Eksudāta un transudāta diferenciālā diagnoze

Pleiras izsvīdums - šī patoloģiskā šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā iekaisuma procesiem blakus esošo orgānu vai pleiras loksnēs vai pārkāpjot attiecībai starp koloīdu-osmotisko asins plazmas spiedienu un hidrostatisko spiedienu kapilāru.

Iekaisīgas izcelsmes pleiras šķidrums ir eksudāts. Šķidrums, kas uzkrājies asins plazmas koloīdā osmotiskā spiediena un hidrostatiskā spiediena disbalansā starp kapilāriem, ir transudāts.

Pēc pleiras šķidruma saņemšanas atkarībā no krāsas, pārredzamības, relatīvā blīvuma, bioķīmiskā un citoloģiskā sastāva jānosaka, vai izsvīdums ir eksudāts vai transudāts.

Diferenciāli diagnostiskās atšķirības starp pleiras eksudātu un transudātu

Simptomi	Exsudāti	Transudāts
Slimības sākums	Akūta	Pakāpeniski
Sāpju klātbūtne krūšu kurvī slimības sākumā	Raksturīgi	Nav tipisks
Paaugstināta ķermeņa temperatūra	Raksturīgi	Nav tipisks
Parasto iekaisuma laboratorisko pazīmju klātbūtne (palielināts ESR, "bioķīmiskais iekaisuma sindroms" *)	Raksturīgs un ļoti izteikts	Netipiska, dažreiz vispārējās laboratoriskās iekaisuma pazīmes var būt, bet parasti ir vāji izteiktas
Šķidruma izskats	Mākoņains, ne pārāk caurspīdīga, intensīva citronu dzeltenā krāsā (serozs un seroplastic eksudātus), hemorāģiskā bieži vien var būt strutaini, pretīgs smirdošs	Caurspīdīgs, nedaudz dzeltenīgs, dažreiz bezkrāsains šķidrums bez smaržas
Izmainīt pleiras šķidruma izskatu pēc stāvēšanas	Pļāpāšana, vairāk vai mazāk bagātīgas fibrīnas plēves izkrist. Serozi-gūžas eksudāts ir sadalīts divos slāņos (augšējais - serozais, apakšējais - gūžas). Izliešana sakrājas, stāvot	Paliek caurspīdīgs, nogulsnes nav izveidotas vai tas ir ļoti maigs (mākoņa formā), nav vēlēšanās uz koagulāciju
Olbaltumvielu saturs	> 30 g / l	<20 g / l
LDH	> 200 U / l vai> 1,6 g / l	<200 ED / l vai <1,6 g / l
Pleiru šķidruma proteīns / asins plazmas olbaltumviela	> 0,5	<0,5
LDH pleiras šķidrums / LDH plazmas asinis	> 0,6	<0,6
Glikozes līmenis	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Pleiras šķidruma blīvums	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Holesterīns / asins seruma holesterīns	> 0,3	<0.3
Rivalta pētījums **	Pozitīvs	Negatīvs
Leikocītu skaits pleiras šķidrumā	> 1000 1 mm 3	<1000 1 mm 3
Eritrocītu skaits pleiras šķidrumā	Mainīgs	<5000 mm 1 mm 3
Pleirveidīgo šķidrumu nogulumu citoloģiskā izmeklēšana	Neitrofils leikocitoze dominē	Neliels daudzums bojātu mezoteliomu

Piezīmes:

* bioķīmiskais iekaisuma sindroms - asins seruma audus, fibrīna, haptoglobīna, siaļskābes palielināšanās - nespecifiski iekaisuma procesa rādītāji;

** Rivalta paraugs - paraugs, lai noteiktu, proteīnu klātbūtne pleiras šķidruma: ūdeni stikla cilindrā, kas paskābināta ar 2-3 pilieniem 80% etiķskābes, pēc tam iegūtais šķīdums bija samazinājies pilienam pētīta pleiras šķidrumu. Ja tas ir eksudāts, tad pēc katra ūdens kritiena ir mākonis cigarešu dūmu formā, ar šo transudātu šis izsekojums nav.

Pēc precizēt raksturu izsvīduma (eksudāta vai transudate), ir ieteicams ņemt vērā visbiežāk cēloņi eksudāts un transudate, kas zināmā mērā atvieglo tālāku diferenciāciju pleiras izsvīdumu.

Eksudāta dabu nosaka ne tikai cēloņu daudzveidība, bet arī efūzijas uzkrāšanās un rezorbcijas attiecība, tās pastāvēšanas ilgums:

• vidēji izteikts eksudāts un laba rezorbcija - fibrināls pleirīts;
• eksudācija pārsniedz emulsijas izsūknēšanos - serozi vai serozi-fibrinozu pleirītu;
• eksudāta infekcija ar piogēnu mikrofloru - gūžas pleirīts (pleiras empīēma);
• rezorbcijas ātrums pārsniedz eksudācijas ātrumu - adhēziju veidošanos rezorbcijā;
• karcinomatozi, pleiras mezoteliomu, plaušu infarkts un trauma, pankreatīts, hemorāģiskā diatēze, pārdozēšanas antikoagulantu - hemorāģiskā izsvīdumu;
• alerģisku procesu izplatība - eozinofīlā eksudāta;
• krūšu kurvja traumatizācija audzēja vai tuberkulozes bojājuma gadījumā - chileous eksudāts;
• hroniska ilgstoša eksudatīvā pleirītu, jo īpaši ar tuberkulozi - holesterisko izplūdi.

