Šķiedru osteodisplāzija

Kaulu displāzija, Lihtenšteinas-Braytseva slimība, šķiedru osteodisplāzija ir vienas un tās pašas iedzimtas, nepārmantotas patoloģijas nosaukumi, kurās kaulu audus aizstāj ar šķiedrainiem audiem. Pacientiem ir kaulu izliekums - galvenokārt bērnībā un pusaudža gados. Gandrīz jebkurš no skeleta kauliem var tikt bojāts, bet visbiežāk tiek skarti galvaskausa, ribu un garie cauruļveida kauli (metafīzes un diafīzes daļas, neiesaistot epifīzi). Ar McCune-Olbright sindromu bieži ir saistīti vairāki bojājumi. Klīniskie simptomi ir atkarīgi no tā, kuri kauli ir ietekmēti un cik lielā mērā. Ārstēšana galvenokārt ir ķirurģiska.

Epidemioloģija

Šķiedru osteodisplāzijas gadījumi veido aptuveni 5% no visām labdabīgām kaulu patoloģijām. Tomēr nav skaidru datu par patieso sastopamības biežumu, jo slimība bieži ir asimptomātiska (apmēram 40% gadījumu pacienti nesniedz nekādas sūdzības). Tajā pašā laikā par lokalizētu šķiedru osteodisplāziju tiek runāts aptuveni 78% gadījumu.

Fibrozās osteodisplāzijas gaita ir lēna, progresējoša, izpaužas galvenokārt pastiprinātas kaulu augšanas laikā. Tāpēc patoloģija biežāk tiek konstatēta 13-15 gadus veciem pusaudžiem (30% no izmeklētajiem pacientiem). Tomēr gadās, ka problēma vispirms tiek atklāta vecumdienās. Ja slimība vienlaikus skar vairākus kaulus (un tas notiek aptuveni 23% gadījumu), tad anomāliju var konstatēt daudz agrāk - pirmsskolas un skolas vecuma pacientiem.

Gandrīz pusei pacientu līdz ar šķiedru osteodisplāziju ir arī citas muskuļu un skeleta sistēmas slimības.

Ne visiem pacientiem ir acīmredzami slimības simptomi. Patoloģijas izpausmes risks palielinās pubertātes laikā, sievietēm - grūtniecības laikā, kā arī kaitīgu ārējo un iekšējo faktoru ietekmē.

Gan mātītes, gan vīrieši slimo vienādi (saskaņā ar citiem avotiem, meitenes slimo nedaudz biežāk, proporcijā 1:1,4).

Visbiežāk novērotie bojājumi ir augšstilba kauls (47%), apakšstilba kauli (37%), pleca kauli (12%) un apakšdelma kauli (2%). Šķiedru osteodisplāzija var parādīties ar tādu pašu biežumu gan kreisajā, gan labajā pusē. Poliostotiskais patoloģijas veids bieži sniedzas līdz galvaskausa, iegurņa kauliem un arī ribām (25% gadījumu).

Cēloņi šķiedru osteodisplāzija

Šķiedru osteodisplāzija ir sistēmiska skeleta kaulu slimība, kas ir iedzimta, bet nav iedzimta. Displāzijas procesi atgādina audzēja veidošanos, bet nav īsts audzēja process. Patoloģija parādās kaulu audu priekšteča - skeleta mezenhīma - attīstības pārkāpuma rezultātā.

Pirmo reizi šķiedru osteodisplāzijas aprakstu 20. Gadsimta sākumā veica krievu ārsts Braicovs. Pēc tam informāciju par slimību papildināja amerikāņu endokrinologs Olbraits, ortopēds Albrehts un citi speciālisti (jo īpaši Lihtenšteina un Džefa).

Medicīnā šādi patoloģijas veidi ir sadalīti:

• monoosseous (kad tiek ietekmēts viens skeleta kauls);
• poliosoze (kad tiek ietekmēti divi vai vairāki skeleta kauli).

Pirmais patoloģiskais veids vispirms var parādīties gandrīz jebkurā vecumā, parasti to nepavada hiperpigmentācija un endokrīnās sistēmas traucējumi.

