Hronisks pankreatīts: zāļu un ķirurģiska ārstēšana

Hroniska pankreatīta ārstēšanas mērķi ir:

• Slimības klīnisko izpausmju (sāpju sindroma, eksokrīnās nepietiekamības sindroma utt.) samazināšana.
• Komplikāciju novēršana.
• Atkārtošanās novēršana.

Hroniska pankreatīta saasināšanās laikā galvenie ārstēšanas pasākumi ir vērsti uz iekaisuma procesa smaguma mazināšanu un aizkuņģa dziedzera enzīmu inaktivēšanu. Remisijas laikā ārstēšana galvenokārt aprobežojas ar simptomātisku un aizstājterapiju. [ 1 ]

Smagas hroniska pankreatīta paasinājuma laikā ārstēšana, tāpat kā akūta pankreatīta gadījumā, obligāti jāveic slimnīcā (intensīvās terapijas nodaļā, ķirurģiskajā vai gastroenteroloģiskajā nodaļā). Tāpēc, parādoties pirmajām diezgan skaidrām slimības paasinājuma pazīmēm, pacients ir jāhospitalizē, jo bez pastāvīgas medicīniskās uzraudzības un savlaicīgas ārstēšanas pasākumu korekcijas ir ārkārtīgi grūti paredzēt slimības tālāku attīstību, kamēr pacients atrodas mājās, t.i., prognoze ir neparedzama. [ 2 ]

Parasti epigastriskajā reģionā tiek nozīmēts aukstums, un vairākas stundas tiek veikta kreisā hipohondrija (gumijas "burbulis" ar ledu) vai tā sauktā lokālā kuņģa hipotermija.

Pirmajās 2-3 dienās aizkuņģa dziedzerim nepieciešama "funkcionālā atpūta". Šim nolūkam pacientiem tiek noteikta badošanās un atļauts dzert tikai šķidrumu 1-1,5 l/dienā (200-250 ml 5-6 reizes dienā) minerālūdens Borjomi, Jermuk u.c. veidā, līdzīga sastāva, silts, bezgāzēts, maziem malciņiem, kā arī vāja tēja, mežrozīšu novārījums (1-2 glāzes dienā). Bieži vien ir nepieciešams pastāvīgi izmantot kuņģa sulas trans-zondes (labāk izmantot plānu transnazālu zondi) aspirāciju (īpaši, ja pirmajās stundās nav efekta no citiem terapeitiskiem pasākumiem un iepriekšējos izmeklējumos ir anamnēzē kuņģa hipersekrēcijas pazīmes), jo kuņģa sulas sālsskābe, nonākot divpadsmitpirkstu zarnā un iedarbojoties uz tās gļotādu, izdalot sekretīnu, stimulē aizkuņģa dziedzera sekrēciju, t.i., aizkuņģa dziedzera "funkcionālās atpūtas" apstākļi, neskatoties uz pacienta atturīšanos no pārtikas uzņemšanas, netiek novēroti. Ņemot vērā, ka pacientam guļot uz muguras, kuņģa sula galvenokārt uzkrājas kuņģa ķermenī un dibenā, tieši šajās daļās jāievieto zondes aspirācijas atveres. Zondes pareizas uzstādīšanas kontrole tiek veikta, novērtējot ievietotās zondes daļas garumu vai radioloģiski (šim nolūkam ieteicams izmantot radiopaskās zondes), kā arī pēc skābā kuņģa satura aspirācijas "veiksmes". Neatkarīgi no tā, vai kuņģa sula tiek aspirēta vai nē, pacientiem 5-6 reizes dienā tiek izrakstīti antacīdi līdzekļi (Burge maisījums, Almagel, antacīdu-savelkošu vielu maisījums ar šādu sastāvu: kaolīns - 10 g, kalcija karbonāts, magnija oksīds un bismuta subnitrāts 0,5 g katrs - pulveris tiek ņemts suspensijas veidā siltā ūdenī - 50-80 ml - vai ievadīts caur zondi, vai dots pacientam lēnām dzert, maziem malciņiem) vai citas zāles, kas saista kuņģa sulas sālsskābi. Ja pacientam pastāvīgi tiek veikta kuņģa sulas aspirācija, tā tiek īslaicīgi pārtraukta antacīda lietošanas laikā un vēl uz 20–30 minūtēm. [ 3 ]

Nesen, lai nomāktu kuņģa sekrēciju, ir izmantoti H2 receptoru blokatori, kuriem ir spēcīga antisekretora iedarbība: cimetidīns (belomets, histodils, tagamets, cinamets u.c.) un jaunākas zāles - ranitidīns (zantaks) un famotidīns.

Cimetidīnu (un tā analogus) ordinē iekšķīgi pa 200 mg 3 reizes dienā un 400 mg naktī, tātad tā dienas deva ir 1 g personai, kas sver aptuveni 65–70 kg. Ir šo zāļu formas intramuskulārai un intravenozai ievadīšanai, kas ir vēlams pankreatīta saasināšanās gadījumā (piemēram, histodila ampulas ar 2 ml 10% šķīduma). Ranitidīnu ordinē pa 150 mg 2 reizes dienā vai vienu reizi 300 mg naktī, famotidīnu pa 20 mg 2 reizes dienā vai vienu reizi naktī; akūta pankreatīta un hroniska pankreatīta saasināšanās gadījumā vēlama to parenterāla ievadīšana. Somatostatīna lietošana hroniska pankreatīta saasināšanās ārstēšanā tiek uzskatīta par daudzsološu, taču šajā jomā nepieciešami turpmāki pētījumi.

Aizkuņģa dziedzera eksokrīnās nepietiekamības gadījumā tiek izmantotas šādas kombinētās ārstēšanas shēmas: enzīmi, antacīdi, antiholīnerģiskie līdzekļi un H2 receptoru blokatori. [ 4 ]

• I. Enzīmu + antacīdu preparāts.
• II. Enzīmu preparāts + H2 receptoru blokators (cimetidīns, ranitidīns u. c.).
• III. Enzīms + antacīds līdzeklis + H2 receptoru blokators.
• IV. Enzīmu preparāts + H2 receptoru blokators + antiholīnerģisks līdzeklis.