Pleiras izsvīduma cēloņi (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modificēts)

Iztukšošanas veids	Galvenie iemesli	Mazāk sastopami cēloņi
Transudāts	Sastrēguma sirds mazspēja	Nefrotiskais sindroms (glomerulonefrīts, nieru amiloidoze uc); aknu ciroze; myxedema, peritoneālā dialīze
Exudates iekaisuma infekcijas	Parapneumoniskā izsvīdums; tuberkuloze; bakteriālas infekcijas	Apakšdiafragma abscess; Intracelulārs abscess; Vīrusu infekcija; sēnīšu bojājumi
Iekaisīgi neinfekciozi eksudāti	Plaušu artērijas trombembolija	Saistaudu sistēmas sistēmas slimības; pankreatīts (enzīmu pleirīts); reakcija uz zālēm; azbestoze; Pēcinfarkta sindroms Dressler; "dzelteno naglu" sindroms *; uremija
Audzēja eksudāti	Vēža metastāzes; leikēmija	Mezotelioma; Meigsa sindroms "
Hemotorakss	Traumas; vēža metastāze; pleiras karcinomatoze	Spontāna (saistībā ar hemostāzi traucējumiem); kuģa plīsums pleiras tapos ar spontānu pneimotoraksu; aortas aneirisma plīsums pleiras dobumā
Chilothorax	Limfoma; krūšu limfas kanāla traumas; karcinoma	Limfangioleiomyomatozes

Piezīmes:

* "Yellow nagla" sindroms - iedzimta hipoplāzija limfātiskās sistēmas: raksturojas ar biezu un izliektas nagus dzeltenā, primārais limfātiska, reti pleiras izsvīdums, bronhektāzi.

** Meigsa sindroms - pleirīts un ascīts olnīcu karcinomas gadījumā.

Tuberkulozais pleirīts

Tuberkuloze ir bieži eksudatīvā pleirīta cēlonis. Biežāk tuberkulozais pleirīts attīstās, ņemot vērā plaušu tuberkulozes (izplatītas, fokālās, infiltratīvās) klīniskās formas, bronhodenzīdu vai primāro tuberkulozes kompleksu. Retos gadījumos tuberkulozes eksudatīvs pleirīts var būt vienīgā un primārā plaušu tuberkulozes forma. Saskaņā ar AG Khomenko (1996), ir trīs galvenie tuberkulozā pleirīta varianti: alerģiska, perifokāla un pleiras tuberkuloze.

Alerģisks pleirīts

Ir hiperergisks. Tam raksturīgas šādas klīniskās pazīmes:

• akūta parādīšanās ar sāpēm krūtīs, augsta ķermeņa temperatūra, ātra eksudāta uzkrāšanās, izteikta aizdusa;
• ātra pozitīva dinamika (eksudāts izzūd mēneša laikā, reti - ilgāk);
• palielināta jutība pret tuberkulīnu, kas izraisa pozitīvu tuberkulīna testu;
• eozinofilija perifērā asinīs un ievērojams ESR pieaugums;
• izzūd galvenokārt serozi (agrīnā stadijā var būt serozi-hemorāģiska), tajā ir liels skaits limfocītu, dažreiz - eozinofīli;
• bieža kombinācija ar citām izpausmēm hiperģiskas reaktivitātes dēļ - poliartrīts, mazgājams eritēma;
• mikobaktērijas tuberkulozes neesamība pleiras izsvīdumā.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokālais pleirīts

Iekaisuma process pleirālajās lapās plaušu tuberkulozes klātbūtnē - fokālais, infiltrējošs, kaļķains. Īpaši viegls perifokālais pleirīts rodas ar plaušu tuberkulozes koncentrācijas subpleursu atrašanās vietu. Perifokāļa pleirīta iezīmes ir:

• ilgstošs, bieži recidivējošs eksudatīvā pleirīts;
• liela skaita pleiras šķelšanās (saķeres) veidošanās rezorbcijas fāzē;
• eksudāta serozs raksturs ar lielu skaitu limfocītu un augstu lizocīma saturu;
• mikobaktēriju trūkums eksudātā;
• viena no plaušu tuberkulozes bojājuma formām (fokālais, infiltratīvs, kaļķakmens), kas tiek diagnosticēta ar rentgena pārbaudi pēc sākotnējās pleiras punkcijas un eksudāta evakuācijas;
• strauji pozitīvi tuberkulīna testi.

Pleiras tuberkuloze

Tūlītēja pleiras sakropļošana tuberkulozes procesā var būt vienīgā tuberkulozes izpausme vai kombinēta ar citām plaušu tuberkulozes formām. Plaušu tuberkulozei raksturīga daudzu mazu perēdu loku apšuvuma parādīšanās, taču ir iespējams, ka ir lieli apvalki ar kazeozu nekrozi. Turklāt pleiras eksudatīvā iekaisuma reakcija attīstās ar efūzijas uzkrāšanos pleiras dobumā.