Otrais patoloģiskais veids tiek konstatēts pediatrijas pacientiem un parasti notiek Olbraita sindroma formā.

Visbiežāk speciālisti izmanto šādu šķiedru osteodisplāzijas klīniski patoloģisko klasifikāciju:

• Intraosseozs bojājums ar atsevišķu vai daudzu šķiedru perēkļu veidošanos kaula iekšpusē. Retāk tiek ietekmēts viss kauls ar garozas slāņa strukturālo saglabāšanu un izliekuma neesamību.
• Totāla osteodisplāzija, iesaistot procesā visus segmentus, ieskaitot kortikālo slāni un kaulu smadzeņu dobuma zonu. Bojājumu pavada kaulu izliekums, patoloģiski lūzumi. Pārsvarā tiek bojāti garie cauruļveida kauli.
• Audzēja bojājumu raksturo fibrozes fokusa izplatīšanās. Šādi izaugumi bieži atšķiras pēc izteikta izmēra.
• Olbraita sindroms izpaužas ar vairāku kaulu patoloģiju uz endokrīno traucējumu fona, agrīnu pubertātes sākumu, nepareizām ķermeņa proporcijām, ādas hiperpigmentāciju un izteiktu kaulu izliekumu.
• Fibro-skrimšļa bojājumus pavada skrimšļa audu transformācija, ko bieži sarežģī hondrosarkomas attīstība.
• Pārkaļķojošs bojājums ir raksturīgs stilba kaula šķiedru osteodisplāzijai.

Riska faktori

Tā kā šķiedru osteodisplāzija nav iedzimta slimība, par izraisošiem faktoriem tiek uzskatīti intrauterīnie audu dēšanas traucējumi, no kuriem veidojas kaulu skelets.

Iespējams, cēloņi var būt dažādas grūtniecības patoloģijas - jo īpaši vitamīnu trūkums, endokrīnās sistēmas traucējumi, kā arī vides faktori, piemēram, starojums, infekcijas ietekme.

Kopumā riska faktori ir aprakstīti šādi:

• toksikoze sievietei grūtniecības pirmajā pusē;
• vīrusu un mikrobu infekcijas sievietei līdz 15. Grūtniecības nedēļai;
• nelabvēlīga ekoloģiskā situācija;
• vitamīnu trūkums (B un E vitamīni), kā arī dzelzs, kalcija, joda trūkums.

Pathogenesis

Fibrozās osteodisplāzijas attīstība ir saistīta ar izmaiņām somatisko šūnu DNS secībā GNAS1 gēnā, kas atrodas hromosomā 20q13.2-13.3. Šis gēns ir atbildīgs par aktivizējošā proteīna G α-apakšvienības kodēšanu. Mutāciju izmaiņu rezultātā aminoskābe arginīns R201 tiek aizstāts ar aminoskābi cisteīnu>R201C vai histidīnu R201H. Patoloģiska veida proteīna ietekmē tiek aktivizēts G1 cikliskais AMP (adenozīnmonofosfāts) un osteoblastu šūnas, lai paātrinātu DNS ražošanu, kas atšķiras no normas. Rezultātā veidojas šķiedru neorganizēti kaulu matricas audi un primitīvi kaulaudi, kuriem nav īpašību nobriest lamelārā struktūrā. Patoloģiskas izmaiņas ietekmē arī mineralizācijas procesus. [1]

Skeleta cilmes šūnām, kurām ir šī mutācija, ir traucēta spēja diferencēties nobriedušos osteoblastos un tā vietā saglabāt fibroblastiem līdzīgu fenotipu. [2]Mutācijas šūnas  [3] vairojas un aizvieto normālus kaulus un smadzenes, parasti ar demineralizētiem un strukturāli nenobriedušiem fibrokaula audiem. [4], [5]

Galvenās šķiedru osteodisplāzijas attīstības patoģenētiskās pazīmes ietver arī cistu veidošanos un augšanu, ko izraisa lokāli venozās aizplūšanas traucējumi kaulu metafīzē. Patoloģiskais process izraisa intraossālā spiediena palielināšanos, asins šūnu sastāva izmaiņas, lizosomu enzīmu izņemšanu, kas ietekmē kaulu audus un provocē to sabrukšanu. Tajā pašā laikā tiek traucēts koagulācijas process, tiek atzīmēta vietēja fibrinolīze. Kaulu matricas sadalīšanās produktu uzkrāšanās izraisa onkotiskā spiediena palielināšanos cistiskā veidojuma iekšpusē. Veidojas traucējumu savstarpējas pastiprināšanās patoloģisks cikls.

