

Sāpes vēderā rodas lielākajā daļā pacientu (līdz 90%), kas ir pirmie klepus un resnās zarnas vēža simptomi. Sāpes var būt pastāvīgas, nospiežot, sāpot, dažreiz ir krampjveida raksturs. Reverse throwing zarnu saturs, pārkāpjot motora funkciju ileocecal aizsprostojošā aparātu noved pie spastiskām kontrakcijas līkumainās zarnas, kas klīniski izpaužas kā sāpes labajā gūžas reģionā.

Iekaisuma process pats audzējs un blakus tam var izraisīt sāpes. Ar locītavu sāpēm aknu izliešanas vietā, šķērsgriezuma resnās zarnas vēdera dobumā jānodrošina diferenciāldiagnoze ar holecistītu, peptiskās čūlas saasināšanās. Ja sāpes lokalizējas labajā paduses rajonā, jāizslēdz akūts apendicīts.

Sākotnējie simptomi resnās zarnas vēzi, resnās zarnas vēzi - diskomforta sajūta vēderā, slikta dūša, atraugas, nepatīkamas izlaidumiem mutē, vemšana, periodiska pietūkums, smaguma sajūta un pilnuma pakrūtē reģionā. Iepriekš minētie vēdera vēža simptomi koncentrējas uz pacientu un bieži ārstu uzmanību uz vēdera un žultspūšļa slimībām.

Diskomforta sajūta vēderā fenomens izskaidro neiro-refleksa savienojumi ileocecal reģions ar citiem orgāniem vēdera dobumā. Related vēzis iekaisums, kā arī absorbcijas noārdīšanās produktus no zarnu satura caur resnās zarnas gļotādā modificēts radīt darbības traucējumus kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera, kas tiek izteikts ar tiem pašiem simptomiem.

By sindroms traucējumi zarnu simptomi saistīt kolu, norādot, kas izteikti traucējumus atkarībā no tā, resnās zarnas vēzi: aizcietējums, caureja, mainīt aizcietējums caureja, vēdera uzpūšanās, un rīboņa vēderā. Zarnu trakta traucējumu iemesls ir motoriskās darbības traucējumi, parēze vai, gluži pretēji, paātrināta peristaltika zarnās.

Zarnu trakta traucējumu klīniskās pazīmes visbiežāk tiek novērotas ar kreiso klepus vēzi. Tas ir saistīts ar faktu, ka endofītiskie kreisās puses audzēji ātri noved pie zoba skartās zonas sašaurināšanās.

Apaugļošanas procesa progresēšana noved pie zarnu vēdera sašaurināšanās un zarnu atklātības pārkāpuma. Tā diametrs lūmena labās resnās ir gandrīz 2 reizes diametru viņas kreisās sirds, sašaurināšanās lūmenā resnās zarnas vēža un pārkāpjot labajā pusē zarnu caurlaidību ir daudz lēnāka, izņemot audzējs ileocecal vārstu, kur obstrukcija var rasties diezgan agri.

Tādēļ zarnu aizsprostojums (apmēram 73% gadījumu) sarežģī kreisās puses vēzi un retāk - resnās zarnas labās puses vēzi.

Pilnīga obstrukcija reģionā audzējs ir reti, tomēr pazīmes šķēršļi parādās, kad luminal samazinoties līdz 1,0 -. 0,6 cm Zarnu obstrukcija parasti attīstās vēlākā stadijā vēzi, bet dažos gadījumos tas ir, tas noved pacientu slimnīcā.

Starp resnās zarnas vēža simptomiem liela nozīme jāpiešķir patoloģiskai ekskrēcijai. Asins, gļotu un pīķu sekrēcija ar pelējumu defekācijas laikā ir visaktīvākais vēdera taisnās zarnas simptoms, taču to var novērot resnās zarnas vēža, īpaši tā kreisās puses gadījumā.

Klīnisko novērojumu analīze liecina, ka asinīs izkārnījumos var būt ne tikai vēža progresējošās stadijas. Ar exophytic vēzi, asinis var parādīties agrīnā stadijā, ar endofītisku formu, patoloģiskas izplūdes novēro retāk. Pavisam reti sastopams resnās zarnas vēzis. Ikdienas asins zudums ir apmēram 2 ml.

Pastāv vispārējie pacientu stāvokļa pārkāpumi. Starp agrīnām izpausmēm galvenie ir tādi simptomi kā resnās zarnas vēzis: anēmija, drudzis, vispārējs nespēks, vājums un nomierināšana. Šis attēls ir vispiemērotākais taisnās puses resnās zarnas vēža, īpaši aklu un augšupejošu, vēzim.

Pacientiem ar redzamu labsajūtu rodas vispārējs savārgums, vājums, paaugstināts nogurums un ātrs nogurums. Pēc tam tiek novērota ādas bālība, pētot asinis - hipohromisku anēmiju, dažreiz drudzis (ķermeņa temperatūra 37,5 ° C) ir vienīgā pirmā klepus vēža pazīmes.

Paaugstinot temperatūru (39 ° C), kā sākotnējam simptoms relatīvi reti iekļauta starp slimības simptomi, resnās zarnas vēzi, un ir saistīts, acīmredzot, iekaisuma un audzēja perēkļi reaģējošs apkārtmērs retroperitoneāla tauki, reģionālo limfmezglu, kā arī absorbcijas produkti audzēja sabrukšanas.

Saskaņā ar lielāko daļu ārsti, anēmija (hemoglobīns zem 90 g / l), ir saistīts ar intoksikācijas rezultātā uzsūkšanās sabrukšanas produktu audzēja un inficēto zarnu saturu, bet nevar izslēgt, un neiro-refleksa sekas no ileocecal zarnās, kā rezultātā traucējumiem asinsrades funkciju.

Vienai trešdaļai vēža slimnieku anēmija ir vienīgā ļaundabīgo procesu klīniskā pazīme. Hipohromisku anēmiju kā neatkarīgu slimību var diagnosticēt klīniski, radioloģiski un pat operatīvi, izslēgta labās puses labās puses zarnas vēzis.

Vulgēšana notiek, kad vēža process ir bijuši tālu kopā ar citiem simptomiem un tam nav lielas neatkarīgas vērtības. Starp vispārējiem pacienta ķermeņa vēža traucējumiem vajadzētu saistīt ar tādu simptomu kā saistaudu plastisko īpašību zudums, ko izraisa vēdera sienas trūces cēlonis.

