Osteoartrīta ārstēšana: hondroprotektori

Glikozamīna sulfāts

Kā dabiska locītavu skrimšļa sastāvdaļa, glikozamīna sulfāts (dabiskā aminomonosaharīda glikozamīna sulfēts atvasinājums) pirmo reizi tika izmantots kā līdzeklis reparatīvo procesu stimulēšanai pacientiem ar osteoartrītu pirms vairāk nekā 20 gadiem. Glikozamīna sulfātam ir laba biopieejamība, lietojot iekšķīgi, un farmakokinētiskais profils ir labvēlīgs osteoartrītam, tostarp afinitāte pret locītavu skrimšļiem. In vivo apstākļos glikozamīnu sintezē hondrocīti no glikozes glutamīna klātbūtnē. Pēc tam hondrocīti glikozamīnu izmanto glikozaminoglikānu un proteoglikānu sintezēšanai.

Glikozamīnam ir svarīga loma locītavu skrimšļos notiekošajos bioķīmiskajos procesos, jo tas veido sinoviālā šķidruma un skrimšļa matrices galveno glikozaminoglikānu polisaharīdu ķēdes.

Glikozamīna sulfāta farmakodinamiskā iedarbība

Darbība	Pētījuma dati
Anabolisks	Glikozamīns ir būtisks substrāts glikozaminoglikānu un proteoglikānu sintēzei (Vidal at Plana RR et al. 1978) Stimulē proteoglikānu sintēzi cilvēka hondrocītu kultūrā (Bassleer C. et al., 1998) palielina proteoglikānu gēnu ekspresiju cilvēka hondrocītos (Piperno M. et al., 2000)
Antikatabolisks	Kavē katabolisko enzīmu, piemēram, stromelizīna, kolagenāzes, fosfolipāzes A2 un agrekināzes, darbību (Jimenez SA et al., 1997; Sandy JD et al., 1998; Dodge GR et al., 1999; Piperno M. et al., 2000). Veicina hondrocītu adhēziju pie fibronektīna (Piperno M. et al., 1998)
Pretiekaisuma līdzeklis	Kavē superoksīda radikāļu veidošanos (Setnikar I. et al., 1991) Kavē lizosomu enzīmu aktivitāti (Setnikar I. et al., 1991) Kavē inducēto MO sintēzi (Shikman AR et al., 1999) Samazina IL-1R līmeni sinoviālajā šķidrumā (Pelletier JP et al., 1999) Neinhibē prostaglandīnu sintēzi (Setnikar I. et al., 1991)

Kontrolētā pētījumā V. Noaks un līdzautori (1994) atzīmēja, ka četru nedēļu ilgas ārstēšanas ar glikozamīna sulfātu 1500 mg/dienā devā (n=126) efektivitāte ievērojami pārsniedza placebo (n=126) efektivitāti. Ārstēšanas efekts kļuva redzams pēc 2 terapijas nedēļām, un pēc tam 2 nedēļas osteoartrīta simptomi turpināja vājināties. Blakusparādību skaits galvenajā grupā statistiski neatšķīrās no placebo grupas.

H. Muller-Fasbender et al. (1994) randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā atklāja, ka četru nedēļu terapijas efektivitāte ar glikozamīna sulfātu 1500 mg/dienā devā (n=100) bija līdzvērtīga ibuprofēna 1200 mg/dienā devas (n=99) efektivitātei pacientiem ar ceļa osteoartrītu. Glikozamīna sulfāts bija mazāks par ibuprofēnu iedarbības sākuma ātruma ziņā (2 nedēļas pēc terapijas sākuma), bet ievērojami pārāks drošības ziņā (6% blakusparādību glikozamīna sulfāta grupā un 35% ibuprofēna grupā; p<0,001). Priekšlaicīga ārstēšanas pārtraukšana tika reģistrēta 1% pacientu, kuri lietoja glikozamīna sulfātu, un 7% pacientu, kuri tika ārstēti ar ibuprofēnu (p=0,035).

