Raksta medicīnas eksperts
Jaunas publikācijas
Vairogdziedzera izņemšana
Pēdējā pārskatīšana: 23.04.2022
Visi iLive saturs ir medicīniski pārskatīts vai pārbaudīts, lai nodrošinātu pēc iespējas lielāku faktisko precizitāti.
Mums ir stingras iegādes vadlīnijas un tikai saikne ar cienījamiem mediju portāliem, akadēmiskām pētniecības iestādēm un, ja vien iespējams, medicīniski salīdzinošiem pārskatiem. Ņemiet vērā, ka iekavās ([1], [2] uc) esošie numuri ir klikšķi uz šīm studijām.
Ja uzskatāt, ka kāds no mūsu saturiem ir neprecīzs, novecojis vai citādi apšaubāms, lūdzu, atlasiet to un nospiediet Ctrl + Enter.
Vairogdziedzera izņemšana ir ķirurģiska operācija, lai noņemtu vienu no svarīgākajiem organisma endokrīnajiem dziedzeriem – vairogdziedzeri (glandula thyreoidea). Ķirurģiskās iejaukšanās apjoms – daļēja vai visa dziedzera noņemšana – ir atkarīgs no konkrētās diagnozes. [1]
Norādes uz procedūru
Šī darbība ir parādīta:
- ar ļaundabīgiem audzējiem, tas ir, vairogdziedzera vēzi - diferencētu, medulāru, folikulāru, papilāru, anaplastisku, kā arī adenokarcinomu;[2]
- citas lokalizācijas audzēju metastāžu gadījumā vairogdziedzerī;
- multinodulāra rakstura difūza toksiska goitera (Greivsa slimība) klātbūtnē , kas izraisa tirotoksikozes attīstību. Goitera izgriešanu sauc arī par strumektomiju;
- pacientiem ar vairogdziedzera folikulāru adenomu vai lielu cistisku veidojumu, kas apgrūtina elpošanu un rīšanu.
Sagatavošana
Sagatavošanās šādām operācijām sākas no brīža, kad tiek pieņemts lēmums par to nepieciešamību. Skaidrs, ka, lai noteiktu atbilstošu diagnozi, katram pacientam tika veikta visaptveroša vairogdziedzera izmeklēšana (ar aspirācijas biopsiju) un reģionālo limfmezglu izmeklēšana.
Svarīgi ir arī noteikt epitēlijķermenīšu atrašanās vietu , jo to lokalizācija var nebūt ortotopiska (tie var atrasties vairogdziedzera aizmugures augšdaļā vai tālu no kakla - videnē). Tiek veikta kakla ultraskaņas vai CT skenēšana.
Pirms plānotās vairogdziedzera izņemšanas (pilnīgas vai daļējas) jāpārbauda sirds un plaušu stāvoklis, izmantojot elektrokardiogrammu un krūškurvja rentgenu. Tiek ņemtas asins analīzes: vispārējās, bioķīmiskās, recēšanas. Ārsts sniedz ieteikumus par pacienta lietotajiem medikamentiem (dažas zāles uz laiku tiek atceltas).
Pēdējai ēdienreizei pirms operācijas pēc anesteziologu ieteikuma jābūt vismaz 10 stundas pirms tās sākuma.
Tehnika vairogdziedzera izņemšana
Saskaņā ar indikācijām var veikt radikālu vai totālu vairogdziedzera izņemšanu - visa dziedzera izņemšanu, ko veic vēža ķirurģiskai ārstēšanai. Operācija tiek veikta vispārējā (endotraheālā) anestēzijā, un tās vidējais ilgums ir aptuveni divas līdz trīs stundas.
Tradicionālās subfasciālās vairogdziedzera noņemšanas tehnika: tiek veikts šķērsgriezums (7,5-12 cm garš) ādai, zemādas audiem, krūšu kaula muskuļiem un kakla fascijas parietālajai loksnei - gar anatomisko horizontālo kroku kakla priekšā (virs jūga dobums); šķērsojot un sasienot atbilstošos traukus, asins piegāde dziedzerim apstājas; vairogdziedzeris ir pakļauts un atdalīts no trahejas skrimšļiem; dziedzera nobīde ļauj izcelt recidivējošu balsenes nervu; tiek identificēti epitēlijķermenīšu dziedzeri (lai pasargātu tos no nejaušiem bojājumiem un netraucētu asins piegādi); pēc tam, kad dziedzeris ir izolēts no fasciālās kapsulas, tiek veikta tā izgriešana; kapsulas malas ir savienotas ar šuvēm; vietu, kur atradās dziedzeris, aizver kakla iekšējās fascijas viscerālā loksne; ķirurģisko brūci sašuj ar drenāžas ierīkošanu (kas tiek noņemta pēc dienas) un uzliekot sterilu pārsēju.