Simptomi šķiedru osteodisplāzija

Šķiedru osteodisplāzija bieži izpaužas agrā bērnībā un pusaudža gados. Pārsvarā tiek skarts pleca kauls, elkoņa kauls, rādiuss, augšstilba kauls, stilba kauls, stilba kauls.

Sākotnējā slimības stadija nav saistīta ar smagiem simptomiem, dažreiz ir nelielas vilkšanas sāpes. [6]Daudziem pacientiem  [7] pirmais "zvans" izpaužas kā patoloģisks lūzums. Parasti agrīnās pazīmes bieži vien nav vai tās netiek pamanītas.

Zondējot, sāpes parasti netiek novērotas: sāpes vairāk raksturīgas ievērojamai fiziskai slodzei. Ja patoloģiskais process skar proksimālo augšstilba diafīzi, pacientam var rasties klibums, un ar pleca kaula patoloģiju pacients var pamanīt diskomfortu asas šūpošanās un ekstremitātes pacelšanas laikā. [8], [9]

Šķiedru osteodisplāzijas klīniskā aina bērniem ne vienmēr ir atrodama, jo daudziem pacientiem iedzimtas anomālijas un izliekumi visbiežāk nav. Bet poliosozais patoloģijas veids izpaužas tieši maziem bērniem. Kaulu bojājumi tiek kombinēti ar endokrinopātiju, ādas hiperpigmentāciju, sirds un asinsvadu aparāta traucējumiem. Slimības simptomi var būt dažādi un dažādi. Šajā gadījumā galvenais simptoms ir sāpes uz pieaugošas deformācijas fona.

Daudziem pacientiem šķiedru osteodisplāzijas diagnoze tiek veikta pēc patoloģiska lūzuma atklāšanas.

Kaulu izliekuma smagums ir atkarīgs no patoloģiskā bojājuma vietas. Ja tiek ietekmēti roku cauruļveida kauli, ir iespējama to nūju formas palielināšanās. Ja tiek ietekmētas pirkstu falangas, tad tiek novērota to saīsināšana, "sasmalcināšana".

Komplikācijas un sekas

Visbiežākās šķiedru osteodisplāzijas sekas ir sāpes un pieaugoša atsevišķu kaulu un ekstremitāšu deformācija, kā arī patoloģiski lūzumi.

Kāju kauli bieži tiek deformēti ķermeņa svara spiediena ietekmē, parādās tipiski izliekumi. Visizteiktākais ir augšstilba kaula izliekums, kas dažos gadījumos tiek saīsināts par vairākiem centimetriem. Ar augšstilba kaula kakla deformāciju cilvēks sāk klibot.

Ar šķiedrveida osteodisplāziju sēžas un gūžas kaula, iegurņa gredzens ir saliekts, kas izraisa atbilstošas komplikācijas no mugurkaula. Veidojas kifoze jeb kifoskolioze. [10]

Vienveidīga displāzija tiek uzskatīta par labvēlīgāku prognozes ziņā, lai gan pastāv patoloģisku lūzumu risks.

Šķiedru osteodisplāzijas ļaundabīga deģenerācija ir reta, taču to nevajadzētu pilnībā izslēgt. Ir iespējams attīstīt tādus audzēju procesus kā osteosarkoma, fibrosarkoma, hondrosarkoma, ļaundabīga šķiedraina histiocitoma.

Diagnostika šķiedru osteodisplāzija

Diagnozi veic ortopēdijas speciālists, pamatojoties uz klīnisko izpausmju īpašībām un informāciju, kas iegūta instrumentālās un laboratoriskās diagnostikas gaitā.

