Nestabila stenokardija

Nestabila stenokardija tiek uzskatīta par ārkārtīgi bīstamu koronāro sirds slimību paasinājuma stadiju, kas apdraud miokarda infarkta attīstību vai pēkšņu nāvi. Klīnisko izpausmju un prognostiskās vērtības ziņā nestabila stenokardija ieņem starpposmu starp stabilu stenokardiju un akūtu miokarda infarktu, bet atšķirībā no sirdslēkmes, išēmijas pakāpe un ilgums nav pietiekams miokarda nekrozes attīstībai nestabilā stenokardijā.

Kas izraisa nestabilu stenokardiju?

Tas notiek tā, ka miokarda infarkts attīstās pēkšņi, bez jebkādiem prekursoriem. Bet biežāk dažu dienu vai pat nedēļu laikā pacientiem rodas simptomi, ko var uzskatīt par koronārās mazspējas rašanās vai paasinājuma pazīmēm. Tas var izmainīt esošās stenokardijas raksturu, tas ir, uzbrukumi var palielināt, palielināt, mainīt vai paplašināt apstarošanas apgabalu, rodas mazāk stresa. Var pievienoties nakts uzbrukumi vai aritmijas epizodes.

Nestabilas stenokardijas attīstība parasti ir saistīta ar aterosklerotiskās plāksnes plīsumu un turpmāku intrakoronāru trombu veidošanos. Dažos gadījumos cēlonis ir koronāro artēriju tonusu vai to spazmas palielināšanās.

Dažreiz pirmsinfaktiskajam periodam ir raksturīgi noguruma vai vispārēja vājuma simptomi, kas ir salīdzinoši nespecifiski koronāro nepietiekamību. Šādas pazīmes ir vairāk nekā grūti interpretēt, ja vien tās nav saistītas ar elektrokardiogrāfiskām izmaiņām miokarda išēmijā.

Kā parādās nestabila stenokardija?

Nestabila stenokardija ietver:

• pirmreizēja stenokardija (28-30 dienu laikā no pirmā sāpīgā uzbrukuma brīža);
• progresējoša stenokardija (nosacīti - pirmo 4 nedēļu laikā). Sāpīgi uzbrukumi notiek biežāk, kļūst smagāki, samazina toleranci pret stresu, parādās stenokardijas uzbrukumi mierā, samazina iepriekš izmantoto antianginālo zāļu efektivitāti, palielina ikdienas nepieciešamību pēc nitroglicerīna;
• agri pēc infarkta stenokardija (2 nedēļu laikā pēc miokarda infarkta attīstības);
• spontāna stenokardija (smagu sāpīgu uzbrukumu parādīšanās atpūtā, bieži ilgst vairāk nekā 15–20 minūtes un kopā ar svīšanu, gaisa trūkuma sajūta, ritma traucējumi un vadītspēja, pazemināts asinsspiediens).

Pirmo reizi stenokardijai nav nepieciešama papildu definīcija. Progresīvā stenokardija nozīmē pēkšņu stenokardijas stāvokļa pasliktināšanos: stresa stenokardijas uzbrukumu sākums ar vieglāku slodzi, to ilguma palielināšanos, atpūsties stenokardijas izplatīšanos un EKG izmaiņu parādīšanos, kas saglabājas pēc stenokardijas pārtraukšanas. Ar progresējošu stenokardiju krampji bieži ilgst vairāk nekā 20 minūtes, parādās naktī, parādās papildu simptomi: bailes, sviedri, slikta dūša, sirdsklauves).

Stenokardija, kas parādās agrīnā periodā pēc miokarda infarkta (sākot no 2 nedēļām līdz 1 mēnesim no miokarda infarkta sākuma) vai pēc koronāro artēriju apvedceļa operācijas, ir izolēta kā atsevišķs variants.

Amerikas Savienotajās Valstīs izstrādātas nestabilas stenokardijas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas (1994) ierosināja nošķirt šādas nestabilas stenokardijas klīniskās iespējas:

1. Klusā stenokardija (parasti uzbrukumi ilgst vairāk nekā 20 min;
2. Pirmo reizi rodas saspīlējuma stenokardija (ne mazāk kā III funkcionālā klase);
3. Progresīvā stenokardija ir stenokardijas smaguma palielināšanās no 1. Līdz III vai IV pakāpei.

J. Braunvalda (1989) ierosinātā nestabilās stenokardijas klasifikācija ir labi zināma:

Riska pakāpe	Iespēja
I - smaga stenokardija (pirmoreiz radusies vai progresējoša)	A - sekundārais
II - subakūtā atpūta angina (remisija pēdējo 48 stundu laikā)	B - primārais
III - akūta stenokardija (krampji pēdējo 48 stundu laikā)	C - pēc miokarda infarkta

Sekundārā nestabila stenokardija ietver gadījumus, kad nestabilitātes cēlonis ir ne-sirds faktori (anēmija, infekcija, stress, tahikardija uc).

Ar nestabilu stenokardiju strauji palielinās miokarda infarkta risks. Maksimālā miokarda infarkta iespējamība ir nestabilas stenokardijas pirmajās 48 stundās (III klase - akūta nestabila atpūtas stenokardija).

[1], [2], [3], [4], [5]

Kā tiek konstatēta nestabila stenokardija?

Parasti, ja elektrokardiogrammā ir nestabila stenokardija, nav pastāvīgu ST segmenta paaugstināšanos, miokarda nekrozes (kardiospecifiski enzīmi) biomarkeri neizdalās asinsritē. Dažos gadījumos, kad ir nestabila stenokardija, nekādas izmaiņas nemaz nerunā par išēmiju un miokarda bojājumiem. Nevēlamas prognozes par nestabilu stenokardiju:

• ST segmenta depresija;
• īstermiņa ST segmenta pacēlums;
• T zobu inversija (polaritātes izmaiņas).

Ehokardiogrāfisks pētījums pacientiem ar nestabilu stenokardiju var būt parciāli miokarda reģionu mobilitātes traucējumi. Šo izmaiņu apjoms ir tieši atkarīgs no slimības klīnisko izpausmju smaguma.

Ļoti svarīga ir EKG reģistrācija krampju laikā un starpkultūru periodā. Lai gan EKG izmaiņu trūkums neizslēdz izēmijas klātbūtni, šādu pacientu miokarda infarkta risks parasti ir salīdzinoši neliels. No otras puses, jebkādu EKG izmaiņu reģistrēšana un EKG izmaiņu saglabāšana pēc uzbrukumu pārtraukšanas norāda uz augstu miokarda infarkta un komplikāciju risku. Visbiežāk novēro nestabilu stenokardiju, ST segmenta depresiju vai negatīvus T zobus, dažiem pacientiem nestabila stenokardija izpaužas kā spontāna stenokardija ar ST segmenta pacēlumu. Jāatzīmē, ka pirmo reizi radot stenokardiju klīniskā gaitā var būt stabils (vai „nosacīti stabils”), piemēram, pirmo reizi radot II FC stenokardiju.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]