Pleirālas tuberkulozes klīniskās pazīmes:

• ilgstoša slimības gaita ar pastāvīgu izsvīduma uzkrāšanos;
• serozs eksudāts var būt liels skaits limfocītu un lizocīma (saskaņā ar attīstības pleirīts piesārņojuma dēļ pleiras un veidošanās multiplās fokusā) vai neitrofilu (ar atsevišķu lielu kazeozā nekrozes perēkļi). Ar plaši izplatītām pleiras kazeoziem bojājumiem eksudāts kļūst sēnīšs-gūžas vai pūšļains (ar ļoti plašu bojājumu) ar lielu skaitu neitrofilu;
• pleiras izsvīdumā mikobaktēriju tuberkuloze tiek konstatēta gan mikroskopijā, gan eksudāta sijāšanā.

Ar plašu pleiras kazeozā nekroze, sabrukumu lielo tuberkolozes bojājumu par pleiru un blokāde izdalījumu rezorbcijas mehānismus var attīstīties phthinoid pleirīts (TB empiēma). Šajā gadījumā klīniskajā attēlā dominē ļoti izteikts intoksikācijas sindroms: ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39 ° C un augstāka; ir izteikta svīšana (īpaši raksturīga svīšana naktī); pacienti zaudē svaru. Raksturīgs elpas trūkums, ievērojams vājums, sāpes sānā, izteikta leikocitoze perifērā asinīs, palielināta ESR, bieži limfopēnija. Pleiras punkcija atklāj gļotādu eksudātu.

Tuberkulozes pleiras empīma var būt sarežģīta, veidojot bronhoplealerisko vai krūšu kurvveida fistuli.

Kad diagnoze tuberkulozes pleirītu lielu nozīmi anamnēzes datiem (klātbūtne plaušu vai citos portālos pacientam vai tālākie radinieki), atklāšanas Mycobacterium tuberculosis in izdalījumu, atklājot Vneplevralnaya tuberkulozes īpašu biopsijas datu pleiras un thoracoscopy. Raksturīgās pazīmes pleiras tuberkulozes thoracoscopy laikā ir prosa pauguri uz parietālo pleiras plašas daļas caseation izteikta tendence veidošanos pleiras saaugumi.

Parapunēmisks eksudatīvs pleirīts

Baktēriju pneimoniju sarežģī eksudatīvs pleirīts 40% pacientu, vīrusu un mikoplazmā - 20% gadījumu. Īpaši bieži to sarežģī eksudatīvas pleirītiskas streptokoku un stafilokoku pneimonijas attīstība.

Parapneumoniskā eksudatīvā pleirīta galvenās iezīmes ir:

• akūta parādīšanās ar smagām sāpēm krūtīs (pirms izplūšanas parādīšanās), augsta ķermeņa temperatūra;
• labās puses izplūšanas izplatība;
• autentiski augsta divpusējo efūziju biežums salīdzinājumā ar tuberkulozo eksudatīvo pleirītu;
• eksudatīvā pleirīta attīstība diagnosticētas pneimonijas fona un radioloģiski noteiktā pneimoniskā koncentrācija plaušu parenhīmā;
• augsts asinsrites eksudātu biežums ar lielu skaitu neitrofilu, tomēr ar agrīnu un adekvātu antibiotiku terapiju eksudāts var būt galvenokārt limfocitārs. Dažiem pacientiem var būt hemorāģiska eksudāta, atsevišķos gadījumos - eozinofīlā vai holesteriskā izteiksme;
• ievērojama leikocitoze perifērā asinīs un ESR palielināšanās par 50 mm h (biežāk nekā ar citu pleirītu etioloģiju);
• ātra pozitīvas iedarbības sākšanās ar piemērotas antibiotiku terapijas palīdzību;
• patogēna noteikšana sviedri (ar sējmatizuātu noteiktos barotnēs), eksudatīvā pleirīta mikoplazmatisko raksturu apstiprina mikoplazmas antigēnu antivielu titru pieaugums asinīs.

Sēnīšu etioloģijas eksudatīvs pleirīts

Sēnīšu etioloģijas pleiras izdalījumi veido apmēram 1% no visiem efūzijas gadījumiem. Sēnīšu eksudatīvais pleirīts attīstīties galvenokārt pacientiem ar būtisku pasliktināšanos imūnsistēmu, kā arī saņem ārstēšanu imūnsupresīva glikokortikoīdu terapiju, un pacientiem, kas cieš no diabēta.

Exudatīvs pleirīts izraisa šādu veidu sēnītes: aspergilus, blastomikātus, kokcidoidus, kriptokokus, histoplasmu, aktinomicetus.

Sēnīšu eksudatīvās pleirūzes lejup pa straumi ir līdzīgas tuberkulozai. Parasti pleiras izsvīdums tiek apvienots ar plaušu parenhīmas sēnīšu bojājumiem fokālās pneimonijas formā, infiltratīvās pārmaiņas; abscesi un pat dobuma dobumi.

Pleiru izsvīdums sēnīšu eksudatīvā pleirveidā parasti ir serozs (serozi-fibrināls), kam ir ievērojams limfocītu un eozinofilu pārsvars. Izplatīšanās caur subkapsulas abscesi pleiras dobumā izplūšana kļūst sāpīga.

Diagnosis no sēnīšu eksudatīvu pleirītu pārbaudīta, izmantojot atkārtotus detektēšanas micellas sēnītes pleiras šķidrumu, krēpas, un atkārtota izolāciju sēnīšu kultūru kad sējot nogulsnes, pleiras biopsijas, krēpas, pus no fistula Saskaņā KS Tyukhtina, S. D. No Poletaeva eksudāts kultūra sēņu ar blastomikoze piešķirt 100% pacientu, kriptokokoze - 40-50%, kokcidiomikoze - 20% pacientu, un sējas pleiras biopsiju - gandrīz visos gadījumos.