Saskaņā ar randomizētu dubultmaskētu pētījumu, sešu nedēļu ilga pacientu ar ceļa locītavu osteoartrītu ārstēšana, ievadot zāles intramuskulāri (n ^{5 = 79, 400 mg 2 reizes nedēļā), arī izrādījās efektīvāka par placebo (n = 76).}

GX Qui et al. (1998) pētījuma mērķis bija salīdzināt glikozamīna sulfāta un ibuprofēna ietekmi uz ceļa osteoartrīta simptomiem. 4 nedēļas 88 pacienti saņēma glikozamīna sulfātu 1500 mg/dienā devā, un 90 pacienti saņēma ibuprofēnu 1200 mg/dienā devā, kam sekoja 2 nedēļu novērošanas periods pēc ārstēšanas kursa beigām. Autori konstatēja, ka glikozamīna sulfāta efektivitāte bija līdzvērtīga ibuprofēna efektivitātei, un efekts saglabājās 2 nedēļas pēc ārstēšanas ar glikozamīna sulfātu beigām.

JY Reginster et al. (2001) pētīja glikozamīna sulfāta ietekmi 1500 mg/dienā devā (n=106) uz locītavu strukturālo izmaiņu progresēšanu un osteoartrīta simptomiem pacientiem ar gonartrozi, salīdzinot ar placebo (n=106) pēc trīs gadu ārstēšanas. Placebo grupā locītavu spraugas sašaurināšanās progresēšana tika novērota vidēji par 0,1 mm gadā, savukārt pacientiem, kuri tika ārstēti ar glikozamīna sulfātu, locītavu spraugas sašaurināšanās progresēšana netika novērota. Tādējādi 3 gadu terapijas beigās vidējais un minimālais locītavas spraugas augstums pacientiem, kuri saņēma glikozamīna sulfātu, bija ievērojami lielāks nekā placebo grupā (attiecīgi p=0,043 un p=0,003).

Vidēji īslaicīgos kontrolētos klīniskajos pētījumos blakusparādības ārstēšanas laikā ar glikozamīna sulfātu tika novērotas 15% gadījumu; placebo grupās blakusparādības tika reģistrētas ar aptuveni tādu pašu biežumu. Glikozamīna sulfāta terapijas blakusparādības parasti bija pārejošas, vieglas un izpaudās kā diskomforta sajūta un sāpes kuņģī, aizcietējums, caureja, vēdera uzpūšanās, slikta dūša, reti bija paaugstinātas jutības reakcijas (niezoši izsitumi, eritēma), un ļoti reti - galvassāpes, redzes traucējumi, matu izkrišana.

Hondroitīna sulfāts

Hondroitīna sulfāts ir glikozaminoglikāns, kas lokalizēts locītavu skrimšļa ekstracelulārajā matricā. Farmakokinētiskie pētījumi liecina, ka, lietojot iekšķīgi, tas labi uzsūcas un augstā koncentrācijā ir atrodams sinoviālajā šķidrumā. In vitro pētījumi liecina, ka hondroitīna sulfātam piemīt pretiekaisuma iedarbība, galvenokārt uz iekaisuma šūnu komponentu, stimulē hialuronskābes un proteoglikānu sintēzi un kavē proteolītisko enzīmu darbību.

V. Mazieres et al. (1996) randomizētā, placebo kontrolētā, dubultmaskētā pētījumā pētīja hondroitīna sulfāta efektivitāti un panesamību 120 pacientiem ar ceļa un gūžas locītavu osteoartrītu. Pacienti 3 mēnešus lietoja hondroitīna sulfātu vai placebo, 4 kapsulas dienā, kam sekoja 2 mēnešu novērošanas fāze, kuras laikā tika novērtēti attālinātie rezultāti. Primārais efektivitātes kritērijs bija nepieciešamība pēc NPL, izteikta diklofenaka ekvivalentā (mg). Pēc 3 mēnešu ārstēšanas pabeigšanas pacientiem, kuri lietoja hondroitīna sulfātu, bija nepieciešams ievērojami mazāk NPL nekā pacientiem, kuri saņēma placebo, un novērošanas periodā vidējā NPL dienas deva turpināja samazināties. Sekundāro efektivitātes kritēriju (VAS, Lekēna indekss, ārsta un pacientu kopējais efektivitātes novērtējums) analīze arī parādīja statistiski nozīmīgu pētāmā medikamenta priekšrocību salīdzinājumā ar placebo. Hondroitīna sulfāta panesamība bija salīdzināma ar placebo – blakusparādības tika reģistrētas 7 kontroles grupas pacientiem (gastralģija, aizcietējums, caureja, plakstiņu tūska) un 10 kontroles grupas pacientiem (gastralģija, slikta dūša, caureja, miegainība, mutes gļotādas sausums).

