Delīrijs: informācijas pārskats

Mīksts ir akūta, pārejoša, parasti atgriezeniska, svārstoša uzmanības, uztveres un apziņas līmeņa pārkāpšana. Cēloņi, kas izraisa delīrijas attīstību, var būt gandrīz jebkura slimība, intoksikācija vai farmakoloģiskā iedarbība. Diagnoze tiek noteikta klīniski, izmantojot klīniskos un laboratorijas un vizualizācijas pētījumus, lai noskaidrotu iemeslu, kas izraisīja delīriju. Ārstēšana ir koriģēt cēloņu, kas izraisīja miega stāvokli, un uzturlīdzekļu terapiju.

Delīri var attīstīties jebkurā vecumā, bet joprojām ir biežāk gados vecākiem cilvēkiem. Vismaz 10% no gados vecākiem pacientiem, kas saņemti klīnikās, ir delīrijs; no 15 līdz 50% bijušas murgi iepriekšējās hospitalizācijās. Aleriju bieži novēro arī pacientiem, kas atrodas medicīniskā personāla patronā. Ja jauneklī attīstās delīrijs, tas parasti ir rezultāts zāļu lietošanai vai jebkura sistēmiska dzīvībai bīstama stāvokļa izpausme.

DSM-IV gadījumā delīrijs tiek definēts kā "apziņas traucējumi un kognitīvo procesu izmaiņas, kas attīstās īsā laika periodā" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Murgu raksturo pacientu novirzīšanās no uzmanības, uzmanības koncentrēšanās, atmiņas traucējumi, dezorientācija, runas traucējumi. Šos kognitīvos traucējumus var būt grūti novērtēt, jo pacienti nespēj koncentrēt uzmanību un strauju simptomu svārstības. Vienlaikus simptomi ir afektīvi traucējumi, psihomotoriska uzbudinājums vai nomākums, uztveres traucējumi, piemēram, ilūzijas un halucinācijas. Miega traucējumi delīrijā ir ļoti mainīgi un to var raksturot ar trauksmi, bailēm, apātiju, dusmām, eiforiju, disforiju, aizkaitināmību, kas bieži īsā laikā izdala otru. Uztveres traucējumus īpaši bieži raksturo vizuālas halucinācijas un ilūzijas, retāk tie ir dzirdes, taustes vai nomierinoši. Ilustrācijas un halucinācijas bieži traucē pacientiem, un tos parasti raksturo kā nejaušus, neskaidrus, sapņainus vai maigu uztveramus attēlus. Apjukums var būt saistīts ar uzvedības izpausmēm, piemēram, intravenozu injekciju un katetru vilkšanas sistēmām.

Mielijs tiek klasificēts atbilstoši pietrūkuma un psihomotoriskās aktivitātes līmenim. Hiperaktīvo tipu raksturo izteikta psihomotīra aktivitāte, trauksme, modrība, ātra uzbudināmība, skaļa un pastāvīga runa. Hipoaktīvā tipa gadījumā raksturīga psihomotoras lēnums, mierīgums, atslāņošanās, reaģētspējas vājināšanās un runas veidošanās. "Vardarbīgam" pacientam, piesaistot citu uzmanību, delīrijs tiek diagnosticēts vieglāk, nekā "klusā" pacientā, kurš neapgrūtina citus pacientus vai medicīnas personālu. Tā kā delīģim ir paaugstināts nopietnu komplikāciju un nāves risks, ir grūti pārvērtēt laicīgas atzīšanas un adekvālas "klusas" delīrijas nozīmi. No otras puses, pacientiem ar vardarbību ārstēšana var ierobežot ar ierosinātāja nomākšanu ar farmakoloģisko līdzekļu palīdzību vai ar pacienta mehānisku fiksāciju, un nav veikta atbilstīga pārbaude, kas varētu konstatēt delīriju.