Papildus piecām agrāk uzskaitītajām simptomu grupām uzmanība jāpievērš svarīgiem objektīviem vēdera vēža simptomiem - jūtīgam audzējam. No sataustāma audzēja klātbūtne ir tieši liecina par smagu klīniskā aina, resnās zarnas vēzi, bet tas nenozīmē, ka nav iespējams radikālu ķirurģiskas ārstēšanas. Audzējs ir noteikts ar objektīvu pētījumu, gandrīz katrs trešais pacientu, vairāk vēzis cecum un uzlikšana resnās zarnas, aknu izliekums, vismaz sigmoid kolu.

Rūpīga un mērķtiecīgu identifikācija sākotnējās klīniskās izpausmes ne tikai aizdomas, bet arī ar atbilstošu detalizētu pārbaudi savlaicīgi identificētu resnās zarnas vēzi.

Kurss un komplikācijas

Slimības gaita pakāpeniski virzās uz priekšu. Anēmija palielinās, palielinās ESR, izpaužas drudzis, attīstās vēža kaheleksija. Bieži vien izkārnījumos ir gļotu, pūsmu sajaukums. Iegūšana audzējs var iebrukt apkārtējos zarnu cilpas dziedzeru un kaimiņu orgāniem, vēderplēves dēļ reakcijas un sastopamību saķeres dažos gadījumos konglomerāts veidojas diezgan liels.

Dzīves ilgums pacientiem bez ārstēšanas, ir 2-4 gadi Nāve iestājas no izsmelšanas vai komplikācijas: bagātīgs zarnu asiņošana, perforācija zarnās, ar turpmāko attīstību peritonītu, zarnu obstrukcija, kā arī no sekām metastāzēm.

[24], [25], [26], [27]

Posmi

Ir 4 pakāpes resnās zarnas vēzis:

1. Neliels audzējs, kuru ierobežo gļotādas vai submukozā slānis;
2. audzējs, kas izaug par muskuļu slāni un pat uz serozo membrānu, bet nav proksimālo un distālo metastāžu;
3. audzējs, kuram ir metastāzes reģionālajiem limfmezgliem;
4. audzējs, kas izplatās tuvos orgānos vai ar vairākām metastāzēm.

Precīzāk atspoguļo TNM sistēmas primāro audzēju procesa un starptautiskās klasifikācijas metastāžu daudzveidību.

Atkarībā no primārā audzēja lieluma atšķiras Tis (karcinoma in situ) un T1-T4. Metastāžu neesamība vai klātbūtne reģionālajos un tālākajos limfmezglos ir apzīmēta kā N0-N1 un N4 (N2 un N3 kategorijas nepiemēro); tālu metastāžu trūkums vai klātbūtne - kā M0 un Mi. Izmanto arī histopatoloģisko vēža gradāciju (saskaņā ar biopsijas paraugu histoloģisko pārbaudi) - Gi, G2 un G3, kas nozīmē vēža šūnu augstu, vidēju un mazu diferenciāciju.

Onkologi šo klasifikāciju lieto vēl detalizētākajā versijā.

Saskaņā ar makroskopisko attēlu izšķir vēža eksozīma formu (biežāk taisnā daļā resnās zarnas) un endofītu (biežāk - resnās zarnas kreisajās daļās). Exophytic vēzis ir vēdera audzējs, kas biežāk sēž uz plaša pamata un aug zarnu vēderā, parasti polipīda vai papilāru vēzis. Augšanas laikā audzējs reizēm var izraisīt daļēju vai pilnīgu zarnu aizsprostojumu, tā virsma var nekrotiskā, izraisot asiņošanu zarnās. Endofītisks vēzis izplatās pāri zarnas sieniņai, bieži to aptverot cirkulāri, un virzienā uz vēderplēvi. Audzējs ir vēdera izejas vai čūlas forma. Pēc histoloģiskās izmeklēšanas visbiežāk tiek atklāta adenokarcinoma, daudz retāk - cietais un gļotādais vēzis.

Metastāzes reģionālajos limfmezglos bieži novēro tikai slimības vēlīnā periodā. Attālinātās metastāzes visbiežāk atrodas aknās.

Taisnās zarnas vēzis visbiežāk ir lokalizēts ampulā, ir čūlas, papilomas, sēnīšu un infiltratīvās formas. Kolorektālā vēža histoloģiskā forma var būt arī atšķirīga; adenokarcinoma, želatīns, cietais vēzis, retos gadījumos plakanšūnu karcinoma. Audzēja asiņošana palielinās kaimiņu orgānos: urīnpūšļa, dzemdes, krustu. Metastazē taisnās zarnas vēzi reģionālajos limfmezglos, mugurkaulājā, aknās.

Kolektora vēzis ir lokalizēts jebkurā no tās struktūrvienībām, bet visbiežāk tas ir taisnās zarnās. Taisnā zarnā ir ierasts iedalīt zemāku neprofesionālu sadaļu, kas ir aptuveni 5 cm, vidēji populāra (5-10 cm) un augšējā ampulāra (10-15 cm) daļa. Otro vietu frekvencē aizņem sigmoīdais kols, trešais - ar kolu. Kols var ietekmēt jebkuru no tās trim daļām, bet audzējs biežāk atrodas aknu un aploksnēs. Parasti audzējs aug vienā mezglā, bet ir iespējams attīstīt daudzcentru vēzi, kas parasti ir ģenētiski saistīta ar polipozi.

Kolorektālā vēža klīniskā klasifikācija ar TNM (IUCN, 2003)

T - primārais audzējs:

Tx - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju;

T0 - primārais audzējs nav konstatēts;

Tis - intraepitēlija vai gļotādas iebrukums;

T1 - audzējs infiltrē zarnu sienu uz submucosa;

T2 - audzējs infiltrējas zarnu sienas muskuļu slānī;

T3 - audzējs infiltrē kvadrātveida un taisnās zarnas neperitoneizēto apvidus vai audus;

T4 - audzējs saplīst ar viscerālo vēderplēvi vai tieši izplatās uz blakus esošajiem orgāniem un struktūrām.

Reģionālie limfmezgli un ir okoloobodochnye okolopryamokishechnye un limfmezgli, kas atrodas gar līkumainās zarnas, labi resnās zarnas, vidējā resnās zarnas, pa kreisi kolikas, zemāka apzarņa un augšējo taisnās zarnas (hemorrhoidal), iekšējās iegurņa limfmezglu artērijas.

