Rh konflikts grūtniecības laikā: ārstēšana

Grūtnieču ārstēšana (vispārējie noteikumi)

Neimunizētu grūtnieču vadīšana

• Antivielu titrs jānosaka katru mēnesi.
• Rh-anti-D-antivielu atklāšanas gadījumā jebkurā grūtniecības laikā grūsnītai sievietei jāglabā grūtniecības laikā ar Rh imunizāciju.
• Ja izoimmunizācija nav, grūsnības sieviete tiek lietota anti-Rh 0 (D) -immunoglobulīna grūtniecības 28. Nedēļā.
• Ja pēc 28 nedēļām tika veikta anti-D-imūnglobulīna profilakse, tad antivielu noteikšana grūtnieces asinīs nav klīniski nozīmīga.

Rezas-imunizēto (jutīgo) grūtnieču ārstēšana

Neinvazīvas metodes augļa stāvokļa smaguma novērtēšanai

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultraskaņas diagnostika

Visprecīzāk, ultraskaņas diagnoze ir vēdera hemodialīza slimība. Ja nav pilienu, nav ticamu kritēriju, kas ļautu atklāt smagas anēmijas pazīmes auglim.

Kad izteikta augļa ūdensputns piezīme:

• hidroperikarda (viena no agrīnajām pazīmēm);
• ascīts un hidrotorakss kombinācijā ar polihidramniju - ļoti nelabvēlīga prognostiska zīme;
• kardiomegālija;
• Galvas ādas tūska (īpaši izteikta) un ekstremitāšu āda;
• slikta kontraktilitāte un sirds sirds sabiezējums;
• paaugstināta zarnu ekhogenitāte no sieniņu edēm;
• hipertrofija un sabiezējums no placentas tūskas, placentas struktūra ir viendabīga;
• neparasta augļa forma, kas pazīstama kā "Budas pozija", kurā augļa mugurkaula un locekļu daļas tiek novirzīti no pietūkuma vēdera;
• vispārējs motoro aktivitātes samazinājums, kas raksturīgs auglim, kas cieš no smagas hemolīzes slimības.

Augļa hemolītiskās slimības smagumu norāda ar šādām ultraskaņas pazīmēm:

• nabas vēnas paplašināšanās (vairāk nekā 10 mm), ieskaitot intrahepatiskās departamenta diametra palielināšanos;
• aknu vertikāla izmēra palielinājums (salīdzinot ar grūsnības ātrumu);
• placentas sabiezējums (par 0,5-1,0 cm un vairāk);
• asins plūsmas ātruma palielināšanās augļa aortas lejupējā daļā (ātrums mainās pret augļa hemoglobīna līmeni);
• maksimālā sistoliskā asins plūsmas ātruma palielināšanās augļa vidējā smadzeņu artērijā.

Anēmija uzrādīja ievērojamu pieaugumu asins plūsmas ātruma vidējās smadzeņu artērijas, kas korelē ar smagumu anēmija, metodi jutību 100%, 12% viltus pozitīvu rezultātu prognozēšanā augļa anēmija mērena un smaga. Asins plūsmas ātrums 1,69 mM norāda uz smagu augļa anēmiju, 1,32 mM - vidēja pakāpes anēmija, kas neprasa asins pārliešanu. Saskaņā ar citiem pētniekiem, šā parametra diagnosticēšanai ir vajadzīgs tālāks pētījums.

Lai noteiktu pirmās augļa hemolītiskās slimības pazīmes, ir lietderīgi veikt ultraskaņas izmeklēšanu, sākot no 18-20. Nedēļas. Līdz tam parasti netiek noteikti GBP ultraskaņas simboli. Sekundārā ultraskaņa tiek veikta 24-26 nedēļas, 30-32 nedēļas, 34-36 nedēļas un tieši pirms piegādes. Katrā grūtniece atkārtotu pētījumu nosacījumi tiek izstrādāti individuāli. Ja nepieciešams, intervāls starp pētījumiem tiek samazināts līdz 1-2 nedēļām, un smagas plaušu TB formās ultraskaņa tiek veikta ik pēc 1-3 dienām.

Dažās situācijās ultraskaņas metode ir vienīgais iespējamais veids, kā uzraudzīt augli; it īpaši, kad noplūde amnija šķidrumu, neesamība tehniskajām iespējām amniocentēzes un cordocentesis, amnija šķidrumu kad piesārņots ar asinīm vai mekoniju faktu, ka netiek pacientam no invazīvo procedūru.

