Divpadsmitpirkstu zarnu trakta zondēšana

Vēl nesen bija ļoti bieži izpētīt žults ceļu ar divpadsmitpirkstu zondēšanu, proti, ievadot zondei divpadsmitpirkstu zarnā, lai iegūtu tā saturu. 

[1], [2], [3], [4]

Norādes uz procedūru

Šis pētījums tiek izmantots žultspūšļa un žults ceļu, divpadsmitpirkstu zarnas slimību diagnostikai . Tomēr pašlaik šo metodi lieto retāk, pateicoties plaša endoskopijas un ultraskaņas izmantošanai. Divpadsmitpirkstu zarnas saturs ir žults, aizkuņģa dziedzera sekrēcijas un divpadsmitpirkstu zarnas maisījums ar nelielu daudzumu kuņģa sulas.

Daudzfunkcionāls divpadsmitpirkstu zarnas skalošana ļauj iegūt žults no kopējā žults ceļa, žultspūšļa un intrahepatiskās žults caurules ar sekojošu bioķīmisko un mikroskopisko pārbaudi. Turklāt šī metode dod priekšstatu par žultspūšļa un žults ceļu funkcionālo stāvokli.

[5], [6], [7], [8]

Sagatavošana

Pirms ieviešana zondes jāņem rīkles tamponu bakterioloģiskas pārbaudes, pacients pēc tam izskalot muti ar dezinfekcijas šķīdumu, lai samazinātu iespēju, ierīce aizsardzībai pret sānslīdi mikrofloru mutes daļu žultī. Divpadsmitpirkstu zonde tiek ievadīta 12 kārbu agrīnā rīta tukšā dūšā. Vēlams labāk izmantot NA Skuya divu kanālu zondi, lai atsevišķi ekstrahētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas saturu. Viens zondes kanāls atrodas kuņģī, otra - divpadsmitpirkstu zarnā. Kuņģa sulu vajadzētu nepārtraukti noņemt ar šļirci vai vakuuma ierīci, jo tad, kad kuņģa skābe nonāk 12 kolu, žults kļūst duļķains. Bez tam, sālsskābe stimulē aizkuņģa dziedzera sekrēciju un žults sekrēciju, atbrīvojot sekretinu sekrēciju un holecistokinīnu-pankreozimīnu.

Ja nav divu kanālu zondes, jālieto vienkanāla divpadsmitpirkstu zonde.

[9], [10], [11]

Ierīce procedūras veikšanai

Izpēte vislabāk tiek veikta ar divu kanālu zondi, kuras galā ir metāla olīvas ar caurumiem. Zondē ir atzīmēti ar 3 zīmēm: 45 cm attālumā (attālums no griezumiem līdz vēdera subkardiālajai daļai), 80 cm (attālums no lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas).

Daļēja divpadsmitpirkstu zarnas skanēšana (PDD) ir šādās priekšrocībās salīdzinājumā ar parasto divpadsmitpirkstu zarnas skalu:

• ļauj iegūt skaidrāku priekšstatu par žultspūšļa un žults ceļu funkcionālo stāvokli;
• ļauj diagnosticēt žultspūšļa diskinēzijas tipu .

Tehnika divpadsmitpirkstu zondēšana

Divpadsmitpirkstu zarnas enzīmu ievākšana notiek ik pēc 5 minūtēm caur skaitītām mēģenēm.

Ir 5 fāzes divpadsmitpirkstu zarnas skanēšana.

• 1 - kolledokusa fāze - sākas pēc tam, kad olīvu zonde atrodas divpadsmitpirkstu zarnā (lejup lejup un apakšējā horizontālā daļā). Šajā periodā, sfinktera no Oddi ir atvieglinātas stāvoklī un no kopējās žults ceļu (d. Choledochus) ir piešķirti daļu no caurspīdīgā gaiši dzeltenu žults kā rezultātā stimulācija 12 divpadsmitpirkstu zarnas olīvu zondi.

Laiks, kurā izdalās žults, un tā apjoms tiek ņemts vērā.

1 fāze atspoguļo bazālo sekrēciju žults (ārpus gremošanas) un daļēji funkcionālo stāvokli sfinktera Oddi.

Parasti 15 - 20 ml žults tiek atbrīvots 10-15 minūšu laikā (pēc dažiem datiem - 20-40 minūšu laikā).

