Vairogdziedzera izņemšana

Vairogdziedzera izņemšana ir ķirurģiska operācija, lai noņemtu vienu no svarīgākajiem organisma endokrīnajiem dziedzeriem – vairogdziedzeri (glandula thyreoidea). Ķirurģiskās iejaukšanās apjoms – dziedzera daļas vai visa tā noņemšana – ir atkarīgs no konkrētās diagnozes.[1]

Norādes uz procedūru

Šī darbība ir norādīta:

• Ļaundabīgos audzējos, tas ir, vairogdziedzera vēzis - diferencēts, medulārs, folikulārs, papilārs, anaplastisks un adenokarcinoma;[2]
• citas lokalizācijas audzēju metastāžu gadījumā vairogdziedzerī;
• multinodulāra rakstura difūzā toksiskā goitera (bazedēmas) klātbūtnē , kas izraisa tirotoksikozes attīstību. Goitera izgriešanu sauc arī par strumektomiju;
• pacientiem ar folikulu vairogdziedzera adenomu vai lielu cistisko masu, kas apgrūtina elpošanu un rīšanu.

Sagatavošana

Sagatavošanās šādām operācijām sākas no brīža, kad tiek pieņemts lēmums par to nepieciešamību. Skaidrs, ka, lai noteiktu atbilstošu diagnozi, katram pacientam tika veikta visaptveroša vairogdziedzera izmeklēšana (ar aspirācijas biopsiju) un reģionālo limfmezglu izmeklēšana.

Svarīgi ir arī noteikt epitēlijķermenīšu atrašanās vietu , jo to lokalizācija var būt neortotopiska (tie var atrasties vairogdziedzera aizmugurējā daļā vai tālu no kakla - videnē). Tiek veikta kakla ultraskaņas vai CT skenēšana.

Pirms plānotās vairogdziedzera izņemšanas (pilnīgas vai daļējas) jāpārbauda sirds un plaušu stāvoklis - ar elektrokardiogrammas un krūškurvja rentgena palīdzību. Tiek ņemtas asins analīzes: vispārējās, bioķīmiskās, koagulācijas noteikšanai. Ārsts sniedz ieteikumus par pacienta lietotajiem medikamentiem (dažas zāles uz laiku tiek atceltas).

Pēdējai ēdienreizei pirms operācijas, kā iesaka anesteziologi, jābūt vismaz 10 stundas pirms operācijas.

Tehnika Vairogdziedzera izņemšana

Pēc indikācijām var veikt radikālu vai totālu vairogdziedzera izņemšanu – visa dziedzera izņemšanu, ko veic vēža ķirurģiskai ārstēšanai. Operācija tiek veikta vispārējā (endotraheālā) anestēzijā, un tās ilgums ir vidēji divas līdz trīs stundas.

Tradicionālās subfasciālās vairogdziedzera izņemšanas tehnika: tiek veikts šķērsgriezums (7,5-12 cm garumā) ādai, zemādas audiem, krūšu un gūžas muskuļiem un kakla fascijas parietālajai lapiņai - gar anatomisko horizontālo kroku kakla priekšpusē. (virs jūga); šķērsojot un sasienot atbilstošos traukus, tiek pārtraukta asins piegāde dziedzerim; vairogdziedzeris ir pakļauts un atdalīts no trahejas skrimšļiem; dziedzera pārvietošana ļauj izolēt recidivējošu balsenes nervu; tiek identificēti epitēlijķermenīšu dziedzeri (lai pasargātu tos no nejaušiem bojājumiem un netraucētu asins piegādi); pēc dziedzera izolēšanas no fasciālās kapsulas tiek veikta tā izgriešana; kapsulas malas ir savienotas ar šuvēm; vieta, kur atradās dziedzeris, ir aizvērta ar kakla iekšējās fascijas viscerālu loksni; ķirurģiskā brūce tiek uzšūta, ierīkojot drenāžu (kas tiek noņemta pēc 24 stundām) un uzliekot sterilu pārsēju.

Ja ir ļaundabīgs audzējs, tiek izmantota radikāla ekstrafasciāla vairogdziedzera izņemšana - pilnīga ekstrakapsulāra vienas daivas, cilmes un 90% kontralaterālās daivas noņemšana (atstājot ne vairāk kā 1 g dziedzera audu). Pacientiem ar lielu audzēju, kā arī medulāru vairogdziedzera vēzi var būt nepieciešama vairogdziedzera izņemšana ar limfodektomiju vai limfadenektomiju, ti, metastāžu skarto kakla limfmezglu noņemšana. Atkarībā no to lokalizācijas tiek veikta abpusēja ekscīzija - vairogdziedzera izgriešana ar sānu limfodektomiju vai augšējo un priekšējo videnes mezglu noņemšana - tiroidektomija ar centrālo limfodektomiju.

