Podagra: cēloņi, simptomi, stadijas, diagnoze, ārstēšana, prognoze

Podagra ir sistēmiska slimība, kurā monorāta nātrija kristāli tiek nogulsnēti dažādos audos un iekaisums ārējo un / vai ģenētisko faktoru dēļ attīstās cilvēkiem ar hiperurikēmiju.

[1], [2]

Epidemioloģija

Pēc ekspertu aplēsēm, vismaz 1-3% pieaugušo iedzīvotāju cieš no podagras. Pūtītes podagra sastopamība dažādās populācijās svārstās no 5 līdz 50 uz 1000 vīriešiem un no 1 līdz 9 līdz 1000 sievietēm. Jaunu gadījumu skaits gadā ir 1-3 no 1000 vīriešiem un 0,2 uz 1000 sievietēm, vīriešu un sieviešu attiecība ir 7: 1. Vīriešiem saslimstība ir augstāka par 40-50 gadiem. 60 gadus veci un vecāki - sievietēm.

Cēloņi govīm

Pastāvīga hiperurikēmija (paaugstināts urīnskābes līmenis serumā) ir obligāts podagras riska faktors. Iepriekš uzskatīts Hiperurikēmiju urīnskābes līmeni virs 420 pmol / L, pamatojoties uz punktu seruma urātu pārsātinājuma pie kura kristāli sāk veidoties nātrija monourata. Eiropas Līgas pret reimatismu ieteikta hiperurikēmija urīnskābe virs 60 pmol / L (6 mg / dl) līmeni, kas ir balstīta savu pētījumu rezultātus demonstrēja 4 reizes lielāks risks podagru vīriešu un 17 reizēm sieviešu vidū pārsniedz noteiktu līmeni seruma urīnskābe.

Hiperurikēmijas cēloņi: aptaukošanās, hipertensija, medikamenti, ģenētiski defekti, kas izraisa urātu hiperprodukciju, citas vienlaicīgas slimības, alkohola lietošana.

[3], [4], [5], [6]

Pathogenesis

Strong intensitāte sāpes podagras ir saistīts ar vietējo sintēzi ļoti plašu iesaistīto sensitivizēšanas nociceptoru Bole kārtainās, kas ietver prostaglandīnu, bradikinīnu un vielu, P. Atcerēšanos, ka viela P izdalīšanos no unmyelinated nervu šķiedras un rada vazodilatāciju, ekstravazācijas plazmas olbaltumvielām mediatoru , prostaglandīnu un citokīnu atbrīvošana.

Deposition of urātu kristālu locītavu un periartikulāri audu galvenais mehānisms akūtas un hroniskas podagras artrīta. Mijiedarbība urātu kristāli ar dažādām locītavu šūnu (monocītu, makrofāgi, sinovicīta formas A un B, leikocītu, osteoblastus), noved pie sintēzes plaša spektra iekaisumu izraisošo citokīnu (IL-1, IL-6, Lang a) apakšpunktā, chemokines (IL-8, monocītu chemoattractant 1 proteīns un al.), arahidonskābe metabolīti, superoksīda skābekļa radikāļi, proteāzes. Savukārt, šie starpnieki un kinìn, papildina komponentus un histamīna izraisītu locītavu iekaisumu, klīniski noteikta kā podagras artrīta un sistēmiskās reakcijas raksturīgs garums paasinåjums podagras. Izskatīšana patofizioloģisks nozīmi un citus mediatorus kaucošs apsvilināt, jo īpaši ar slāpekļa oksīda (N0). Ir pierādīts, ka kristāli gon cheers nav ir spēja tieši stimulēt slāpekļa oksīda sintēzes makrofāgu J774 šūnas, serdes makrofāgi. Tomēr, tie inducē izpausmi messenger RNS un proteīnu inducējamo slāpekļa oksīda sintetāzes un sintēzes slāpekļa oksīda ar šīm šūnām predstimulirovannymi interferons. Process ietver fosforilēšanos ERK 1/2 un kodola traslokatsiey NF-kV, reaģējot uz stimulācijas ar interferonu. It īpaši, urīnskābes kristāli inducēt sintēzi slāpekļa oksīda (arī matrices metālproteināzes un hondrocītus, ar šis efekts nav sekundārs, kas saistīts ar sintēze indukcijas "proinflammatory" citokīni, piemēram, IL-1ß. Piedalās p38 mutagēnu aktivētās proteīnkināzes, īstenojot šo procesu, bloku, kas atceļ urātu kristālu efekts.