Pēc tam, kad slēgšana žults plūst 12 divpadsmitpirkstu caur divpadsmitpirkstu cauruli lēnām pār 5-7 minūšu silts ievadītās uzsildīts līdz 37 ° C 33% magnija sulfāta šķīdumu - 30ml, vai 5% - 50 ml.

Atbildot uz stimulēšanas ieviešanu, Oddy sfikteris refleksīvi aizveras un ir aizvērts visā otrajā zondēšanas fāzē.

• 2 fāze - Oddi slēgtais sfinkteris (želatīna izdalīšanas latentā perioda fāze) - atspoguļo laiku no holecistokinētiskā šķīduma ievadīšanas līdz vēdera sekrēcijas parādīšanās brīdim. Šajā laikā žults netiek izvadīts. Šis fāze raksturo holestātisku spiedienu žults ceļā, žultspūšļa gatavību iztukšot un tā tonusu.

Parasti Oddi slēgtā sfiktera fāze ilgst 3-6 minūtes.

Ja žults parādījās pirms 3 minūtēm, tas norāda uz Oddi sfinktera hipotensiju. Palielinot laiku slēgtā sfinktera par Oddi ilgāk par 6 minūtēm norāda uz tās toni vai mehāniskās obstrukcijas aizplūšanu žults pieaugumu. Lai atrisinātu jautājumu par izmaiņu raksturu, caur zondu var ievadīt 10 ml silta (uzsildīta līdz 37 ° C) 1% novakaina šķīduma. Pēc tam gaiši dzeltenas žults izskats liecina par Oddi sfinktera spazmu (novakoīns mazina spazmu). Ja pēc ievadīšanas žults novokaīns neizceļas 15 minūtes, pacientam var sniegt sublingvāli nitroglicerīnu tabletes 1/2 un ar beziedarbības re-enter caur caurule 12 divpadsmitpirkstu zarnas holekineticheskoe līdzeklis (20 ml augu eļļas vai 50 ml šķīduma uz 40% glikozes šķīdumu ksilīts). Ja žults neparādās pēc tam, pārbaudiet novietojumu, kas 12.-divpadsmitpirkstu rentgenoloģiski, un, ja zonde ir novietota pareizi, var pieņemt jomā stenozes d. Choledokss

• 3 fāze - A-žults (cistas kanāla fāze) - sākas ar Oddi sfinktera atvēršanu un gaismas zarnu A izskatu pirms žultspūšļa tumšas koncentrētas žults izdalīšanās.

Parasti šis periods ilgst 3-6 minūtes, kura laikā no pūslīša un parasta žultsvada izdalās 3-5 ml vieglās žults.

Šis fāze atspoguļo šo kanālu stāvokli. Palielinot laiks 3 fāzi vairāk nekā 7 minūtes norāda palielināts sfinktera tone Lyutkensa (atrodas krustpunktā kakla žultspūšļa ar cistisko kanālā), žultspūšļa vai hipotensiju.

Par žultspūšļa hipotensiju var runāt tikai pēc III un IV pakāpes datu salīdzināšanas.

1, 2 un 3 fāzes žults veido normālu (bez frakcionētu) divpadsmitpirkstu zondes klasisko daļu.

• 4 fāze - žultspūslis (žultspūslis, B-žults fāze) - raksturo Lutkens sfinktera relaksāciju un žultspūšļa iztukšošanu.

4. Fāze sākas ar Lutkens sfinktera atklāšanu un tumšas olīvkoku koncentrētas žults parādīšanos un beidzas brīdī, kad tiek pārtraukta šīs žults sekrēcija.

Vispirms žultspūšļa izolācija ir ļoti intensīva (4 ml uz 1 minūti), tad pakāpeniski samazinās.

Parasti laiks žultspūšļa iztukšošanai ir 20-30 minūtes, šajā laikā vidēji izdalās 30-60 ml tumšā olīvu žultspūšļa (hromatiskās zondēšanas laikā žults ir zilgani zaļā krāsā).