Delīrija cēloni nevar precīzi noteikt pēc aktivitātes līmeņa. Pacienta aktivitātes līmenis vienā epizodē var mainīties vai neietilpt nevienā no iepriekš minētajām kategorijām. Tomēr hiperaktivitāte biežāk tiek novērota ar intoksikāciju ar antiholīnerģiskajiem līdzekļiem, alkohola pārtraukšanas sindromu, tirotoksikozi, bet hipoaktivitāte ir raksturīgāka aknu encefalopātijai. Šie veidi atšķiras, balstoties uz fenomenoloģiju, tie neatbilst konkrētām izmaiņām EEG, smadzeņu asinsritē vai apziņas līmenī. Delirium papildus ir sadalīts akūtā un hroniskā, kortikālā un subkortikālā, priekšējā un aizmugurējā garozā, labajā un kreisajā pusē, psihiski un bezpeļņas. VDSM-IV delīrijs tiek klasificēts pēc etioloģijas.

Delīrijas problēmas nozīme

Delirium ir neatliekama veselības problēma, jo šis ļoti bieži sastopamais sindroms var izraisīt nopietnas komplikācijas un nāvi. Pacienti ar delīriju tiek hospitalizēti ilgāk un biežāk tiek pārsūtīti psihoteroloģijas institūcijās. Uzvedības traucējumi var traucēt ārstēšanu. Šajā stāvoklī pacienti bieži atsakās konsultēties ar psihiatru.

Delīrijs un tiesu psihiatrija

Šis stāvoklis ārkārtīgu sašutumu apvienojumā ar apjukumu, dezorientāciju, iespējams, ar murgiem, halucinācijām vai ilūzijām spilgti. Šim nosacījumam var būt daudz bioloģisku iemeslu. Tajā pašā laikā medicīnisku iemeslu dēļ medicīnisku iemeslu dēļ ir tieši tāds prāta stāvoklis, nevis tas, kas to izraisīja. Nozieguma izdarīšana organiskā delīrijas stāvoklī attiecas uz ārkārtīgi retiem gadījumiem. Tiesas lēmums nosūtīt šādu noziedzīgu nodarījumu attiecīgajam dienestam būs atkarīgs no personas klīniskajām vajadzībām. Aizsardzības iespēju izvēle būs atkarīga arī no konkrētās situācijas. Tas var būt lietderīgi piemērot nevainību, jo nav nolūka vai jautājiet par ordera hospitalizācijas (vai kāda cita veida ārstēšanas) uz garīgas slimības vai pretenzijas (smagos gadījumos) no ārprāta atbilstoši McNaught noteikumiem (McNaughten noteikumi )

[1], [2], [3]

Epidemioloģijas delegācija

Starp hospitalizētiem pacientiem delīriju sastopamība ir 4-10% pacientu gadā, un izplatība ir 11-16%. Līdz

Saskaņā ar kādu pētījumu, visbiežāk pēcoperācijas apziņas rodas pacientiem ar gūžas lūzumu (28-44%), vismaz - pacientiem, kuriem tiek veikta operācija gūžas locītavas (26%) un miokarda revaskularizācijas (6.8%). Delīrijas izplatība lielā mērā ir atkarīga no paša pacienta un slimnīcas īpašībām. Piemēram, letīri biežāk tiek novēroti slimnīcās, kurās tiek veiktas sarežģītas ķirurģiskas iejaukšanās, vai specializētiem centriem, kas tiek nosūtīti īpaši smagiem pacientiem. Reģionos ar lielāku HIV infekcijas izplatību, biežāk rodas bīstamība, ko izraisa HIV infekcijas komplikācijas vai to ārstēšana. Izplatība Vielu ļaunprātīga dažādi - vēl bieži cēloņi delīrijs - drīzāk tā atšķiras dažādās kopienās, kas, kopā ar īpašībām pašu vielu un pacienta vecumam, ievērojami ietekmē ātrumu delīrijs. Delirium tika reģistrēts 38,5% pacientu, kas vecāki par 65 gadiem, kuri tika nogādāti psihiatriskajā slimnīcā. Tajā pašā laikā delīrijs tika atklāts 1.1% cilvēku, kas vecāki par 55 gadiem, kuri bija reģistrēti Austrumlendijas garīgās veselības dienestā.

