Fizikālā terapija osteoartrīta gadījumā

Fizioterapija osteoartrīta gadījumā palīdz:

• periartikulāro muskuļu atrofijas profilakse vai likvidēšana (piemēram, augšstilba četrgalvu muskulis pacientiem ar gonartrozi ),
• locītavu nestabilitātes novēršana vai likvidēšana,
• artralģijas mazināšana, skarto locītavu funkcijas uzlabošana,
• palēninot osteoartrīta tālāku progresēšanu,
• ķermeņa svara samazināšana.

Vingrinājumi kustību diapazona palielināšanai

Locītavu stīvuma cēloņi pacientiem ar osteoartrītu var būt:

• locītavas kapsulas izplešanās sinoviālā šķidruma tilpuma palielināšanās dēļ;
• locītavas kapsulas, periartikulāro saišu un cīpslu retrakcija,
• dažādas smaguma pakāpes locītavas fibrozā ankiloze locītavu skrimšļa zuduma dēļ,
• locītavu virsmu neatbilstība, mehāniska bloka klātbūtne (osteofīti, locītavu "peles"),
• muskuļu spazmas,
• locītavu sāpes.

Turklāt ārstējošajam ārstam jāņem vērā, ka kustību diapazona samazināšanās vienā locītavā ietekmē blakus esošo distālo un proksimālo locītavu biomehāniku. Piemēram, saskaņā ar S. Mesjē u.c. (1992) un D. Jesevara u.c. (1993) datiem, gados vecākiem pacientiem ar gonartrozi kustību diapazons bija samazināts visās lielajās locītavās abās apakšējās ekstremitātēs (gūžas, ceļa un potītes), salīdzinot ar kontroles grupas indivīdiem bez locītavu slimībām. Skartās locītavas biomehānikas traucējumi izraisa izmaiņas normālās ekstremitāšu kustībās, palielina slodzi uz locītavām, palielina enerģijas patēriņu kustību laikā un palielina sāpes un locītavu nestabilitāti. Turklāt apakšējo ekstremitāšu locītavu kustību diapazona ierobežošana maina normālu gaitas kinemātiku. Piemēram, pacientam ar gonartrozi ir samazināts ceļa locītavas leņķiskais ātrums un kustību diapazons, bet kompensējoši palielinās gūžas locītavas leņķiskais ātrums, salīdzinot ar kontroles grupas indivīdiem bez osteoartrīta, kas atbilst vecumam, dzimumam un ķermeņa masai. Turklāt pacientiem ar gonartrozi ir palielināta slodze uz neskarto ekstremitāti. Pašlaik ir vispārpieņemts, ka ilgstošas pasīvas kustības trofiski ietekmē locītavu skrimšļus un var veicināt to atjaunošanos. Tāpēc funkcionālā kustību diapazona atjaunošana skartajās locītavās ir svarīgs nemedikamentozas ārstēšanas un osteoartrīta pacientu rehabilitācijas uzdevums.

Pašlaik locītavu kustību diapazona atjaunošanai tiek izmantoti dažādi fiziski vingrinājumi:

• pasīvs (locītavu mobilizē terapeits vai viņa asistents),
• daļēji aktīvs (pacients patstāvīgi veic kustības locītavā, metodiķis/asistents palīdz tikai katras kustības beigās, lai sasniegtu maksimālo apjomu),
• aktīvs (pacients patstāvīgi veic kustības, cik vien iespējams).

Pirms vingrojumu kompleksa var veikt masāžu vai fizioterapiju (infrasarkano, īsviļņu, mikroviļņu starojumu, ultraskaņu), lai mazinātu skarto locītavu stīvumu un atvieglotu vingrinājumu veikšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vingrinājumi periartikulāro muskuļu stiprināšanai

