Joda deficīta slimības un endēmiskā goitra

Joda deficīta slimības (endēmisks goiters) - stāvoklis, kas rodas noteiktos ģeogrāfiskos apgabalos ar joda deficītu vidē un kam raksturīga vairogdziedzera palielināšanās (sporādisks goiters attīstās indivīdiem, kas dzīvo ārpus goiteru endēmiskajiem apgabaliem). Šī goitera forma ir plaši izplatīta visās valstīs.

[ 1 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar PVO datiem pasaulē ir vairāk nekā 200 miljoni pacientu ar endēmisku goiteru. Slimība ir izplatīta kalnu (Alpi, Altaja, Himalaju, Kaukāza, Karpatu, Kordilleras, Tjeņanas) un zemienes reģionos (Centrālāfrikā, Dienvidamerikā, Austrumeiropā). Pirmā informācija par endēmisko goiteru Krievijā ir pieejama Ļežņeva darbā "Goiter in Russia" (1904). Autors ne tikai minēja datus par tā izplatību valstī, bet arī norādīja, ka tā ir visa organisma slimība. Bijušās PSRS teritorijā endēmiskais goiters ir sastopams Krievijas centrālajos reģionos, Rietumukrainā, Baltkrievijā, Aizkaukāzā, Centrālāzijā, Aizbaikālijā, lielo Sibīrijas upju ielejās, Urālos un Tālajos Austrumos. Teritorija tiek uzskatīta par endēmisku, ja vairāk nekā 10% iedzīvotāju ir goiteru klīniskās pazīmes. Sievietes no tā cieš biežāk, bet smagas endēmijas apgabalos no tā bieži cieš arī vīrieši.

Slimības izplatību nosaka skarto sieviešu skaits, vairogdziedzera palielināšanās pakāpe pacientiem, mezglainās goitera biežums un vīriešu un sieviešu attiecība ar goiteru (Lenca-Bauera indekss). Endēmiskums tiek uzskatīts par smagu, ja populācijas sastopamība ir virs 60%, Lenca-Bauera indekss ir 1/3-1/1, un mezglainās goitera sastopamība ir virs 15%, un ir kretīnisma gadījumi. Tās smaguma rādītājs var būt joda satura pētījums urīnā. Tā rezultāti tiek aprēķināti μg%. Norma ir 10-20 μg%. Smagas endēmiskuma apgabalos joda līmenis ir zem 5 μg%. Vieglos endēmiskos apstākļos populācijas sastopamība ir virs 10%, Lenca-Bauera indekss ir 1/6, un mezglainās formas rodas 5% gadījumu.

Lai novērtētu goitera endēmiskumu, tiek izmantots arī M. G. Kolomicevas piedāvātais indikators. Tas (goitera endēmiskuma spriedzes koeficients) ir balstīts uz goitera sākotnējo formu (I-II pakāpe) skaita attiecību pret tā turpmāko formu (III-IV pakāpe) gadījumu skaitu, izteiktu procentos. Rezultāts ir daudzkārtnis, kas parāda, cik reizes sākotnējās vairogdziedzera palielināšanās pakāpes dominē pār nākamajām. Ja Kolomicevas koeficients ir mazāks par 2, endēmiskums ir ar augstu spriegumu, no 2 līdz 4 - vidēju, vairāk nekā 4 - vāju.

Starptautiskā joda deficīta traucējumu padome, izmantojot datus par joda deficīta izplatību un klīniskajām izpausmēm, iesaka atšķirt trīs joda deficīta smaguma pakāpes. Vieglā pakāpē goiters rodas no 5 līdz 20% iedzīvotāju, vidējais joda izdalīšanās līmenis ar urīnu ir 5–9,9 mg%, iedzimtas hipotireozes biežums ir no 3 līdz 20%.

Vidējo smaguma pakāpi raksturo goitera biežums 20–29 %, joda ekskrēcijas līmenis 2–4,9 % un iedzimtas hipotireozes biežums 20–40 %. Smagos gadījumos goitera biežums ir lielāks par 30 %, joda ekskrēcijas līmenis urīnā ir zem 2 μg % un iedzimtas hipotireozes biežums ir lielāks par 40 %. Kretīnisms rodas ar biežumu līdz 10 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi joda deficīta slimības (endēmiskā gaitra).