Funkcionālais statuss auglim grūtniecēm ar rēzus sensibilizācijas novērtēts izmantojot kardiotokogrāfija un augļa biofizikālo profilu, kas ir izdevīgi veic uz ambulatoro pamata, sākot no 30-32 nedēļu laikā, līdz piegādei. Ja rodas hroniskas hipoksijas pazīmes, katru dienu tiek veikta uzraudzība, lai agrīni noteiktu augļa sliktu dūšu.

CTG ir novērotas augļa hipoksijas izmaiņas, kuru smagums palielinās ar augļa hemolītiskās slimības smaguma pakāpes palielināšanos. Reģistrācija ar CTG līkni "sinusoidāla" tipa gadījumā norāda uz vēdera hemolītiskās slimības formas klātbūtni un ārkārtīgi smagu augļa stāvokli.

[6], [7], [8]

Amniocentēze

Ja imūnizācija tiek konstatēta ievērojamos titros iepriekš neimmunizētām grūtniecēm, nākamais diagnozes posms ir amniocentēze. Amniocentēze ļauj noskaidrot hemolītiskās anēmijas smagumu auglim, jo bilirubīna koncentrācija augļa vidē atspoguļo hemolīzes intensitāti.

Indikācijas par amniocentēzi

• nosverts dzemdniecības anamnēzi (bērniem, kuri slimo ar smagām GB formām, ante, intra- vai postnatālo nāvi);
• to bērnu klātbūtne, kuriem ir veikta asins pārliešanas nomaiņa (PEP) saistībā ar GB;
• GBP ultraskaņas marķieru noteikšana;
• antivielu titra līmenis ir 1:16 un augstāks.

Ņemot vērā, ka augļa hemolītiskā slimība reti attīstās līdz 22-24 grūtniecības nedēļām, pirms šā perioda amniosens ir nepiemērota.

Izvēlēta metode ir amniocentēze zem ultraskaņas, lai novērstu placentas vai nabassaites traumu. Ar traumu asiņošana notiek auglim un mātei, kas palielina imunizācijas pakāpi.

Iegūtais amnija šķidrums (10-20 ml) tiek ātri pārvietots uz tumšāku trauku un pēc centrifugēšanas un filtrēšanas veic spektrofotometrisko analīzi.

[9], [10]

Spektrofotometrija

Metode, ko izmanto, lai identificētu un kvantitatīvi noteiktu vielas. Metode ir balstīta uz vielas šķīduma optiskā blīvuma (OP) atkarību no tā izrietošās gaismas viļņa garuma.

Parasti apaugļošanas šķidruma OP maiņa atkarībā no caurlaidības gaismas viļņa ir vienmērīga līkne ar maksimālu absorbciju īsā viļņā. Ja bilirubīna saturs augļa augšdaļā palielinās, OD vērtības nodrošina absorbcijas maksimumu pie 450 nm, maksimuma lielums ir proporcionāls pigmenta saturam. Novirzes vērtība ir delta OD (delta OP-450) - starpība starp iegūto indeksu un OP vērtību uz normālā amnija šķidruma absorbcijas līkni tajā pašā viļņu garumā (450 nm). Delta OP-450 ir tieši proporcionāls bilirubīna atvasinājumu koncentrācijas pieaugumam augļa šķidrumā.

Piemaisījumi, kas izraisa zemu maksimumu un var izkropļot līknes formu: asinīs iegūst asus maksimumus pie 415, 540 un 580 nm, mekonijs dod absorbcijas maksimumu pie 412 nm.

Ierosinātais un dažādas sistēmas tiek izmantotas novērtēšanas spektrofotogramm -. Lilija mēroga Fred mērogā, utt Tās var noteikt smaguma slimības auglim un pacientu izvēlēties pareizo atsauces taktiku - konservatīvu metodi, agri rodorazreshe iestatīt vai uz dzemdes pārliešana. Tomēr lilija skalas var prognozēt to, cik smags hemolītisko slimību III trimestrī II trimestra zemu jutību. Turklāt ir iespējams diagnosticēt vai nu ļoti smagus augļa bojājumus, vai vājas sākotnējās pazīmes.

Pastāv 3 prognostiskās zonas (pēc Lilijas skalas).

