Tireoidektomija

Tireoīdektomija ir ķirurģiska procedūra, kuras laikā tiek noņemts viens no svarīgākajiem endokrīnajiem dziedzeriem organismā – vairogdziedzeris (glandula thyreoidea). Ķirurģiskās iejaukšanās apmērs – vairogdziedzera daļas vai visa dziedzera noņemšana – ir atkarīgs no konkrētās diagnozes. [ 1 ]

Norādes uz procedūru

Šī darbība ir parādīta:

• ļaundabīgos audzējos, t. i., vairogdziedzera vēzī — diferencētā, medulārā, folikulārā, papilārā, anaplastiskā, kā arī adenokarcinomā; [ 2 ]
• metastāžu gadījumā vairogdziedzerī no citu lokalizāciju audzējiem;
• difūza toksiska goitera (Greivsa slimības) klātbūtnē ar daudzmezglu raksturu, kas izraisa tireotoksikozes attīstību. Goitera ekscīziju sauc arī par strumektomiju;
• pacientiem ar vairogdziedzera folikulāru adenomu vai lielu cistisku veidojumu, kas apgrūtina elpošanu un rīšanu.

Sagatavošana

Gatavošanās šādām operācijām sākas no brīža, kad tiek pieņemts lēmums par tās nepieciešamību. Ir skaidrs, ka, lai noteiktu atbilstošu diagnozi, katram pacientam tika veikta visaptveroša vairogdziedzera izmeklēšana (ar aspirācijas biopsiju) un reģionālo limfmezglu izmeklēšana.

Svarīgi ir arī noteikt epitēlijķermenīšu atrašanās vietu, jo to lokalizācija var nebūt ortotopiska (tie var atrasties vairogdziedzera aizmugures augšdaļā vai tālu no kakla - mediastīnā). Tiek veikta kakla ultraskaņas vai datortomogrāfijas skenēšana.

Pirms plānotās vairogdziedzera izņemšanas (pilnīgas vai daļējas) jāpārbauda sirds un plaušu stāvoklis – izmantojot elektrokardiogrammu un krūškurvja rentgenu. Tiek veiktas asins analīzes: vispārējās, bioķīmiskās, koagulācijas. Ārsts sniedz ieteikumus par pacienta lietotajām zālēm (dažas zāles tiek īslaicīgi atceltas).

Pēdējai ēdienreizei pirms operācijas, kā iesaka anesteziologi, jābūt ne vēlāk kā 10 stundas pirms tās sākuma.

Tehnika tiroidektomija

Atkarībā no indikācijām var veikt radikālu vai pilnīgu tireoīdektomiju – visa dziedzera izņemšanu, ko veic vēža ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā. Operācija tiek veikta vispārējā (endotraheālā) anestēzijā un ilgst vidēji apmēram divas līdz trīs stundas.

Tradicionālās subfasciālās tiroidektomijas tehnika: ādā, zemādas audos, sternohioīdā muskuļos un kakla fascijas parietālajā lapiņā tiek veikts šķērsgriezums (7,5–12 cm garš) – gar anatomisko horizontālo kroku kakla priekšpusē (virs jūga iecirtuma); šķērsojot un ligējot atbilstošos asinsvadus, tiek pārtraukta asins piegāde dziedzerim; vairogdziedzeris tiek atsegts un atdalīts no trahejas skrimšļiem; dziedzera pārvietošana ļauj izolēt rekurento balsenes nervu; tiek identificēti epitēlijķermenīši (lai pasargātu tos no nejaušiem bojājumiem un netraucētu asins piegādi); pēc dziedzera izolēšanas no fascijas kapsulas tas tiek izgriezts; kapsulas malas tiek savienotas ar šuvēm; dziedzera vieta tiek pārklāta ar kakla iekšējās fascijas viscerālo lapiņu; ķirurģiskā brūce tiek sašūta ar drenāžu (kas tiek noņemta pēc 24 stundām) un sterila pārsēja uzlikšanu.

Ļaundabīga audzēja klātbūtnē tiek izmantota radikāla ekstrafasciāla tiroidektomija - pilnīga ekstrakapsulāra vienas daivas, šauruma un 90% kontralaterālās daivas noņemšana (atstājot ne vairāk kā 1 g dziedzera audu). Pacientiem ar lielu audzēju, kā arī ar medulāru vairogdziedzera vēzi var būt nepieciešama tiroidektomija ar limfmezglu dissekciju vai limfadenektomija, tas ir, metastāžu skarto kakla limfmezglu noņemšana. Atkarībā no to atrašanās vietas tiek veikta divpusēja ekscīzija - tiroidektomija ar sānu limfmezglu dissekciju vai ar augšējo un priekšējo mediastinālo mezglu izņemšanu - tiroidektomija ar centrālo limfmezglu dissekciju.

