Kā tiek ārstēta akūta nieru mazspēja?

Terapeitiskie pasākumi oligurijā jāsāk ar katetra ieviešanu, lai noteiktu apakšējo urīnceļu obstrukciju, refluksa diagnostiku, urīna savākšanu urīna analīzei un uzraudzībai. Ja nepastāv intrarenālā obstrukcija un iedzimta sirds slimība kā oligurijas cēlonis, ir jāparedz aizdomas par prerenālu akūtu nieru mazspēju un jāuzsāk šķidruma ievadīšana.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Paraugs ar ūdens slodzi

Ja jums ir aizdomas prerenal akūta nieru mazspēja bērniem, ārstēšana jāsāk pēc iespējas ātrāk, negaidot laboratorijas rezultātiem. Lai atgūtu BCC ieteicamā slodze infūzijas izotoniska nātrija hlorīda šķīdumu vai 5% glikozes šķīdumu ar tilpumu 20 ml / kg 2 h. Solvent slodze kalpo kā diagnostikas un terapeitiskās procedūras. Kad hipovolēmiju - vienīgais iemesls novērotajām oligoanuria, diurēzi normalizēta, parasti dažu stundu laikā. Tā kā nav diurēzi un uzturot hipovolēmiju [centrālo venozo spiediena (CVP) ir mazāks nekā 10-20 cm ūdens staba, hipotensijas, tahikardija] infūzija terapija jāturpina, izmantojot FFP vai cietes šķīduma tilpumā 20 ml / kg 2 h. The in pieaugumu diurēze norāda uz prerenālu oligūriju. No diurēzei trūkums, kad normovolemia (18-24 stundas) norāda organisko akūta nieru mazspēja. Vadīšana infūzijas terapiju bez pienācīgu kontroli un neatbilstošas tilpuma fona organisks Oostroy nieru mazspēju var izraisīt šķidruma pārslodzi ķermeni (plaušu tūska, smadzeņu, arteriālas hipertensijas, sastrēguma sirds mazspēju).

Nepieciešams savlaicīgi novērst prerenālu traucējumus akūtos apstākļos un adekvātu ķirurģisko taktiku pēctrieciņu cēloņiem, normālu homeostāzes parametru uzturēšanu nieru renātisko procesu pabeigšanai.

Novēlota ierašanās pacientam slimnīcā (kamēr oligūrija un azotēmija vairāk nekā 24-48 stundas), ir lielāka iespēja liecina bērnam laikā, īpaši vecāka gadagājuma, nieru akūta nieru mazspēja.

Nieru aizstājterapija

Nieru aizvietošanas terapiju, tai skaitā intermitējošu hemodialīzes palīdzību, hemofiltrācijā, hemodiafiltration, nepārtrauktas zemu plūsmas ekstrakorporālu paņēmienu un peritoneālo dialīzi - Par ārstēšanai pacientiem ar akūtu nieru mazspēju organisko balsts. Vissvarīgākie faktori, kas ietekmē dialīzes veida izvēli, ir indikācijas dialīzei un pacienta vispārējam stāvoklim.

Absolūtās indikācijas dialīzes terapijas sākumā ir organiskas (nieru) nieru mazspēja, kuras klīniskās pazīmes ir anurija.

Ārkārtas dialīzes indikācijas

• Anurija ir ilgāka par 1 dienu.
• Oligurija, sarežģīta:
  • hiperhidratācija ar plaušu tūsku un / vai elpošanas mazspēju, nekontrolēta arteriālā hipertensija;
  • centrālās nervu sistēmas traucējumi;
  • sirds mazspēja;
  • hiperkalēmija vairāk nekā 7,5 mmol / l;
  • dekompensēta vielmaiņas acidoze (BE <12 mmol / l);
  • kreatinīna līmenis palielinās vairāk nekā 120 μmol / dienā.
• Nepieciešamība pēc pienācīgas uztura ar ilgu oliguriju.

Dialīze ir nepieciešama, ja konservatīva ārstēšana nespēj nodrošināt šo traucējumu korekciju.