Ar to pašu mērķi, kā arī sāpju mazināšanai, pacientiem bieži tiek izrakstīti antiholīnerģiski līdzekļi (atropīna sulfāts 0,5–1 ml 0,1% šķīduma subkutāni, metacīns 1–2 ml 0,1% šķīduma subkutāni, platifilīns 1 ml 0,2% šķīduma vairākas reizes dienā subkutāni, gastrocepīns vai pirenzepīns – 1 ampula intramuskulāri vai intravenozi utt.). Lai slimības akūtajā periodā "noņemtu aizkuņģa dziedzera pietūkumu", bieži tiek ieteikts izrakstīt diurētiskos līdzekļus, un, lai gan literatūrā nav pietiekami pārliecinošu datu par šo jautājumu (publicēti daudzi pretrunīgi ziņojumi), šie ieteikumi, mūsuprāt, tomēr ir pelnījuši uzmanību. Pazīstamais amerikāņu aizkuņģa dziedzera slimību speciālists P. Benkss (1982) īpaši iesaka lietot diakarbu pankreatīta tūskas formas gadījumā ne tikai kā diurētisku līdzekli, bet arī kā zāles, kas arī samazina kuņģa sekrēciju.

Sāpju mazināšana pankreatīta saasināšanās laikā tiek panākta, galvenokārt izrakstot antiholīnerģiskus līdzekļus un miotropiskus spazmolītiskus līdzekļus (no-shpa, papaverīna hidrohlorīds), lai atslābinātu hepatopankreatiskās ampulas sfinkteru, samazinātu spiedienu vadu sistēmā un atvieglotu aizkuņģa dziedzera sulas un žults plūsmu no vadiem divpadsmitpirkstu zarnā. Daži gastroenterologi iesaka lietot nitroglicerīnu un citus nitro medikamentus, kas arī atslābina hepatopankreatiskās ampulas sfinkteru. Jāatzīmē, ka neatliekamās palīdzības ārsti nitroglicerīnu jau relatīvi ilgu laiku un bieži vien veiksmīgi lieto, lai atvieglotu (vismaz īslaicīgu) žultsakmeņu lēkmi. Eufilīns efektīvi samazina hepatopankreatiskās ampulas sfinktera tonusu, ja to ievada intramuskulāri (1 ml 24% šķīduma) vai intravenozi (10 ml 2,4% šķīduma 10 ml 20% glikozes šķīduma).

Pastāvīgu un diezgan stipru sāpju gadījumā papildus ievada analgīnu (2 ml 50% šķīduma) vai baralgīnu (5 ml), bieži kombinācijā ar antihistamīnu ievadīšanu: difenhidramīnu 2 ml 1% šķīduma, suprastīnu 1-2 ml 2% šķīduma, tavegilu 2 ml 0,1% šķīduma vai citus šīs grupas medikamentus. Antihistamīniem papildus galvenajai iedarbībai ir arī nomierinoša, viegla hipnotiskā (īpaši difenhidramīna) un pretvemšanas iedarbība, kas šajā gadījumā ir ļoti noderīga. Tikai tad, ja nav nekādas iedarbības, ķeras pie narkotisko pretsāpju līdzekļu (promedola) palīdzības, bet nekādā gadījumā nelieto morfīnu, jo tas pastiprina hepatopankreatiskās ampulas sfinktera spazmu.

Detoksikācijas nolūkā intravenozi ievada hemodēzi; ar smagu, grūti apturējamu vemšanu rodas hipohidratācija un hipovolēmija, kas savukārt pasliktina aizkuņģa dziedzera asinsapgādi un veicina slimības progresēšanu. Šādos gadījumos papildus hemodēzei tiek ievadīti arī albumīna šķīdumi, plazma un citi plazmu aizvietojoši šķidrumi.

Plaša spektra antibiotikas diezgan lielās devās (ampicilīns 1 g 6 reizes dienā iekšķīgi, gentamicīns 0,4–0,8 mg/kg 2–4 reizes dienā intramuskulāri u. c.) tiek plaši izmantotas hroniska pankreatīta saasinājumu gadījumā. Tomēr, pēc daudzu gastroenterologu domām, antibakteriālā terapija akūta pankreatīta un hroniska pankreatīta saasināšanās gadījumā vairumā gadījumu neuzlabo slimības klīnisko gaitu, un, tās nozīmējot, var paļauties tikai uz nekrotisko masu inficēšanās novēršanu un abscesu veidošanās novēršanu. [ 5 ], [ 6 ]

Destruktīva pankreatīta gadījumā ieteicams lietot arī citostatiskos līdzekļus (5-fluoruracilu, ciklofosfamīdu u. c.), īpaši, ja tos ievada reģionāli celiakijas stumbrā. Pilnīgas pankreatīta nekrozes un strutainu komplikāciju gadījumā to lietošana ir kontrindicēta. [ 7 ]

Visbeidzot, pēdējā pankreatīta ārstēšanas līnija ir aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitātes nomākšana, izmantojot intravenozi ievadītus antienzīmu medikamentus: trasilolu, kontrakalu vai gordoksu. Pašlaik daudzi noliedz to efektivitāti, lai gan, iespējams, laika gaitā, skaidrāk definējot to lietošanas indikācijas, tie izrādīsies noderīgi noteiktās slimības formās un tās agrīnās stadijās. Daži autori ziņo par peritoneālās dialīzes veiksmīgu izmantošanu īpaši smagos gadījumos, lai no vēdera dobuma izvadītu aktivētos aizkuņģa dziedzera enzīmus un toksiskas vielas.

Daži gastroenterologi ir veiksmīgi ārstējuši hroniska pankreatīta paasinājumus ar heparīnu (10 000 SV dienā) vai aminokapronskābi (150–200 ml 5% šķīduma intravenozi pilienveidā, 10–20 infūziju kursam), taču šie dati prasa papildu pārbaudi. Kortikosteroīdu hormonu lietošana, ko iesaka daži gastroenterologi, daudzu citu ieskatā nav pamatota.