Cistiskā žults periodiska izdalīšanās norāda uz Lutkensa un Oddi sfinktera disinēziju. Cistiskā žults izdalīšanās laiks (vairāk par 30 minūtēm) un palielinājums par vairāk kā 60-85 ml liecina par žultspūšļa hipotensiju. Ja 4 fāzes ilgums ir mazāks par 20 minūtēm un atbrīvots mazāk par 30 ml žults, tas norāda uz žultspūšļa hipertonisku diskinēziju.

• 5 fāze - aknu skaita fāze-C - notiek pēc B-žults sadalīšanas beigām. 5 fāze sākas no zeltainā žults (aknu) piešķiršanas brīža. Šis fāze raksturo aknu eksokrīno funkciju. Pirmas 15 minūtes aknu žulti intensīvi izdalās (1 ml vai vairāk vienā minūtē), tad tā atbrīvošanās kļūst monotoniska (0,5-1 ml uz 1 minūti). Būtiska izolēšana no aknu žults 5 fāzē, it īpaši pirmajos 5-10 minūtes (> 7,5 ml / min 5) norāda darbības Miritstsi sfinktera, kas atrodas distālajā aknu kanālā un novērš atpakaļejošu kustība žults samazināšana žultspūšļa.

Bile-C ir ieteicams savākt 1 stundu vai ilgāk, izpētot tā sekrēcijas dinamiku un mēģiniet iegūt atlikušo vezikulārā žults bez atkārtotas žultspūšļa stimulācijas.

Atkārtota žultspūšļa kontrakcija parasti notiek 2-3 stundas pēc stimulēšanas ieviešanas. Diemžēl praksē divpadsmitpirkstu zarnas skanēšana tiek pabeigta 10-15 minūtes pēc aknu žults parādīšanās.

• Daudzi iesaka iedalīt 6 fāzi - atlikušā cistas žults fāzi. Kā norādīts iepriekš, 2-3 stundas pēc stimulēšanas ieviešanas rodas atkārtots žultspūšļa kontrakcijas gadījums.

Parasti 6. Fāzes ilgums ir 5-12 minūtes, šajā laikā 10-15 ml tumšā olīvu žultspūšļa tiek izdalīta.

Daži pētnieki iesaka negaidīt 2-3 stundas un drīz pēc aknu skaita saņemšanas (pēc 15-20 minūtēm) ieviest stimulu, lai pārliecinātos par pilnīgu žultspūšļa iztukšošanu. Papildu vakcīnas (atlikuma) žults ievadīšana šajā laika intervālā norāda uz nepilnīgu žultspūšļa iztukšošanos ar pirmo kontrakciju un līdz ar to arī hipotensiju.

Normāls sniegums

Lai iegūtu detalizētu pētījumu par funkcijas sfinktera aparāta žults ceļu lietderīgi mācīties izdalīšanos ar žulti grafiski, žults apjoms, ko iegūst, ir izteikts ml, bet žulti - min.

Ierosina noteikt vairākus žults ekskrecijas rādītājus:

• žults izdalīšanās ātrums no urīnpūšļa (atspoguļo žults izdalīšanas ar urīnpūšļa efektivitāti) aprēķina pēc formulas:

H = Y / T, kur H ir žults izdalīšanās ātrums no urīnpūšļa; V - cistas žults tilpums (B daļa) ml; T - žults sekrēcijas laiks min. Parasti žults sekrēcijas ātrums ir aptuveni 2,5 ml / min;

• evakuācijas indekss - žultspūšļa mehāniskās funkcijas indekss - tiek noteikts pēc formulas:

IE = H / Vostat * 100%. IE evakuācijas indekss; H ir žults izdalīšanās ātrums no urīnpūšļa; Vostat - kuņģa žults atlikušais tilpums ml. Parasti evakuācijas indekss ir aptuveni 30%;

• Žults efektīvu izdalīšanu ar aknām nosaka pēc formulas:

VEV = V daļa B no žults 1 stunda ml / 60 min, kur EVP ir efektīva aknu skaita izdalīšanās. Parasti EWL ir aptuveni 1-1,5 ml / min;

• Sekrēcijas aknu spiediena indeksu aprēķina pēc formulas:

Sekrēcijas aknu spiediena indekss = EVL / H * 100%, kur EVL ir efektīvs aknu skaita izdalīšanās; H ir aknu žults izdalīšanās ātrums no urīnpūšļa (efektīva žults izdalīšana ar urīnpūsli). Parasti aknu sekrēcijas spiediena indekss ir aptuveni 59-60%.