Līdz ar to lēmums sākt dialīzi ir atkarīgs ne tikai no tādiem kritērijiem kā urīnviela vai plazmas kreatinīns, bet galvenokārt balstās uz pacientu vispārējo stāvokli, ņemot vērā akūtas nieru mazspējas klīnisko gaitu. Šie simptomi ne tikai norāda uz nieru aizstājterapijas nepieciešamību, bet vairāk tiek izmantoti kā signāls, lai pārtrauktu intensīvu infūzijas terapiju un diurēzes stimulēšanu, jo tā turpināšanās var būt bīstama dzīvībai.

Akūtas nieru mazspējas ārstēšanas un profilakses pamatprincipi

• Bērnu identificēšana ar palielinātu akūtas nieru mazspējas risku un nodrošinot viņiem atbilstošu šķidruma uzņemšanu, sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu, radot optimālu mikroklimatu apkārt bērnam (temperatūras komforts un skābekļa koncentrācija).
• Samazinātas nieru perfūzijas cēloņu izskaušana - BCC normalizācija, hemodinamika un sastrēguma sirds mazspēja - ultrafiltracijas veikšana.
• Ja pozitīvs paraugs ar šķidruma daudzumu (t.i., ar diurēzes palielināšanos), tiek turpināti pasākumi, lai kompensētu nepietiekamu šķidrumu, vienlaikus samazinot infūzijas ātrumu CVP kontrolē.
• Ārstējot priekšlaicīgi dzimušos zīdaiņus, ir jāapsver, ka viņiem ir nieru hemodinamiskās "intereses", un smadzenes ir pretēji. Terapeitiskās pasākumi, kuru mērķis ir uzlabot nieru perfūziju (administrēšanu dopamīnu, strauju pieaugumu BCC, pārliešana koloīds risinājumi), var novest pie plīsumu asinsvadu germenativnogo matricā un asinsizplūdums smadzenēs kambara dobumā.
• Tāpēc nav palielināta diurēze pēc šķidru kravu jaundzimušajam ar normālu sirds izsviedi un tāpēc normāla nieru perfūzijas liecina klātbūtni parenhimatozu nieru bojājumu nepieciešama hemodialīze.
• Šķidruma bilances uzturēšana ir pamats pacienta ārstēšanai pirmsdializālā periodā un, ja to nav iespējams veikt. Pacienta svars jāsamazina par 0,5-1% dienā (kaloritātes zuduma, nepietiekamas infūzijas terapijas rezultāts).
• Novērtējot bērna vajadzības šķidrumā, ir jāņem vērā fizioloģiskie zaudējumi, vielmaiņas vajadzības un iepriekšējais šķidruma līdzsvars. Infusion terapija tiek stingri kontrolēts, lai sasniegtu normovolemia, kritērijus, kas - CVP normalizācija asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, likvidēšanu sausu ādu un gļotādu, audos un normalizējot turgora diurēzi atveseļošanos. Nākotnē šķidruma plūsmai summā jābūt vienādai ar nekonstatēto plus izmērītajiem zaudējumiem (ar urīnu, izkārnījumiem, drenāžu utt.). Nerezidētie zaudējumi parasti ir 1/3 no aprēķinātā šķidruma pieprasījuma, tos var noteikt, pamatojoties uz enerģijas vajadzībām, piemēram, 30-35 ml uz 100 kalorijām dienā. Tomēr pacientiem, kuri saņem injekcijas caurulīti vai inhalācijas tvaikus mitrinātu gaisu, ir samazināta nepieciešamība pēc neskaitāmiem zudumiem. Ja pacientam ir augsta temperatūra vai tas atrodas zem sildītāja vai kveetā, neuzrādītie zaudējumi būs daudz lielāki nekā aprēķinātie.
• Ja stāvoklis ir smags, šie faktori strauji mainās jaundzimušajiem, kas prasa dinamisku pieeju infūzijas terapijai. Pēc tam, kad ieviešanu šķidruma bāzes tilpuma 4-8 stundu laikā, atkarībā no patoloģijas novērtēts, ārstēšana iedarbīgumu, pamatojoties uz rādītājiem diurēzi, urīna koncentrāciju un urīna bioķīmiskos parametrus un asinīm, šķidruma līdzsvara un novērtēt reakciju uz ārstēšanu, turklāt šķidrums slodze tiek aprēķināta uz nākamo 4- 8 stundas. Veicot ievadītā šķidruma tilpuma pienācīgu ievadīšanu, nātrija līmenis plazmā ir jāsaglabā stabils (130-145 mmol / l). Ātra svara zudums, paaugstināts nātrija līmenis plazmā norāda uz nepietiekamu infūzijas terapiju. Svars pievienošana kombinācijā ar nātrija plazmas līmeņa pazemināšanos norāda uz paaugstinātu hiperhidratāciju.
• Korekcija deficīts nepieciešamo apjomu anūrija veikt ļoti uzmanīgi un tās sastāvdaļas, kuras ir visvairāk izteiktāks deficīts (eritrocītu smagu anēmiju - hemoglobīns <70 g / l, pie FFP DIC, utt).
• Sakarā ar bieži novērota akūta nieru mazspēju, hiperkaliēmiju būtu jāatceras, ka kālija līmenis plazmā nav precīzs rādītājs, kālija organismā interpretācija šī rādītāja ir iespējama tikai tad, ņemot vērā pacienta CBS. Tādējādi, koncentrācija plazmā kālija, 7,5 mmol / l, ir mazāk bīstams un metabolā acidoze (piemēram, pie pH 7.15 un bikarbonātu līmeņa 8 mmol / l), salīdzinot ar alkalozes (piem, pie pH 7,4 un bikarbonātu pie 25mmol / l).
• Akūtās nieru mazspējas gadījumā var attīstīties hiponatriēmija un metabolisma acidoze. Samazinot daudzumu nātrija koncentrāciju serumā zem 130 mmol / l parasti rezultāts pārmērīgu zaudējumu nātrija vai hyperhydration pieaug, tāpēc ieviešana koncentrēta nātrija risinājuma nav redzams, jo par iespēju palielināt intravaskulāra apjomu, attīstību, hipertensijas un sastrēguma sirds mazspēju. Metaboliskā acidoze ir neizbēgama nervu darbības traucējumu sekas, jo aizkavējas ūdeņraža joni, sulfāti, fosfāti. Parasti elpošanas mehānismi var kompensēt vieglu acido pakāpi. Ja elpošanas kompensācijas spēja ir traucēta, nepieciešama īpaša elpošanas mazspējas ārstēšana.
• Sirds mazspēja ar akūtu nieru mazspēju attīstās sakarā ar pārslodzes vai toksiskā miokardīta un izraisa ievērojami samazināt sirds produkciju, kā prasīts inotropisks atbalsts dialīzi un interdialytic periodā (dopamīna, dobutamīns, epinefrīnam hidrohlorīds) laikā. Tradicionālo diurētisko līdzekļu lietošanu nevar izmantot sirds mazspējas ārstēšanai, pat ar hiperhidratāciju un hipervolekēmiju anurijas dēļ. Sirds glikozīdus var ordinēt, ņemot vērā nieru darbības traucējumu smagumu, taču to efektivitāte parasti ir maza.
• Arteriālā hipertensija bieži notiek ar akūtu nieru mazspēju, īpaši akūtu glomerulonefrīta un hemolītiskās-uremijas sindroma fona gadījumā. Galvenās zāles hipertensijas ārstēšanai ir AKE inhibitori un perifēro vazodilatatori (hidralazīns). Ja vajadzīgs, tam tika pievienots kalcija kanālu blokatoriem lēni, kamēr izdevīgs pieaugums diastoliskā asinsspiediena (> 100 mm Hg) racionāli pievienot beta or a blokatorus. Parasti šo zāļu kombinācija var panākt asinsspiediena pazemināšanos, ja nav edema. Nespēja panākt efektu ir norāde ultrafiltracijas veikšanai.