Starp daudzajām šūnām, kas iesaistītas podagras iekaisuma attīstībā, īpaša nozīme ir neitrofiliem - izteikta infiltrācija, kuras rezultātā zilās anālās audas tiek uzskatītas par raksturīgu pūtītes artrīta pazīmi.

Ir noskaidrots, ka aktivizēšanu neitrofilu urīnskābes kristāli rezultātu atbrīvošanu plašu pro-iekaisuma mediatoru: leikotriēnus, IL-1, IL-8, lizosomālo fermenti Superoxide skābekļa radikāļu kas ir nozīmīga loma un audu bojājumus. Turklāt, aktivizēšana neitrofilu pie podagras artrīta kopā ar aktivizēšanas phospholipases A2 un D, intracelulāras kalcija mobilizāciju, veidošanos inozīta-1,4,5-trifosfāta un uzlabošanā proteīnkināzes fosforilēšanos. Urāta kristālu un cilvēka neitrofilu mijiedarbība notiek, izmantojot Fcy receptorus IIIB (CD16) un CD11b / CD18.

Intensīvi tiek pētīta aktivēto komplementa komponentu loma neitrofilu "pieņemšanā" podagras iekaisuma zonā. Pirmajos pētījumos pacientiem ar pūtītes artrītu tika konstatēts komplementa koncentrācijas pieaugums sinoviālā audos. Aktivētās komplementa sastāvdaļas (Clq, Clr, Cls) uzrāda plazmā esošo urīta kristālu virsmu. Urīnskābes kristāli ir iespēja, lai aktivizētu komplementa sistēmu klasiskā un alternatīviem ceļiem, kā rezultātā veidojas anaphylatoxin (SCAS un C5a), kas ir spēja modulēt migrāciju leikocītu stājas iekaisumu locītavu zonā. Neitrofilu "pieņemšanai darbā" locītavu dobumā, reaģējot uz urātu kristāliem, īpaša nozīme ir membrānas uzbrukuma kompleksam (C5a-C9).

Endotēlīnam-1, endoteliāle peptīdam, var būt arī noteikta vērtība, viena no daudzajām sekām ir neitrofilo migrācijas regulēšana. Ir pierādīts, ka ievadīšanas uz laboratorijas dzīvniekiem, endotelīna receptoru antagonistiem inhibē piegādi neitrofilu vēderplēves dobumā, ko izraisa intraperitoneālo injicēšanu no urātu kristālu.

Mijiedarbība starp leikocītu un asinsvadu endotēlija šūnām, svarīgs posms iekaisuma, ieskaitot podagras. Tas ir konstatēts, ka kultūra supernatanta no stimulē Kristāli urātu monocītu satur faktori (proinflammatory citokīnu IL-1 un TNF-a), kas izraisa izpausme E-selektīna, ICAM-1 un VCAM-1 kultūrā endotēlija šūnām nabas vēnā, un TNF-a bloķēšana inhibē izteiksmi E-selektīna n "recruitment" neitrofilu kopīgajā dobumā jūrascūciņām ar artrītu, ko rada kristālus urātu.

Svarīgi ķīmiskie medikamenti, kas nodrošina leikocītu "piesaistīšanu" mikrokristāliskā iekaisuma zonai, ietver arī chemokīnus. Par artrītu, ko izraisīja urate kristāli trušiem, tika konstatēts, ka iekaisums tiek inhibēts, ievadot antivielas pret IL-8. Citos pētījumos ir pierādīts, ka pelēm, kam trūkst IL-8 receptoru, pēc urātu kristālu ievadīšanas neitrofīli neietilpst iekaisuma zonā.