Arī liela nozīme diagnostikā sēnīšu ekssudatativnyh pleirīts ir seroloģisko izmeklēšanas metodes serumu un ekssudatata - augsts antivielu titrs, kas komplementu saistīšanas reakciju, salipināšana nogulsnēšanas ar antigēniem konkrētiem sēnītēm. Antivielas var arī noteikt, izmantojot imunofluorescences un radioimunoloģiskās pārbaudes metodes. Noteiktai diagnostikas vērtībai var būt pozitīvi ādas testi, ieviešot atbilstošā sēnīte alergēnus.

[10], [11]

Aspergilozes pleirīts

Aspergillus eksudatīvā pleirīte visbiežāk attīstās pacientiem ar ārstniecisku mākslīgo pneimotoraksu (īpaši bronhopopleurālas fistulas veidošanās gadījumā) un pacientiem, kuriem tika veikta plaušu rezekcija. Pleiru šķidrums var saturēt brūnus gabaliņus, kuros atrodams aspergillus. Raksturīgi ir arī oksalāta kalcija kristālu sviedri

Diagnozi apstiprina aspergilu noteikšana pleiras izsvīduma kultūrā, kad to sēj īpašā barotnē, antiaspergilu noteikšana pleirāla izsvīdumā, izmantojot radioimunoloģiskās pārbaudes metodi.

[12], [13]

Blastomikoīdu pleirīts

Blastomikozes eksudatīvs pleirīts klīniskajā attēlā atgādina tuberkulozo pleirītu. Plaušu parenhimijā bieži tiek novērotas infiltrācijas pārmaiņas. Eksudātā dominē limfocīti. Ar mikroskopiskās analīzes palīdzību ir iespējams noteikt tipiskās rauga sēnītes Blastomyces dermatitidis, pleiras šķidruma kultūra blastomikozē vienmēr ir pozitīva. Pleiras biopsijās tiek konstatētas neskaidras granulomas.

[14]

Kokcidioidozes pleirīts

Exudatīvs pleirīts kokcidioidozē 50% gadījumu ir saistīts ar infiltrējošām izmaiņām plaušās, mezglu vai daudzveidīgu eritēmu, eozinofiliju perifērā asinīs. Pleiru izsvīdums ir eksudāts, tajā ir daudz mazu limfocītu, un tiek konstatēts augsts glikozes līmenis, izplūdes eozinofīlija nav raksturīga.

Ar pleiras biopsiju atrodamas kazeozes un nerecējošas granulomas. Kokcidiozes perorālās biopsijas sēšana dod pozitīvu rezultātu 100% gadījumu un efūcijas sēšana - tikai 20% gadījumu. Visiem pacientiem Coccidioides immitis ir pozitīvs ādas tests. Pēc 6 nedēļām no slimības sākuma ar komplementa saistīšanas reakciju konstatē antivielas 1:32 titru.

[15], [16]

Kriptokoku pleirīts

Cryptococcusneotormans izplatās visur un dzīvo augsnē, it īpaši, ja tas ir inficēts ar cūku ekskrementiem. Pacientiem, kuri cieš no hemoblastozēm, biežāk attīstās kriptokoku izcelsmes eksudatīvs pleirīts, un parasti tas ir vienpusējs. Lielākajai daļai pacientu, kā arī pleirāla izdalījumi, plaušu parenhīmas iesaistīšanās tiek konstatēta intersticiālu infiltrāciju vai mezglu veidošanos. Pleiru izsvīdums ir eksudāts un tajā ir daudz mazu limfocītu. Pleirveidīgajā šķidrumā un serumā atrodami augsti kriptokoku antigēnu līmeņi. Pleirītu cryptococcus ģenēzi apstiprina pleiras šķidruma un plaušu pleiras biopsijas pozitīvs rezultāts kriptokokos.

[17], [18], [19], [20]

Histoplasmatiskais pleirīts

Hystoplasma capsulatum izplatās visā augsnē, pleiras izsvīdums veidojas reti. Parastā eksudatīvā pleirīts histoplasma dēļ ir subakēts, vienlaicīgi izmaiņas plaušās parādās infiltrāciju vai subpleurso mezglu formā.

Pleiru izsvīdums ir eksudāts un satur daudz limfocītu. Ar pleiras biopsiju tiek atrasta nekadējoša granuloma. Diagnozi pārbauda, iegūstot histoplasma kultūru, sējot pleiras šķidrumu, krēpu, pleiras biopsiju, kā arī biopsijas materiālu. Pacientu asinīs var būt augsts antivielu titrs pret histoplazmu, kas tiek noteikts pēc imūntektroforēzes metodes.

Aitomikozes pleirīts

Actinomicetes ir anaerobās vai mikroaerofilās grampozitīvās baktērijas, kas parasti atrodas mutes dobumā. Actinomicītu infekcija parasti notiek no inficētajām smaganām, karioziem zobiem, pats pacienta mandeles. Aktinomikozi raksturo abscesu veidošanās, iekaisuma procesa pāreja uz krūškurvja sieniņu, veidojot pleurotorālās fistulas. Iespējama perifēru ādas, zemādas un muskuļu abscesu veidošanās.