• No elpošanas mazspējas attīstību bērniem ar encefalopātijas jauktas izcelsmes (srednetyazholoy un smagas formas), un ar to saistītās hydrocephalic-hipertensijas un konvulsīviem traucējumiem norāda uz nepieciešamību pēc mehāniskās ventilācijas.
• Hiperhidratācija bērniem ar akūtu nieru mazspēju bieži noved pie plaušu intersticiālas tūskas - "stingras plaušas", nepieciešama ventilācija.
• Bērniem ar hemolītiski-urēmisko sindromu plaušu artērijas mazu filtru mikrotromboze var izraisīt ventilācijas un perfūzijas disbalansu, kam nepieciešama ventilācija.
• Bērnu ar akūtu nieru mazspēju uzturs ir ārkārtīgi svarīga problēma katabolisa izplatības dēļ. Lai palielinātu enerģijas metabolismu, ir nepieciešams pietiekams kaloriju daudzums. Tajā pašā laikā šķidruma uzņemšanas ierobežošana pacientiem ar smagu oligūriju samazina kaloriju un barības vielu devu. Intravenoza ievadīšana aminoskābēm (Aminosteril, amīna, neframina) nātrija hlorīda un noved pie pozitīvu slāpekļa līdzsvaru, uzlabot remonta, uzturēšanu svara samazināšanu un mazināšanai urīnviela urēmiskais simptomus pacientiem ar akūtu nieru mazspēju.
• Visu ar urīnu izvadītu zāļu farmakokinētika akūtas nieru mazspējas anariskā stadijā ievērojami atšķiras, un tas nosaka nepieciešamību pēc devas izmaiņām un zāļu ievadīšanas biežuma. Ja dialīzes procedūra ir nepieciešama, lai koriģētu to zāļu devu, kas spēj iekļūt caur dialīzes membrānu.
• Akūtas nieru mazspējas antibakteriālo terapiju lieto piesardzīgi, ņemot vērā vairuma antibiotiku nefrotoksicitāti. Gadījumā, akūta nieru mazspēja ar sepsi vai bakteriālu infekciju devu antibiotiku izvēlas, ņemot vērā noskaidrošanu endogēnā kreatinīna, atkarībā no grupas piederību antibakteriālai narkotikas. Šie ieteikumi var būt tikai indikatīvi un devas jāizvēlas individuāli, jo visu zāļu eliminācijas laikā hemodialīzes vai hemofiltrācijas laikā nav labi saprotams, un lielākajā daļā gadījumu netiek ņemtas vērā dialīzes tehnikas atšķirības. Peritoneālās dialīzes sākumā zarnu infekcijas kursa fons ir pieņemams antibiotiku profilakses receptes.