Ja netiek izņemts viss dziedzeris, bet vairāk nekā puse no katras daivas, ieskaitot šaurumu, tad tā ir subtotāla tiroidektomija (rezekcija), ko izmanto strumas vai atsevišķu labdabīgu limfmezglu gadījumā. Ja audzējs ir mazs (piemēram, izolēta papilāra mikrokarcinoma) vai mezgls ir viens (bet rada aizdomas par tā labdabīgumu), var izņemt tikai skarto dziedzera daivu un šaurumu - hemitiroidektomiju. Savukārt šauruma audu izņemšanu starp dziedzera divām daivām (isthmus glandulae thyroideae) ar nelieliem audzējiem sauc par isthmusektomiju.

Tā sauktā galīgā tiroidektomija tiek veikta gadījumos, kad pacientam ir veikta vairogdziedzera operācija (subtotāla rezekcija vai hemitiroidektomija) un ir nepieciešams noņemt otro daivu vai atlikušo dziedzera daļu.

Dažos gadījumos var veikt endoskopisku procedūru, izmantojot īpašu tiroidektomijas instrumentu komplektu. Šīs procedūras laikā caur nelielu iegriezumu kaklā tiek ievietots endoskops; redzamības uzlabošanai tiek iesūknēts oglekļa dioksīds, un visas nepieciešamās manipulācijas (vizualizētas monitorā) tiek veiktas ar īpašiem instrumentiem caur otru nelielu iegriezumu. [ 3 ]

Kontrindikācijas procedūrai

Ja pacientam ir akūtas infekcijas slimības, hroniskas slimības recidīvs vai koagulopātija (slikta asins recēšana), ko nevar kompensēt ar medikamentiem, vairogdziedzera izņemšana ir kontrindicēta.

Sekas pēc procedūras

Gan vispārējais stāvoklis pēc tireoīdektomijas, gan tās īstermiņa un ilgtermiņa sekas lielā mērā ir atkarīgas no pacienta diagnozes un veiktās ķirurģiskās iejaukšanās apjoma.

Lai gan šī procedūra tiek uzskatīta par drošu (mirstība pēc tās, saskaņā ar dažiem datiem, nepārsniedz septiņus gadījumus uz 10 tūkstošiem operāciju), daudzi pacienti atzīmē, ka viņu dzīve pēc tiroidektomijas ir mainījusies uz visiem laikiem.

Un nevis tāpēc, ka pēc tireoīdektomijas uz kakla paliek rēta vai rēta, bet gan tāpēc, ka, izņemot visu vairogdziedzeri, organismam joprojām ir nepieciešami vairogdziedzera hormoni, kas regulē daudzas funkcijas, vielmaiņas procesus un šūnu metabolismu. To trūkums izraisa hipotireozi pēc tireoīdektomijas. Tādēļ pēc tireoīdektomijas būs nepieciešama ārstēšana mūža garumā aizstājterapijas veidā ar sintētisku T4 hormona analogu - medikamentu levotiroksīnu (citi nosaukumi - L-tiroksīns, Eutirokss, Bagotirokss ). Pacientiem tas jālieto katru dienu: no rīta tukšā dūšā, un pareizā deva tiek pārbaudīta ar asins analīzi (6-8 nedēļas pēc lietošanas sākuma).

Kā atzīmē endokrinologi, sekundāras hipotireozes attīstība pēc subtotālas tiroidektomijas tiek novērota daudz retāk: aptuveni 20% no operētajiem.

Ir svarīgi arī zināt, kā tireoīdektomija ietekmē sirdi. Pirmkārt, pēcoperācijas hipotireoze izraisa sirdsdarbības ātruma samazināšanos un asinsspiediena paaugstināšanos, izraisot sāpes sirds apvidū, priekškambaru tahiaritmiju un sinusa bradikardiju.

Otrkārt, operācijas laikā kopā ar vairogdziedzeri var tikt bojāti vai izņemti arī epitēlijķermenīši: to nejaušas izzušanas biežums tiek lēsts ap 16,4 %. Tas atņem organismam parathormonu (PTH), kas izraisa kalcija reabsorbcijas samazināšanos nierēs un kalcija uzsūkšanos zarnās. Tādējādi kalcijs pēc tireoīdektomijas var būt nepietiekams, t. i., rodas hipokalcēmija, kuras simptomi var saglabāties sešus mēnešus pēc operācijas. Smagas hipokalcēmijas gadījumā tiek novērota sirds mazspēja ar kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanos un kambaru tahikardiju.