Literatūrā ir daudz ziņojumu par ceļa locītavas osteoartrīta un augšstilba četrgalvu muskuļa vājuma/hipertrofijas saistību. Šo pētījumu rezultāti liecina, ka pacientiem ar gonartrozi locītavu sāpes var būt periartikulāro muskuļu vājuma un to asimetriskās aktivitātes sekas, kas noved pie locītavas destabilizācijas. Nestabilās locītavas slodze izraisa inervēto audu stiepšanos un provocē sāpes, kas kavē skeleta muskuļu reflekso aktivitāti, tādējādi ierobežojot ekstremitātes funkciju; tādējādi noslēdzas "apburtais loks". Pacientiem ar izteiktu ceļa locītavas osteoartrītu bieži tiek novērots augšstilba četrgalvu muskuļa vājums, kura tiešais cēlonis ir sāpes, kas ierobežo apzinātas kustības locītavā, kas noved pie periartikulāro muskuļu atrofijas attīstības. Šo parādību sauc par "artrogēnu muskuļu inhibīciju" (AMI). P. Geboreks un līdzautori (1989) ziņoja par muskuļu funkcijas inhibīciju veselās un ar osteoartrītu skartās ceļa locītavās, palielinoties intraartikulārā šķidruma tilpumam un palielinoties hidrostatiskajam spiedienam. Citā pētījumā tika atklāts, ka periartikulāro muskuļu maksimālais izometriskais spēks ir ievērojami samazināts izsvīduma klātbūtnē, un liekā šķidruma aspirācija noved pie tā palielināšanās. Tajā pašā laikā AUM tiek novērots pacientiem bez sāpēm un locītavu izsvīduma, kas norāda uz citu tā attīstības mehānismu klātbūtni. Saskaņā ar histoķīmisko pētījumu, pacientiem ar smagu koksartrozi, kuri gaida operāciju (artroplastiku), salīdzinot ar kontroles grupas indivīdiem, ir samazinājies II tipa fibrilu relatīvais skaits un I un II tipa fibrilu diametrs gluteus medius muskulī. I tipa fibrilu skaita relatīvs pieaugums var izraisīt muskuļu stīvumu un veicināt osteoartrīta attīstību. Jāatzīmē, ka dažiem pacientiem bez augšstilba četrgalvu muskuļa hipotrofijas var būt šī muskuļa vājums. Šis novērojums norāda, ka muskuļu vājums ne vienmēr ir saistīts ar periartikulāru muskuļu atrofiju vai artralģiju un locītavu izsvīduma klātbūtni, bet biežāk ar muskuļu disfunkciju. Pēdējo var izraisīt ekstremitāšu deformācija, muskuļu nogurums vai proprioreceptoru izmaiņas. Augšstilba četrgalvu muskuļa elektromiogrāfiskā analīze izometriskas kontrakcijas laikā ar ceļa locītavas saliekšanu 30° un 60° leņķī uzrādīja ievērojami lielāku aktivitāti (galvenokārt taisnā augšstilba muskulī) pacientiem ar ceļa locītavas varus deformāciju nekā veseliem indivīdiem. Šie dati izskaidro pacientu ar osteoartrītu lielāku enerģijas nepieciešamību un ātru nogurumu ilgstošas motoriskas aktivitātes laikā.

Pēc dažu pētnieku domām, augšstilba četrgalvu muskuļa vājums ir galvenais ceļa locītavu osteoartrīta progresēšanas riska faktors. Pēc O. Madsena u.c. (1997) datiem, neliels muskuļu spēka pieaugums (par 19% no vidējā rādītāja vīriešiem un par 27% sievietēm) var samazināt osteoartrīta progresēšanas risku par 20–30%.

Pētījumā tika kvantitatīvi novērtētas ceļa locītavas ekstensora un saliecējmuskuļa kustības pacientiem ar gonartrozi: gan izometriskā, gan izotoniskā četrgalvu augšstilba muskuļa kontrakcija pacientiem ar ceļa locītavas osteoartrītu bija mazāk izteikta nekā veseliem brīvprātīgajiem. Saskaņā ar L. Nordersjo u.c. (1983) datiem, arī ceļa locītavas saliecējmuskuļa kontrakcijas aktivitāte bija zemāka nekā normāli, bet mazākā mērā nekā ekstensora. Izokinētiskā pētījumā tika atklāts, ka pacientiem ar gonartrozi ceļa locītavas ekstensora vājums ir biežāk sastopams nekā saliecējmuskuļa vājums.

Būdami dabiski amortizatori, periartikulārie muskuļi veic aizsargfunkciju. Neskatoties uz to, ka vairākos klīniskajos pētījumos ir pierādīta vingrinājumu ietekme uz četrgalvu augšstilba muskuļa stiprināšanu uz osteoartrīta simptomiem pacientiem ar gonartrozi, pirms to uzsākšanas ir nepieciešams mazināt sāpes, mīksto audu pietūkumu, noņemt locītavas izsvīdumu, lai maksimāli novērstu AUM fenomenu, kas kavē efektīvu rehabilitāciju. Turklāt spiediens, ko rada ceļa locītavas saliecējmuskuļa aktivitāte ar izsvīdumu, ietekmē sinoviālā šķidruma mikrocirkulāciju, saspiežot kapilārus.