19. gadsimta vidū Čatins un Prevosts izvirzīja teoriju, ka endēmisko goiteru izraisa joda deficīts. Turpmākajos gados joda deficīta teoriju vēl vairāk apstiprināja citu zinātnieku pētījumi, un tagad tā ir plaši atzīta.

Papildus joda deficītam endēmiskā goitera attīstību būtiski ietekmē goitrogēno vielu (tiocianātu un tiooksizolidonu, kas atrodami noteiktos dārzeņos) uzņemšana, jods tādā formā, kas nav absorbējams, ģenētiski intratireoīdā joda metabolisma un vairogdziedzera hormonu biosintēzes traucējumi, kā arī autoimūni mehānismi. Slimības rašanos būtiski ietekmē samazināts mikroelementu, piemēram, kobalta, vara, cinka, molibdēna, saturs biosfērā, kas detalizēti parādīts V. N. Vernadska un A. P. Vinogradova pētījumos, kā arī vides bakteriālais un helmintiskais piesārņojums. Ģimenes goiters un augsts goitera biežums monozigotiskiem dvīņiem salīdzinājumā ar dizigotiskiem dvīņiem liecina par ģenētisko faktoru klātbūtni.

Kā organisma reakcija uz ilgstošu un smagu joda deficītu attīstās goiters, tiek aktivizēti vairāki adaptācijas mehānismi, no kuriem galvenie ir neorganiskā joda klīrensa palielināšanās vairogdziedzerī, vairogdziedzera hiperplāzija, tireoglobulīna sintēzes samazināšanās, jodu saturošu aminoskābju modifikācija dziedzerī, trijodtironīna sintēzes palielināšanās vairogdziedzerī, T4 konversijas palielināšanās _par T3 _perifērajos audos un vairogdziedzera hormona ražošana.

Paaugstināta joda vielmaiņa organismā atspoguļo vairogdziedzera stimulāciju ar tireotropīnu. Tomēr vairogdziedzera hormonu sintēzes regulēšanas mehānismi galvenokārt ir atkarīgi no joda koncentrācijas vairogdziedzera iekšienē. Žurkām, kurām tika izoperēta hipofīze un kuras tika turētas ar nepietiekamu joda daudzumu diētā, tika novērota 1311 absorbcijas palielināšanās ^{vairogdziedzerī}.

Jaundzimušajiem un bērniem endēmiskajos apgabalos novēro vairogdziedzera epitēlija hiperplāziju bez šūnu hipertrofijas un relatīvas folikulu samazināšanās. Pieaugušajiem reģionos ar mērenu joda deficītu tiek konstatētas parenhimatozas goiteres ar mezglu veidošanos uz hiperplastiskas pamatnes. Tiek atklāta progresējoša joda satura samazināšanās, attiecīgi monojodtirozīna un dijodtirozīna attiecības (MIT/DIT) palielināšanās un jodtironīnu samazināšanās. Vēl viens svarīgs joda koncentrācijas samazināšanās rezultāts ir T3 sintēzes palielināšanās _un tā līmeņa saglabāšanās serumā, neskatoties uz T4 līmeņa samazināšanos _. Šajā gadījumā var paaugstināties arī TSH līmenis, dažreiz ļoti ievērojami.

G. Stockigt uzskata, ka pastāv tieša korelācija starp goiter lielumu un TSH saturu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Endēmiskā goiterā sastopamas šādas goitera morfoloģiskās variācijas.

Bērniem rodas difūza parenhimatoza goiter. Dziedzera palielināšanās ir izteikta dažādās pakāpēs, bet visbiežāk tā masa ir 1,5-2 reizes lielāka nekā vairogdziedzera audu masa veselam bērnam tajā pašā vecumā. Griezumā dziedzera vielai ir viendabīga struktūra, mīksta, elastīga konsistence. Dziedzeri veido mazi, cieši izvietoti folikuli, kas izklāti ar kubisku vai plakanu epitēliju; koloīds parasti neuzkrājas folikula dobumā. Atsevišķās daiviņās ir atrodamas starpfolikulu saliņas. Dziedzeris ir bagātīgi vaskularizēts.