Visi šie pasākumi tiek veikti slimības saasināšanās pirmajās stundās; ja efekta nav, ārstam jāmeklē tam izskaidrojums, jāizslēdz iespējamās komplikācijas un jāizlemj par slimības ķirurģiskas ārstēšanas lietderību. [ 8 ], [ 9 ]

Veiksmīgas terapijas un saasinājuma simptomu mazināšanās gadījumā kuņģa aspirācijas zondi var izņemt pēc 1-1,5-2 dienām, bet ārstēšana ar antacīdiem līdzekļiem un H2 receptoru blokatoriem tiek turpināta. Ēšana ir atļauta ļoti mazās porcijās 5-6 reizes dienā (5p diētas tips, ieskaitot gļotainas graudaugu zupas, filtrētu putru uz ūdens, nelielu daudzumu olbaltumvielu omletes, svaigi pagatavotu biezpienu, gaļas suflē no liesas gaļas utt.). Šī diēta ir mazkaloriju, ar asu tauku ierobežojumu, mehāniski un ķīmiski saudzīga. Turpmākajās dienās diēta tiek pakāpeniski un pamazām paplašināta, ņemot vērā slimības tālāko dinamiku, bet ir aizliegti taukaini, cepti, pikanti ēdieni un produkti, kas spēcīgi stimulē gremošanas sulu sekrēciju. Turpmākajās dienās ievadīto medikamentu devas tiek samazinātas, daži no tiem tiek atcelti, atstājot tikai antacīdus un H2 receptoru blokatorus 2-3 nedēļas, un, ja nepieciešams, ilgāku laiku. Vairumā gadījumu pacienta stāvokļa stabilizācija tiek panākta 1-1,5-2 nedēļu laikā no ārstēšanas sākuma.

Visu hroniska pankreatīta ārstēšanas pasākumu galvenais mērķis remisijas stadijā ir panākt pilnīgu slimības izārstēšanu (kas ne vienmēr ir iespējams ar ilgstošu slimību - 5-10 gadus vai ilgāk), novērst slimības recidīvus un, ja pilnīga izārstēšana nav iespējama, tad novērst (cik vien iespējams) tās simptomus, kas pacientiem rada ciešanas.

Ārkārtīgi svarīgi ir likvidēt slimības etioloisko faktoru. Alkohola pankreatīta gadījumā tie ir steidzami, pamatoti ieteikumi pārtraukt alkohola lietošanu, izskaidrojot pacientiem tā kaitīgumu un, ja nepieciešams, ārstējot alkoholismu. Tā sauktā holecistopankreatīta gadījumā holecistīta, žultsakmeņu, konservatīva vai ķirurģiska ārstēšana. [ 10 ]

Ārkārtīgi svarīgi ir regulēt uzturu un ievērot noteiktu diētu - ierobežot vai pilnībā izslēgt no uztura produktus, kas strauji stimulē aizkuņģa dziedzera funkcijas (izslēdzot no uztura dzīvnieku taukus, īpaši cūkgaļas, aitas taukus, ceptus, pikantus ēdienus, stipras gaļas zupas, buljonus utt.).

Patoģenētiskās ārstēšanas metodes pašlaik nav labi attīstītas. Ieteikumi lietot kortikosteroīdus šim nolūkam jāizturas piesardzīgi; to lietošana galvenokārt ir pamatota virsnieru mazspējas gadījumos.

Hroniska pankreatīta remisijas periodā daži pacienti jūtas diezgan apmierinoši (daži pacienti ar slimības I stadiju un atsevišķi pacienti ar II stadiju); daudziem pacientiem joprojām ir daži ciešanu simptomi (sāpes, dispepsijas traucējumi, progresējošs svara zudums utt.). Dažos gadījumos tiek konstatētas tikai subjektīvas slimības pazīmes, citos - izmaiņas, ko atklāj ārsts vai īpašas pētījumu metodes (galvenokārt tie ir pacienti ar slimības II stadiju un īpaši ar III stadiju). Visos gadījumos ir nepieciešama diferencēta, individuāla ārstēšanas pasākumu izvēle.

Arī periodiski medicīnas literatūrā sastopamie ieteikumi hroniska pankreatīta gadījumā lietot tā sauktos imunomodulatorus (daži autori iesaka levamizolu, taktivīnu utt.) acīmredzot jāuztver ļoti piesardzīgi. Pirmkārt, ne vienmēr ir skaidrs, kāda "imunoloģiskā saikne" hroniska pankreatīta patogenezē būtu jāietekmē (un kā). Otrkārt, šajos gadījumos pašlaik ir nepieciešami maksimāli iespējamie imunoloģiskie pētījumi un dinamiska imunoloģiskā kontrole - to visu joprojām ir ļoti grūti ieviest praksē.

Slimības remisijas periodā, neskatoties uz vairāku pacientu relatīvi labo vispārējo veselības stāvokli un dažos gadījumos pat pilnīgu vai gandrīz pilnīgu slimības simptomu neesamību, pacientiem ar hronisku pankreatītu stingri jāievēro ēdienreižu grafiks (5–6 reizes dienā). Ieteicams ēst precīzi “pēc grafika” vienā un tajā pašā laikā, ar aptuveni vienādiem laika intervāliem starp katru ēdienreizi. Ir nepieciešams stingri brīdināt pacientus par nepieciešamību ļoti rūpīgi sakošļāt ēdienu. Dažus relatīvi cietus pārtikas produktus (cietus ābolus, cieti vārītu gaļu utt.) ieteicams ēst sasmalcinātus (saspaidītus vai maltus).

Ņemot vērā, ka hronisks pankreatīts bieži izraisa endokrīno aizkuņģa dziedzera mazspēju (sekundāru cukura diabētu), profilakses nolūkos pacientiem ar hronisku pankreatītu jāiesaka ierobežot (vai vēl labāk, pilnībā izslēgt) no uztura "vienkāršākos" ogļhidrātus – mono- un disaharīdus, galvenokārt cukuru. [ 11 ]

Ja slimības simptomu nav un pacients jūtas labi, īpaša zāļu terapija nav nepieciešama.