Citā daudzcentru, randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā tika salīdzināta divu hondroitīna sulfāta dozēšanas shēmu (1200 mg/dienā vienreiz vai 3 devās) efektivitāte un panesamība pacientiem ar ceļa osteoartrītu (Kellgren un Lawrence stadija I-III). Pacientiem, kuri saņēma hondroitīna sulfātu, bija novērojama nozīmīga Lekvena indeksa un VAS samazināšanās (p<0,01), savukārt placebo grupā bija tikai nozīmīgas pozitīvas VAS izmaiņas (p<0,05) un nenozīmīga tendence samazināties Lekvena indeksam (p>0,05). Hondroitīna sulfāta panesamība bija apmierinoša un salīdzināma ar placebo panesamību (blakusparādības tika novērotas 16 no 83 pacientiem, kuri tika ārstēti ar hondroitīna sulfātu, un 12 no 44 pacientiem, kuri saņēma placebo).

L. Bucsi un G. Poor (1998) publikācijā tika apkopoti 6 mēnešu randomizēta, dubultmaskēta, placebo kontrolēta pētījuma rezultāti par hondroitīna sulfāta efektivitāti un panesamību 800 mg/dienā devā 800 pacientiem ar ceļa locītavu osteoartrītu (I-III stadija pēc Kellgrena un Lorensa), kas tika veikts divos centros. Saskaņā ar VAS datiem, hondroitīna sulfāta grupā visa pētījuma laikā tika novērota lēna sāpju intensitātes samazināšanās (par 23% pēc 1 mēneša, par 36% pēc 3 mēnešiem, par 43% ārstēšanas beigās), savukārt placebo grupā tika konstatēta nenozīmīga rādītāja samazināšanās (par 12% pēc 1 mēneša, par 7% pēc 3 mēnešiem un par 3% pētījuma beigās). Līdzīga dinamika tika novērota arī Lekēna indeksam. Hondroitīna sulfāta un placebo panesamība bija vienāda.

D. Ībelharts un līdzautori (1998) pilotpētījumā randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā 42 pacientiem pētīja hondroitīna sulfāta (800 mg/dienā 1 gadu) ietekmi uz ceļa locītavu osteoartrīta progresēšanu. Ceļa locītavu rentgenogrammu digitālā automātiskā analīze, kas veikta pirms un pēc ārstēšanas, parādīja, ka pacientiem, kuri tika ārstēti ar hondroitīna sulfātu, tika novērota locītavas spraugas augstuma stabilizācija ceļa locītavas TFO mediālajā rajonā, savukārt placebo grupā bija ievērojama locītavas spraugas sašaurināšanās.

Ukrainā ir reģistrēts šīs grupas medikaments Structum (Pierre Fabre Medicament, Francija). Tas satur hondroitīna sulfātu, kas iegūts no putnu skrimšļa audiem (divi izomēri, hondroitīns-4 un 6-sulfāts). Daudzi pētījumi ir pierādījuši, ka Structum nomāc kataboliskos procesus skrimšļos: tas kavē matricas metaloproteināžu kolagenāzes un agrekenāzes sintēzi, kavē hondrocītu apoptozi, nomāc antivielu pret kolagēnu sintēzi un aktivizē anaboliskos procesus: tas palielina proteoglikānu un kolagēna sintēzi in vitro, stimulē hialuronskābes sintēzi. Visi šie dati liecina par hondroitīna sulfāta potenciālo "hondromodificējošo" efektu.

Structum atjauno skrimšļa matrices mehānisko integritāti un elastību un darbojas kā sava veida smērviela locītavu virsmām. Klīniski tas izpaužas kā ievērojama locītavu kustīguma uzlabošanās, efektīva sāpju sindroma smaguma samazināšanās un NPL nepieciešamības samazināšanās.

Dienas deva ir 1 g (1 kapsula 2 reizes dienā). Ieteicamais sākotnējais kurss, lai sasniegtu stabilu terapeitisko efektu, ir 6 mēneši, pēcefekta ilgums ir no 3 līdz 5 mēnešiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hialuronskābes un nātrija hialuronāta preparāti

Hialuronskābes un nātrija hialuronāta preparāti ir lēnas darbības antiartrīta līdzekļi, kas satur hialuronskābi vai tās nātrija sāli - polisaharīdu, dabisku locītavu skrimšļa sastāvdaļu. Hialuronskābe ir dabisks faktors, kas piedalās locītavu skrimšļa trofikā.