Pacientiem, kuri tiek hospitalizēti psihiatriskajā slimnīcā no aprūpes iestādēm, biežāk (64,9%) ir vēdera uzliesmojums nekā pacientiem, kuri dzīvoja pirms hospitalizācijas parastos apstākļos (24,2%). Tas nav pārsteidzoši, jo pacienti, kas atrodas aprūpes iestādēs, parasti ir vecāki un tiem ir smagākas slimības. Ar vecumu saistītas izmaiņas farmakokinētikā un zāļu farmakodinamikā var daļēji izskaidrot lielu delīriju sastopamību gados vecākiem cilvēkiem. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Kas izraisa delīzi?

Daudzas valstis un narkotikas (jo īpaši antiholīnerģiskie, psihotropie un opioīdi) var izraisīt murgu. 10 līdz 20% pacientu delīrijas cēloni nevar noteikt.

Mehānismi delīrijs nav pilnībā noskaidroti, bet to var papildināt ar atgriezenisku reducēšanās traucējumiem smadzeņu vielmaiņu, dažādu izmaiņu apmaiņas neirotransmiteru un citokīniem ražošanu. Stress un jebkādi apstākļi, kas izraisa simpātiskas nervu sistēmas aktivizāciju, parasimpātiskas ietekmes samazināšanos, holīnerģiskas funkcijas pārkāpumu veicina delīrija attīstību. Gados vecākiem cilvēkiem, īpaši jutīgiem pret holīnerģiskās pārneses samazināšanos, paaugstinās mialijas attīstības risks. Protams, arī nav iespējams neņemt vērā smadzeņu puslodes un talāmu funkcionālās darbības pārkāpumu un stiebru aktivizējošās retikulārās formas ietekmes samazināšanos.

Delīrijas un demences diferenciāldiagnoze

Simptoms	Delīrijs	Demence
Attīstība	Pēkšņi, ar iespēju noteikt simptomu sākuma laiku	Pakāpeniska un pakāpeniska, ar neskaidru simptomu parādīšanās laiku
Ilgums	Dienas vai nedēļas, bet tas var būt ilgāks	Parasti pastāvīga
Iemesls	Parasti vienmēr ir iespējams identificēt cēloņsakarības (tostarp infekciju, dehidratāciju, zāļu lietošanu vai atsaukšanu)	Parasti ir hroniska smadzeņu slimība (Alcheimera slimība, demence ar Levy ķermeņiem, asinsvadu demenci)
Pašreizējais	Parasti atgriezeniska	Lēni progresē
Simptomu smagums naktī	Gandrīz vienmēr ir izteiktāks	Bieži izteiktāka
Uzmanības funkcija	Būtiski traucējumi	Nemainās, kamēr demence kļūst smaga
Apziņas traucējumi	Atšķiras no lēnām līdz normālam	Nemainās, kamēr demence kļūst smaga
Orientēšanās laikā un vietā	Tas var būt atšķirīgs	Sadrumstalots
Runa	Lēna, bieži nesaistīta un nepiemērota situācija	Dažreiz vārdu izvēlē ir grūtības
Atmiņa	Vobbles	Tiek traucēta, it īpaši nesen notikumos
Nepieciešamība pēc medicīniskās aprūpes	Tūlītēja	Nepieciešams, bet mazāk steidzams

Atšķirības, kā likums, ir nozīmīgas un palīdz noteikt diagnozi, bet izņēmumi ir iespējami. Piemēram, traumatisks smadzeņu traumas notiek pēkšņi, bet var novest ktyazheloy, neatgriezenisku demenci: hipotireoze var izraisīt lēni progresējoša demence, kas ir pilnīgi atgriezeniska, kad ārstēšana.