Hroniska pankreatīta medikamentozās terapijas galvenie mērķi ir šādi:

1. aizkuņģa dziedzera sāpju mazināšana, kas dažos gadījumos ir diezgan mokoša;
2. gremošanas procesu normalizēšana tievajās zarnās, kas traucēta aizkuņģa dziedzera enzīmu trūkuma dēļ;
3. absorbcijas procesu normalizēšana vai vismaz zināma uzlabošana tievajās zarnās;
4. kompensācija par nepietiekamu zarnu uzsūkšanos, intravenozi (pilinot) ievadot albumīnu, plazmu vai īpašas kompleksas zāles parenterālai barošanai (satur neaizvietojamās aminoskābes, monosaharīdus, taukskābes, neaizvietojamos jonus un vitamīnus);
5. kompensācija par endokrīnās aizkuņģa dziedzera nepietiekamību (ja tā rodas).

Hroniska pankreatīta tūskas formā diurētiskie līdzekļi (diakarbs, furosemīds, hipotiazīds - normālās devās), verošpirons ir iekļauti terapeitisko pasākumu kompleksā. Ārstēšanas kurss ir 2-3 nedēļas.

Gadījumos, kad pacienti ar hronisku pankreatītu sūdzas par sāpēm kreisajā hipohondrijā (iespējams, ko izraisa aizkuņģa dziedzera bojājums), jācenšas noskaidrot, vai to cēlonis ir aizkuņģa dziedzera tūska (un līdz ar to palielināšanās), tās kapsulas izstiepšanās, hronisks starpenes iekaisums, saules izsvīdums vai galvenā kanāla aizsprostojums ar akmeni. Atkarībā no cēloņa tiek izvēlēti atbilstoši medikamenti. Galvenā kanāla aizsprostojuma gadījumā ar akmeni vai hepatopankreatiskā ampulas sfinktera spazmu, tiek izrakstītas antiholīnerģiskas un miotropiskas spazmolītiskas zāles (atropīna sulfāts iekšķīgi 0,00025–0,001 g 2–3 reizes dienā, subkutānas injekcijas pa 0,25–1 ml 0,1% šķīduma; metacīns iekšķīgi 0,002–0,004 g 2–3 reizes dienā, gastrocepīns vai pirenzepīns pa 50 mg 2 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas iekšķīgi vai parenterāli - intramuskulāri vai intravenozi pa 5–10 mg 2 reizes dienā, no-shpa 0,04–0,08 g 2–3 reizes dienā iekšķīgi vai 2–4 ml 2% šķīduma intravenozi, lēni un citas zāles no šīm grupām). Smagu un pastāvīgu sāpju gadījumā, ko izraisa perineurāls iekaisums vai saules izsvīdums, var ieteikt nenarkotiskus pretsāpju līdzekļus (analgin intramuskulāri vai intravenozi 1-2 ml 25% vai 50% šķīduma 2-3 reizes dienā, baralgin 1-2 tabletes iekšķīgi 2-3 reizes dienā vai īpaši stipru sāpju gadījumā intravenozi lēni 1 ampula - 5 ml - 2-3 reizes dienā). Smagos gadījumos un uz īsu laiku var ordinēt promedolu (iekšķīgi 6,025-0,05 g 2-3 reizes dienā vai 1-2 ml 1% vai 2% šķīduma subkutāni arī 2-3 reizes dienā). Morfīnu nedrīkst ordinēt pat ļoti stipru sāpju gadījumā, galvenokārt tāpēc, ka tas izraisa hepatopankreatiskās ampulas sfinktera spazmu un pasliktina aizkuņģa dziedzera sulas un žults atteci, tādējādi var veicināt patoloģiskā procesa progresēšanu aizkuņģa dziedzerī. [ 12 ], [ 13 ]

Dažiem pacientiem stipras sāpes mazināja paranefriska vai paravertebrāla novokaīna blokāde. Dažos gadījumos mokošas sāpes mazināja refleksoterapija (acīmredzot psihoterapeitiskās iedarbības dēļ?). Dažām fizioterapeitiskām procedūrām ir labs efekts. Jau vairāk nekā 4 gadus mūsu klīnika šim nolūkam hroniska pankreatīta (sāpīgas formas) gadījumā veiksmīgi izmanto kontrakālu elektroregulāciju (elektroforēzes metodes variantu) - 5000 U kontrakāla 2 ml 50% dimetilsulfoksīda šķīduma. Tiek izmantota arī UHF atermālā devā un dažas citas fizioterapeitiskās metodes. [ 14 ]

Nepanesami stipras sāpes dažos gadījumos ir nepieciešams izmantot ķirurģisku ārstēšanu.

Solarīta un solarģijas gadījumā gangliju blokatori un spazmolītiskie līdzekļi var būt diezgan efektīvi (ganglerons 1-2-3 ml 1>5% šķīduma subkutāni vai intramuskulāri, benzoheksonijs 1-1,5 ml 2,5% šķīduma subkutāni vai intramuskulāri vai citi šīs grupas medikamenti).

Ja pacientiem ar hronisku pankreatītu ir novērojamas eksokrīnas aizkuņģa dziedzera nepietiekamības pazīmes (nepietiekams enzīmu saturs aizkuņģa dziedzera sulā - lipāze, tripsīns, amilāze utt.), ko var spriest pēc dispepsijas parādību rašanās, "pankreatogēnas" caurejas, raksturīgām izmaiņām koproloģisko pētījumu rezultātos: pastāvīgi tiek atzīmēta steatoreja, mazākā mērā - kreato- un amiloreja -, nepieciešams izrakstīt zāles, kas satur šos enzīmus un veicina barības vielu sagremošanu tievajās zarnās.