Hialuronskābe un tās nātrija sāls ir bijuši daudzu pētījumu priekšmets pacientiem ar osteoartrītu, kur par atsauces zālēm kalpoja NPL vai GCS intraartikulārai ievadīšanai.

Salīdzinot hialuronskābes un metilprednizolona intraartikulāras injekcijas pacientiem ar osteoartrītu, tika atklāta vienlīdz augsta efektivitāte osteoartrīta simptomu kontrolē. Pēc ārstēšanas ar hialuronskābi tika novērota ilgāka osteoartrīta simptomu remisija nekā pēc GCS lietošanas. G. Leardini et al. (1987) ieteica hialuronskābi kā alternatīvu GCS intraartikulārām injekcijām.

Pašlaik pastāv neviennozīmīga attieksme pret hialuronskābes preparātiem. Ir dati, kas liecina, ka tās intraartikulāro injekciju efektu veido placebo un artrocentēzes, kas vienmēr tiek veikta pirms injekcijas, efektu summa. Turklāt J. R. Kirvans, E. Rankins (1997) un G. N. Smits u.c. (1998) atklāja hialuronskābes kaitīgo ietekmi uz locītavu skrimšļa stāvokli dzīvniekiem.

Saskaņā ar KD Brandt (2002) datiem, pretrunīgie hialuronskābes klīnisko pētījumu rezultāti zināmā mērā ir atkarīgi no neprecīzas zāļu ievadīšanas locītavas dobumā. Tādējādi, saskaņā ar A. Johns et al. (1997) datiem, tikai 66% gadījumu metilprednizolona depo deva ceļa locītavas dobumā tika ievadīta precīzi, savukārt ārstēšanas efektivitāte korelēja ar iekļūšanas locītavas dobumā precizitāti. Zāļu ievadīšanas locītavas dobumā precizitāte palielinās, iepriekš atsūcot šķidrumu. Turklāt pretrunīgie klīnisko pētījumu rezultāti par hialuronskābes preparātu lietošanu var būt saistīti ar to, ka to ražošanā tiek izmantoti dažādu molekulmasu un dažādas izcelsmes polisaharīdi.

Hialuronskābes intraartikulāras injekcijas ieteicams lietot pacientiem, kuriem cita veida ārstēšana ir neefektīva vai izraisa blakusparādības, kuru dēļ ārstēšana jāpārtrauc.

Diacereīns

Diacereīns ir antrahinona atvasinājums, kas in vitro spēj inhibēt IL-1, IL-6, TNF-α un LIF veidošanos, samazinot plazminogēna aktivatora receptoru skaitu sinovicītos un hondrocītos, tādējādi kavējot plazminogēna pārvēršanos plazmīnā un samazinot slāpekļa oksīda veidošanos. Šo efektu dēļ diacereīns samazina metaloproteināžu kolagenāzes un stromelizīna veidošanos un kavē lizosomu enzīmu, piemēram, beta-glikuronidāzes, elastāzes un mieloperoksidāzes, izdalīšanos. Vienlaikus zāles stimulē proteoglikānu, glikozaminoglikānu un hialuronskābes sintēzi. Eksperimentālā osteoartrīta modelēšanā dzīvniekiem in vivo diacereīns efektīvi mazina locītavu skrimšļa iekaisumu un bojājumus, neietekmējot PG sintēzi.

Diacereīns tiek uzskatīts par simptomātisku lēnas darbības medikamentu osteoartrīta (SYSADOA) ārstēšanai, jo pretsāpju efekts rodas pēc 2–4 ārstēšanas nedēļām, sasniedz maksimumu pēc 4–6 nedēļām un saglabājas vairākus mēnešus pēc terapijas beigām. Pirmajās 2–3 ārstēšanas nedēļās, ja nepieciešams, diacereīna terapiju var kombinēt ar NPL vai tā sauktajiem vienkāršajiem pretsāpju līdzekļiem. Diacereīna terapijas laikā novērotas šādas blakusparādības:

• šķidra vēdera izeja (7% gadījumu) pirmajās terapijas dienās, vairumā gadījumu izzūd spontāni,
• caureja, sāpes epigastrālajā rajonā (3-5% gadījumu),
• slikta dūša, vemšana (<1% gadījumu).