Vingrinājumi periartikulāro muskuļu stiprināšanai var iedalīt trīs grupās:

• izometriska (muskuļa kontrakcija, nemainot tā garumu): muskuļa kontrakcija ilgst 6 s, pēc tam seko relaksācija, vingrinājums tiek atkārtots 5–10 reizes; paralēli ieteicama antagonistu muskuļu koaktivācija. S. Himeno u.c. (1986) atklāja, ka slodze tiek vienmērīgi sadalīta uz ceļa locītavas TFO virsmas, ja agonistu muskuļu spēku līdzsvaro antagonistu muskuļu spēks, kas savukārt samazina kopējo slodzi uz locītavas virsmu un novērš lokālus bojājumus;
• izotoniskas (ekstremitātes kustības locītavā ar vai bez papildu pretestības, kurās periartikulārie muskuļi tiek saīsināti vai pagarināti); izotoniski vingrinājumi jāveic, nepārvarot esošo kustību diapazonu un ar submaksimālu pretestību;
• izokinētiska (locītavu kustības tiek veiktas pilnā apjomā ar nemainīgu ātrumu); ar izokinētiskā dinamometra palīdzību pretestība tiek mainīta tā, lai muskuļu spēka palielināšanās veicinātu pretestības palielināšanos, nevis kustības ātruma palielināšanos, un otrādi.

O. Miltners un līdzautori (1997) ziņoja par izokinētisku vingrinājumu ietekmi uz skābekļa parciālo spiedienu (pO2 ₎ intraartikulārajos audos pacientiem ar osteoartrītu: 60° ātrums 1 s izraisīja intraartikulārā pO2 samazināšanos _zem miera stāvoklī novērotā līmeņa, savukārt 180° ātrums 1 s izraisīja metabolisma uzlabošanos intraartikulārajās struktūrās. Ir zināms, ka patoloģiskam intraartikulārā pO2 samazinājumam _ir destruktīvas sekas hondrocītu metabolismam. Tomēr visbīstamākā ir audu reoksigenācija, kas notiek pēc hipoksijas. D. Bleika un līdzautoru (1989) pētījuma rezultāti liecina, ka ceļa locītavas bojājumu gadījumos (dažādu etioloģiju artrīts, tostarp osteoartroze, sarežģīts sinovīts) fiziskās aktivitātes izraisa bojājumus, ko mediē aktīvie skābekļa radikāļi. Sinoviālās išēmijas-reperfūzijas mehānisms pašlaik ir labi zināms. Gonartrozes gadījumā vidējā pO2 vērtība _miera stāvoklī ir ievērojami samazināta. Fiziskie vingrinājumi ceļa locītavā ar sinovītu izraisa ievērojamu intraartikulārā spiediena paaugstināšanos, pārmērīgu kapilāro perfūzijas spiedienu un dažos gadījumos sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanos, kas izraisa audu hipoksiju. Šajā paaugstinātā intraartikulārā spiediena periodā sinoviālā šķidruma pO2 _samazinās. Miera stāvoklī intraartikulārais spiediens samazinās un notiek reperfūzija. Osteoartrīta skartajā locītavā dominējošie skābekļa radikāļu avoti, kas veidojas hipoksijas-reoksigenācijas fenomena rezultātā, ir kapilāru endotēlija šūnas un hondrocīti. Skābekļa radikāļi izraisa visu skrimšļa matricas komponentu bojājumus un samazina sinoviālā šķidruma viskozitāti. Turklāt hipoksija izraisa IL-1, citokīna, kas ir atbildīgs par locītavu skrimšļa degradāciju, sintēzi un izdalīšanos endotēlija šūnās.