Iesakot pacientiem ar hronisku pankreatītu noteiktus medikamentus, kas satur aizkuņģa dziedzera enzīmus, jāņem vērā, ka tos ir grūti standartizēt; pat viena un tā paša uzņēmuma medikamenti, kas izlaisti noteiktā intervālā, var nedaudz atšķirties pēc savas aktivitātes. Tāpēc šo medikamentu lietošanas efekts ne visos gadījumos ir stabils. Jāņem vērā arī pacienta organisma individuālās īpašības: dažiem pacientiem labāk palīdz vienas zāles, bet citiem - citas. Tāpēc, izrakstot noteiktus enzīmu preparātus, jājautā pacientam, kuri no šiem medikamentiem palīdzēja labāk un bija labāk panesami, lietojot tos iepriekš.

Dažādu gastroenterologu skolu ieteiktā fermentu preparātu lietošanas taktika nedaudz atšķiras. Tādējādi aizkuņģa dziedzera fermentu preparātus var izrakstīt pirms ēdienreizēm (apmēram 20–30 minūtes) vai ēdienreižu laikā, katrā ēdienreizē. Pacientiem ar paaugstinātu vai normālu kuņģa sekrēciju labāk izrakstīt aizkuņģa dziedzera fermentus pirms ēdienreizēm un kombinācijā ar antacīdiem līdzekļiem, vēlams, šķidriem vai želejveida, tostarp “sārmainiem” minerālūdeņiem, piemēram, Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk u.c. Šis ieteikums ir saistīts ar faktu, ka aizkuņģa dziedzera fermenti ir visaktīvākie neitrālā vai viegli sārmainā vides reakcijā, ja pH ir 7,8–8–9. Ja pH ir zem 3,5, lipāzes aktivitāte zūd, tripsīnu un himotripsīnu inaktivē kuņģa sulā esošais pepsīns. Hipohlorhidrijas un īpaši kuņģa ahilijas gadījumā aizkuņģa dziedzera fermentu preparātus ieteicams izrakstīt ēdienreižu laikā. [ 15 ]

Nesen ieteicams lietot aizkuņģa dziedzera enzīmus saturošas zāles kombinācijā ar H2 receptoru blokatoriem (cimetidīnu, ranitidīnu vai famotidīnu), kas visspēcīgāk nomāc kuņģa sekrēciju.

Katram pacientam jānosaka individuāla fermentu preparātu deva, ņemot vērā slimības smagumu (1-2 tabletes vai kapsulas 3-4-5-6 reizes dienā līdz 20-24 tabletēm dienā). Dažos gadījumos, saskaņā ar mūsu novērojumiem, standarta preparāta (panzinorm, festal u.c.), kas satur trīs galvenos enzīmus, kombinācija ar pankreatīnu ir efektīvāka nekā šī preparāta devas dubultošana. Acīmredzot tas ir izskaidrojams ar to, ka pankreatīns papildus galvenajiem enzīmiem - lipāzei, tripsīnam un amilāzei - satur arī citus aizkuņģa dziedzera enzīmus - himotripsīnu, eksopeptidāzes, karboksipeptidāzes A un B, elastāzi, kolagenāzi, dezoksiribonukleāzi, ribonukleāzi, laktāzi, saharāzi, maltāzi, esterāzes, sārmaino fosfatāzi un vairākus citus. [ 16 ]

Jautājums par to, kura aizkuņģa dziedzera enzīmu zāļu forma ir visefektīvākā - tabletēs (tabletēs) vai kapsulās -, literatūrā tiek plaši apspriests. Acīmredzot aizkuņģa dziedzera preparātu lietošana pulvera vai mazu granulu veidā, kas ievietoti kapsulā, kura izšķīst tievajā zarnā, ir pamatotāka nekā tablešu vai dražeju veidā (a priori), jo nav pietiekamas pārliecības, ka tablešu preparāti pietiekami ātri un nekavējoties izšķīst divpadsmitpirkstu zarnā vai tukšajā zarnā un nešķīstošā veidā "neieslīdēs" tievās zarnas tuvākajās daļās, nepiedaloties gremošanas procesos.

Daži gastroenterologi īpaši smagos hroniska pankreatīta gadījumos iesaka izrakstīt aizkuņģa dziedzera enzīmu preparātus lielās devās katru stundu (izņemot naktī), neatkarīgi no ēdiena uzņemšanas - 16-26-30 tabletes vai kapsulas dienā. Varbūt šai taktikai ir dažas priekšrocības - vienmērīga aizkuņģa dziedzera enzīmu plūsma zarnās (galu galā, ņemot vērā diezgan ilgo pārtikas aizkavēšanos kuņģī un tās porcijveida iekļūšanu zarnās, gremošanas procesi tievajās zarnās notiek gandrīz nepārtraukti, tāpēc aizkuņģa dziedzera enzīmu nepieciešamība pastāv gandrīz pastāvīgi - tievajās zarnās gandrīz nekad nav hima).

Enzīmu terapijas efektivitāte palielinās gadījumos, kad tā ir nepieciešama, paralēli ievadot zāles, kas nomāc kuņģa sekrēciju (protams, ne gadījumos, kad rodas kuņģa ahilija). Šim nolūkam visefektīvākā ir H2 receptoru blokatoru (ranitidīna vai famotidīna u.c.) kombinācija ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem (atropīna sulfātu, metacīnu, gastrocepīnu).