Kā noteikts prospektīvā randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā pacientiem ar gūžas locītavu osteoartrītu, diacereīns 100 mg/dienā devā nebija mazāk efektīvs par tenoksikāmu (80 mg/dienā) un bija ievērojami labāks par placebo. Tajā pašā laikā diacereīna un tenoksikāma kombinācija bija ievērojami efektīvāka nekā monoterapija ar diacereīnu vai tenoksikāmu. Diacereīna pretsāpju efekta sākums tika novērots jau pirmās ārstēšanas nedēļas beigās, savukārt tenoksikāma efektivitāte tika reģistrēta jau pirmajās terapijas dienās. Ar diacereīnu ārstētiem pacientiem 37% gadījumu tika novērota viegla caureja.

Saskaņā ar R. Marcolongo et al. (1988) datiem, diacereīnam bija simptomātiska iedarbība, kas līdzvērtīga naproksēna iedarbībai, iegūtā iedarbība saglabājās 2 mēnešus pēc diacereīna terapijas beigām, savukārt pacientu grupā, kas lietoja naproksēnu, šāda parādība netika novērota.

M. Lesquesne et al. (1998) atklāja, ka NPL nepieciešamība pacientiem ar ceļa un gūžas locītavu osteoartrītu ārstēšanas laikā ar diacereīnu bija statistiski nozīmīgi mazāka nekā ārstēšanas laikā ar placebo.

G. Bianchi-Porro et al. (1991) novēroja kuņģa un/vai divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas bojājumus 50% pacientu, kuri tika ārstēti ar naproksēnu (750 mg/dienā), un 10% pacientu, kuri saņēma diacereīnu (100 mg/dienā). Šīs zāles Ukrainā nav reģistrētas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Avokado un sojas pupiņu neziepojamās vielas

No avokado un sojas augļiem tiek ekstrahēti neziepjojamie avokado un sojas savienojumi attiecīgi attiecībā 1:2. Saskaņā ar in vitro pētījumiem tie spēj inhibēt IL-1 un stimulēt kolagēna sintēzi cilvēka hondrocītu kultūrā, inhibēt IL-1 izraisītu stromelizīna, IL-6, IL-8, PGE2 un kolagenāzes veidošanos _. Neziepjojamo avokado un sojas savienojumu klīniskā efektivitāte pacientiem ar ceļa un gūžas locītavu osteoartrītu tika pierādīta divos randomizētos placebo kontrolētos pētījumos. Pēc 6 mēnešu ārstēšanas pacientiem ar VAS, Lekena indeksu tika novērota statistiski nozīmīga pozitīva dinamika, un samazinājās nepieciešamība pēc NPL. Šīs zāles pašlaik nav reģistrētas Ukrainā.

Citas osteoartrīta ārstēšanas metodes

BV Christensen et al. (1992) kontrolētā pētījumā konstatēja ievērojamu sāpju mazināšanos un pretsāpju līdzekļu dienas devas samazināšanos akupunktūras fonā pacientiem ar osteoartrītu, gatavojoties endoprotezēšanai (7 no 42 pacientiem atteicās no operācijas). Vairākās valstīs osteoartrīta ārstēšanā tiek izmantoti homeopātiskie un naturopātiskie līdzekļi. Pēdējos gados Ukrainas farmācijas tirgū ir parādījušies tā sauktie kompleksie bioloģiskie preparāti, kas satur hialīna skrimšļa, starpskriemeļu disku, nabassaites, embriju, cūku placentas ekstraktus, augu ekstraktus, vitamīnus, mikroelementus, no kuriem dažu ražošana balstās uz homeopātijas principiem (homviorevman, revmagel, traumeel C, discus compositum, cel T.

Alflutops

Alflutops ir sterils jūras organismu ekstrakts, kas sastāv no aminoskābēm, peptīdiem, glicīdiem un mikroelementiem - nātrija, kālija, magnija, dzelzs, vara un cinka joniem. Saskaņā ar eksperimentāliem datiem, medikamentam piemīt unikāla spēja vienlaikus stimulēt hialuronskābes sintēzi un bloķēt hialuronidāzes aktivitāti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]