Actinomikozes pleiras eksudāta raksturīga iezīme ir sēru granulu klātbūtne ar 1-2 mm diametru - tās ir smalkas baktēriju celmu gabali. Actinomikotoksiskā eksudatīvā pleirīta diagnoze tiek konstatēta, atklājot Actinomyces Izraēlu, kad plakstiņu šķidrums tiek sējīts uz īpašu mediju. Ir iespējams arī izsmidzināt eksudāta smērējumus ar gramu un noteikt smalkus grampozitīvus pavedienus ar garām zarām, kas raksturīgas aktinomikozei.

[21], [22]

Parazītu etioloģijas pleirīts

Visizplatītākais eksudatīvs pleirīts tiek novērots ar amoebiasiju, ehinokokozi, paragonimozi.

Amoeba pleirīts

Amebiāzes izraisītājs ir Entamoeba histolytica. Amebic eksudatīvais pleirīts notiek, parasti, pēc pārtraukuma pleiras dobumā caur diafragmas amebic aknu abscess. Tādējādi ir laba sāpiņa labajā pusē un krūtīs, elpas trūkums, ķermeņa temperatūra ievērojami paaugstinās, ko papildina drebuļi. Pacientam ir gļotādas pleirīts. Pleiras izsvīdums eksudāts, ir raksturīga forma "šokolādes sīrups" vai "siļķe eļļa" un satur lielu skaitu neitrofilu, hepatocītu un mazajiem nešķīstošas cietas daļiņas aknu parenhīmā. 10% pacientu eksudāti liecina par amoebām. Izmantojot imunorganismu metodes, var noteikt augstu antivielu titriem pret amekliem. Aknu ultrasonogrāfija un datorizētā aknu tomogrāfija var diagnosticēt aknu abscesi.

[23], [24]

Ehinokokkovıy pleirīts

Ehinokoku eksudatīvs pleirīts attīstās ar aknu, plaušu vai liesas ehinkokoku cistu izrāvienu pleiras dobumā. Ļoti reti cista attīstās galvenokārt pleiras dobumā. Pārtraukuma laikā krūšu kurvja pusē ir ļoti asas sāpes, smagas dusmas, ehhinokoku antigēnu norīšanas laikā var attīstīties anafilaktiskais šoks. Ar plaukstu epidēmiskās echinokoku cistas pleiras dobumā atklājas pleiras empīēma.

Pleiras izsvīdums eksudāts un ietver lielu skaitu eozinofilo leikocītu (šķidrumu sekundārās infekcijas - neitrofilo leikocītu skaits), kā arī ar āķiem scolexes echinococci, hydatid cista čaulas. Pleiras biopsijā paraugi tiek identificēti arī ar parazīta āķiem.

75% gadījumu ādas tests ar ehinokoku antigēnu (Katsoni tests) ir pozitīvs. Ar echinococcal antigēnu antivielu asinīs tiek atklāts arī ar komplementa saistīšanas testa palīdzību (Weinberga tests).

[25], [26],

Paragonmucozais pleirīts

Paragonimozi attīstās, kad parotimai ir inficēti ar Parostimus westermani vai miyzflkii. Cilvēks inficējas, ēdot neapstrādātus vai nederētus krabjus, vēžus, kas satur parazītu kāpurus. Kāpuri iekļūt cilvēka zarnās, un pēc tam iekļūt caur zarnu sieniņām vēdera dobumā, un pēc tam pāriet uz diafragmu, ar to iekļūt pleiras dobumā un tad caur iekšējo orgānu pleiras - plaušām. Plaušās kāpuri pārvēršas pieaugušo plaušu vēnās, kas daudzus gadus parazīda plaušas un ražo apmēram 10000 olu dienā.

Eksudatīvā pleirīda attīstība ir ārkārtīgi raksturīga paragonimozei. Tajā pašā laikā daudziem pacientiem ir iekaisuma un infiltrācijas pārmaiņas plaušās. Paragonijas eksudatīvā pleirīta raksturīgās pazīmes ir:

• ilgstošs kurss ar izteiktu pleiras saplūšanas veidošanos;
• zems glikozes saturs pleiras eksudātā un augsts laktāta dehidrogenāzes un IgE līmenis, bet IgE saturs ir pat augstāks nekā asinīs;
• izteikta pleiras šķidruma eozinofīlija;
• detektēšana pleiras šķidrumā, krēpās, plaušu vēdera izkārnījumos, pārklāti ar membrānu;
• pozitīvs ādas tests ar plaušu flukuma antigēnu;
• augsti antivielu titri asinīs.

Endēmiski infekcijas apvidus atrodas Tālajos Austrumos.

Audzēja etioloģijas pleirīts

Starp pleirālas efūzijas gadījumiem audu izplūšana ir 15-20%. Saskaņā ar Light (1983) datiem, 75% ļaundabīgo pleiras izsvojumi ir saistīti ar plaušu vēzi, krūts vēzi, limfomu. Pirmkārt, starp visiem audzējiem, kas izraisa pleiras izsvīdumu, ir plaušu vēzis. Saskaņā ar NS Tyukhtin un SD Poletayev (1989), plaušu vēzis (parasti centrālais) tiek diagnosticēts 72% pacientu ar audzēja pleirītu.

Otrais visbiežākais ļaundabīgo eksudatīvā pleirīta cēlonis ir metastātiska krūts vēzis, trešais ir ļaundabīga limfoma, limfogranulomatoze. Citos gadījumos mēs runājam par pleiras mezoteliomu, olnīcu un dzemdes vēzi, dažādu kuņģa-zarnu trakta daļu vēzi un citu lokalizāciju audzējiem.