• Zona I (apakšējā). Auglam parasti nav bojājumu un tas ir dzimis ar hemoglobīna saturu viriona asinīs virs 120 g / l (norma 165 g / l). Šāda situācija neprasa agrīnu piegādi.
• II zona (vidēja). Agrīna piegāde netiek veikta līdz brīdim, kad bilirubīna līmenis palielinās līdz III bīstamās zonas robežai vai auglim nesasniedz 32 grūtniecības nedēļas. Hemoglobīna līmenis nabassaites asinīs parasti ir 80-120 g / l. Agrīna piegāde ir norādīta šādos gadījumos:
  • maigi augļi;
  • iepriekšējā dzemdes augļa nāve notika tajā pašā periodā;
  • straujš delta OP-450 pieaugums līdz 0,15 un vairāk.
• Zona III (augšējā). Antenatāla augļa nāve ir iespējama 7-10 dienu laikā. Jāveic asins pārliešana, un, ja šāda iespēja nav, piegāde ir jāveic. Nabas hemoglobīna līmenis asinīs parasti ir zemāks par 90 g / l. OP-450 nm krituma līkne pēc 2. Vai 3. Pētījuma ir laba prognožu pazīme. Ja delta OP-450 nm nonāk zonā I, turpmāka iejaukšanās nav nepieciešama.

OPB vērtību var noteikt arī, izmantojot fotoelektrisko kolorimetru (FEC). Piemērojot FEC ar viļņa garumu 450 nm, augļa šķidrumu var pārbaudīt, sākot no 34-35 grūtniecības nedēļām. Bilirubīna optiskā blīvuma līmenis ir mazāks par 0,1 p.p. Liecina par augļa slimības neesamību. Palielinot OPB GB attīstība notiek: 0.1-0.15 vērtības norāda gaismas pakāpi slimība, 0,15-0,2 - vidēji OPB vairāk nekā 0,2 iespējams prasīs smagu rūpniecisko spirtu, kas norāda uz nepieciešamību piegāde.

Bilirubīna koncentrācija ir netiešs hemolīzes un anēmijas augļa rādītājs. Precīzāku informāciju var iegūt, pārbaudot augļa asiņu, kas iegūts tieši no cordocentesis.

Asins no nabassaites tiek ņemts ar aspirācijas adatu, kas tiek ievadīts transabdomināli ultraskaņas kontrolē.

Metode ļauj noteikt šādus parametrus auglim:

• asinsgrupa un Rh koeficients;
• hemoglobīns un hematokrīts;
• antivielas, kas saistītas ar augļa eritrocītiem (tieša Kumbsa reakcija);
• bilirubīns;
• retikulocītu skaits;
• sūkalu proteīna līmenis;
• CBS

Ja auglis ir Rh negatīvs asinis, grūtniecības laikā neveic tālākus pētījumus. Cordocentesis īpaši svarīgi sievietēm ar iepriekšēju Rh imunizācijas, kad līmenis antivielu nevar būt kritērijs, lai novērtētu smagumu augļa hemolītiskā slimība (ar augstu antivielu titrs augļu tomēr var būt Rh negatīvs).

Vairumā gadījumu ultraskaņas diagnostika, asins plūsmas ātruma novērtēšana vidējā smadzeņu artērijā, amniocentēzes un korordenēzijas rezultāti ļauj izstrādāt pareizu pacienta vadības taktiku. Aprūpes plāns ir atkarīgs no grūtniecības laika, augļa stāvokļa un perinatālās aprūpes līmeņa šajā iestādē (intrauterīnās asins pārliešanas iespēja un priekšlaicīgi dzimušo bērnu barošana).

Grūtniecības vadīšanas taktika atkarībā no apsekojuma rezultātiem

• Gestācijas vecums vairāk nekā 34 nedēļas klātbūtnē pacients-delta OD 450 nm III zonā vai augļa hematokrīta līmenis ir mazāks par 30%, kā arī simptomu ultraskaņas augļa hydrops piegādi, ir jāņem.
• Gestācijas termiņos, kas ir mazāki par 34 nedēļām ar līdzīgiem indikatoriem, ir nepieciešama vai nu intrauterīna asiņu pārliešana, vai piegāde.

Galīgais lēmums jāpieņem, pamatojoties uz novērtējumu augļa plaušu brieduma, datu dzemdniecības vēsturi un pieaug bilirubīna līmeņu amnija šķidrumu un iespējas perinatālās pakalpojumus. Ja intrauterīnai asins pārliešanai nav nekādu nosacījumu, kortikosteroīdus 48 stundu laikā vajadzētu novērst ar elpošanas distresa sindromu. Piegādi var veikt 48 stundas pēc pirmās kortikosteroīdu devas. Jāatceras, ka pēc kortikosteroīdu ievadīšanas 459 nm delta vērtības samazinās, bet ārsts to neuzskata par slimības gaitas uzlabošanās pazīmi.