Delīrija cēloņi

Kategorija	Piemēri
Zāles	Alcohol, termoregulācijas, antihistamīna līdzekļi (ieskaitot difenhidramīna), antihipertensīviem līdzekļiem, pretparkinsonisma līdzekļiem (levodopa), antipsihotiskie līdzekļi, spazmolītisķiem, benzodiazepīniem, cimetidīnu, glikokortikoīdiem, digoksīna, gipnogennye narkotikām, muskuļu relaksanti, opioīdi, sedatīviem, tricikliskiem antidepresantiem, narkotikām spirtošanā
Endokrīnās sistēmas traucējumi	Hiperparatireoidisms, hipertireoze, hipotireoze
Infekcijas	Colds, encefalīts, meningīts, pneimonija, sepsis, sistēmiskas infekcijas, urīnceļu infekcija (UTI)
Metabolisma traucējumi	Pārkāpšana skābes bāzes līdzsvaru, nomainītu ūdens un elektrolītu līdzsvaru, aknu vai urēmiskais encefalopātiju, hipertermija, hipoglikēmiju, hipoksija, Wernicke s encefalopātiju
Neiroloģiskās slimības	Pēcslodzes sindroms, stāvoklis pēc epilepsijas lēkmes, pārejoša išēmija
Nervu sistēmas organiskās slimības	Smadzeņu abscesi, smadzeņu asiņošana, smadzeņu infarkts, pirmējie vai metastāžu smadzeņu audzējiem, subarahnoidāla asiņošana, subdurālas hematoma, oklūzija kuģa
Asinsvadu / asinsrites traucējumi (asinsrites traucējumi)	Anēmija, sirds ritma traucējumi, sirds mazspēja, volejbols, šoks
Vitamīna trūkums	Tiamīns, B vitamīns 12
Anulēšanas sindromi	Alkohols, barbiturāti, benzodiazepīni, opioīdi
Citi iemesli	Izmaiņas vidē, ilgstošs aizcietējums, ilgstoša uzturēšanās intensīvās terapijas nodaļā (ICU), pēcoperācijas stāvoklis, maņu nepietiekamība, miega trūkums, urīna aizturi

Predisposing faktori ir CNS slimības (piemēram, demenci, insults, Parkinsona slimība), progresējoša vecuma, samazināta uztvere par vidi, vairākas saslimstības. Izaicinošie faktori ietver vairāk nekā 3 jauno zāļu lietošanu, infekciju, dehidratāciju, nekustīgumu, nepietiekamu uzturu un urīna katetru. Nesen anestēzijas lietošana arī palielina risku, īpaši gadījumos, kad anestēzijas lietošana ir pagarināta, un ķirurģijā ir izmantoti antiholīnerģiskie līdzekļi. Samazināta sensoro stimulācija naktī var izraisīt delīrija attīstību pacientiem, kuriem ir risks. Vecāka gadagājuma pacientiem intensīvās terapijas nodaļās īpaši bīstams delīrijs (intensīvās terapijas nodaļu psihozes).

Delirium - cēloņi un patoģenēze

Diagnostikas delīrijs

Diagnoze ir noteikta klīniski. Visiem pacientiem ar kognitīviem traucējumiem ir nepieciešams oficiāls viņu garīgās attīstības novērtējums. Vispirms jāpievērš uzmanība. Vienkārši testi ietver atkārtošanu vārdus 3 priekšmetu (objektu), elektronisko kontu (spēja atkārtot 7 cipariem priekšu un 5 cipariem apgrieztā secībā), nosaucot dienas no nedēļas uz priekšu un atpakaļgaitā. Neuzmanība (pacients nereaģē uz infrasarkano komandām vai cita informācija) ir jānošķir no samazinājums īstermiņa atmiņa (ti. E. Kad pacients uztver informāciju, bet ātri aizmirst to). Turpmākā kognitīvā testēšana ir bezjēdzīga pacientiem, kuri neieraksta informāciju.

Pēc sākotnējā novērtējuma tiek izmantoti standarta diagnostikas kritēriji, piemēram, Diagnostikas un statistikas rokasgrāmata par garīgiem traucējumiem (DSM) vai neskaidrības statusa novērtēšanas metode (CAM). Par diagnozes kritēriji ir steidzami attīsta domāšanas traucējumi ar svārstībām dienas un nakts uzmanību pārkāpumu (-iem fokusu un uzmanību ustroychivosti) plus papildu funkcijas: par DSM - apziņas traucējumiem; ar CAM - vai izmaiņas apziņas līmeni (ti, uzbudinājums, miegainība, stupors, koma), vai dezorganizēta domāšana (ti, lēciens no vienas domas uz citu, neattiecas saruna, neloģiski plūsma ideju).