Divkāršā divpadsmitpirkstu zarnas skanēšana var būt hromatiska. Šim nolūkam, divpadsmitpirkstu zarnas skanēšanas priekšvakarā 2100 2 stundas pēc pēdējās ēdienreizes, pacients ievada 0,2 g metilēnzilā želatīna kapsulā. Nākamajā rītā plkst. 9.00 (t.i., 12 stundas pēc krāsas uzņemšanas) tiek veikta daļēja skanēšana. Metilēnzilais, iesūcots zarnās, ar asiņu plūsmu nonāk aknās un tiek atjaunots tajā, pārvēršas par bezkrāsainu leiko savienojumu. Pēc tam, nokļūstot žultspūšļa daļā, krāsainā metilēnzilā oksidē, pārvēršas par hromogēnu un plūst urīnpūšļa zilgani zaļā krāsā. Tas ļauj pārliecinoši nošķirt žultspūšļus un citus žults posmus, kas saglabā parasto krāsu.

Divpadsmitpirkstu zondes rezultātā iegūtā žults tiek pārbaudīta bioķīmiski, mikroskopiski, bakterioskopiski, tiek noteiktas tā fizikālās īpašības un jutība pret antibiotikām.

Zāļu izmeklēšana ir nepieciešama tūlīt pēc tās uzņemšanas, jo tajā ietvertajās žults skābēs ātri iznīcina vienveidīgos elementus. Nodrošinot žults laboratoriju seko formā siltumu (žultī caurulēm ievietoto burkā ar siltu ūdeni), lai viegli varētu atklāt Giardia mikroskopiju (aukstā žults tie zaudē savu kustību aktivitātes).

Izmaiņas divpadsmitpirkstu zarnas skalošanas indeksos (daļa "B"), kas raksturo hronisku holecistītu

1. Liela leikocītu skaita klātbūtne, jo īpaši to uzkrāšanās noteikšana. Visbeidzot, jautājums par žults leikocītu, kā iekaisuma procesa pazīmes, diagnozes vērtību nav atrisināts. Jebkurā divpadsmitpirkstu zarnas satura daļā leikocīti var nokļūt no mutes dobuma, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas. Bieži uzskatīt par leikocītu leykotsitoidy - CELL vertikālajam epitēlijs 12 divpadsmitpirkstu zarnas čūla, pārveidots reibumā magnija sulfāta lielo ruļļu šūnām atgādina leikocītus. Turklāt jāpatur prātā, ka leikocītus ātri paņem ar žulti, kas, protams, samazina to diagnostisko nozīmi.

Saistībā ar šo tagad tiek uzskatīts, ka leikocītu noteikšana B daļā ir iekaisuma procesa pazīme tikai tad, ja pastāv šādi nosacījumi:

• ja leikocītu skaits ir ļoti liels. Lai noteiktu leikocītus, jāizmanto Romanovska-Giemsa krāsa, kā arī peroksidāzes šūnu satura citoķīmiskais pētījums. Leikocīti dod pozitīvu atbildi uz mieloperoksidāzi, leikocitoīdiem - nē;
• ja cilindriskā epitēlija leikocītu un šūnu kopas ir sastopamas pārslas gļotās (gļotas aizsargā leikocītus no žults gremošanas darbības);
• ja leikocītu noteikšana žullē ir saistīta ar citām klīniskām un laboratoriskām holecistīta pazīmēm.

Leikocitoīdu noteikšanai nav sniegta diagnostikas vērtība. Lai identificētu leikocītus un citas vēdera šūnas, pirms mikroskopa jāuztver vismaz 15-20 preparāti.

2. Vēža vizuālā izmeklēšana, kas izteikta pēc tā duļķainības, plēksnes un gļotas. Veselam cilvēkam visas žults daļas ir caurspīdīgas un nesatur patoloģiskus piemaisījumus.
3. Liela skaita šūnu noteikšana cilindriskā epitēlija žultī. Ir zināms, ka zarnās var atrast trīs cilindriskā epitēlija veidus: smalks intrahepatiskās žults caureju epitēlijs - ar holangītu ("C" daļā); kopējā žults ceļa garenais epitēlijs ar tā iekaisumu (daļa "A"); plaša epitēlija žultspūšļa ar holecistītu.