Lai atšifrētu podagras iekaisuma pamatā esošos molekulārus mehānismus, aktīvi tiek pētītas signalizācijas molekulas, kas piedalās neitrofila reakcijas realizācijā uz urātu kristāliem. Tika konstatēts, ka tirozīna kināzes Syk, Lyn un Hck ir iesaistītas neitrofilu aktivācijā urīta kristālos. Turklāt tika identificēti vairāki tirozīna-fosforilētie substrāti: p38 ekstracelulāra signāla kināze 1/2, paksilīns, Cb1 un SAM68. Atcerieties, ka tirozīna kināze Syk iesaistās fagocitozes regulēšanā un neitrofilu aktivācijā, reaģējot uz urātu kristāliem. Syk-SH2 inhibē leikotrienu sintēzi un mitogēnu aktivētās proteīnkināzes / fosfolipāzes aktivizēšanu.

Akūtā podagra artrīta raksturīga iezīme ir tā pašrelimējošais raksturs. Samazinās iespējamo proinflammatory urīnskābes kristāli var būt saistīts ar to spēju saistīties pie to B un E virsmaktīvās apolipoproteins Ir zināms, ka apolipoproteīna E, tiek sintezēts makrofāgu pārākumā in sinoviālā šķidruma pacientu ar podagras artrīta un urātu kristālu pārklāti apolipoproteīna B, zaudējot spēja izraisīt neitrofilu degranulāciju. Tiek uzskatīts, ka tas ir saistīts ar spēju apolipoproteīna B, izspiežot "proinflammatory» IgG urāta kristālus no virsmas, kā rezultātā spēj mazināt aktivizēšanu neitrofilu zudumu.

Vēl viens iespējamais mehānisms saistīts ar aktivizēšanas ass hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass, kas izpaužas sintēzē MELANOKORTĪNU (adrenokortikotropā hormona, melanocītu stimulējošā hormona), kas, savukārt, demonstrē spēcīgu pretiekaisuma aktivitāte.

Ir pierādījumi, ka urātu kristāli izraisa ne tikai pro-inflammatory sintēzi, bet arī vairākus pretiekaisuma mediatorus. Tie ietver receptora antagonistus IL-1 un IL-10, kam ir spēja samazināt iekaisumu, ko izraisa urīta kristāli, kā arī pārveidojošā augšanas faktora b. Īpaša uzmanība jāpievērš pārveidojošā augšanas faktora b, kas atrodas sinovialālajā šķidrumā pacientiem ar pūtītes artrītu, un ir spējīgs mikrokristāliskā iekaisuma novēršanai laboratorijas dzīvniekiem.

Vēl viens unikāls mehānisms, lai noteiktu, kāda podagras artrīta ir tāds, ka urīnskābes kristāli ir iespēja ātri un selektīvi inducēt izpausmi peroksisomu proliferāciju aktivējošais receptors y (peroksisomu proliferāciju aktivējošais receptors y - PPAR-y). PPAR ir kodola hormonu receptoru pārmantojamās grupas locekļi, kas darbojas kā ligandu atkarīgi transkripcijas faktori. Ilgu laiku tika uzskatīts, ka RRAR-y ir izteikti galvenokārt taukaudos šūnu (adinotsity), un ir iesaistīti regulēšanai lipīdu un glikozes vielmaiņu. Tomēr tagad ir konstatēts, ka PPAR ekspresē ļoti daudzās šūnās, tostarp monocītos un makrofāgos. Saskaņā ar mūsdienu idejām PPAR galvenā nozīme ir negatīvais iekaisuma reakcijas regulējums.