Antiholīnerģisko līdzekļu lietošana papildus to nomācošajai iedarbībai uz kuņģa sulas sekrēciju (atgādiniet, ka skābi aktīvā kuņģa sula traucē aizkuņģa dziedzera enzīmu darbību, kuriem optimāla ir neitrāla vai viegli sārmaina vides reakcija, un tā inaktivē vai iznīcina dažus no tiem), arī palēnina barības vielu pāreju caur tievo zarnu. Šī pēdējā antiholīnerģisko līdzekļu darbība palielina laiku, kurā hims atrodas tievajās zarnās, kas veicina gremošanas procesus un uzsūkšanos (tādējādi pagarinot gremošanas gala produktu saskares laiku ar tievās zarnas gļotādu, ievērojami palielinās to uzsūkšanās). [ 17 ]

Ārstēšanas ar aizkuņģa dziedzera enzīmu preparātiem efektivitāte un izvēlētās preparātu devas pareizības un atbilstības kontrole tiek veikta, koncentrējoties uz pacientu subjektīvo sajūtu dinamiku un dažiem objektīviem rādītājiem: dispepsijas parādību samazināšanos vai izzušanu, vēdera uzpūšanos, tendences normalizēties vai pilnībā normalizēties vēdera izejas biežumā un raksturā, atkārtotu koproloģisko mikroskopisko pētījumu rezultātiem, pacienta ķermeņa masas samazināšanās palēnināšanos vai tendences rašanos uz pozitīvu dinamiku. [ 18 ]

Ārkārtīgi piesardzīgi (ja ne gluži negatīvi) jāizturas pret dažu gastroenterologu ieteikumiem lietot sekretīna un pankreozīmīna hormonus aizkuņģa dziedzera darbības stimulēšanai eksokrīnas aizkuņģa dziedzera nepietiekamības gadījumos. Pirmkārt, to iedarbība ir ļoti īslaicīga (vairāki desmiti minūšu), otrkārt - un tas droši vien ir galvenais - mēģinājums stimulēt aizkuņģa dziedzera darbību var izraisīt pankreatīta saasināšanos.

Nākamais terapeitisko pasākumu virziens hroniska pankreatīta gadījumā, īpaši pacientiem ar slimības II vai III stadiju, ir kompensācija par traucētiem absorbcijas procesiem tievajās zarnās. Kā jau ir noskaidrots, nepietiekama barības vielu (aminoskābju, monosaharīdu, taukskābju u.c.) hidrolīzes gala produktu absorbcija hroniska pankreatīta gadījumā notiek galvenokārt divu faktoru darbības dēļ: traucētu gremošanas procesu un sekundāru iekaisuma bojājumu tievās zarnas gļotādā. Ja pirmo faktoru vairumā gadījumu var kompensēt ar atbilstošu aizkuņģa dziedzera enzīmu devu, tad iekaisuma procesus gļotādā ir iespējams mazināt, lietojot zāles, kurām ir lokāla aizsargājoša (aptveroša un savelkoša) iedarbība uz gļotādu. Šim nolūkam parasti tiek izmantoti tie paši līdzekļi kā hroniska enterīta un enterokolīta gadījumā - bāziskais bismuta nitrāts 0,5 g, kaolīns (baltais māls) 4-10-20 g devā, kalcija karbonāts 0,5 g. Katru no šīm zālēm var lietot atsevišķi 5–6 reizes dienā, vēlams suspensijas veidā nelielā daudzumā silta ūdens, vai, kas ir vēlams, kopā (šo kombināciju var dzert norādītajās devās uz vienu devu pulvera veidā) arī 4–5–6 reizes dienā. Var lietot arī dažus ārstniecības augus, kuru uzlējumiem vai novārījumiem ir savelkoša iedarbība: zefīra saknes uzlējums (5 g uz 200 ml ūdens), cinquefoil sakneņa novārījums (15 g uz 200 ml ūdens), saknenis ar zilās galviņas saknēm (15 g uz 200 ml ūdens), ievu ķiršu augļu uzlējums vai novārījums (10 g uz 200 ml ūdens), alkšņa augļu uzlējums (10 g uz 200 ml ūdens), asinszāles uzlējums (10 g uz 200 ml ūdens), kumelīšu ziedu uzlējums (10–20 g uz 200 ml ūdens) utt.

Pacientiem ar hronisku pankreatītu, kuriem ir izteiktāka eksokrīna nepietiekamība (II–III pakāpe) un malabsorbcijas simptomi, papildus parastajiem uztura ieteikumiem (diēta Nr. 5p) tiek izrakstīti īpaši uztura maisījumi (enpits) vai, ja to nav, zīdaiņu uztura maisījumi, lai palielinātu viegli sagremojamo uzturvielu uzņemšanu, kas nepieciešama enerģijas patēriņa segšanai un ķermeņa svara atjaunošanai. Īpaši noderīgi ir maisījumi parenterālai barošanai, kas bagātināti ar vitamīniem un neaizvietojamiem joniem (piemēram, ārzemēs ražotais medikaments Vivonex). Tā kā ne visiem uztura maisījumiem ir pietiekami patīkama garša un turklāt pacientiem var būt samazināta apetīte, šos uztura maisījumus var ievadīt kuņģī caur zondi 1–2–3 reizes dienā starp ēdienreizēm.

Vēl smagākos gadījumos ar izteiktām malabsorbcijas parādībām un ievērojamu pacientu svara zudumu papildus tiek nozīmēti īpaši parenterālas barošanas preparāti (kazeīna hidrolizāts, aminokrovīns, fibrinozols, amikīns, poliamīns, lipofundīns utt.). Visi šie preparāti tiek ievadīti intravenozi, ļoti lēni (sākot ar 10-15-20 pilieniem minūtē, pēc tam pēc 25-30 minūtēm nedaudz ātrāk - līdz 40-60 pilieniem minūtē) 400-450 ml 1-2 reizes dienā; katras devas ilgums ir 3-4 stundas, intervāls starp šo preparātu ievadīšanu ir 2-5 dienas, 5-6 infūziju kursam. Protams, šīs infūzijas var veikt tikai slimnīcā. Asins plazmu var izmantot arī hipoproteinēmiju novēršanai.

Pacientiem ar ievērojamu svara zudumu tiek izrakstīti anaboliskie steroīdu hormoni, lai uzlabotu olbaltumvielu uzsūkšanos organismā: metandrostenolons (dianabols, nerobols) 0,005–0,01 g (1–2 tabletes pa 5 mg) 2–3 reizes dienā pirms ēdienreizēm, retabolils (intramuskulāri eļļas šķīduma veidā) 0,025–0,05 g, ievadot vienu reizi 2–3 nedēļās 6–8–10 injekciju kursā. Klīniski ārstēšana ar šīm zālēm izpaužas kā uzlabota apetīte, pakāpeniska pacientu svara pieaugums, viņu vispārējā stāvokļa uzlabošanās, kā arī kalcija deficīta un osteoporozes gadījumos arī paātrināta kaulu kalcifikācija (ar papildu kalcija sāļu uzņemšanu organismā).

