Ādas ļaundabīgā melanoma

Ļaundabīga ādas melanoma (sin.: melanoblastoma, melanokarcinoma, melanosarkoma) ir ļoti ļaundabīgs audzējs, kas sastāv no netipiskiem melanocītiem.

Ir atzīmēta ģenētiska predispozīcija melanomas attīstībai – vismaz 10% no visiem melanomas gadījumiem ir ģimenes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cēloņi ādas melanomas

Ģenētiskais defekts pašlaik nav zināms, taču daudziem pacientiem šādās ģimenēs ir konstatētas 9p21 reģiona delēcijas. Melanomas attīstības risks ir paaugstināts cilvēkiem ar vairākiem (vairāk nekā 50) bieži sastopamiem melanocītu nevi; ar iedzimtiem nevi, īpaši milzu nevi; ar vairākiem displāziskiem nevi. Viens no svarīgākajiem provocējošajiem faktoriem ir saules starojuma negatīvā ietekme uz ādu. Liela nozīme tiek piešķirta kopējai saules starojuma devai, kas saņemta pirmajos 5 dzīves gados, un saules apdegumu anamnēzē bērnībā. Melanomas attīstības relatīvais risks ir saistīts ar ādas fototipu. Riska grupā galvenokārt ietilpst baltādaini cilvēki ar blondiem vai rudiem matiem, zilām acīm un daudziem vasaras raibumiem, kuri slikti iedeg un viegli apdeg saulē.

Ļaundabīgā ādas melanoma galvenokārt attīstās pieaugušajiem, taču ir aprakstīti iedzimtas melanomas gadījumi un tās rašanās bērnībā; tā var rasties jebkurā ādas vietā, ieskaitot nagu gultu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi ādas melanomas

Audzējs ir asimetrisks, sākotnēji plakans, nedaudz pacelts, retāk kupolveida, stipri un nevienmērīgi pigmentēts, izņemot amelanotiskās formas. Dažreiz tas sasniedz ļoti lielus izmērus, augot virsma kļūst nelīdzena, pārklājas ar krevelēm, viegli ievainojams, asiņo. Pigmentācija pastiprinās, krāsa kļūst gandrīz melna ar zilganu nokrāsu. Ar audzēja spontānu fokālu regresiju atklājas depigmentācijas zonas. Var rasties audzēja čūlas un sabrukšana. Ap to parādās mazi, pigmentēti meitas elementi.

Visizplatītākais veids ir virspusēja izplatīšanās melanoma, ko raksturo diezgan ilgi brūnas krāsas plankumi vai plāksnes ar rozā pelēkiem un melniem ieslēgumiem, kas visbiežāk lokalizējas uz muguras ādas, īpaši vīriešiem, un sievietēm - galvenokārt uz apakšējām ekstremitātēm. Iespējama amorfā versija.

Lentigo melanoma parasti lokalizējas uz sejas, kakla, ekstremitāšu aizmugures, attīstās vecumdienās uz ilgstoša ļaundabīga lentigo (Dubreija pirmsvēža melanozes) fona. Sākoties invazīvai augšanai, nevienmērīgi pigmentētā plankuma iekšpusē parādās paaugstinātas zonas vai atsevišķi mezgliņi. Iespējama pigmentēta versija. Akrālās lokalizācijas lentigo melanomai un gļotādu melanomai ir līdzīga histoloģiskā aina un tās atšķiras pēc raksturīgās lokalizācijas - uz gļotādām, plaukstu, pēdu ādas, nagu gultas rajonā.

Nodulārā melanoma izvirzās virs ādas virsmas kā eksofīts, bieži simetrisks, tumši brūns vai melns veidojums vai kā polips uz kātiņa. Sākotnēji virsma ir gluda, spīdīga un var būt kārpaina. Audzējs ātri palielinās izmēros un bieži čūlojas. Tas lokalizējas galvenokārt uz muguras, galvas, kakla, bet var būt arī citās vietās. Iespējama pigmentēta variācija. Atklājot nodulāro melanomu, jāpatur prātā metastāžu iespējamība no citas primāras vietas.

Desmoplastiska neirotropiska melanoma galvenokārt rodas galvas un kakla rajonā, parasti tai ir nepigmentēta, sablīvēta plāksne pie pamatnes vai blīvs audzējam līdzīgs veidojums, dažreiz uz ļaundabīga lentigo fona. Tai raksturīgs augsts recidīva risks.

Ļaundabīgais zilais nevuss ir ļaundabīgs šūnu zilais nevuss, kam raksturīga agresīva gaita, lai gan ir aprakstīti gadījumi ar vēlu metastāzēm. Dažreiz tas notiek uz Oga nevusa fona. Tas tiek novērots galvenokārt pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem, galvenokārt uz sejas un galvas ādas, krūtīm, sēžamvietas.