Bez kļūmēm tiek pētīts traumatoloģiskais un ortopēdiskais stāvoklis, izmērīti skarto un veselo ekstremitāšu izmēri, novērtēts locītavu kustību (aktīvo un pasīvo) amplitūdas platums un mīksto audu struktūru stāvoklis, izliekuma un cicatricial izmaiņu rādītāji. Noteikts.

Ortopēdiskā pārbaude sastāv no šādiem posmiem:

• skartās vietas ārēja apskate, apsārtuma, pietūkuma, muskuļu atrofijas, ādas bojājumu, čūlaino procesu, izliekuma, kaula saīsinājuma konstatēšana;
• skartās vietas palpācija, plombu noteikšana, audu mīkstināšana, fluktuējoši elementi, palpācijas sāpes, pārmērīga mobilitāte;
• mērījumu veikšana, latentas tūskas noteikšana, muskuļu atrofija, kaula garuma maiņa;
• locītavu kustību tilpuma mērījumi, locītavu slimību noteikšana.

Pateicoties ārējai pārbaudei, ārsts var aizdomas par konkrētu slimību vai traumu, atzīmēt tās lokalizāciju un izplatību, aprakstīt patoloģiskās pazīmes. Pēc tam pacientam tiek nozīmēti laboratorijas testi.

Analīzes var ietvert klīniskas, bioķīmiskas asins analīzes, koagulogrammu, urīna analīzi, imūnsistēmas stāvokļa novērtējumu. Obligāti tiek noteikta leikocītu formula, kopējā proteīna, albumīna, urīnvielas, kreatinīna, alanīna aminotransferāzes, aspartāta aminotransferāzes līmenis, tiek pārbaudīts asins elektrolītiskais sastāvs, tiek veikta biopsijas paraugu un punktātu histoloģija. Ja norādīts, tiek noteikti ģenētiskie pētījumi.

Instrumentālo diagnostiku obligāti attēlo radiogrāfija (sānu un tieša). Dažreiz deformācijas raksturlielumu noteikšanai papildus tiek noteikti slīpi izvirzījumi ar griešanās leņķi no 30 līdz 40 grādiem.

Daudzos gadījumos ieteicama bojātā kaula datortomogrāfija. Tas ļauj norādīt defektu atrašanās vietu un izmēru.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana palīdz novērtēt apkārtējo audu stāvokli, un ekstremitāšu ultraskaņas izmeklēšana nosaka asinsvadu traucējumus.

Radionuklīdu tehnika – divfāzu scintigrāfija – nepieciešama, lai identificētu skartos bojājumus, kas nav vizualizēti ar parasto rentgenogrāfiju, kā arī novērtētu operācijas apjomu.

Rentgenstaru uzskata par obligātu diagnostikas metodi pacientiem ar aizdomām par šķiedru osteodisplāziju, jo tas palīdz noteikt patoloģijas stadiju. Piemēram, osteolīzes stadijā attēlā redzama nestrukturēta reta metafīze, kas skar augšanas zonu. Diferenciācijas stadijā attēlā redzams šūnu dobums ar blīvu sienu vidi, ko no augšanas zonas atdala vesela kaulaudu daļa. Restaurācijas stadijā attēlā redzams sablīvēta kaulaudu laukums vai neliels atlikušā dobuma veidojums. Pacientiem ar šķiedru osteodisplāziju parasto metafīzes attēlu aizstāj apgaismības zona: šāda zona ir lokalizēta gareniski, asinās virzienā uz kaula centru un izplešas uz augšanas disku. Tam raksturīgs nevienmērīgs, vēdekļveida kaulu starpsienu ēnojums virzienā uz epifīzēm.

Rentgena starus vienmēr veic dažādās projekcijās, kas nepieciešams, lai noskaidrotu šķiedru zonu sadalījumu.

Nespecifiska radioloģiskā pazīme ir periosteāla reakcija jeb periostīts (periostoze). Perosteāla reakcija šķiedru osteodisplāzijā ir periosta reakcija uz kairinoša faktora darbību. Rentgenā periosts netiek atklāts: reakcija notiek tikai periosta slāņu pārkaulošanās gadījumā.