Nx - nepietiekami dati reģionālo limfmezglu novērtēšanai;

N0 - nav reģionālo limfmezglu metastātiskas iesaistes pazīmju;

N1 - metastāzes 1 - 3 reģionālajos limfmezglos; N2 - metastāzes 4 vai vairāk reģionālo limfmezglos. M - attālās metastāzes:

Mx - nepietiekami dati, lai noteiktu attālinātas metastāzes;

M0 - nav distances metastāžu pazīmju; M1 - ir tālu metastāzes.

Grupēšana pa posmiem

0 posms - Tis N0 M0

Solis I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

II posms

• TZ N0 M0
• H4N0 M0

III posms

• Jebkurš T N1 M0
• Jebkurš T N2 M0

IV posms - jebkura T jebkura NM

Herceķa (hercogistes) posms J.Dūks (G.Dukss (1932)) identificēja četrus kakla vēža posmus:

• A. Audzējs lokalizēts zarnu sieniņas gļotādā, nevis dīgina citus slāņus. Šajā grupā ietilpst polipoīdi, viegli noņemami audzēji ar čūlas virsmu.
• B. Audzējs ir čūla, visi zarnu sienas slāņi dīgst un pat ir fiksēti, tomēr parasti metastāzes reģionālajos limfmezglos netiek novērotas.
• C. Tāda paša veida audi kā grupā "B", bet ar metastāzēm reģionālajos limfmezglos.
• D. Šo grupu pārstāv primārais audzējs ar metastāzēm uz attāliem orgāniem.

[28], [29], [30], [31]

TNM anālās kanāla vēža klīniskā klasifikācija (MPRC, 2003)

T - primārais audzējs:

Tx - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju;

T0 - primārais audzējs nav konstatēts;

Tis - preinvizējošā karcinoma;

T1 - audzējs lielākā izmērā līdz 2 cm;

T2 - audzējs lielākajā izmērā līdz 5 cm;

T3 - audzējs lielākā izmērā ir lielāks par 5 cm;

T4 - audzējs no jebkura izmēra, dīgšanu blakus orgānus: maksts, urīnizvadkanāla, urīnpūšļa (iesaistīšanos sfinktera muskulī nav klasificēta kā T4). N - reģionālie limfmezgli:

Nx - nepietiekami dati reģionālo limfmezglu novērtēšanai;

N0 - nav reģionālo limfmezglu metastātiskas iesaistes pazīmju;

N1 - metastāzes asinsrites limfmezglos;

N2 - metastāzes vienai pusei paduses vai plaušu limfmezglos;

N3 - metastāzes taisnās zarnas un augšdelma limfmezglos un / vai paduses un / vai gurna uz abām pusēm.

Grupēšana pa posmiem

0 posms

• Tis N0 M0

Solis I

• T1 N0 M0

II posms

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

IIIA posms

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4N0 M0

IIIB posms

• H4 N1 M0
• Jebkurš T N2, N3 M0

IV posms

• Jebkurš T jebkura NM

[32], [33], [34], [35]

Veidlapas

Pēc AM Ganichkin (1970) ieteikuma klasiski ir izšķirtas sešas kakla vēža klīniskās formas:

1. toksiska anēmija, ko raksturo vispārējo traucējumu un progresējošas hipohromiskas anēmijas izplatība;
2. Enterokolīts, ko raksturo dominējošo zarnu traucējumu simptomu komplekss;
3. Dispepsija, kurā dominē kuņģa un zarnu trakta funkcionālie traucējumi; Šādus pacientus bieži pārbauda, diagnosticējot gastrītu, peptisku čūlu, kuņģa vēzi, hronisku pankreatītu;
4. obturacionāla, kas raksturīga zarnu caurlaidības simptomu kompleksa agrīnai parādīšanās procesam;
5. psevdovospalitelnuyu starp primārajiem klīniskās izpausmes, kuru priekškājas simptomi iekaisumu vēdera dobumā: sāpes vēderā, kairinājumu vēderplēves un vēdera sienas muskuļu stress, drudzis, leikocitoze un palielināt paātrinājums ESR; Šis simptomu komplekss ir iekaisuma procesa klīniska izpausme, kas bieži saistīta ar resnās zarnas vēzi;
6. audzējs ir netipisks, kam raksturīga palpināma audzēja klātbūtne vēdera dobumā ar zemu slimības klīnisko simptomu pakāpi.

Makroskopiskās formas un augšanas modeļi

Atkarībā no izaugsmes raksturojuma izšķir šādus kakla vēža veidus:

1. exophytic - plāksne līdzīga, polipu, rupja-kņazu;
2. pārejas (ekso- un endofītisks) - apakšklases vēzis;
3. endofītisks - endofītisks-čūlains un difūzs-infiltratīvs

Taisnās zarnas labajā pusē un taisnās zarnas ampulāra daļā visbiežāk tiek novērotas exophytic vēzis. Attiecībā uz kreisās puses resnās zarnas vēzi un rektosigmoidal sadalījumu, endophytic izaugsme ir raksturīgāka.

[36], [37], [38],

Mikroskopiskā struktūra

Saskaņā ar Starptautisko zarnu audzēju histoloģisko klasifikāciju (PVO Nr. 15, Ženēva, 1981), izšķir šādus vēderus:

1. adenokarcinoma;
2. mucinozu (gļotādas) adenokarcinomu;
3. cistisko šūnu karcinoma;
4. plakanšūnu karcinoma;
5. dziedzeru plakanšūnu karcinoma;
6. nediferencēts vēzis;
7. neklasificēts vēzis.

Adenokarcinomu veido vairāk nekā 90% visu kakla un taisnās zarnas vēža. Audzējs ir veidots no netipiska dziedzeru epitēlija, kas veido dažādas struktūras - cauruļveida, acināru, papilāru. Tajā pašā laikā ir iespējama atšķirīga vēža diferenciācijas pakāpe.

To raksturo ļoti diferencētu adenokarcinomu histoloģisko un citoloģiskām iezīmes parastā sākotnējā epitēlijā, ar tā paša tipa audzēja dziedzeru struktūru, kas veidots no iesūknēšanas colonocytes, starp kuriem paneta šūna un Kulchytskyy. Dziedzeru vēderā ir pietiekams daudzums sekrēcijas. Vāji diferencētu adenokarcinoma raksturo histoloģiskās un citoloģiskām īpašības ir tikai attālināti atgādina normālu epitēlijs - šūnas ir ļoti polimorfs, tur ir liels skaits netipisku mitozes. Kausa šūnas nav atklātas. Blīvs, kas veido šīs šūnas, arī ir ļoti daudzveidīgs. Mēreni diferencētu adenokarcinoma - vēzis, kopa histoloģiskās funkcijas starpproduktu starp labo un nediferencētas audzējiem.