Posmi

Saskaņā ar histoloģiskajiem pētījumiem, melanocītu nevi rajonā attīstās ne vairāk kā 35% melanomu. Pārējās attīstās de novo uz neizmainītas ādas.

Melanomas klīniskā un morfoloģiskā klasifikācija balstās uz V. H. Klārka u.c. (1986) piedāvāto horizontālās un vertikālās augšanas fāzes definīciju. Horizontālajā augšanas fāzē plakanas pigmentētas zonas laterālo izplatību nosaka netipisku melanocītu intraepidermāla proliferācija. Audzēja intraepidermālā komponente (lielākā mērā tā arhitektonika un augšanas modelis, mazākā mērā - citoloģiskās pazīmes) atšķiras virspusēji izplatoties, lentigo melanomai un akrālās lokalizācijas lentiginozai melanomai. Horizontālā augšanas fāze ir pirms vertikālās, izņemot mezglaino melanomu un dažus citus retus melanomas veidus.

Audzējam progresējot, epidermas bazālā membrāna tiek iznīcināta un sākas invazīvā stadija. Tomēr atsevišķu melanocītu vai šūnu grupu invāzija dermas papilārajā slānī nenozīmē, ka audzējs ir nonācis vertikālajā augšanas fāzē, t. i., ir ieguvis spēju metastazēties. Vertikālā audzēja augšanas fāze atspoguļo audzēja progresēšanu un nav sinonīms anatomiskajam invāzijas līmenim. Tā pieņem apjomīga veidojuma klātbūtni dermā (tumorogēnā fāze) un parasti atbilst vismaz melanomas invāzijas III līmenim saskaņā ar Klārku:

• I līmenis — melanomas šūnas atrodas tikai epidermā (melanoma in situ);
• II līmenis - melanomas šūnas atrodas dermas papilārajā slānī, bet to pilnībā neaizpilda un neizstiepj ar savu masu;
• III līmenis - tiek noteikts audzēja mezgls, kas pilnībā aizpilda dermas papilāro slāni līdz tā robežai ar retikulāro slāni, palielinot tā tilpumu;
• IV līmenis – tiek identificētas melanomas šūnas, kas infiltrējas dermas retikulārajā slānī;
• V līmenis - zemādas audu invāzija.

D. E. Elders un G. F. Mērfijs (1994) iedala visas ļaundabīgās ādas melanomas formas, pamatojoties uz klīniskajām un morfoloģiskajām pazīmēm, tādās, kurām ir horizontāla augšanas fāze (virspusēja izplatīšanās melanoma; lentigo melanoma; lēcveida melanoma, kas lokalizēta uz akrālās virsmas un gļotādām; neklasificēti veidi) un tādās, kurām tā nav (nodulāra melanoma; desmoplastiska un neirotropiska melanoma; melanoma ar minimālu ļaundabīguma pakāpi; ļaundabīgs zils nevuss; neklasificēta vertikāla augšanas fāze).

[ 13 ]

Veidlapas

Virspusēji izplatošai melanomai raksturīga liela skaita atsevišķu melanocītu vai to "ligzdu" proliferācija visā epidermas biezumā. Melanocīti ar gaišu, bagātīgu citoplazmu, kas satur smalki izkliedētu (putekļiem līdzīgu) melanīnu un tumšus, netipiskus kodolus, atgādina Pedžeta šūnas. Vēlāk var tikt iesaistīts arī ādas piedēkļu epitēlijs. Invazīvo komponentu raksturo diezgan lielu polimorfu šūnu klātbūtne kubiskā vai daudzstūra formā, kas atgādina epitēlija šūnas, dažreiz iegarenas, vārpstveida. Ir arī balona formas, zīmoggredzena formas, nevusa formas šūnas - mazas, apaļas vai ovālas, ar hiperhromiem kodoliem, šauru citoplazmas malu, kurā pigments nav redzams. Visos gadījumos tiek atzīmēts izteikts šūnu elementu polimorfisms, raksturīgas mitozes, tostarp patoloģiskas.

Lentigo melanomas gadījumā intraepidermālo komponentu raksturo netipisku melanocītu ar daudzstūrainām kontūrām lentiginoza proliferācija, bieži vien ar ļoti lieliem kodoliem, kas parasti atrodas bazālā slāņa iekšpusē, dažreiz "ligzdu" formā. Migrācija uz epidermas virsējiem slāņiem ir vāji izteikta; melanocīti, kas atgādina Pedžeta šūnas, praktiski nav sastopami. Raksturīgi ir agrīni ādas piedēkļu virsējo zonu, īpaši matu folikulu, epitēlija bojājumi. Šajā formā bieži novēro epidermas atrofiju. Invazīvo komponentu bieži pārstāv vārpstveida šūnas; ir sastopamas milzu daudzkodolu šūnas. Saules elastoze parasti ir izteikta apkārtējās dermas augšējos apgabalos.