Ja grūsnības periods ir mazāks par 34 nedēļām, augļa plaušas ir nenobriedušas un ir iespēja intrauterīnai asins pārliešanai, tad turpiniet to veikšanu.

Intrauterīnās asins pārliešanas metodes

Ir divas intrauterīnās hemotransfūzijas metodes: intraperitoneāli - eritrocītu masas ievadīšana tieši augļa vēdera dobumā (šo metodi pašlaik praktiski neizmanto); intravaskulāri - eritrocītu masas ievadīšana nabassaites vēnā.

Intravaskulāra asins pārliešana ir izvēles metode, jo ir mazāks komplikāciju risks un spēja kontrolēt anēmijas smagumu un ārstēšanas efektivitāti. Bez tam, ar intravaskulāru asins pārliešanu, lielāks intervāls starp asins pārliešanu un darbaspēju var aizkavēties, līdz auglis sasniedz vairāk nobriedušu gestācijas vecumu.

Intravaskulārā asins pārliešana

Tehnika. Zem ultraskaņas kontroles nosaka augļa stāvokli un nabassaites vēnas punkcijas vietu. 20-izmēra vai 22-gabarītu adatu transabdomināla ultraskaņas kontrole garenizē nabasspēku vēnā netālu no tās izlidošanas vietas no placentas. Lai iedzimtu dzemdē intravaskulāri (caur nabas vēnu) vai intramuskulāri ievadāmiem muskuļu relaksantiem.

Asins pārliešana tiek veikta sākotnējā ātrumā 1-2 ml / min, pakāpeniski palielinot ātrumu līdz 10 ml / min. Pirms un pēc hemotransfūzijas eritrocītu masu nosaka augļa hematokrīts. Galīgais hematokrīts nosaka asins pārliešanas piemērotību. Vēlamais galīgais hematokrīts (pēc transfūzijas) ir 45%. Smagas augļa anēmijas gadījumā, lietojot hematokrītu zem 30%, asins pārliešana ļauj saglabāt hematokrītu līmenī, kas ir tuvu normālam noteiktā grūsnības vecumā (45-50%).

Prasības sarkanās asins šūnas: asins grupu 0 rēzus negatīvās tika pārbaudīti negatīvs vīrusu un B un C hepatītu, citomegalovīrusu un HIV, ir saderīgs ar māti un augli, mazgāti ar fizioloģisko šķīdumu, lai samazinātu risku vīrusu infekciju.

Intervāls starp transfūzijām ir atkarīgs no posttransfūzijas hematokrīta un vidēji 2-3 nedēļas.

Intravaskulāra asins pārliešana nodrošina:

• augļa eritrocītu ražošanas kavēšana (reaģējot uz mazāku skaitu Rh pozitīvu šūnu, samazinās mātes imūnsistēmas stimulācija);
• pagarina grūtniecību līdz pilnīgākam augļa gestācijas vecumam un novērš sarežģījumus, kas saistīti ar dziļo pirmsdzemdību.

Sarežģījumi:

• augļa nāve (0-2% gadījumu bez augļa vēdera, ar vēdera tūsku 10-15% gadījumu);
• bradikardija auglim 8% gadījumu;
• amnionīts 0,5% gadījumu;
• asiņošana no punkcijas vietas 1% gadījumu;
• priekšlaicīga membrānas plīsums 0,5% gadījumu. Sarežģījumu novērtējums nav viegls, jo tiek ārstēti smagi slimo augļi.

Augļa hidrocefālijas progresēšanu vai regresiju var kontrolēt ar ultraskaņu, kas ļauj noteikt atkārtotas transfūzijas indikācijas. 60-70% gadījumu pēc 2-3 nedēļām ir nepieciešama atkārtotā transfūzija. Pēc intrauterīnās transfūzijas amniocentēzes ir maz nozīmes, kad amnija šķidrums parasti ir piesārņots ar asinīm. Šajā gadījumā ir iespējams kļūdaini palielināt bilirubīna līmeni amnija šķidrumā.

Bērna piedzimšana ir jāveic tikai tad, ja risks, kas saistīts ar priekšdzimšanu, ir mazāks nekā risks, kas saistīts ar intrauterīno asins pārliešanu. Tipiskos gadījumos tas notiek 34. Grūtniecības nedēļā. Cēzara posms ir optimāla piegādes metode pilieniņā un smaga anēmija auglim, ja pastāv augsts risks, ka var pasliktināt savu stāvokli dzemdībās. Darbas laikā jāuzrāda jaundzimušo brigāde, kuras rīcībā ir asinis, kas nodrošina asins pārliešanu.