Tādējādi podagras iekaisuma attīstības pamats ir sarežģīta dažādu šūnu tipu mijiedarbība, kas izraisa pretiekaisuma un pretiekaisuma mediatoru sintēzes nesabalansētību.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Simptomi govīm

Akūta podagra artrīts raksturo pēkšņu, strauju intensīvu sāpju pieaugumu, parasti vienam locītavim, ādas pietvīkumam, skūtās locītavas pietūkumam un traucētajai funkcijai. Uzbrukums bieži attīstās "naktī vai agrās rīta stundās. Slimības sākumā uzbrukuma ilgums svārstās no 1 līdz 10 dienām, un tā turpinās ar pilnīgu, reizēm spontānu atjaunošanos un simptomiem starp krampjiem. Bieži tiek atklāti provokatīvi faktori: traumas, nepareizas uzturs, alkohola lietošana, ķirurģiskas procedūras, diurētisko līdzekļu lietošana. Pirmais podagra uzbrukums lielākajā daļā pacientu izpaužas kā pirmās metatarsofalangeālās kājas locītavas bojājums. Vairāki pētījumi liecina par šīs īpatnības augstu specifiku, tomēr pirmā metatarsofalangālā locītava var rasties citā artrīta gadījumā.

Ja antihiperurikmiskā terapija nav, vairāk nekā puse no lielā, atkārtotā uzbrukuma rodas pirmajā gadā. Nākotnē ir vairāk uzbrukumu, asimptomātiskā perioda ilguma samazināšanās, ilgstošs artrīta kurss. Neskatoties uz notiekošo pretiekaisuma terapiju, patoloģiskajā procesā tiek iesaistītas jaunas locītavas, olšūnu un poliartikulāra rakstura bojājumi.

[16]

Hroniska tofusa podagra

Nātrija monoaurāta kristālu nogulsnēšanās tofusa formā ir raksturīgs simptoms slimībai, kas novērota podagras ārstēšanā gandrīz visos orgānos un audos. Attīstība redzamās tophi, bieži subkutāni vai intradermālo, roku un kāju pirkstos, ceļu locītavām, elkoņiem un ausīm raksturīgās hroniskās posma podagru. Reizēm ādas čūlas rodas vairāk nekā tofūzus, kuru saturs spontāni tiek izlaists kā pasta masai līdzīga forma.

Tofusy var veidoties praktiski jebkurā ķermeņa daļā un iekšējos orgānos, tai skaitā intraosēmiskajā (simptomā "caurumotājs").

Paporelioze ar podagru tiek dēvēta arī par vienu no tofusa formām, jo akmeņu sastāvdaļas ir urāts.

Tofusi var parādīties agrīnā podagras slimības stadijā, kas ir atkarīga no hiperurikēmijas smaguma pakāpes un kristālu veidošanās ātruma. To bieži novēro hroniskas nieru mazspējas gadījumā: gados vecākām sievietēm, kuras lieto diurētiskos līdzekļus; ar dažiem mazuļu podagras veidiem, mieloproliferatīvām slimībām un posttransplantācijas (ciklosporīna) podagru. Parasti jebkuras lokalizācijas tofusa klātbūtne tiek kombinēta ar hronisku pūtītes artrītu, kurā nav asimptomātiska perioda, un locītavu bojājumi ir oligo- vai poliartikulāri.

[17], [18]

Posmi

Piešķirt:

• Akūta podagra artrīts.
• Slimības interikālais periods.
• Hroniska tofusa podagra.

[19], [20]

Diagnostika govīm

Lai noteiktu podagras diagnostiku, tiek izmantoti SL Wallace izstrādātie kritēriji.

Akūtā podagra artrīta klasifikācijas kritēriji

• Nātrija monurati raksturīgo kristālu noteikšana locītavu šķidrumā.
• Tofusa klātbūtne - nātrija monoaurāta kristālu saturs, kuru apstiprina ķīmiskā vai polarizējošā mikroskopija.
• Sešu no sešām 12 zīmēm klātbūtne:
  • vairāk nekā viens un tas pats akūtais artrīts anamnēzē;
  • maksimālais locītavas iekaisums pirmajā slimības dienā;
  • monoartrīts;
  • ādas hiperēmija virs ietekmētā locītavas;
  • pietūkums un sāpes pirmajā metatarsofalangālā locītavā;
  • pirmās metatarsofalangēles locītavas vienpusējs bojājums;
  • vienpusējs pēdas locītavas bojājums;
  • aizdomas par tofusi;
  • giperurikēmija;
  • asimetriskā locītavas tūska;
  • subkortālas cistas bez erozijas (ar radiogrāfiju);
  • negatīvi rezultāti, sijājot sēklas šķidrumu.