Lijveida vēzis ir adenokarcinoma, kurai raksturīga izteikta gļotu audzēšana. Ir divu veidu audzējs. Pirmais veids - audzējs ir dziedzeru struktūra, mucīns atrodas dziedzeru šķidrumā, pēdējais ir līdzīgs "ezeriem", piepildīts ar gļotām; turklāt mucīns atrodas audzēja stromā. Otrais veids ir audzējs, kas veidots no dzīslām vai šūnu grupām, ko ieskauj gļotas. Abu veidu gļotādu vēža gadījumā diferencēšanas pakāpes novērtējums ir nepieciešams tiem pašiem kritērijiem kā adenokarcinomas gadījumā.

Krūmveida šūnu karcinoma ir audzējs, kas sastāv tikai no krūmveida šūnām, citoplazmā, kurā ir gļotādas saturs.

Squamous šūnu karcinoma resnās zarnas un sigmoid kolu ir ļoti reti. Tas notiek galvenokārt pārejas zonā starp taisnās zarnas un anālo kanālu. Audzēja veidots no netipiskiem plakanšūnu šūnas, kas ir raksturīgi ar starpšūnu tiltu un keratīna - starpšūnu (neorogovevayuschy vēža) un ārpusšūnas (keratinizing karcinoma). Squamous plakanšais keratinizējošs vēzis ir ārkārtīgi reti audzējs.

Dzelzs plazmas šūnu karcinoma ir ārkārtīgi reti audzēja variants, ko raksturo divas sastāvdaļas - adenokarcinomu un plakanšūnu karcinomu. Adenokarcinomā dažreiz tiek novērotas nelielas plakanšūnu transformācijas apļi.

Nediferencēts vēzis ir audzējs, kas veidots no netipiskām epitēlija šūnām, kas nesatur gļotas un nesatur dziedzerus. Audzēju šūnas biežāk ir polimorfas, dažkārt monomorālas, veido slāņus un pavedienus, kas atdalīti ar retām saistaudu audu stromām.

Ja histoloģiski noteiktais audzējs nepieder pie kādas no iepriekš minētajām un aprakstītajām kategorijām, viņi runā par neklasificētu vēzi.

PVO klasifikācija (1981) arī identificē audzēju grupu vēdera un priekšējā eja. Anālā kanālā tiek izšķirti šādi vēža histoloģiskie veidi:

1. plakanšūnu;
2. vēzis, kas atgādina bazālo šūnu (bazaloid);
3. mucoepidermoid;
4. adenokarcinoma;
5. nediferencēts;
6. neklasificēts.

Squamous šūnu karcinoma bieži ir struktūra, kas nav keratinizējoša un ļoti reti - keratinizējoša. Vēzi, kas līdzinās bazālajai šūnai (bazaloidam), ieteicams saukt par "kloakogēno vēzi" saskaņā ar morfoloģiju, bet arī atkarībā no diferencēšanas pakāpes. Mukoepidermoīda vēzis ir gļotu, epidermoīda šūnu un starpproduktu šūnu kombinācija. Anēmijas kanāla adenokarcinomu iedala 3 šķirās: taisnās zarnas tips, rektālu dziedzeru adenokarcinomu un adenokarcinomu taisnās zarnas fistulī.

Lai novērtētu pakāpi ļaundabīgo audzēju, resnās zarnas vēzi, papildus histoloģiskais tips vēža un diferenciācijas pakāpei, kura, tas ir nepieciešams, lai uzskatīt dziļumu sienas invāziju, šūnu polimorfisms, mitozes aktivitāti, limfocītu reakcija un fibroblastic stromas audzēju izplatīšanos formā.

Metastazē resnās zarnas vēzi limfogeniski reģionālajos limfmezglos un hematogēni aknās. Progresējoša vēža gadījumā dažreiz tiek konstatētas hematogenālas metastāzes kaulos, plaušās, virsnieru dziedzeros un smadzenēs. Tomēr, parasti, sekundāro audzēju mezglu lokalizācija ir reta, un biežāk pat nāves gadījumā process aprobežojas ar aknu bojājumiem. Dažos gadījumos implantācijas metastāzes ir iespējamas peritoneālās karcinomatozes formā.

Zarnu audzēju starptautiskā histoloģiskā klasifikācija

Epitēlija audzēji.

1. Adenokarcinoma (75 - 80% gadījumu). Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Starptautisko histoloģisko klasifikāciju, tiek norādīts tās diferenciācijas pakāpe (augsta, vidēja vai maza diferenciācija).
2. Miokarda adenokarcinoma (līdz 10-12% gadījumu).
3. Krūmveida šūnu karcinoma (līdz 3 -4%).
4. Squamous šūnu karcinoma (līdz 2%).
5. Nediferencēts vēzis.
6. Kartsenoidy.
7. Jaukta kancinoid-adenokarcinoma.

Ne-epitēlija (mesenchymal audzēji).

1. Kuņģa un zarnu trakta stroma audzējs (GIST).
2. Leiomyosarcoma.
3. Angiosarkoma.
4. Sarkoma Kapoši.
5. Melanoma.
6. Ļaundabīga limfoma.
7. Ļaundabīgais neirolepss (Schwannoma).

Lielākā daļa ļaundabīgi audzēji, resnās zarnas adenokarcinomu, ir struktūra (aptuveni 90% no pacientiem), vismaz - adenokarcinoma gļotādā (gļotādas vēzis), Signet gredzens šūnu karcinoma (mukotsellyulyarnogo vēzis), plakanšūnu (stratum un neorogovevayuschy) un nediferencēti vēzi.

Komplikācijas un sekas

Visbiežāk sastopamā komplikācija ir zarnu aizsprostojums, kas attīstās zarnu gaismas šķērslaukuma rezultātā ar audzēju. Tas rodas 10-15% pacientu. Obstrukcijas obstrukcijas attīstība vēdera kreisās puses resnās zarnas pusē ir novērota 4-6 reizes biežāk nekā ar labo pusi vēzi. Reizēm zarnu aizsprostojumu var izraisīt exophyally augoša audzēja invaginācija, audzēja ietekmē viru cilpas izliekums.