Hronisks holecistīts ir raksturīgs ar daudzu cilindriskās epitēlijas šūnu atrašanos žultspūslī lielā skaitā šūnu. Cilindriskā epitēlija šūnas atrodamas ne tikai atsevišķu šūnu veidā, bet arī 25-35 šūnu kopās (slāņi).

4. Samazināts žultspūšļa pH. Žulču žults ir pH 6,5-7,5. Žults izdalās sistēmas iekaisuma slimībās reakcija kļūst skāba. Pēc pētnieku domām, kad hronisks holecistīts paasinās, žultspūšļa pH var būt 4,0-5,5.
5. Holesterīna un kalcija bilirubīna kristālu izskats. Hronisku holecistītu raksturo holesterīna un kalcija bilirubīna kristālu izskats. Liels skaits no tiem atklāj slepenās koloidālās struktūras (discrinia) destabilizāciju. Kad konglomerāti šo kristāli un gļotas, var runāt par īpašībām lithogenic žults, no microliths veidošanās un unikālu transformācija calculous holecistīts nekalkuleznogo. Kopā ar mikrolītiem bieži sastopamas smiltis - mazas, atpazīstamas tikai ar mikroskopu, dažādu izmēru un krāsu graudi (bezkrāsains, liekas, brūnas), kas atrodas gļotu pārslās.
6. Žultspūšļa relatīvā blīvuma samazināšana. Parasti žultspūšļa relatīvais blīvums ir 0,016-1,035 kg / l. Ar izteiktu hroniskā holecistīta pastiprināšanos žultspūšļa relatīvais blīvums samazinās, pateicoties tā iekaisuma eksudāta atšķaidīšanai.
7. Izmaiņas vēdera bioķīmiskajā sastāvā. Žults ir komplekss koloidāls šķīdums, kas satur holesterīnu, bilirubīnu, fosfolipīdus, žultsskābes un to sāļus, minerālvielas, olbaltumvielas, gļotādas vielas, fermenti.

Kad hronisks holecistīts pasliktinās , žults pārmaiņas bioķīmiskais sastāvs:

• palielinās mucīna vielu daudzums, kas reaģē ar DPA reaģentu, kas būtiski palielina DPA reakcijas aktivitāti;
• Žulbu glikoproteīnu (heksosamīni, sialskābes, fukozi) saturs 2-3 reizes pārsniedz;
• žultsskābju saturs samazinās;
• samazina holāta-holesterīna attiecību (žulti skābi līdz žults holesterīna līmenim);
• lipoproteīna (lipīdu) kompleksa saturs samazinās.

Lielmolekulāra lipoproteīnu komplekss ar aknu kompleksais savienojums, kas sastāv no galvenajām sastāvdaļām žults veidojas: žultsskābju, fosfolipīdi, holesterīns, bilirubīnu, olbaltumvielas, lipoproteīna sagrupētas apkārt kodoliem, lai veidotu lielmolekulāra kompleksu. Lipoproteīnu komplekss nodrošina koloidālo stabilitāti un tās žults plūsmu no aknām uz zarnām. Fosfolipīdi forma micellas žults ar holesterīna un žultsskābes tika stabilizēts un pārvērš holesterīna līmeņa šķīstošā formā;

• fibrinogēna un tā vielmaiņas produktu saturs cistas žultī strauji palielinās;
• novērota proteīnholģija - sūkalu olbaltumvielu (galvenokārt albumīnu) sekrēcija žulti, vienlaicīgi samazinot imūnglobulīna A sekrēciju.

8. Palielināts žultspūšļa saturs lipīdu peroksīdos.

Lipīdu peroksīdu skaita palielināšanās žultī ir brīvās radikālas lipīdu oksidēšanās ātras aktivācijas sekas. Lipīdo peroksīdu līmenis acīmredzami korelē ar iekaisuma procesa smagumu žultspūslī.

9. Bakterioloģiskais pētījums ar žulti. Žults bakterioloģiskās izpētes mērķis ir baktēriju flora atklāšana un tās jutīguma noteikšana pret antibakteriāliem līdzekļiem. Pētījums ir diagnosticējošs, ja baktēriju skaits pārsniedz 100 000 1 ml žults.

[12], [13], [14]