Ja netiek izņemts viss dziedzeris, bet vairāk nekā puse no katras daivas, ieskaitot zemesšaurojumu, tā ir subtotāla vairogdziedzera izņemšana (rezekcija), ko izmanto goiteras vai labdabīgu vientuļu mezglu gadījumos. Ja audzējs ir mazs (piem., izolēta papilāra mikrokarcinoma) vai mezgls ir vientuļš (bet aizdomīgs par tā labdabīgo raksturu), var noņemt tikai skarto dziedzera daivu un zaru – hemitiroidektomiju. Un isthmus audu izņemšanu starp abām dziedzera daivām (isthmus glandulae thyroideae) nelielu audzēju gadījumā, kas atrodas uz tā, sauc par isthmusektomiju.

Tā saukto galīgo vairogdziedzera izņemšanu veic, ja pacientam ir veikta vairogdziedzera operācija (subtotāla rezekcija jeb hemitiroidektomija) un ir nepieciešams noņemt otro daivu vai atlikušo dziedzera daļu.

Dažos gadījumos ir iespējams veikt endoskopisku operāciju, kurā izmanto īpašu instrumentu komplektu vairogdziedzera noņemšanai. Šīs iejaukšanās laikā caur nelielu iegriezumu kaklā tiek ievietots endoskops; oglekļa dioksīds tiek iesūknēts, lai uzlabotu skatu, un visas nepieciešamās manipulācijas (vizualizētas monitorā) tiek veiktas ar speciāliem instrumentiem caur otru nelielu iegriezumu.[3]

Kontrindikācijas procedūrai

Ja pacientam ir akūtas infekcijas slimības, hroniskas slimības recidīvs, kā arī medicīniski nekompensēta koagulopātija (slikta asins recēšana), vairogdziedzera izņemšana ir kontrindicēta.

Sekas pēc procedūras

Gan vispārējais stāvoklis pēc vairogdziedzera izņemšanas, gan tās īstermiņa un ilgtermiņa sekas lielā mērā ir atkarīgas no pacienta diagnozes un veiktās ķirurģiskās procedūras apjoma.

Lai gan procedūra tiek uzskatīta par drošu (mirstības līmenis pēc ziņojuma ir ne vairāk kā septiņi nāves gadījumi uz 10 000 operācijām), daudzi pacienti ziņo, ka pēc vairogdziedzera izņemšanas viņu dzīve ir mainījusies uz visiem laikiem.

Un nav runa par to, ka pēc vairogdziedzera izņemšanas uz kakla ir rēta vai rēta, bet gan tas, ka, izņemot visu vairogdziedzeri, organismam joprojām ir nepieciešami vairogdziedzera hormoni, kas regulē daudzas funkcijas, vielmaiņas procesus un šūnu vielmaiņu. To trūkums izraisa hipotireozi pēc vairogdziedzera izņemšanas. Tāpēc ārstēšana pēc vairogdziedzera izņemšanas būs nepieciešama mūža aizstājterapijas veidā ar hormona T4 sintētisko analogu, medikamentu levotiroksīnu (citi nosaukumi ir L-tiroksīns, Euthyrox, Bagothyrox ). Pacientiem tas jālieto katru dienu: no rīta tukšā dūšā, un pareizo devu pārbauda ar asins analīzēm (6-8 nedēļas pēc lietošanas sākuma).

Kā atzīmē endokrinologi, sekundāras hipotireozes attīstība pēc subtotālās vairogdziedzera noņemšanas tiek novērota daudz retāk: aptuveni 20% operēto pacientu.

Jums arī jāapzinās vairogdziedzera noņemšanas ietekme uz sirdi. Pirmkārt, pēcoperācijas hipotireoze izraisa sirdsdarbības ātruma samazināšanos un asinsspiediena paaugstināšanos, izraisot sāpes sirdī, priekškambaru mirdzēšanu un sinusa bradikardiju.

Otrkārt, operācijas laikā epitēlijķermenīšu dziedzeri var tikt bojāti vai izņemti kopā ar vairogdziedzeri: nejaušas ekstirpācijas biežums tiek lēsts 16,4%. Tas atņem ķermenim parathormonu (PTH), kas izraisa kalcija reabsorbcijas samazināšanos nierēs un zarnu uzsūkšanos. Tādējādi kalcija pēc vairogdziedzera izņemšanas var būt nepietiekamā daudzumā, ti, rodas hipokalciēmija, kuras simptomi var saglabāties sešus mēnešus pēc operācijas. Smagas hipokalciēmijas gadījumā tiek novērota sirds mazspēja ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju un ventrikulāru tahikardiju.