Iekaisums apkārtējos audos attīstās 12 - 35% pacientu. Tajā pašā laikā attīstās abscesa vai flegmona klīniskā tēma. Ja patoloģiskais process ir lokalizēts gūžas eņģeļā, tas var notikt ar aknu apendicīta aizsegumu appendikulāra infiltrāta stadijā.

Smagām klīniskās izpētes formām ir vēža audzēji, ko sarežģī zarnu sienas perforācija (2-5% gadījumu). Audzēju perforācija var notikt vēdera sienas virzienā vai iekaisuma zonā, kā arī brīvā vēdera dobumā; Retos gadījumos audzēja netieša perforācija vēdera dobumā notiek caur abscesa atklājumu, kas atrodas ap audzēju.

Garās kavēšanās blīvie mēsli var novest pie veidošanos spiediena čūlu zarnu sienā, kas atrodas tieši virs audzēja un asarošanu sienu (diastatic perforācija - perforācija pārplūdes). Diagnostiskās perforācijas klīniskā izpausme atšķiras ar plūsmas īpašo smagumu. Zarnu obstrukcijas klīniskā attēla palielināšanās ar strauji plūstoša peritonīta pēkšņu attīstību ir perforācijas indikators no zarnu aizaugšanas.

Tā kā resnās zarnas vēža izplatīšanās izplatās kaimiņu orgānos (15 - 20% gadījumu). Kad audzējs pārvēršas perikarda audos, tiek piesaistīti urīnvadi un nieres, dispešu traucējumi, mērena hematūrija un albuminūrija. Kolektīvās urbubiskās fistulas formā var būt pneimatūrija un pat fekalūrija.

Dīgtspēja retroperitoneāla daļa divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera klīniski raksturīga pieaugums sāpes, izskatu caureja, slikta dūša, vemšana un vispārējo pacienta veselības stāvokļa pasliktināšanos. Iekšējie fistulas dīgtspēju resnās zarnas vēzi laikā bieži atvērt tievajās zarnās, urīnpūšļa un kuņģa, bet var attīstīties patoloģisko anastomozi ar divpadsmitpirkstu zarnas, žultspūslis un starp dažādām kolu.

Pacientiem, kuriem vēdera vēzis izplatījās uz vēdera, pacienti atzīmēja smaguma sajūtu epigastrālajā rajonā, sliktu dūšu, izkaltēšanu, atkārtotu vemšanu. Pēc dzemdes dīgtspēju un tās piedēkļu ir sāpes vēderā, izjaukt menstruālo ciklu, tur ir maksts smērēšanās vai muco-strutains raksturs.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Kolektora vēža metastāzes

Metastāze notiek limfāgēnā (30% gadījumu), hematogēna (50% gadījumu) un implantācijas (20% gadījumu).

Galvenais resnās zarnas vēža metastāzes veids ir limfveida, ar pirmās pakāpes limfmezgliem, kas atrodas apklūzuma piestiprināšanas vietā līdz zarnas sienai. Pēc tam tiek ietekmēti limfmezgli mezenterijas trauku sadalījumā un vēlāk - mezentāriešu saknes limfmezglos.

Vēža un taisnās zarnas reģionālās metastāzes galvenās zonas jau pirms 1908. Gada ir identificējušas. Viņš parādīja, ka audzēja procesa izplatīšanās notiek trīs virzienos: augošā, sānu un dilstošā secībā.

Lymphogenic izplatīšana kolorektālo vēzi notiek gaitā augšējiem taisnās zarnas limfātisko kas anorektālo mezglu un tad limfmezglos, kas atrodas pie pamatnes zemākas mezentērija artērijas un dziļāk retroperitoneālajā preaortalnye un para-aortas limfmezglos. Tāpat ir iespējams metastāzes kolorektālā vēža vidū hemorrhoidal artērijas uz iegurņa limfmezglos, kā arī reakcionārs gar zemāka hemorrhoidal artērijā cirkšņos limfmezglos. Regional limfmezglu vēzi resnās zarnas un taisnās zarnas, saskaņā ar dažādu autoru, skar 40 - 60% gadījumu.

Pedigree metastāzes aptver adrectal, lielos taisnās zarnas un zemākas mezenteriālajos mezglu, Sānu izplatība skar vidēji taisnās zarnas, aizsprostošanas, iekšējā iegurņa un bieži iegurņa mezglu, ar leju pavairošana skar cirkšņa limfmezgli.

Atšķiras vairākas kolorektālā vēža metastāžu likumsakarības atkarībā no departamenta, kurā audzējs ir lokalizēts. Tiek uzskatīts, ka vēzis verhneampulyarnogo nodaļā bieži metastāzēm skarto limfmezglu gar augšējo taisnās zarnas, sliktāks apzarņa artēriju un aortu, vēža zemāk un sredneampulyarnogo nodaļas - iegurņa limfmezglu un iegurņa mezglus, un laikā anālo vēzi - resnās cirkšņos limfmezglos.

Limfogēna metastāze ir viens no iemesliem, pēc kuriem vēnu recidīva iespējamība pēc operācijas resnās zarnas vēža gadījumā ir ļoti augsta. Tādēļ taisnās zarnas vēža operācijās limfodrenāžas sistēma vienmēr tika uzskatīta par vienu no galvenajiem mērķiem, kura ietekme var uzlabot ilgtermiņa rezultātus.

[45], [46], [47]

Hematogēna metastāze

Vēdera hematogēna izplatīšanās centrā ir vēnu šūnu embolizācijas process, kurā vēnu vēzis tiek novadīts no orgāniem, kas slimo ar ļaundabīgiem audzējiem. Vēža šūnu penetrācija venozās traukos notiek galvenokārt pēc audzēja iebrukuma un asinsvadu sienu iznīcināšanas. Kā zināms, lielākā daļa vēnu asiņu sistēmas priekšējā un apakšējā starpdzēšalna sistēmā ieplūst portālos un tikai no taisnās zarnas plūsmas distālās daļas apakšējā vena cavā. Šīs kolektora asinsrites sistēmas anatomiskās īpatnības izskaidro, kāpēc šīs lokalizācijas vēzis metastējas galvenokārt uz aknām. Sinhronas metastāzes aknās attīstās 10-15% pacientu ar resnās zarnas vēzi. Otro vietu distālās metastāzes biežumā aizņem plaušas, bet metastāzes biežāk ir vairākas. Metastāzes vēdera plaušu plaušās tiek konstatētas mirušā autopsijās 22,3% novērojumu.