Vēl viens jautājums: vai pēc tireoīdektomijas ir iespējama grūtniecība? Kā zināms, hipotireozes gadījumā sievietēm ir traucēts menstruālais cikls un ovulācija. Taču levotiroksīna lietošana var normalizēt vairogdziedzera hormonu T3 un T4 līmeni, tāpēc pastāv iespēja ieņemt bērnu pēc vairogdziedzera izņemšanas. Un, ja grūtniecība iestājas, ir svarīgi turpināt aizstājterapiju (pielāgojot zāļu devu) un pastāvīgi uzraudzīt hormonu līmeni asinīs. [ 4 ]

Vairāk informācijas materiālā - Vairogdziedzeris un grūtniecība

Komplikācijas pēc procedūras

Visbiežāk sastopamās komplikācijas pēc šīs operācijas ir:

• asiņošana pirmajās stundās pēc operācijas;
• kakla hematoma, kas rodas 24 stundu laikā pēc procedūras un izpaužas kā sablīvēšanās, pietūkums un sāpes kaklā zem griezuma, reibonis, elpas trūkums, sēkšanas skaņa ieelpojot;
• elpceļu obstrukcija, kas var izraisīt akūtu elpošanas mazspēju;
• īslaicīga balss aizsmakums (atkārtojošā balsenes nerva vai augšējā balsenes nerva ārējās atzara kairinājuma dēļ) vai pastāvīga (to bojājumu dēļ);
• nekontrolējama klepus runājot, apgrūtināta elpošana vai aspirācijas pneimonijas attīstība ir saistīta arī ar atkārtota balsenes nerva bojājumiem;
• sāpes un kamola sajūta kaklā, apgrūtināta rīšana;
• sāpes un stīvums kaklā (kas var ilgt no vairākām dienām līdz vairākām nedēļām);
• infekciozā iekaisuma attīstība, kurā temperatūra paaugstinās pēc tiroidektomijas.

Turklāt pēc tireoīdektomijas pacientiem ar Greivsa slimību var rasties drudzis ar ķermeņa temperatūru līdz +39°C un paātrināta sirdsdarbība tireotoksiskas krīzes rezultātā, kurai nepieciešama intensīvā aprūpe.

Aprūpe pēc procedūras

Pēc operācijas pacienti atrodas palātā medicīnas personāla uzraudzībā; lai mazinātu pietūkumu, jāpaceļ gultas galvgalis.

Ja Jums ir iekaisis kakls vai sāpīga rīšana, ēdienam jābūt mīkstam.

Ir svarīgi ievērot higiēnu, taču griezuma vietu nedrīkst mitrināt divas līdz trīs nedēļas, līdz tā sāk dzīt. Tāpēc var dušoties (lai kakls paliktu sauss), taču kādu laiku jāizvairās no vannas.

Atveseļošanās periods prasīs vismaz divas nedēļas, kuru laikā pacientiem pēc iespējas jāierobežo fiziskās aktivitātes un jāizvairās no smagu priekšmetu celšanas.

Tā kā zona ap griezumu ir pakļauta paaugstinātam saules apdegumu riskam, ieteicams lietot saules aizsargkrēmu, dodoties ārā gadu pēc operācijas.

Pēc tireoīdektomijas pacientiem tiek veiktas šādas pārbaudes: asins analīzes

Hipofīzes tireotropīna (TSH) līmenis asinīs - vairogdziedzeri stimulējošais hormons, parathormona (PTH), kalcija un kalcitriola saturs serumā asinīs.

TSH līmeņa noteikšana pēc tireoīdektomijas ļauj izvairīties no hipotireozes attīstības, nozīmējot hormonu aizstājterapiju (skatīt iepriekš). Noteiktā TSH norma pēc tireoīdektomijas ir no 0,5 līdz 1,5 mIU/l.

Recidīvs pēc tiroidektomijas

Diemžēl vairogdziedzera vēža atkārtošanās pēc pilnīgas tiroidektomijas joprojām ir nopietna problēma.

Recidīvu nosaka, pamatojoties uz audzēja klīniskajām pazīmēm, audzēja pazīmju klātbūtni/neesamību rentgena attēlos, radioaktīvā joda skenēšanā vai ultraskaņā pēc tireoīdektomijas, kā arī asins tireoglobulīna testiem, kas tiek uzskatīti par slimības recidīva indikatoru. Tā līmenis jānosaka ik pēc 3-6 mēnešiem divus gadus pēc tireoīdektomijas un pēc tam vienu vai divas reizes gadā. Ja tireoglobulīna līmenis pēc tireoīdektomijas vēža gadījumā palielinās, tas nozīmē, ka ļaundabīgais process nav apturēts.

Saskaņā ar Instrukciju par invaliditātes grupu izveidi (Ukrainas Veselības ministrijas 2011. gada 5. septembra rīkojums Nr. 561) pacientiem pēc tiroidektomijas tiek noteikta invaliditāte (III grupa). Kritērijs ir definēts šādā formulējumā: "pilnīga tiroidektomija ar subkompensētu vai nekompensētu hipotireozi ar atbilstošu ārstēšanu".