Galvenie pleirālā efūzijas veidošanās mehānismi ļaundabīgos audzējos ir (Light, 1983):

• audzēja plaušu metastāze un būtisks tā trauku caurlaidības palielinājums;
• limfas metastāžu obstrukcija un asins šķidruma rezorbcijas samazināšanās no pleiras dobuma;
• vidus smadzeņu limfmezglu sakropļošana un pleiras limfas aizplūšanas samazināšanās;
• krūšu limfas kanāla obstrukcija (hylothorax attīstība);
• hipoproteinēmijas attīstība vēža intoksikācijas dēļ un pavājināta olbaltumvielu izglītības funkcija aknās.

Audzēja rakstura pleiras izsvīdumam ir diezgan atšķirīgas iezīmes:

• izsvīduma pakāpeniska attīstība un pārējie klīniskie simptomi (vājums, anoreksija, svara zudums, elpas trūkums, klepus ar krēpu atdalīšanu, bieži ar asiņu piejaukumu);
• pietiekama daudzuma šķidruma konstatēšana pleiras dobumā un tā strauja uzkrāšanās pēc veiktā pleurocentēzes;
• bronhogēnās karcinomas pazīmju noteikšana, videnes limfmezglu palielināšanās, metastātiskas plaušu slimības ar datortomogrāfijas vai radiogrāfijas palīdzību (pēc eksudāta iepriekšējas izņemšanas no pleiras dobuma);
• izsitumu hemorāģisks raksturs; ar ļaundabīgu limfomu - bieži vien ir chilotorakss;
• pleiras izsvīduma atbilstība visiem eksudāta kritērijiem un ļoti bieži zems glikozes saturs (jo zemāks ir glikozes līmenis eksudātā, jo sliktāk ir pacienta prognoze);
• ļaundabīgu šūnu pleirāla izsvīduma noteikšana; lai iegūtu ticamākus rezultātus, ir ieteicams analizēt vairākus pleiras šķidruma paraugus;
• pleiras šķidruma vēža embriju antigēna noteikšana.

Ja pleiras eksudātā nav ļaundabīgu šūnu un ir aizdomas par audzēja procesu, jāveic torakoskopija ar pleirālajām biopsijām un pēc tam jāveic histoloģiska izmeklēšana.

Pleirīts ar ļaundabīgu mezoteliomu

Ļaundabīga mezotelioma veidojas no plecu erozes apšuvuma mezoteliālajām šūnām. Šī audzēja attīstību īpaši ietekmē personas, kas ilgstoši strādā ar azbestu. Periods starp audzēja attīstību un saskares ar azbestu sākšanās laiku ir no 20 līdz 40 gadiem.

Pacientu vecums svārstās no 40 līdz 70 gadiem. Galvenie ļaundabīgās mezoteliomas klīniskie simptomi ir:

• pakāpeniski palielinot pastāvīgu ķermeņa sāpes krūtīs bez skaidras saiknes ar elpošanas kustību;
• paroksicmisks sauss klepus, pastāvīgi palielinās elpas trūkums, svara zudums;
• Pleiru izsvīdums ir visizplatītākais un agrīns ļaundabīgas mezoteliomas simptoms;
• Augšējā vena cava saspiešanas sindroms ar augošu audzēju (kakla un sejas tūska, vēnas paplašināšanās kaklā un augšējā krūtīs, elpas trūkums); audzēja dīgts perikardā un sirds dobuma sieniņas izraisa eksudatīvā perikardīta, sirds mazspējas, sirds aritmiju attīstību;
• raksturīgie dati par plaušu datortomogrāfiju - pleiras sabiezējums ar nevienmērīgu mezglu iekšējo malu, it īpaši plaušu pamatnē, dažos gadījumos nosaka plaušu audzēju mezgli;
• iezīmes pleiras šķidrums: dzeltenīga vai serozi-asiņaina krāsa; ir visas eksudāta pazīmes; glikozes un pH samazināšanās; liels hialuronskābes saturs un saistītā šķidruma viskozitāte; liels skaits limfocītu un mezoteliālo šūnu eksudāta nogulumos; ļaundabīgo šūnu atklāšana vairākos pētījumos par eksudātu 20-30% pacientu.

Lai veiktu diagnozes galīgo pārbaudi, jāveic parietālas pleiras daudzkārtēja biopsija, jāveic torakoskopija ar biopsiju un pat diagnosticēta torakotomija.

Pleurīts ar Meigsa sindromu

Meigsa sindroms ir ascīts un pleirāls izsvīdums iegurņa orgānu ļaundabīgos audzējos (olnīcu vēzis, dzemdes vēzis). Šīs lokalizācijas audzējiem ievērojams ascīts attīstās peritoneālās karcinomatozes dēļ, un ascitiskais šķidrums caur diafragmu caur pleiras dobumu ieplūst. Visbiežāk pleirāla izsvīdums tiek novērots labajā pusē, bet ir iespējama divpusēja lokalizācija. Pleiru izsvīdumu var izraisīt arī audzēja metastāzes pleirā.

Pleiru izsvīdums Meigsa sindromā ir eksudāts, tas var atklāt ļaundabīgās šūnas.