Ļaundabīga veidojuma klātbūtnē tiek pielietota radikāla ekstrafasciāla vairogdziedzera izņemšana - pilnīga ekstrakapsulāra vienas daivas, cilmes un 90% kontralaterālās daivas noņemšana (atstāj ne vairāk kā 1 g dziedzera audu). Pacientiem ar lielu audzēju, kā arī medulāru vairogdziedzera vēzi var būt nepieciešama vairogdziedzera izņemšana ar limfmezglu sadalīšanu vai limfadenektomiju, tas ir, metastāzētu kakla limfmezglu noņemšana. Atkarībā no to lokalizācijas tiek veikta abpusēja ekscīzija - vairogdziedzera izgriešana ar sānu limfmezglu dissekciju vai ar augšējo un priekšējo videnes mezglu noņemšanu - vairogdziedzera izgriešana ar centrālo limfmezglu sadalīšanu.
Ja tiek izņemts nevis viss dziedzeris, bet vairāk nekā puse no katras daivas, ieskaitot zaru, tad tā ir starptotāla vairogdziedzera izņemšana (rezekcija), ko izmanto goiteras vai atsevišķu labdabīgu mezglu klātbūtnē. Ja audzējs ir mazs (piemēram, izolēta papilāra mikrokarcinoma) vai mezgls ir vientuļš (bet aizdomīgs par tā labdabīgo raksturu), var izņemt tikai skarto dziedzera daivu un sēklinieku – hemitireoidektomiju. Un šauruma audu izņemšanu starp divām dziedzera daivām (isthmus glandulae thyroideae) ar maziem audzējiem, kas atrodas uz tā, sauc par isthmusektomiju.
Tā saukto galīgo vairogdziedzera izņemšanu veic gadījumos, kad pacientam ir veikta vairogdziedzera operācija (subtotāla rezekcija jeb hemitiroidektomija), un rodas nepieciešamība izņemt otro daivu vai atlikušo dziedzera daļu.
Atsevišķos gadījumos ir iespējams veikt endoskopisku operāciju, kurai tiek izmantots īpašs vairogdziedzera izņemšanas instrumentu komplekts. Šādas iejaukšanās laikā caur nelielu iegriezumu kaklā tiek ievietots endoskops; lai uzlabotu skatu, tiek ievadīts oglekļa dioksīds, un visas nepieciešamās manipulācijas (vizualizētas monitorā) tiek veiktas ar speciāliem instrumentiem caur otru nelielu iegriezumu.[3]
Sekas pēc procedūras
Gan vispārējais stāvoklis pēc vairogdziedzera izņemšanas, gan tās īstermiņa un ilgtermiņa sekas lielā mērā ir atkarīgas no pacientu diagnozes un veiktās ķirurģiskās iejaukšanās apjoma.
Lai gan šī procedūra tiek uzskatīta par drošu (mirstība pēc tās, saskaņā ar dažiem ziņojumiem ir ne vairāk kā septiņi gadījumi uz 10 000 operācijām), daudzi pacienti ziņo, ka viņu dzīve pēc vairogdziedzera izņemšanas ir mainījusies uz visiem laikiem.
Un runa ir nevis par to, ka pēc vairogdziedzera operācijas uz kakla paliek rēta vai rēta, bet gan tajā, ka tad, kad tiek izņemts viss vairogdziedzeris, organismam joprojām ir nepieciešami vairogdziedzera hormoni, kas regulē daudzas funkcijas, vielmaiņas procesus un šūnu vielmaiņu. To trūkums izraisa hipotireozi pēc vairogdziedzera izņemšanas. Tāpēc ārstēšana pēc vairogdziedzera izņemšanas būs nepieciešama mūža aizstājterapijas veidā ar hormona T4 sintētisko analogu - levotiroksīnu (citi nosaukumi - L-tiroksīns, Euthyrox, Bagothyrox ). Pacientiem tas jālieto katru dienu: no rīta tukšā dūšā, un pareizo devu pārbauda ar asins analīzi (6-8 nedēļas pēc lietošanas sākuma).
Kā atzīmē endokrinologi, sekundāras hipotireozes attīstība pēc subtotālās vairogdziedzera izņemšanas tiek novērota daudz retāk: aptuveni 20% no operētajiem.
Jums arī jāzina, kā vairogdziedzera izņemšana ietekmē sirdi. Pirmkārt, pēcoperācijas hipotireoze izraisa sirdsdarbības ātruma samazināšanos un asinsspiediena paaugstināšanos, izraisot sāpes sirdī, priekškambaru mirdzēšanu un sinusa bradikardiju.
Otrkārt, operācijas laikā kopā ar vairogdziedzeri var tikt bojāti vai izņemti epitēlijķermenīšu dziedzeri: to nejaušas ekstirpācijas biežums tiek lēsts 16,4%. Tas atņem ķermenim parathormonu (PTH), kas samazina kalcija reabsorbciju nierēs un zarnu uzsūkšanos. Tādējādi kalcijs pēc vairogdziedzera noņemšanas var būt nepietiekams, tas ir, rodas hipokalciēmija, kuras simptomi var saglabāties sešus mēnešus pēc operācijas. Smagas hipokalciēmijas gadījumā tiek novērota sirds mazspēja ar kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanos un ventrikulāru tahikardiju.