Cits jautājums ir par to, vai pēc vairogdziedzera izņemšanas ir iespējama grūtniecība. Ir zināms, ka hipotireozes gadījumā sievietēm tiek traucēts menstruālais cikls un ovulācija. Bet Levotiroksīna lietošana var normalizēt vairogdziedzera hormonu T3 un T4 līmeni, tāpēc pēc vairogdziedzera noņemšanas pastāv iespēja iestāties grūtniecība. Un, ja iestājas grūtniecība, ir svarīgi turpināt aizvietotājterapiju (pielāgojot zāļu devu) un pastāvīgi uzraudzīt hormonu līmeni asinīs.[4]

Vairāk informācijas materiālā - Vairogdziedzeris un Grūtniecība

Komplikācijas pēc procedūras

Šīs operācijas iespējamās komplikācijas ir:

• asiņošana pirmajās stundās pēc operācijas;
• Kakla hematoma, kas rodas 24 stundu laikā pēc procedūras un izpaužas kā kakla sabiezējums, pietūkums un sāpes zem griezuma, reibonis, elpas trūkums un sēkšana ieelpojot;
• elpceļu obstrukcija, kas var izraisīt akūtu elpošanas mazspēju;
• īslaicīgs balss aizsmakums (atkārtota balsenes nerva vai augšējā balsenes nerva ārējā zara kairinājuma dēļ) vai pastāvīgs balss aizsmakums (bojājuma dēļ);
• nekontrolējamu klepu runājot, apgrūtinātu elpošanu vai aspirācijas pneimonijas attīstību izraisa arī recidivējoša balsenes nerva bojājums;
• sāpes un vienreizēja sajūta kaklā, apgrūtināta rīšana;
• sāpes un stīvums kaklā (kas var ilgt no dažām dienām līdz dažām nedēļām);
• Infekciozā iekaisuma attīstība, kurā temperatūra paaugstinās pēc vairogdziedzera izņemšanas.

Turklāt pēc vairogdziedzera izņemšanas pacientiem ar bazalģiju var rasties drudzis ar ķermeņa temperatūru līdz +39°C un sirdsklauves, kas rodas tireotoksiskās krīzes rezultātā, kam nepieciešama intensīva aprūpe.

Aprūpe pēc procedūras

Pēc operācijas pacienti uzturas telpā māsu personāla uzraudzībā; gultas galvai jābūt paceltai, lai mazinātu pietūkumu.

Ja jums ir iekaisis kakls vai sāpīga rīšana, ēdienam jābūt mīkstam.

Higiēna ir būtiska, taču griezuma vieta nedrīkst būt mitra divas līdz trīs nedēļas, līdz tā sāk dziedēt. Tāpēc var mazgāties dušā (lai kakls paliek sauss), bet no vannošanās kādu laiku jāizvairās.

Atveseļošanai būs nepieciešamas vismaz divas nedēļas, kuru laikā pacientiem pēc iespējas jāierobežo fiziskās aktivitātes un jāizvairās no smagu svaru celšanas.

Tā kā apgabals ap griezumu rada paaugstinātu saules apdeguma risku, pirms došanās ārā gadu pēc operācijas ieteicams lietot sauļošanās līdzekli.

Pēc vairogdziedzera izņemšanas pacientiem tiek veiktas šādas pārbaudes: asins analīzes

Hipofīzes tirotropīna (TSH) līmenis - vairogdziedzera hormons asinīs , parathormona (PTH), kalcija un kalcitriola līmenis asinīs .

TTH līmeņa noteikšana pēc vairogdziedzera izņemšanas ļauj izvairīties no hipotireozes attīstības, izrakstot hormonu aizstājterapiju (skatīt iepriekš). Noteiktā TTH norma pēc vairogdziedzera izņemšanas ir no 0,5 līdz 1,5 mU/dL.

Atkārtošanās pēc vairogdziedzera izņemšanas

Diemžēl vairogdziedzera vēža recidīvs pēc pilnīgas vairogdziedzera izņemšanas joprojām ir nopietna problēma.

Recidīvu nosaka, pamatojoties uz audzēja klīniskajām pazīmēm, audzēja esamību/neesamību rentgenogrāfijā, radioaktīvā joda skenēšanu vai ultraskaņu pēc vairogdziedzera izņemšanas, kā arī tiroglobulīna līmeņa asinīs pārbaudēm , ko uzskata par slimības recidīva indikatoru. Tās līmenis jānosaka ik pēc 3-6 mēnešiem divus gadus pēc vairogdziedzera izņemšanas un pēc tam vienu vai divas reizes gadā. Ja pēc vēža vairogdziedzera izņemšanas palielinās tireoglobulīna līmenis, tas nozīmē, ka ļaundabīgais process nav apturēts.

Saskaņā ar Instrukciju par invaliditātes grupu nodibināšanu (Ukrainas Veselības ministrijas 05.09.2011. Rīkojums Nr. 561) pacientiem invaliditāte tiek noteikta pēc vairogdziedzera izņemšanas (III grupa). Kritērijs ir definēts šādā redakcijā: "totāla vairogdziedzera izņemšana ar subkompensētu vai nekompensētu hipotireozi ar adekvātu ārstēšanu".