Ilgstoša pankreatīta gadījumā, sakarā ar tievās zarnas sekundāru iesaistīšanos iekaisuma procesā un traucētu uzsūkšanos tajā, bieži novēro vitamīnu deficīta pazīmes. Tāpēc pacientiem tiek izrakstīti multivitamīni (1-2 tabletes 3-4 reizes dienā) un atsevišķi vitamīni, īpaši B2, B6, B12, nikotīnskābe un askorbīnskābe, kā arī taukos šķīstošie vitamīni, galvenokārt A un D. Acīmredzamu vitamīnu deficīta pazīmju gadījumā papildus var ievadīt atsevišķus, īpaši būtiskus, vitamīnus injekciju veidā. Jāatceras, ka ilgstoša hroniska pankreatīta gadījumā var novērot B12 vitamīna deficītu un tā rezultātā radušos anēmiju. Anēmija var rasties arī tad, ja organismā ir dzelzs jonu deficīts; vienlaikus ar B12 vitamīna un dzelzs jonu deficītu - jaukta, polideficīta anēmija; ar nepietiekamu Ca2 ⁺ uzsūkšanos pakāpeniski attīstās osteoporoze. Tāpēc, kad šo jonu (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) daudzums pacientu asins serumā samazinās, īpaši, ja tiek konstatētas to deficīta klīniskās pazīmes, jānodrošina to papildu ievadīšana, vēlams, parenterāli. Tādējādi kalcija hlorīdu vēnā ievada 5–10 ml 10% šķīduma katru dienu vai katru otro dienu lēni, ļoti uzmanīgi. Ferrum Lek ievada intramuskulāri vai intravenozi pa 0,1 g dienā atbilstošās ampulās intramuskulārai (2 ml) vai intravenozai (5 ml) ievadīšanai. Zāles ievada intravenozi lēni. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrīnās aizkuņģa dziedzera mazspējas gadījumā ir nepieciešama atbilstoša diētas un terapeitisko pasākumu korekcija – tāpat kā cukura diabēta gadījumā. Pēc daudzu gastroenterologu domām, cukura diabēts rodas aptuveni 30–50 % pacientu ar nekalcificējošu un 70–90 % pacientu ar kalcificējošu pankreatītu. Tajā pašā laikā tiek uzskatīts, ka samazināta glikozes tolerance rodas vēl biežāk un rodas agrāk nekā steatoreja. Jāpatur prātā, ka cukura diabētam, kas rodas hroniska pankreatīta fonā, ir savas īpatnības: aizkuņģa dziedzera saliņu bojājumi iekaisuma-sklerotiska procesa rezultātā samazina ne tikai insulīna, bet arī glikagona veidošanos. Simptomātiska diabēta gaita šajā slimībā un hiperglikēmija ir ļoti labila. Jo īpaši pat nelielu insulīna devu ieviešana var būt saistīta ar ievērojamu, nepietiekamu ievadītās insulīna devas, glikozes līmeņa pazemināšanos asinīs nepietiekamas glikagona ražošanas dēļ. Nepietiekama glikagona ražošana izskaidro arī relatīvi reto diabētiskās ketoacidozes rašanos šādiem pacientiem, jo šajā gadījumā samazinās aknu audu spēja pārvērst brīvās taukskābes acetoetiķskābē un beta-hidroksisviestskābē. Literatūrā atzīmēta dažu cukura diabēta komplikāciju - retinopātijas, nefropātijas, mikroangiopātijas, asinsvadu komplikāciju - relatīvi reta sastopamība hroniska pankreatīta gadījumā. Sekundāra (simptomātiska) cukura diabēta ārstēšanā pacientiem ar hronisku pankreatītu papildus atbilstošai diētai jālieto perorāli hipoglikemizējoši līdzekļi, palielinot glikozes toleranci.

Tiek uzskatīts, ka pacientiem ar hronisku pankreatītu ieteicams periodiski, 3-4 reizes gadā, ārstēties ar zālēm, kas stimulē vielmaiņas procesus (pentoksils, kas tiek nozīmēts 0,2-0,4 g devā, vai metiluracils 0,5-1 g 3-4 reizes dienā). Ārstēšanas kurss ar vienu no šīm zālēm ir 3-4 nedēļas. Iepriekš vienlaikus ar šīm zālēm tika nozīmēti tā sauktie lipotropiskie līdzekļi - metionīns vai lipokaīns, taču to efektivitāte ir zema.

Pēc akūtu simptomu mazināšanās un lai novērstu turpmāku saasināšanos, ieteicama spa ārstēšana Boržomi, Essentuki, Železnovodskā, Pjatigorskā, Karlovi Varos un vietējās gastroenteroloģiskajās sanatorijās.

Pacientiem ar hronisku pankreatītu nav ieteicams veikt tādus darbus, kuru laikā nav iespējams ievērot stingru diētu; smagos slimības gadījumos pacienti jānosūta uz medicīnas un sociālo ekspertu komisiju invaliditātes grupas noteikšanai. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikācijas hospitalizācijai

Hronisks pankreatīts akūtā stadijā ir indikācija stacionārai ārstēšanai, jo pastāv draudi pacienta dzīvībai un nepieciešama zāļu parenterāla ievadīšana un papildu pētījumu metodes.

Pamatojoties uz hroniska pankreatīta patogenezi, ārstēšanai jābūt vērstai uz šādu problēmu risināšanu:

• aizkuņģa dziedzera sekrēcijas samazināšanās;
• sāpju mazināšana;
• enzīmu aizstājterapijas veikšana.