Vēl viens jautājums: vai pēc vairogdziedzera izņemšanas ir iespējama grūtniecība? Kā zināms, ar hipotireozi sievietēm tiek traucēts menstruālais cikls un ovulācija. Bet Levotiroksīna lietošana var normalizēt vairogdziedzera hormonu T3 un T4 līmeni, tāpēc pēc vairogdziedzera noņemšanas pastāv iespēja iestāties grūtniecība. Un, ja iestājas grūtniecība, ir svarīgi turpināt aizstājterapiju (pielāgojot zāļu devu) un pastāvīgi uzraudzīt hormonu līmeni asinīs.[4]
Vairāk informācijas materiālā - Vairogdziedzeris un grūtniecība
Komplikācijas pēc procedūras
Iespējamās komplikācijas pēc šīs operācijas ir:
- asiņošana pirmajās stundās pēc operācijas;
- kakla hematoma, kas rodas 24 stundu laikā pēc procedūras un izpaužas kā sacietējums, pietūkums un sāpes kaklā zem griezuma, reibonis, elpas trūkums, sēkšana ieelpojot;
- elpceļu obstrukcija, kas var izraisīt akūtu elpošanas mazspēju;
- īslaicīgs aizsmakums (atkārtota balsenes nerva vai augšējā balsenes nerva ārējā zara kairinājuma dēļ) vai pastāvīgs (to bojājumu dēļ);
- nekontrolētu klepu runājot, elpas trūkumu vai aspirācijas pneimonijas attīstību izraisa arī recidivējoša balsenes nerva bojājums;
- sāpes un kamola sajūta kaklā, apgrūtināta rīšana;
- sāpes un stīvums kaklā (kas var ilgt no vairākām dienām līdz vairākām nedēļām);
- infekcioza iekaisuma attīstība, kurā temperatūra paaugstinās pēc vairogdziedzera izņemšanas.
Turklāt pēc vairogdziedzera izņemšanas pacientiem ar Greivsa slimību var rasties drudzis ar ķermeņa temperatūru līdz +39°C un sirdsklauves, kas rodas tireotoksiskās krīzes rezultātā, kam nepieciešama intensīva aprūpe.
Aprūpe pēc procedūras
Pēc operācijas pacienti atrodas palātā medicīniskā personāla uzraudzībā; lai mazinātu tūsku, jāpaceļ gultas galvgalis.
Ja ir iekaisis kakls vai sāpīga rīšana, ēdienam jābūt mīkstam.
Obligāti jāievēro higiēna, bet griezuma vietu, līdz tā sāk dzīst, divas līdz trīs nedēļas slapināt ir aizliegts. Tāpēc var iet dušā (lai kakls paliek sauss), bet no vannošanas kādu laiku jāatsakās.
Atveseļošanās prasīs vismaz divas nedēļas, kuru laikā pacientiem pēc iespējas jāierobežo fiziskās aktivitātes un nedrīkst celt smagas lietas.
Tā kā zonā ap griezumu ir paaugstināts saules apdeguma risks, pirms došanās ārā gadu pēc operācijas ieteicams lietot sauļošanās līdzekli.
Pacientiem tiek veiktas šādas pārbaudes pēc vairogdziedzera izņemšanas: asins analīzes
Hipofīzes tirotropīna (TSH) - vairogdziedzera stimulējošā hormona līmenis asinīs , parathormona (PTH), kalcija un kalcitriola saturs serumā asinīs .
TSH līmeņa noteikšana pēc vairogdziedzera izņemšanas ļauj izvairīties no hipotireozes attīstības, izrakstot hormonu aizstājterapiju (skatīt iepriekš). Noteiktā TSH norma pēc vairogdziedzera izņemšanas ir no 0,5 līdz 1,5 mU/l.
Recidīvs pēc vairogdziedzera izņemšanas
Diemžēl vairogdziedzera vēža recidīvs pēc pilnīgas vairogdziedzera izņemšanas joprojām ir nopietna problēma.
Atkārtošanās definīcija balstās uz audzēja klīniskajām pazīmēm, audzēja pazīmju esamību/neesamību rentgena attēlveidošanā, skenēšanu ar radioaktīvo jodu vai ultraskaņu pēc vairogdziedzera izņemšanas, kā arī tiroglobulīna līmeņa asinīs pārbaudēm. , kas tiek uzskatīts par slimības atkārtošanās indikatoru. Tās līmenis jānosaka ik pēc 3-6 mēnešiem divus gadus pēc vairogdziedzera izņemšanas un pēc tam vienu vai divas reizes gadā. Ja pēc vairogdziedzera operācijas vēža gadījumā palielinās tireoglobulīna līmenis, tas nozīmē, ka ļaundabīgo procesu nevarēja apturēt.
Saskaņā ar Instrukciju par invaliditātes grupu nodibināšanu (Ukrainas Veselības ministrijas 05.09.2011. Rīkojums Nr. 561) pacientiem tiek noteikta invaliditāte pēc vairogdziedzera izņemšanas (III grupa). Kritērijs ir definēts šādi: "totāla vairogdziedzera izņemšana ar subkompensētu vai nekompensētu hipotireozi ar adekvātu ārstēšanu."