Pleurīts sistēmiskās saistaudu slimībās

Visizplatītākais eksudatīvs pleirīts attīstās ar sistēmisku sarkano vilkēdes kairinājumu. Pleura bojājums šajā slimībā novēro 40-50% pacientu. Exudatīvs pleirīts parasti ir divpusējs, eksudāts serozs, tajā ir liels skaits limfocītu, tas atklāj lupus šūnas, antinukleāros antivielas. Eksudatīvā pleirīda raksturīga iezīme sistēmiskā sarkanā vilkēde ir glikokortikoīdu terapijas augsta efektivitāte. Ar pleiras biopsiju tiek konstatēts hronisks iekaisums un fibroze.

Ar reimatisko efektu eksudatīvs pleirīts tiek novērots 2-3% pacientu, izsvīdums ir serozas eksudāts, tajā ir daudz limfocītu. Parasti pleirīts attīstās citu reimatisma klīnisko izpausmju fona, galvenokārt reimatiskas sirds slimības dēļ, un ir labi ārstējams ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. Punktu biopsija atklāj attēlu par hronisku pleiras iekaisumu un tā fibrozi.

Eksudatīvās pleirīts reimatoīdā artrīta raksturo hroniska atkārtota, serozs eksudāts limfocītu ietver reimatoīdo faktoru augstu titru (<1: 320), nelielā daudzumā glikozes, ir augsts līmenis, LDH, tika konstatētas holesterīna kristāli.

Exudatīvs pleirīts var attīstīties un ar citām sistēmiskām saistaudu slimībām - sklerodermiju, dermatomiozītu. Lai izveidotu eksudatīvā pleirīta etioloģisko diagnozi, tiek izmantoti šo slimību diagnostikas kritēriji un izslēgti citi pleiras izsvīduma cēloņi.

Pleurīts ar akūtu pankreatītu

Pleiru izsvīdums akūts pankreatīts vai izteikta hroniska pankreatīta paasināšanās vērojama 20-30% gadījumu. Šī izplūduma patoģenēze ir aizkuņģa dziedzera enzīmu iekļūšana pleirā dobumā caur limfas traukiem caur diafragmu.

Pleiras izsvīdums atbilst piedāvātos augu izdalījumi, serozs vai serosanguineous ir bagāti neitrofīlu un satur lielu daudzumu amilāzes (vairāk nekā serumā). Pankreatogēnā izsvīdināšana ir biežāk lokalizēta kreisajā pusē un tā tendence ir hroniska gaita.

Pleirīts ar urīnvielu

Eksudatīvs uremālais pleirīts, kā parasti, tiek kombinēts ar fibrīnu vai eksudatīvu perikardītu. Exudate serozi-fibrinous, ir hemorāģiska, satur dažas šūnas, parasti monocītos. Kreatinīna līmenis pleiras šķidrumā ir paaugstināts, bet tas ir zemāks nekā asinīs.

Zāļu pleirīts

Pleiru izsvīdums var rasties, lietojot hidralazīnu, novakainamīdu, izoniazīdu, hlorpromazīnu, fenitoīnu, dažreiz ar bromokriptīnu. Efūzijas parādīšanās izraisa ilgstošu ārstēšanu ar šīm zālēm. Parasti ir arī plaušu medicīniska bojājums.

Pleiras empīpē

Empiēma (strutains pleirīts) - uzkrāšanās strutas pleiras dobumā. Empiēma var sarežģīt kursu pneimoniju (īpaši streptokoku) spontānām pneimotorakss iekļūst brūcēm krūšu, plaušu tuberkuloze, kā arī var attīstīties saistībā ar pārejas strutojošu procesu ar blakus esošiem orgāniem (it īpaši pie pārtraukums plaušu abscess)

Pleiras empirēzi raksturo šādas klīniskās un laboratorijas iezīmes:

• krūtīs ir izteikti sāpes un elpas trūkums;
• ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39-40 ° C, ir milzīgs drebuļi un bagātīga svīšana;
• bojājuma sānā ir krūšu audu pietūkums;
• iezīmēti iekaisuma simptomi, piemērotas sāpes, vispārējs vājums, anoreksija, mialģija, artralģija;
• perifērisko asiņu analīzi raksturo nozīmīgs leikocitoze, leikocītu formulas maiņa uz kreiso pusi, straujš ESR palielinājums, neitrofilu toksiskā granulāritāte;
• raksturīgs slīpums iekapsulēšanai;
• eksudāts strutains, šūnu kompozīcija ir raksturīga ar lielu skaitu neitrofilu (vairāk nekā 85% no visām šūnām, absolūtais neitrofilu skaits> 100,000 līdz 1 mm), pazemina glikozes līmeni (mazāk nekā 1,6 mmol / l), absansiem fibrinogēna (recekļa nav izveidota), augstu saturu no kopējā LDH (vairāk nekā 5,5 mmol / l / h), zems - LDG1 (mazāk nekā 20%) un augsts LDG5 (30%); pH <7.2;
• no eksudāta ir iespējams iedalīt streptokoka, patogēna stafilokoka un citu ierosinātāju kultūru, īpaši bieži anaerobās baktērijas.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleiru izsvojumi plaušu embolijā

Pleiru izsvīdumi tiek novēroti ar PE 30-50% gadījumu. To izskats ir saistīts galvenokārt ar viscerālās pleiras caurlaidību plaušu infarkta projicēšanā. 20% gadījumu pleirālas efūzija PE ir transudāts, citos gadījumos tas ir eksudāts, dažkārt hemorāģisks.