Retāk nekā aknās un plaušās, bet joprojām salīdzinoši bieži notiek metastāžu resnās zarnas vēža kauliem skeletu: šajā krustu kaula un mugurkaula jostas daļā, iegurņa kauli, ribas, krūšu kaulu, augšstilba, collarbone, smadzenēs.

Implantācijas metastāze

Pēc dīgtspēju visu biezumu zarnu sienas un izplūdes audzējs serozo vēža šūnas var implantēts uz virsmas vēderplēves, uz virsmas veselīga gļotādā proksimālā vai distāli atrodas uz audzēja sadaļās zarnās, kā arī apkārtējiem orgāniem un audiem.

Audzēju šūnas visbiežāk pievienojas parietālajai vai viscerālai blaugzbetona vēderplūsmai, kas parādās drīz, kā raksturīga prozioīds ar vairākiem izvirdumiem tajā. Bumbiņas ir biezas pieskārienam un parasti ir pelēcīgi baltas krāsas. Vēdera dobumā parādās asciķis šķidrums, kas parasti ir hemorāģisks.

Diagnostika resnās zarnas vēzis

Kolsta vēža diagnostika veic šādus galvenos uzdevumus:

• kolorektālā vēža lokalizācijas noteikšana, tās apjoms, augšanas anatomiskais formāts un morfoloģiskā struktūra;
• vietējās un ilgtermiņa izplatības noteikšana audzēja procesā;
• Pacienta vispārējā stāvokļa un svarīgu orgānu un sistēmu funkcionēšanas novērtējums.

Pacienta izmeklēšana sākas ar rūpīgu sūdzību izpēti, slimības vēsturi. Fiziskās izmeklēšanas gadījumā uzmanība jāpievērš ādas krāsai, perifērisko limfmezglu stāvoklim, lielākā mērā ginekoloģiski. Palpinot vēderu, var konstatēt audzēja formas veidošanos, parasti ar lielu audzēja izmēru, kā arī sāpīgu infiltrāciju, kas norāda uz iekaisuma piestiprināšanos. Pacientiem ar iztukšošanos aknas, kuras skar metastāzes, var būt palpināmas.

Objektīvie pētījumi beidzas ar taisnās zarnas palpāciju, sievietēm - ar maksts pārbaudi. Pirkstu izpēte ir efektīva 70% pacientu. Ja audzējs tiek sasniegts ar pirkstu, tad ir iespējams noteikt tā lokalizāciju no malas, kā arī mobilitāti attiecībā uz apkārtējām struktūrām.

Ievietotajā manoskopijā var diagnosticēt taisnās zarnas vēzi un sigmotās kolonnas apakšējās daļas, noteikt tās apjomu, anatomisko izaugsmes formu, kā arī veikt biopsiju, lai noteiktu audzēja morfoloģisko struktūru.

Rentgena staru izmeklēšana ļauj apzināt līdz pat 90% audzēju. Kā kontrastviela bārija sulfāts tiek izmantots visbiežāk. Kontrastvielu var ievadīt caur muti, un pēc atkārtotu rentgenoloģisko pētījumu rezultātiem tiek novērota tā progresēšana kuņģa-zarnu traktā. Biežāk kontrasta ieviešanu izmanto ienaidnieki. Šādas rentgena pārbaudes (irigoskopijas) metode sastāv no šādiem posmiem:

• zarnu kontūru izpēte, kad tā ir piepildīta ar kontrastu;
• gļotādu atbrīvošanās izpēte pēc daļējas zarnu evakuācijas;
• pētījums pēc ievadīšanas gaisa zarnās (dubultā kontrastē).

X-ray pazīmes resnās zarnas vēža:

• zarnu vēdera šķērsošana ar izteiktu kontūru deformāciju;
• zarnu vēdera sašaurināšanās;
• defektu aizpildīšana;
• plakana "niša" zarnu kontūrā;
• izmaiņas zarnu gļotādas atvieglošanā;
• peristaltikas trūkums uz mainītā zarnu segmenta;
• Zarnu sienas stīvums;
• kontrasta evakuācijas pārkāpums.

Kolonoskopija ir resnās zarnas endoskopijas metode. Šī diagnozes metode ir pieejama audzējiem, kuru diametrs ir līdz 1 cm, un tos bieži nosaka oriģināla kopija. Diemžēl ne vienmēr ir iespējams veikt pilnīgu kolonoskopiju. Šajā ziņā visa koliza jāpārbauda gan ar kolonoskopijas palīdzību, gan ar irrigoskopiju. Tas ir īpaši svarīgi vairāku plaušu zarnu trakta gadījumos, kad attālinātais audzējs sašaurina zarnu vēderu un neļauj kolonoskopam iziet ārpus šaurās vietas. Tādējādi iepriekš minētie audzēji tiek diagnosticēti operācijas laikā vai, vēl jo vairāk, pēc tam. Vizuālā diagnostika kolonoskopijā obligāti tiek pārbaudīta morfoloģiski.

Lai novērtētu T kritēriju, teorētiski ideāla metode ir endoskopiska ultraskaņa. Ultraskaņas kolonoskopija tiek ierosināts kā metode, norādot diagnozi epitēlija audzēju resnās zarnas, ļaujot endoskopiskā ultraskaņas kritērijus, lai atšķirtu labdabīgi un ļaundabīgi audzēji, lai noteiktu dziļumu invāziju zarnu sienas, lai noteiktu, vai pastāv metastāžu in reģionālo limfmezglu.

Ar ultraskaņas kolonoskopijas palīdzību ir iespējams iegūt diagnozes informācijas pēc rakstura, apjoma un kvalitātes iepriekš nepieejamas:

• atklāšana un novērtēšana, pamatojoties uz zināmu resnās zarnas dažādu jaunveidojumu endoskopisko semiotiku, nosakot to dabu, lielumu, augšanas veidu, iegūstot audu fragmentus morfoloģiskam pētījumam;
• noteiktas audzēja audzēja invāzijas (ieskaitot tās dziļuma novērtējumu) neesamību vai klātbūtni tās noteikšanā resnās zarnas sieniņas biezumā;
• noteikto ļaundabīgo audzēju lokālas izplatības noteikšana, iesaistot tos blakus orgānu un audu zarnu sienas skartajai zonai, reģionālajiem kaļķakmens limfmezgliem.