Stiepšanās vingrinājumu mērķis ir atjaunot saīsināto periartikulāro muskuļu garumu. Muskuļu saīsināšanās cēloņi var būt ilgstošas muskuļu spazmas, skeleta deformācija un ierobežota locītavas kustība. Savukārt periartikulāro muskuļu saīsināšanās izraisa kustību diapazona ierobežojumu locītavā. Pēc 4 nedēļu ilgas stiepšanās vingrinājumu un izometrisko vingrinājumu veikšanas J. Falconer et al. (1992) novēroja kustību diapazona palielināšanos un gaitas atjaunošanos pacientiem ar osteoartrītu. G. Leivseth et al. (1988) pētīja augšstilba abdukcijas muskuļa pasīvās stiepšanās efektivitāti 6 pacientiem ar koksartrozi. Mainīga stiepšanās (30 sek.) un pauzes (10 sek.) tika atkārtotas 25 minūtes 5 dienas nedēļā 4 nedēļu garumā, kā rezultātā gūžas abdukcijas diapazons palielinājās vidēji par 8,3° un locītavu sāpju smagums samazinājās. Muskuļu audu biopsija atklāja I un II tipa fibrilu hipertrofiju un palielinātu glikogēna saturu.

Stiepšanās vingrinājumi ir kontrindicēti locītavu izsvīduma klātbūtnē.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerobikas vingrinājumi

Ir daži pierādījumi par aerobikas vingrojumu programmu nepieciešamību osteoartrīta gadījumā. Ir zināms, ka pacientiem ar ceļa locītavu osteoartrītu palielinās skābekļa un enerģijas patēriņš pastaigas laikā. Tas, iespējams, ir saistīts ar locītavu un muskuļu normālas funkcijas izmaiņām, kas noved pie neefektīvas pārvietošanās. Pacientiem ar gonartrozi bieži ir liekais svars un periartikulāro muskuļu vājums. M. Ries et al. (1995) atzīmēja, ka gonartrozes smagums ir saistīts ar zemu maksimālo skābekļa patēriņu (V0 _max ). Tas norāda uz sirds un asinsvadu sistēmas detrenēšanos pacientiem ar smagu gonartrozi fiziskās aktivitātes trūkuma dēļ, kas saistīta ar spēcīgu sāpju sindromu un skartās ekstremitātes funkciju ierobežojumiem. Salīdzinoši nesen veiktu pētījumu rezultāti liecina par osteoartrīta pacientu fizisko spēju uzlabošanos (saīsināts laiks, kas nepieciešams, lai noietu noteiktu attālumu utt.), kuri piedalījās terapeitiskās aerobikas vingrojumu programmās.

Izstrādājot individuālas aerobikas vingrinājumu programmas, jāņem vērā, kuras locītavu grupas skar osteoartrīts. Piemēram, riteņbraukšanu (veloergometriju) var ieteikt pacientiem ar gonartrozi ar normālu ceļa locītavas saliekuma diapazonu un bez būtiskām izmaiņām locītavas PFO. Peldēšana un vingrinājumi ūdenī efektīvi samazina ķermeņa svara slodzi uz apakšējo ekstremitāšu locītavām koksartrozes un gonartrozes gadījumā.

Tomēr fizioterapijas speciālistam jāņem vērā, ka pārmērīgas slodzes veicina osteoartrīta attīstību un progresēšanu. Lai gan, pēc V. Rejeski u.c. (1997) domām, augstas intensitātes aerobikas vingrinājumi ir efektīvāki osteoartrīta simptomu uzlabošanā nekā mērenas un zemas intensitātes vingrinājumi. Jebkurā gadījumā, formulējot ieteikumus pacientam, ir jāievēro pamatprincips - treniņiem jābūt ne vairāk kā 3 reizes nedēļā un to ilgums nedrīkst pārsniegt 35-40 minūtes.

Saskaņā ar randomizētu salīdzinošu pētījumu par aerobikas un izglītojošas programmas efektivitāti gados vecākiem pacientiem ar gonartrozi, fitnesa grupā tika novērota nozīmīgāka motorisko funkciju uzlabošanās un sāpju samazināšanās, salīdzinot ar pacientu grupu, kas piedalījās tikai izglītojošā programmā. Citā pētījumā tika atklāts, ka pacientiem ar osteoartrītu, kas 12 nedēļas piedalījās tikai aerobos treniņos (aerobā iešana, vingrinājumi ūdenī), tika novērota izteiktāka aerobās kapacitātes palielināšanās, iešanas ātruma palielināšanās, trauksmes/depresijas samazināšanās, salīdzinot ar pacientu kontroles grupu, kas veica tikai pasīvus vingrinājumus kustību diapazona atjaunošanai.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]