Difūzā koloīdā struma ir dziedzeris, kas sver 30–150 g vai vairāk, ar gludu virsmu. Griezumā tā viela ir dzintardzeltena, spīdīga. Viegli atšķirami lieli koloīdu ieslēgumi, no vairākiem milimetriem līdz 1–1,5 cm diametrā, ko ieskauj plānas šķiedru šķiedras. Mikroskopiski atklājas lieli, izstiepti folikuli, kas izklāti ar plakanu epitēliju. To dobumi ir piepildīti ar slikti vai neresorbējošu oksifilu koloīdu. Resorbcijas zonās epitēlijs pārsvarā ir kubisks. Starp lielajiem folikuliem ir mazu funkcionāli aktīvu folikulu perēkļi, kas izklāti ar kubisku, dažreiz proliferējošu epitēliju. Lielākajos folikulos ir traucēta tireoglobulīna jodēšana.

Mezglainais koloīdais goiters - var būt solitarāls, daudzmezglu un konglomerāts, kad mezgli ir cieši saplūduši kopā, atšķirībā no daudzmezglu goiter. Šādi goiteri var sasniegt 500 g vai vairāk. Dziedzera virsma ir nelīdzena, pārklāta ar blīvu šķiedru kapsulu. Mezglu diametrs svārstās no vairākiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem. To skaits ir mainīgs, dažreiz tie aizvieto visu dziedzeri. Mezgli parasti atrodas goitrous vairogdziedzera audos. Tos veido dažāda lieluma folikuli, kas izklāti ar dažāda augstuma epitēliju. Lielie mezgli izraisa apkārtējo vairogdziedzera audu un asinsvadu tīkla saspiešanu, kā rezultātā attīstās išēmiska nekroze, intersticiāla fibroze utt. Nekrozes perēkļos un ārpus tiem daļa folikulu šūnu ir piesātināta ar hemosiderīnu. Kaļķa nogulsnējumu vietās var novērot osifikāciju. Folikulos bieži sastopamas svaigas un vecas asiņošanas un ateromas. Lokāli bojājumi izraisa folikulu hiperplāziju. Tādējādi patoloģiskā procesa pamatā nodulārajā koloīdā goiterā ir deģenerācijas un reģenerācijas procesi. Pēdējos gados bieži sastopama ir limfoīdo infiltrācija mezglu stromā un īpaši apkārtējos vairogdziedzera audos ar izmaiņām, kas novērotas autoimūnā tireoidīta gadījumā.

Uz mezglainā strumas fona, pašos limfmezglos un/vai apkārtējos audos, aptuveni 17–22 % gadījumu veidojas adenokarcinomas, biežāk ļoti diferencētu vēža mikrofoci. Tādējādi galvenās mezglainā strumas komplikācijas ir akūtas asiņošanas, dažreiz ar pēkšņu dziedzera palielināšanos, limfoīdo infiltrāciju ar autoimūnu strumu, biežāk fokālu, un vēža attīstību.

Ģimenes goiters ir viens no endēmiskā goitera variantiem ar autosomāli recesīvu iedzimtību. Šī slimības forma tiek pārbaudīta histoloģiski. To raksturo vienādi, parasti vidēja lieluma folikuli, kas izklāti ar kubisku epitēliju, izteikta citoplazmas higroskopiska vakuolizācija, kodola polimorfisms; bieži tiek atzīmēta pastiprināta folikulu neoformācija. Koloīds ir šķidrs ar daudzām parietālām vakuolām. Nav nekas neparasts gadījumos ar vēža pazīmēm: dziedzeru audu zonas no anaplastiskām šūnām, angioinvazijas un dziedzera kapsulas penetrācijas parādības, psammomas ķermeņi.

Šīs izmaiņas ir īpaši izteiktas iedzimtas goitera gadījumā ar traucētu joda organizācijas procesu. Šādam dziedzerim ir smalki lobulēta struktūra. Lobulas veido lielu atipisku epitēlija šūnu pavedieni un kopas ar polimorfiem, bieži deformētiem kodoliem, ar embrionālu un retāk augļa vai folikulāru struktūru. Folikulārajām šūnām ir izteikta citoplazmas higroskopiska vakuolizācija, un kodoli ir polimorfi, bieži hiperhromi. Šie goiteri var atkārtoties (ar daļēju tiroidektomiju).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi joda deficīta slimības (endēmiskā gaitra).