Tika konstatēts, ka ultraskaņas kolonoskopijas jutīgums kolonnas epitēlija audzēju difūzajā diagnostikā ir 96,7%, specifiskums 82,4%.

Pareiza apgrieztās sienas iekaisuma dziļuma noteikšana ir iespējama 75,4% gadījumu, un labākie rezultāti, kas iegūti, veidojot T3 un T4 invāziju, kur diagnostikas precizitāte attiecīgi bija 88,2 un 100%.

Ultraskaņas kolonoskopijas precizitāte reģionālo limfmezglu vizualizācijai ir 80,3%, jutīgums - 90,9%, specifiskums - 74,4%. Novērtējot vizuālo kakklu limfmezglu raksturu pēc ultraskaņas, diagnostikas precizitāte ir 63,6% y

Salīdzinošā aspektā ir pētīta ultraskaņas kolonoskopijas un citu instrumentālo diagnostikas metožu atrisināšanas iespēja.

Saskaņā ar visiem efektivitātes novērtēšanas kritērijiem ultraskaņas kolonoskopijas metode pārsniedz rutīnas (precizitāte ir augstāka par 9,5%, jutība pret 8,2, specifiskums par 11,8%). Ultraskaņas kolonoskopija diagnostikas efektivitātei ir labāka par rentgenstaru metodi resnās zarnas neoplazmas pētījumam. Ultraskaņas kolonoskopijas precizitāte bija augstāka par 6,7%, jutīgums - par 20, specifiskums - par 10%.

Tādējādi, ultraskaņas kolonoskopija ir visvairāk informatīvs neinvazīva atkārtojamiem, droša metode objektīvi nosakot diagnozi epitēlija audzēji, resnās zarnas, diagnostikas efektivitāte ir ievērojami pārāka par visām ikdienas metodēm aparatūru un instrumentālās diagnostikas, līdz šim piemēroto klīniskajā onkoloģijā.

Salīdzinot ar EUS, iespēja noteikt, vai audzēja dīgtspēja caur zarnu sienām notiek ar datortomogrāfijas (CT) metodi. Patiešām labs jutība RT (82-89%), bet blakus zemu specifikai (51%), galvenokārt sakarā ar to, ka audzējs ir ārēja malu neregulāras formas ieskauj tūskas okolorektalnoy taukaudos, jo par to, kas notiek soli pārvērtēšanas izplatīšana.

Kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI), nevar novērtēt audzēja infiltrāciju taisnās zarnas sienas ar augstu precizitāti, bet, piemēram, CT dod labu norādi par iesaisti apkārtējiem audiem un struktūru, un 81 -82% no paredzamo bojājuma metastāzēm reģionālajos limfmezglos.

Attiecībā uz vērtēšanas kritērijs N, noteiktu informāciju var iegūt EUS, iegurņa CT un NMR. More specifiski pētījumi, piemēram, limfangiografiya, intersticiālu lymphoscintigraphy (ar Tc-99m trisulfide antimona koloīdu injicējamā šķīduma līdz 4 cm dziļumā katrā sedalishno-proctal fossa), taisnās zarnas lymphoscintigraphy (ar Tc-99m - koloidālā sēra alvas šķīdums tika ievadīts submukozālās slānī taisnā zarna, izmantojot speciālu adatu caur proctoscope) immunolimfostsintigrafiya un taisnās zarnas ar monoklonālo antivielu tiek izmantoti, lai uzlabotu precizitāti diagnosticēšanai limfmezglu metastāzes.

Visbeidzot, attiecībā uz vērtēšanas kritērijiem, zināms, ka sinhrons aknu metastāzes novēro 10-15% pacientu ar kolorektālo vēzi, kas izpaužas kā sāpes labajā augšējā kvadrantā vēdera: labi augšējā kvadrantā, tiesības aizmugures daļa no krūtīm, vai pa plecu. Sāpes var būt hroniskas vai akūtas, ko izraisa metastāžu asiņošana vai nekroze. Aknu palielināšanos var diagnosticēt, veicot regulāru klīnisku pārbaudi pacientiem, kuri nesūdzas. Ehotomografiya aknas (ASV) ir pirmā metode diagnostikā metastāzes, bet mazāk precīzi nekā CT vai MRI, īpaši pacientiem ar difūzu parenhimatozajās aknu bojājumu, jo audu fibroze un rētas var maskēt klātbūtni mazo audzējiem. Tomēr CT un NMR nedrīkst lietot, ja nav skaidras norādes. Pacientiem, kuru aknu metastāzēm tiek diagnosticēta ultraskaņa, pirms operācijas tiek veikta transkutānas adatas biopsija, lai labāk plānotu ķirurģisko ārstēšanu.

Lai plānotu ārstēšanu un noteiktu slimības prognozi, ir jānosaka audzēju bioloģiskās agresivitātes raksturlielumi ar dažādiem augšanas ātrumiem un līdz ar to arī dažādām kinētiskām un klīniskām iezīmēm.

Vissvarīgākie šeit ir operatīvie marķieri, piemēram, CEA, diferenciācijas pakāpe, šūnu proliferācijas rādītāji, DNS ploidija. Tests ar vēža embriju antigēnu (CEA) ir noderīgs un ir pamats pacienta uzraudzībai un palīdz prognozēt. Patiešām, pastāv skaidra saistība starp CEA pirmsoperācijas līmeni, slimības diferenciāciju un stadiju. Augsti diferencētu audzēju gadījumā CEA palielinājās 61% gadījumu, savukārt zemas pakāpes gadījumos - tikai 3,5% gadījumu. Turklāt CEA vērtības korelē ar audzēja procesa posmiem (jo lielāka uzmanība tiek pievērsta stadijai, jo augstāka ir CEA).

Audzēja šūnu diferenciācijas pakāpe (G) ir vēl viens noderīgs pirmsoperācijas parametrs, kas var palīdzēt resnās zarnas audzēju bioloģiskajā novērtēšanā. Pašlaik nošķir četrus diferenciācijas pakāpes: G1 - augsti diferencēti audzēji; G2 - vidēja diferenciācija audzēji; G3 - zemas kvalitātes audzēji; G4 - nediferencēti audzēji. Šī klasifikācija ir balstīta uz analīzi par dažādiem kritērijiem gastopatologacheskih audzēja šūnas, piemēram, mitozes indeksu, polaritāti galveno zaudējumu, lieluma kodolu giperhromatizm, atipiju dziedzeru un šūnām, pleomorphism un invāzijas. Aptuveni 20% taisnās zarnas audzēju ir ļoti diferencēti, 50% no vidējas diferenciācijas, pārējie 30% ir slikti diferencēti un nediferencēti. Tiek uzsvērts, ka diferenciācijas pakāpe ir skaidri saistīta ar metastāzēm klātbūtnē limfmezglos: patiesībā limfmezglu metastāzes tiek novērotas Gl, G2 un G3-4 attiecīgi 25, 50 un 80% gadījumu.