Pareizai podagras diagnostikai ir nepieciešama plaša polarizācijas mikroskopijas izmantošana. Pogas diagnostika, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, var būt taisnība, bet nav galīga, ja nātrija monoauāta kristālu klātbūtne nav apstiprināta. Precīza diagnoze podagras gan akūtas laikā, kā arī ar interictal periodā slimība ir iespējama tikai pēc tam, kad atklājot kristāla monourata nātrija šķidras vai sinovilnoy saturu tophi izmantojot polarizācijas mikroskopiju. Krītiņus ikdienā meklējiet jebkurā sinoviālajā šķidrumā, kas iegūts no iekaisuša locītavas pacientiem bez noteiktas diagnozes.

Nepastāvot polarizācijas mikroskopa tipisku klīnisko izpausmju podagru (periodiska pirmais metatarsofalangeālā locītavu iekaisumu un akūtas lēkmes ar strauju attīstību akūtas sāpes, apsārtums un iekaisums, sasniedzot maksimumu laikā 6-12 h) ļauj agri aizdomas podagru, un ir augstu jutību un specifiskumu.

Podagras laboratorijas diagnostika

Pirms antihiperurikēmijas terapijas uzsākšanas un tās kontrolei jānosaka urīnskābes līmenis serumā. Neskatoties uz to, ka hiperurikēmija ir pierādīts podagras riska faktors, urīnskābes līmenis serumā nav indikators, kas izsaka vai apstiprina podagru. Tātad, daudziem cilvēkiem ar hiperurikēmiju nav izveidojusies podagra. Laikā akūta podagras uzbrukuma noteikšanai diagnozi hiperurikēmijas uninformative seruma urīnskābes līmenis kopš gandrīz pusei pacientu šajā periodā, un to var sasniegt normālu līmeni dēļ palielināts urīnskābes izdalīšanos caur nierēm.

Lai noteiktu saistītā patoloģija ir vēlams veikta bioķīmiskā asins serumā noteikšanu lipīdu profilu, aknu enzīmu, kreatinīna, urīnvielas un pētījumiem glikozes līmeni plazmā.

[21], [22]

Sinoviālā šķidruma izpēte

Polarizācija mikroskopijas sinoviālā šķidruma un citu audu (piem tophi) atklāj monourata nātrija kristāli (3-30 mikrometrus raksturīgs adatu līdzīgu formu un optiskās īpašības - negatīvs birefringence gaismas).

Slāpēto locītavu radiācija ar podagru

"Perpera" simptoms ir rentgena negatīvs intraosozais tofuss (tipiska zīme, bet vēlu). Gados vecākiem pacientiem ar podagru un vienlaikus ar osteoartrītu ir iespējamas grūtības veikt cistu diferenciāldiagnozi.

Simptoms "piercer" ir noderīgs tofusa formu diagnostikai un tofusnogo kaulu audu bojājumu pakāpes noteikšanai.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze tiek veikta ar:

• septisks artrīts (saistībā ar augsta riska saslimstību un mirstību aizdomas septiskā artrīta Grama krāsojumam un sinoviālā šķidruma kultūras pētījumi būtu jāveic jebkurā nosological artrītu tualetes, tostarp attiecībā uz identificētu kristāliem nātrija monourata; apstiprinot septiķi raksturs pacients artrīts konvertēti gūžas ķirurģijas nodaļā);
• pirofosfāta artropātija;
• reaktīvs artrīts:
• reimatoīdais artrīts;
• osteoartrīts (bieži vien kombinācijā ar podagru);
• psoriātiskais artrīts.

[23], [24], [25], [26], [27],

Profilakse

Antihiperurikāmiskā terapija (allopurinolu) profilakses nolūkos tiek veikta tikai pacientiem, kuri saņem ļaundabīgo audzēju ķīmijterapiju.

[47], [48], [49], [50],

Prognoze

Progresīvais pietvīzes artrīts ir labvēlīgs, tomēr urīnceļu sindroms attīstās 20-50% gadījumu. Pacientiem ar podagru nāves cēlonis ir nieru mazspēja.