Nodulārā melanoma ir īpaša melanomas forma, par kuru runā, ja histoloģiskajā paraugā ar neskartu epidermu un papilāru dermu tiek konstatēta tikai vertikāla augšanas fāze. Tiek pieņemts, ka mezglainā melanoma tādējādi rodas dermā de novo, un pašlaik nav datu par straujas horizontālas fāzes iepriekšēju esamību ar sekojošu intraepidermālā komponenta regresiju, lai gan šādu teoriju apsver daži autori. Visbiežāk audzēju veido apaļas vai daudzstūrainas epitēlija šūnas. Tas ir jādiferencē no metastātiskas melanomas.

Akrālo lentiginozo melanomu raksturo netipisku melanocītu lentiginoza proliferācija. Migrācija epidermas virsējos slāņos ir vāji izteikta, melanocīti, kas atgādina Pedžeta šūnas, praktiski nav atrodami.

Epidermai raksturīga izteikta akantoze, kurai ir raksturīga reti cilpota struktūra. Iebrukuma dziļums ir ievērojams ar šķietami nelieliem epidermas bojājumiem.

Desmoplastiska melanoma parasti nav pigmentēta un sastāv no iegarenu šūnu saišķiem, kas atgādina fibroblastus, atdalīti ar saistaudu slāņiem. Šūnu elementu pleomorfisms parasti ir vāji izteikts, mitozes ir maz. Tiek noteiktas zonas ar izteiktu diferenciāciju Švana šūnu virzienā un neatšķiramas no švanomas. Ir novērotas limfocītu un plazmas šūnu fokālas uzkrāšanās, iespējams neirotropisms. Audzējam raksturīgs ievērojams invāzijas dziļums.

Ļaundabīgo zilo nevusu raksturo tas, ka audzējā, kam ir šūnaina zila nevusa struktūra, ir vāji norobežota zona ar palielinātu šūnu skaitu un ļaundabīguma pazīmēm, piemēram, izteikts kodolu polimorfisms, netipiskas mitozes, nekrozes perēkļi un dziļa infiltratīva augšana. Atšķirībā no citām melanomas formām, audzēja iekšienē ir pigmentētas, iegarenas šūnas ar gariem izaugumiem, un melanocītu robežaktivitāte nav novērojama. Lai apstiprinātu diagnozi, dažreiz tiek izmantota imūnhistoķīmiskā reakcija ar antiserumu pret PCNA antigēnu, kas ir proliferatīvās aktivitātes marķieris.

Papildus uzskaitītajām dažādu melanomas formu pazīmēm, lielais audzēja izmērs, vairāku, tostarp netipisku, mitozu klātbūtne, spontānas nekrozes zonu klātbūtne ar čūlām un izteikts šūnu elementu atipisms un polimorfisms norāda uz ļaundabīgu procesu.

Melanomu vairāk raksturo stromas invāzija ar šūnu slāņiem un ligzdām, kas, šķiet, virzās uz apkārtējiem audiem, augšanas laikā saspiežot un iznīcinot blakus esošās dermas struktūras.

Tā sauktā minimālās novirzes melanoma, rets histoloģisks melanomas veids ar labvēlīgāku klīnisko gaitu un prognozi (minimālās novirzes melanoma), rada ievērojamas grūtības diferenciāldiagnozē. Šajā grupā ietilpst melanomas, kas atgādina Špica nevus, sīkšūnu nevoīdās melanomas un dažas halo nevus.

Melanomu ar minimālām ļaundabīguma pazīmēm raksturo audzēja klātbūtne dermā, ko veido vairāk vai mazāk monomorfa melanocītu populācija ar vieglu atipismu un zemu mitotisko aktivitāti. Šūnas var būt epitelioīdas vai vārpstveida. Epidermā dažreiz novērojama atipisku melanocītu lēcveida proliferācija, bet horizontālās augšanas fāzes nav.

Amelanotiskas melanomas gadījumos audzēja melanocītisko raksturu var noteikt ar melanīna krāsošanu, izmantojot Masso-Fontan metodi, premelanosomu identificēšanu šūnās, izmantojot elektronmikroskopiju, krāsošanu uz S-100, MMB-45 un NKI/C-3 antigēniem, izmantojot imunomorfoloģiskās metodes. Desmoplastiskai neirotropiskai melanomai raksturīga negatīva reakcija uz HMB-45 antigēna noteikšanu.

Imunomorfoloģisko pētījumu rezultāti ar p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) antigēnu marķieriem attiecībā uz melanocītu ādas audzējiem dažādos apstākļos nav vienādi, kopumā ir slikti reproducējami un nekonsekventi.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognoze

Ādas melanomas prognoze balstās uz ādas slāņu invāzijas līmeni, invāzijas biezumu milimetros pēc Breslova skalas, mitotisko indeksu, kā arī histoloģiskās struktūras īpatnībām un audzēja elementu mononukleārās infiltrācijas pakāpi.

[ 16 ], [ 17 ]