Chilothorax

Chilothorax ir chileozs pleirāls izsvīdums, t.i. Uzkrāšanās limfas pleiras dobumā. Galvenie cēloņi bojājumu ir chylothorax krūšu kanālā (operācijas uz barības vads, aorta, un traumas laikā), un blokādi limfātiskās sistēmas un vēnu videnes audzēja (parasti lymphosarcoma). Hylothorax attīstība arī ir ārkārtīgi raksturīga limfangioleiomioomatozei.

Diezgan bieži iemesls chylothorax nevar noteikt. Šādu chilotoraksu sauc par idiopātisku. Saskaņā ar Light (1983) idiopātiskais chilotorakss pieaugušajiem visbiežāk ir nelielas traumas, kas saistītas ar smadzeņu limfas kanālu (ar klepu, šķilšanos), kas rodas pēc taukainas pārtikas ēšanas. Retos gadījumos hilotorakss attīstās ar aknu cirozi, sirds mazspēju.

Hylothorax klīniskās izpausmes pilnībā atbilst pleirāla izsvīduma simptomatoloģijai: pacienti sūdzas par progresējošu aizdusu un smagumu attiecīgajā krūšu kurvja rajonā. Akūts slimības sākums ir raksturīgs. Atšķirībā no dažāda veida pleirāla izdalījumiem, kā parasti, chilotorakss nav saistīts ar sāpēm krūtīs un drudzi, jo limfā neatspēko pleiru.

Pielietojot pacienta objektīvu pētījumu, atklājas pleirāla izsvīduma pazīmes, ko apstiprina rentgenoloģiskā izpēte.

Chilotoraksa diagnozi apstiprina pleiras punkcija. Chilotoraksam raksturīgas šādas pleiras šķidruma īpašības:

• krāsa ir pienaini balta, šķidrums nav pārredzams, duļķains, bez smaržas;
• satur lielu daudzumu neitrālu tauku (triglicerīdu) un taukskābes, kā arī hidomikronus. Ir vispāratzīts, ka triglicerīdu saturs ir vairāk nekā mg mg% attiecībā uz chilotoraksu. Ja triglicerīdu līmenis ir mazāks par 50 mg%, tad pacientam nav hylothorax. Ja triglicerīdu saturs ir no 50 līdz 110 mg%, ir nepieciešams noteikt lipoproteīnu pleiru šķidrumu ar diska elektroforēzi poliakrilamīda gelā. Ja tajā pašā laikā pleirāla šķidrumā tiek atrastas chilomikrons, tad tas ir chilotorakss.

Chilothorax raksturo arī daudzu neitrālu tauku (triglicerīdu) pilienu daudzuma noteikšana hidra šķidruma uztriepes mikroskopā pēc krāsošanas ar Sudānu.

Palielinoties chilotoraksa eksistencei, īpaši tad, kad pleirālajā dobumā uzkrājas liels limfas daudzums, plaušu kompresijai un videnes vēdera novirzes dēļ bieži vien ir jāveic pleiras punkcijas. Tas izraisa lielu limfas daudzuma zudumu un pacienta noplicināšanos. Tas ir saistīts ar faktu, ka aptuveni 2500-2700 ml šķidruma, kas satur lielu daudzumu olbaltumvielu, tauku, elektrolītu un limfocītu, katru dienu iekļūst krūšu limfas kanālā. Protams, bieža limfas pleiras dobuma noņemšana noved pie pacienta ķermeņa masas samazināšanās un imunoloģiskā stāvokļa pārkāpuma.

[32], [33], [34]

Pseidogileptiskais pleirāla izsvīdums

Psevdohilezny pleiras izsvīdums (psevdohilotoraks) - ir uzkrāšanās pleiras dobumā duļķains vai pienains krāsu šķīdumam, kas satur lielu daudzumu holesterīna, bez bojājumiem krūšu kanālā.

Parasti pacientiem ar pseidochlorothorax pleiras dobuma prolūzijas izsvīduma ilgstošas iedarbības rezultātā plekstes sabiezējums un bieži vien kalcēšana notiek. Pleiru izsvīduma ilgums var būt no 3 līdz 5 gadiem, dažreiz pat ilgāk. Tiek pieņemts, ka holesterīns veidojas pleiras šķidrumā deģeneratīvas izmaiņas eritrocītos un leikocītos. Paaugstinātas pataloģijas izmaiņas traucē holesterīna transportēšanu, kas izraisa tā uzkrāšanos pleiras šķidrumā.

Parasti tiek uzskatīts, ka pacientiem ar ilgstošu pleirāla izsvīdumu tiek novērota čilu izteiksme pleirā. To visbiežāk novēro tuberkulozes un reimatoīdā artrīta gadījumā.

Pseidochlorothorax klīnisko attēlu raksturo iepriekš aprakstīto pleirālā efūzijas fizisko un radioloģisko simptomu klātbūtne. Visbeidzot, diagnoze tiek noteikta, izmantojot pleiras punkciju un iegūto pleiras šķidruma analīzi. Ir nepieciešams veikt diferenciālo diagnostiku starp chileic un pseido-chyle eksudātu.

Diagnostikas formulējuma piemērs

Labās puses apakšējo dobuma pneimonija, smaga forma. Labās puses pneimokoku serozi-fibrinous pleurīts, akūta gaita. Elpošanas mazspēja II st.

[35], [36], [37]