Endēmiskā goitera simptomus nosaka goitera forma, izmērs un vairogdziedzera funkcionālais stāvoklis. Pacientus traucē vispārējs vājums, paaugstināts nogurums, galvassāpes un diskomforts sirds apvidū. Liela goitera gadījumā rodas spiediena simptomi uz tuvumā esošajiem orgāniem. Saspiežot traheju, var novērot nosmakšanas lēkmes un sausu klepu. Dažreiz ir apgrūtināta rīšana barības vada saspiešanas dēļ.

Pastāv difūzas, mezglainas un jauktas goitera formas. Pēc konsistences tas var būt mīksts, blīvs, elastīgs, cistisks. Smagas endēmijas apgabalos mezgli parādās agri un ir sastopami 20–30 % bērnu. Bieži vien, īpaši sievietēm, vairogdziedzeri pārstāv vairāki mezgli, un, parādoties hipotireozes klīniskajām pazīmēm, tiek atzīmēta skaidra vairogdziedzera hormonu sintēzes samazināšanās.

^{Endēmiskā goitera gadījumā novērojama 1311 absorbcijas palielināšanās} vairogdziedzerī. Veicot testu ar trijodtironīnu, tiek atklāta I absorbcijas nomākšana, kas norāda uz vairogdziedzera mezgliņu autonomiju. Mērenas endēmijas reģionos ar difūzu goiteru tiek konstatēta vairogdziedzeri stimulējošā hormona (TSH) nepietiekama reakcija uz tireoliberīna ievadīšanu. Dažreiz joda deficīta reģionos pacientiem ar nepalielinātu vairogdziedzeri tiek novērota palielināta vairogdziedzera klīrensa ¹³¹¹ palielināšanās un tā tālāka palielināšanās pēc TSH ievadīšanas. Vairogdziedzera atrofijas attīstības mehānisms līdz šai dienai nav zināms.

Reģionos ar izteiktu endēmiskumu endēmiskā goitera tipiskākā izpausme ir hipotireoze. Pacientu izskats (pietūkusi, bāla seja, izteikta ādas sausums, matu izkrišana), letarģija, bradikardija, apslāpētas sirds skaņas, hipotensija, amenoreja, lēna runa - tas viss liecina par vairogdziedzera funkcijas samazināšanos.

Viena no hipotireozes izpausmēm endēmiskā goiterā, īpaši smagos gadījumos, ir kretīnisms, kura biežums svārstās no 0,3 līdz 10%. Ciešā saistība starp endēmisko goiteru, kurlmēmumu un kretīnismu vienā apgabalā liecina, ka pēdējā galvenais cēlonis ir joda deficīts. Joda profilakses veikšana endēmiskajos apgabalos noved pie tā biežuma ievērojamas samazināšanās. Kretīnisms ir saistīts ar dziļu patoloģiju, sākot jau pirmsdzemdību periodā no agras bērnības.

Tā raksturīgās pazīmes ir: izteikta garīga un fiziska atpalicība, mazs augums ar atsevišķu ķermeņa daļu nesamērīgu attīstību, smaga garīga atpalicība. Kretīņi ir gausi, mazkustīgi, ar traucētu kustību koordināciju, viņiem ir grūtības nodibināt kontaktus. Makarisons identificēja divas kretīnisma formas: "miksedēmas" kretīnismu ar izteiktu hipotireozes un augšanas defekta ainu un retāk sastopamo "nervozo" kretīnismu ar centrālās nervu sistēmas patoloģiju. Abu veidu raksturīgās pazīmes ir garīga atpalicība un kurlmēmums. Centrālāfrikas endēmiskajos reģionos biežāk sastopama "miksedēma" un atireogēnais kretīnisms, savukārt Amerikas kalnu reģionos un Himalajos biežāk sastopama "nervozā" kretīnisma forma.

"Miksedematozo" kretīnu gadījumā klīnisko ainu raksturo izteiktas hipotireozes pazīmes, garīga atpalicība, augšanas defekti un aizkavēta kaulu nobriešana. Vairogdziedzeris parasti nav palpējams; skenējot, tā atlikušie audi atrodas parastajā vietā. Tiek atzīmēts zems T3, T4 līmenis plazmā un ievērojami paaugstināts TSH līmenis.

"Nervu" kretīnisma klīniskās izpausmes detalizēti apraksta R. Horna-bruks. Sākotnēji ir vērojama neiromuskulārās nobriešanas palēnināšanās, aizkavēta pārkaulošanās kodolu attīstība, dzirdes un runas traucējumi, šķielēšana un intelektuāla atpalicība. Lielākajai daļai ir goiters, vairogdziedzera funkcionālais stāvoklis ir eitireoīds. Pacientiem ir normāls ķermeņa svars.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika joda deficīta slimības (endēmiskā gaitra).