Diferenciālā diagnoze

Osteoartikulāro slimību diferenciāldiagnoze ir daudzšķautņaina un diezgan sarežģīta. Saskaņā ar klīniskajiem un diagnostikas ieteikumiem tiek uzskatīts par lietderīgu izmantot daudzkārtēju pieeju, izmantojot informāciju, kas iegūta rentgenogrāfijas, datortomogrāfijas, magnētiskās rezonanses un ultraskaņas rezultātā. Ja iespējams, jāizmanto visas pieejamās radiācijas diagnostikas metodes:

• polipozicionālā, salīdzinošā radiogrāfija;
• kaulu režīms ar datortomogrāfiju utt.

Šķiedru osteodisplāzija jānošķir no šādām patoloģijām:

• osteofibrozā displāzija (ossificējošā fibroma);
• parosteāla osteosarkoma;
• milzu šūnu reparatīvā kaulu granuloma;
• Pedžeta slimība;
• labi diferencēta centrālā osteosarkoma. [11]

Profilakse

Nav specifiskas šķiedru displāzijas attīstības novēršanas, kas ir saistīta ar nepietiekami izprotamu traucējumu etioloģiju.

Preventīvie pasākumi ietver adekvātu grūtniecības pārvaldību un šādu ieteikumu izpildi:

• sievietes uztura optimizēšana visā reproduktīvā periodā, nodrošinot nepieciešamo mikroelementu un vitamīnu uzņemšanu;
• alkohola un tabakas lietošanas izslēgšana;
• teratogēno vielu (smago metālu sāļu, insekticīdu, pesticīdu un dažu zāļu) negatīvās ietekmes novēršana;
• somatisko sieviešu veselības uzlabošana (normāla ķermeņa svara uzturēšana, diabēta profilakse u.c.);
• intrauterīnās infekcijas profilakse.

Pēc bērna piedzimšanas ir svarīgi laikus padomāt gan par šķiedru osteodisplāzijas, gan muskuļu un skeleta mehānisma patoloģiju profilaksi kopumā. Ārsti iesaka ievērot šādus ieteikumus:

• uzraudzīt savu svaru;
• būt fiziski aktīvam un tikmēr nepārslogot muskuļu un skeleta sistēmu;
• izvairīties no pastāvīga pārmērīga stresa uz kauliem un locītavām;
• nodrošināt pietiekamu vitamīnu un minerālvielu uzņemšanu organismā;
• atmest smēķēšanu un pārmērīgu alkohola lietošanu.

Turklāt ir nepieciešams savlaicīgi meklēt medicīnisko palīdzību par traumām un patoloģijām no muskuļu un skeleta sistēmas. Traumu pārvaldībai jābūt pilnīgai, un ārstēšanu nedrīkst pabeigt patstāvīgi bez medicīniskas konsultācijas. Ir svarīgi regulāri iziet medicīniskās pārbaudes – īpaši, ja cilvēks ir pakļauts riskam vai izjūt diskomfortu kaulos, locītavās un mugurkaulā.

Prognoze

Pacientu ar šķiedru osteodisplāziju dzīves prognoze ir labvēlīga. Tomēr, ja ārstēšana netiek veikta vai netiek veikti atbilstoši terapeitiskie pasākumi (īpaši ar poliostotiskiem bojājumiem), pastāv rupju izliekumu rašanās risks, kas izraisa invaliditāti. Dažiem pacientiem fibrozā osteodisplāzija noved pie tā, ka displāzijas perēkļi tiek pārveidoti par labdabīgiem un ļaundabīgiem audzēju procesiem - piemēram, ir fiksēti milzšūnu audzēju, osteogēnas sarkomas un nepārkaulošanās fibromas gadījumi.

Šķiedru osteodisplāzijai ir tendence bieži atkārtot. Tāpēc ir ļoti svarīgi, lai pacients arī pēc ķirurģiskas iejaukšanās būtu pastāvīgā ortopēdijas speciālistu uzraudzībā. Nav izslēgta jaunu patoloģisku perēkļu veidošanās, alotransplantātu līze, patoloģiski lūzumi.