[7], [8]

Bērnu artrīta ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Efektīva akūtas nieru mazspējas ārstēšana tiek pierādīta ar diurēzes atjaunošanu, slāpekļa metabolisma produktu normalizēšanu, elektrolītu koncentrāciju asinīs un CBS, komplikāciju neesamību vai novēršanu, vispārēju pacienta stāvokļa uzlabošanos.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Visizplatītākās kļūdas un nepamatotas tikšanās

• Furosemīda iecelšana pret nekonfikētu BCC fona.
• Ilgstoša furosemīda devas palielināšanās, ja tā nav efektīva.
• Mannīta iecelšana.
• Intensīva un nekontrolēta infūzijas terapija pret oligonurūzi.
• Konservatīvas ārstēšanas turpināšana dialīzes indikāciju klātbūtnē.
• Ganglija blokatoru lietošana (azametonija bromīds (pentamīns)) ar antihipertensīvu iedarbību.

Akūta nieru mazspējas prognoze bērniem

Akūtas nieru mazspējas iznākums ir atkarīgs no daudziem faktoriem. Ļoti svarīga ir pamata slimības būtība. Mirstība akūtās nieru mazspējas gadījumā ir augstāka bērniem, kuriem ir veikta sirds operācija ar sepse, vairāku orgānu mazspēju un vēlīnā terapijas sākumā (līdz 50%).

Augsta mirstība jaundzimušajiem ar iedzimtu sirds mazspēju vai urīnizvades sistēmas traucējumiem, bērniem, kuriem ir atgriezeniski traucējumi, piemēram, hipoksija vai šoks, ir zems. Starp pārdzīvojušajiem jaundzimušajiem ar akūtu nieru mazspēju, vairāk nekā 40% samazinājās GFR un caurejas disfunkcija. Ar uroloģiskām novirzēm nieru disfunkcijas biežums palielinās līdz 80%.

Morfologu darbs parādīja, ka pēc akūtas nieru mazspējas nieru struktūras atjaunošanās nenotiek, un vienmēr pastāv sklerozes pārmaiņu kārpas. Prognozi neoliguricheskoy akūta nieru mazspēja parasti ir labāka nekā akūtu nieru mazspēju ar oligūriju: pilnīga atjaunošana nieru funkciju notiek vairāk nekā pusei pacientu, pārējie - arī sagatavot intersticiālu nefrītu. Neoliguric akūta nieru mazspēja, šķiet, atspoguļo mērenu nieru bojājumu. Savlaicīga ārstēšana ar dialīzi būtiski uzlabo progresu un samazina mirstību.