Endēmiskā goitera diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko izmeklēšanu personām ar palielinātu vairogdziedzeri, informāciju par slimības izplatību un dzīvesvietu. Lai noteiktu vairogdziedzera tilpumu un struktūru, tiek veikta ultraskaņas izmeklēšana. Vairogdziedzera funkcionālais stāvoklis tiek novērtēts, pamatojoties uz ¹³¹ 1 diagnostiku, TSH un vairogdziedzera hormonu saturu.

Diferenciāldiagnoze jāveic ar autoimūnu tireoidītu, vairogdziedzera vēzi. Autoimūna tireoidīta diagnosticēšanā var palīdzēt palielināts vairogdziedzera blīvums, paaugstināts antitireoīdo antivielu titrs, "raiba" aina skanogrammā, punkcijas biopsija.

Strauja un nevienmērīga audzēja attīstība, nevienmērīgas limfmezglu kontūras, bumbuļveida izaugumi, ierobežota mobilitāte, svara zudums var liecināt par aizdomīgumu par vairogdziedzera vēzi. Progresējošos gadījumos novēro reģionālo limfmezglu palielināšanos. Pareizai un savlaicīgai diagnostikai svarīgi ir punkcijas biopsijas, dziedzeru skenēšanas un ultraskaņas ehogrāfijas rezultāti.

[ 16 ], [ 17 ]

Profilakse

Kopš 20. gs. trīsdesmitajiem gadiem mūsu valstī ir izveidots pretgoiteru aptieku tīkls, kura darbības mērķis ir organizēt pasākumus endēmiskā goitera profilaksei un ārstēšanai. Ērtākā masveida joda profilakses metode ir jodēta sāls lietošana. Joda profilakses zinātnisko pamatojumu pirmo reizi 1921. gadā ierosināja D. Marins un S. Kimbols. PSRS lielu ieguldījumu endēmiskā goitera problēmas risināšanā sniedza O. V. Nikolajevs, I. A. Aslanišvili, B. V. Alešins, I. K. Ahunbajevs, Ja. K. Turakulovs un daudzi citi.

1998. gadā Krievijā tika pieņemts jauns jodētās vārāmās sāls standarts, kas paredz pievienot 40±15 mg joda uz 1 kg sāls stabila sāls - kālija jodāta - veidā. Kālija jodīda satura monitoringu jodētajā sālī veic sanitāri epidemioloģiskās stacijas. Ir organizēta obligāta jodētās sāls piegāde iedzīvotājiem goitera skartajās teritorijās.

Pēdējos gados, jo mūsu valstī netiek pievērsta pietiekama uzmanība joda profilaksei, ir vērojama tendence pieaugt saslimstībai. Tādējādi, pēc V. V. Talantova datiem, I-II pakāpes endēmiskā goitera biežums ir 20-40%, III-IV pakāpes - 3-4%.

Papildus masveida profilaksei endēmiskajos apgabalos tiek veikta grupu un individuāla joda profilakse. Pirmā - ar antistruminu (1 tablete satur 0,001 g kālija jodīda) vai medikamentu kālija jodīds 200, 1 tablete dienā - tiek veikta organizētās bērnu grupās, grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, ņemot vērā augoša organisma paaugstināto nepieciešamību pēc vairogdziedzera hormoniem, kontrolējot joda izdalīšanos ar urīnu, kas ticami atspoguļo organismā nonākošā joda daudzumu. Individuāla joda profilakse tiek veikta cilvēkiem, kuriem veikta operācija endēmiskā goitera dēļ; pacientiem, kurus kādu iemeslu dēļ nevar ārstēt; cilvēkiem, kuri īslaicīgi dzīvo goitera endēmiskajos apgabalos.

Tropu valstīs joda deficīta slimību profilaksei plaši tiek izmantota jodētas eļļas ievadīšana. Lieto Lipiodol - jodētas eļļas preparātu kapsulās iekšķīgai lietošanai vai ampulās intramuskulārai ievadīšanai.

1 ml jodētas eļļas (1 kapsula) satur 0,3 g joda, kas nodrošina organismu ar nepieciešamo daudzumu gadam.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]