Intervijas ar ģimenes locekļiem, aprūpētājiem un draugiem var noteikt, ir veiktas izmaiņas psihisko stāvokli pēdējā laikā, vai viņi ir bijuši agrāk. Anamnēzes kolekcija palīdz atšķirt psihiskus traucējumus no delīrijas. Psihiskie traucējumi atšķirībā delīrijs gandrīz nekad radīt neuzmanības vai svārstības apziņas, un sākumā to parasti subakūtām. Vēsture jāiekļauj arī specifikāciju jautājumu par alkohola lietošanas un nelegālo narkotiku, ārpusbiržas, atjaunināt sarakstu receptes (patērētā) narkotikas, būtu jāpievērš īpaša uzmanība medikamentus, ir ietekme uz centrālo nervu sistēmu, zāļu mijiedarbība, zāļu lietošanas pārtraukšanas, mainot devas, ieskaitot pārdozēšanu.

Fiziskās izmeklēšanas gadījumā uzmanība jāpievērš CNS traumas vai infekcijas pazīmēm (tai skaitā drudzis, meningisms, Kernig un Brudzinsky simptomi). Tremors un mioklonuss norāda uz uremiju, aknu mazspēju vai zāļu intoksikāciju. Oftalmoplegija un ataksija liecina par Wernicke-Korsakova sindromu. Fokālie neiroloģiskie simptomi (ieskaitot kariālo nervu parēzi, kustību vai maņu deficītu) vai optisko disku tūska norāda uz organisku (strukturālu) bojājumu CNS.

Apsekojumā jāiekļauj identificēt glikozes līmeni asinīs, novērtējums vairogdziedzera funkciju, toksikoloģiskā pārbaudes, novērtēšanu līmeņa elektrolītu asins plazmā, urīnā, sētu mikroorganismu (īpaši urīnā), pārbaudot sirds un asinsvadu sistēmu un plaušas (EKG, pulsa oksimetriju, krūšu rentgenogrāfiju )

CT vai MRI jāveic, ja klīniskie pētījumi atbalsta centrālās nervu sistēmas bojājumus, vai arī gadījumos, kad sākotnējā pārbaude neatklāja cēloņus delīrijs, īpaši pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, jo tie, visticamāk, galvenais CNS bojājums. Lumbālpunkciju varētu tikt pierādīts, lai novērstu meningītu, encefalītu vai CAA. Ja plānojat attīstīt pacientu nav konvulsīvs epileptiskais stāvoklis, kas ir reta (pamatojoties uz datiem no medicīnisko vēsturi, smalks mehānisko raustīšanās, automātiskām vai pastāvīgu klātbūtni, bet mazāk intensīvas izpausmēm miegainība un apjukums), tad EEG jāveic. 

Delīrijs - diagnostika

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Delīrija prognoze

Slimības un mirstība ir lielāka pacientiem, kuri tiek hospitalizēti ar delīriju, un tiem, kuriem hospitalizācijas laikā rodas bīstamība.

Daži ārstēšanas laikā tiek atrisināti nedaudz bīstami (piemēram, hipoglikēmija, intoksikācija, infekcija, iatrogēni faktori, zāļu intoksikācija, elektrolītu līdzsvara traucējumi). Tomēr, pateicoties ilgstošai hospitalizācijai, komplikāciju skaita palielināšanās, ārstēšanas izmaksu paaugstināšanās un nepārtraukta disadaptācija var būt lēna (dažām dienām, pat nedēļām vai mēnešiem), jo īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Daži pacienti pēc delīrijas attīstības pilnībā nespēj atgūt savu statusu. Nākamo 2 gadu laikā palielinās kognitīvo un funkcionālo noviržu risks, pārveidojot tos par bioloģiskām izmaiņām un palielinot nāves risku.

Delīrija plūsma un iznākums

Ja delīrijs attīstās slimnīcā, tad apmēram pusei gadījumu tas notiek trešajā hospitalizācijas dienā un slimības izrakstīšanas laikā tā izpausmes var turpināties. Vidēji ik pēc septītā pacienta slimības simptomi paliek 6 mēnešus pēc slimības izņemšanas. Turpmākajos divu gadu novērojumos šādiem pacientiem bija augstāks nāves risks un straujāk zaudēta vietējā neatkarība.