Izmeklēšana plūsmas citometriju histogrammas DAY kolorektālais vēzis tika veikta, salīdzinot ar izmēru audzējs, Dukes pieturvietas, diferenciācijas pakāpi, pirmsoperācijas līmeņa CEA un izdzīvošanu pacientam. Pētot diploīdās DNS audzējos, prognoze statistiski bija sliktāka (p = 0,017) ar nespecifisku DNS salīdzinājumā ar diploīdo DNS, bet sliktākā prognoze ir tetraploīda DNS klātbūtne audzēja šūnās.

Kolektora vēža skrīnings

Līdz šim tiek meklēti veidi un metodes, kā agrīni diagnosticēt vēzi un pirmsmirstīgas klepus slimības. Profilaktisko izmeklējumu veikšanas lietderība, lai atklātu resnās zarnas slimības, nav apšaubāma. Tomēr eksāmenu laikā ārsts saskaras ar vairākām grūtībām un, pirmkārt, praktiski veselīgas personas nevēlēšanās veikt tādas procedūras kā rektoskopija, kolonoskopija utt. Tāpēc ir nepieciešams izstrādāt organizatoriski viegli realizējamu pētījumu. Šobrīd tas ir pārbaudījums sēnīšu asinīm ar fekālijām, kas tika izstrādāts 60. Gadu sākumā un kopš 1977. Gada ir ieviests plašā klīniskajā praksē. Šī metode ir balstīta uz slaveno gvajakolu reakciju, kuru modernizēja Gregors un kuru sauca par "hemokultūras testu".

Līdz šim hemokulta tests ir vienīgais skrīninga tests kolorektālā vēža klātbūtnei. Tas ir vienkārši izpildāms, neprasa lielus izdevumus. Šo testu plaši izmanto Eiropā un ASV, kā arī Dienvidaustrumāzijā un Japānā. Izmantojot hemokultūras testu, var samazināt mirstību no kolorektālā vēža par 14-18%.

Kolorektālā vēža skrīnings jāveic vismaz reizi divos gados. Ar pozitīvu rezultātu katram pacientam jāveic kolonoskopija.

Tā kā resnās zarnas vēzis attīstās galvenokārt no polipiem, kurus var arī noteikt ar hemokulantu testu, šo metodi var uzskatīt ne tikai par vēža agrīnas noteikšanas metodi, bet arī par profilakses metodi. Kolektora polipu noteikšana un ārstēšana ir svarīgs preventīvs līdzeklis, lai samazinātu taisnās zarnas un resnās zarnas vēzi.

Amerikas Savienotajās Valstīs ir ierosināts vēl viens skrīninga tests taisnās zarnas vēža un resnās zarnas vēža agrīnai noteikšanai. Metode ir balstīta uz gļotu analīzi, kas ņemta no taisnās zarnas. Krāsots ar Šifa reaģentu, gļotas izmaina tā krāsu, ja resnās zarnas audos ir neoplāzija. Metode ir vienkārša, lēta, ātra un nesniedz lielu daļu nepareizu pozitīvu un viltus negatīvu rezultātu. Uz testa pievienots komplekts tā izpildei.

Nesen ievērojamu interesi izraisījuši vietējo un ārvalstu pētnieku attīstība, ļaujot veikt kolorektālā vēža ģenētisko skrīningu. Kolorektālā vēža šūnas tiek izdalītas ar izkārnījumiem, nodrošinot potenciālu slimības agrīnu noteikšanu ar neinvazīvu metodi.

Metode ir balstīta uz mutāciju gēnu TP53, BAT26, K-KA5 noteikšanu izdalītā no izkārnījumiem un reizinātu ar polimerāzes ķēdes reakciju (PCR), kas iegūta no kolorektālajiem audzējiem. Šī metode ir izstrādes stadijā, bet, kad runa ir par pieņemamu jutīgumu un specifiku, kā arī par tā izredzēm, tā ir ļoti daudzsološa.

Nesen kolorektālā vēža skrīnings ir ierosināts audzēja M2-piruvāta kināzes skrotisks eksāmens. Šī metode ļauj konstatēt nekrotikālus audzējumus resnajā zarnā, to raksturo augsta jutība un specifitāte. Šīs tehnikas izmantošanas rezultāti vēl nav aprakstīti vietējā literatūrā.

Lai uzlabotu diagnostikas kvalitāti, klīniskajā praksē jāievieš skrīninga testi, pēc tam jāpiemēro radioloģiskās un endoskopiskās metodes, kā arī turpmāka zinātniskā izstrāde kritērijiem, kas ļauj veidot augsta riska grupu.

[48], [49], [50], [51], [52]

Diferenciālā diagnoze

Differential diagnoze no kolorektālā vēža tolostoy veikta ar tuberkulozes bojājumi zarnu apvidū, labdabīgiem audzējiem, polipu, sarkomas un resnās zarnas. Dažreiz resnās nosaka iztaustīšana noapaļota izglītību, ka nepieredzējuši ārsti bieži vien tiek uzskatīti par vēža audzējs, bet bieži tas ir vienkāršs uzkrāšanos ekskrementi zarnās, un nākamajā dienā pirms taustāms "audzējs" nav definēts. Ja audzēja veidošanās ir jūtama pareizajā ileālā rajonā, tā var būt appendikulāra infiltrācija.

Prognoze

Piecu gadu izdzīvošana vispirms ir atkarīga no slimības stadijas, histoloģiskās struktūras un audzēja augšanas formas. Prognoze ir labvēlīgāka, ja operācija tiek veikta I-II slimības stadijās ar eksozītisku audzēju, it īpaši, ja tā ir augsta diferenciācijas pakāpe. Jaunajiem pacientiem prognoze ir mazāk labvēlīga, jo īpaši vēža gadījumā.

Pacientu ar taisnās zarnas vēzi pacienti ar reģionālām metastāzēm piecu gadu laikā ir 42,7%, bet bez metastāzēm - 70,8%.

[53], [54], [55], [56]