Hroniska pankreatīta ķirurģiska ārstēšana

Hroniska pankreatīta ķirurģiska ārstēšana ir indicēta smagām sāpīgām hroniska pankreatīta formām, kad sāpes nemazina nekādi terapeitiski pasākumi: ar kopējā žultsvada un (vai) galvenā žultsvada rētainu-iekaisuma stenozi, abscesa veidošanos vai dziedzera cistas attīstību. Operācijas raksturu katrā gadījumā nosaka aizkuņģa dziedzera iekaisuma procesa gaitas īpatnības un radušās komplikācijas raksturs. Tādējādi nepanesami stipru sāpju gadījumā tiek veikta splanhnektomija un vagotomija, galvenā žultsvada ligācija vai nosprostošana ar akrila līmi utt. Citos, arī smagos gadījumos tiek veikta aizkuņģa dziedzera distālā vai proksimālā rezekcija (ar pseidocistu, ar retu ierobežotu iekaisuma procesu, galvenokārt aizkuņģa dziedzera astes vai galvas rajonā utt.), pankreatoduodenālā rezekcija, galvenā žultsvada drenāža un cita veida ķirurģiskas iejaukšanās, kuru raksturu nosaka katra slimības gadījuma īpatnības. Protams, pēcoperācijas periodā tiek veikti uztura un terapeitiskie pasākumi, tāpat kā pankreatīta saasināšanās gadījumā, un ilgtermiņā, atkarībā no kursa īpašībām un smaguma pakāpes - tāpat kā hroniskā slimības formā.

Mēs neesam novērojuši hroniska pankreatīta spontānas sadzīšanas gadījumus. Tomēr, kā rāda mūsu pieredze, lielākajai daļai pacientu ir iespējams ievērojams slimības gaitas uzlabojums sistemātiski veiktu terapeitisku pasākumu ietekmē pacientiem, kas atrodas ambulatorā uzraudzībā, un stabilas remisijas iestāšanās ilgstošas novērošanas periodā (5–7 gadu vai ilgāk).

Nemedikamentoza ārstēšana

Diētai nevajadzētu stimulēt aizkuņģa dziedzera sulas sekrēciju. Smagas saasināšanās gadījumā pirmās 3-5 dienas tiek nozīmēta badošanās (0. tabula) un hidrogēnhlorīdu ūdeņi. Ja nepieciešams, tiek nozīmēta parenterāla barošana: olbaltumvielu šķīdumi (albumīns, olbaltumvielas, plazma), elektrolīti, glikoze. Tas palīdz mazināt intoksikāciju un sāpju sindromu, kā arī novērš hipovolēmiska šoka attīstību.

Duodenostāzes gadījumā kuņģa satura aspirācija tiek veikta ar plānu zondi.

Pēc 3-5 dienām pacients tiek pārcelts uz perorālu uzturu. Ēdienreizēm jābūt biežām, nelielās porcijās. Ierobežojiet tādu produktu uzņemšanu, kas var stimulēt aizkuņģa dziedzera sekrēciju: taukus (īpaši tos, kas ir termiski apstrādāti), skābos produktus. Ierobežojiet piena produktu, kas bagāti ar kalciju (biezpienu, sieru), patēriņu.

Dienas uzturā jāiekļauj 80–120 g viegli sagremojamu olbaltumvielu (olu baltumi, vārīta liesa gaļa, zivis), 50–75 g tauku, 300–400 g ogļhidrātu (vēlams polisaharīdu veidā). Ja ir laba individuālā tolerance, netiek izslēgti arī neapstrādāti dārzeņi.

Aizliegts lietot alkoholu, asus ēdienus, konservus, gāzētus dzērienus, skābus augļus un ogas, kā arī skābas augļu sulas.

Aizkuņģa dziedzera eksokrīnās funkcijas aizstājterapija

Vieglu steatoreju, ko nepavada caureja un svara zudums, var koriģēt ar diētu. Enzīmu izrakstīšanas indikācija ir steatoreja ar tauku zudumu vairāk nekā 15 g dienā, kas apvienota ar caureju un svara zudumu. [ 23 ]

Enzīmu preparātu devas ir atkarīgas no aizkuņģa dziedzera nepietiekamības pakāpes un pacienta vēlmes ievērot diētu. Lai nodrošinātu normālu gremošanu ar atbilstošu uzturu pacientiem ar smagu eksokrīno nepietiekamību, katrā ēdienreizē nepieciešams lietot 10 000–30 000 U lipāzes.

Lietotajiem enzīmu preparātiem nevajadzētu samazināt kuņģa sulas pH līmeni vai stimulēt aizkuņģa dziedzera sekrēciju. Tāpēc vēlams izrakstīt enzīmus, kas nesatur žulti un kuņģa gļotādas ekstraktus (pankreatīnu).

Enzīmu preparāti tiek izrakstīti uz mūžu. Devas var samazināt, ievērojot stingru diētu ar ierobežotu tauku un olbaltumvielu daudzumu, un palielināt, paplašinot diētu. Pareizi izvēlētas enzīmu devas rādītāji ir ķermeņa masas stabilizācija vai palielināšanās, caurejas, steatorejas un kreatorejas pārtraukšana. [ 24 ]

Ja lielu enzīmu devu (30 000 V lipāzes) ievadīšana nedod nekādu efektu, tālāka devu palielināšana nav ieteicama. Iemesli var būt vienlaicīgas slimības: divpadsmitpirkstu zarnas mikrobu iesēšanās, tievās zarnas helmintu invāzijas, žultsskābju nogulsnēšanās un enzīmu inaktivācija divpadsmitpirkstu zarnā pH samazināšanās rezultātā. Papildus enzīmu inaktivācijai, ja pH ir zems, palielinās žults un aizkuņģa dziedzera sulas sekrēcija ar samazinātu enzīmu saturu. Tas noved pie enzīmu koncentrācijas samazināšanās. Ja divpadsmitpirkstu zarnas satura pH ir zems, enzīmu lietošanu ieteicams kombinēt ar antisekretoriem līdzekļiem (protonu sūkņa inhibitoriem, H2-histamīna receptoru blokatoriem ₎.

Pacienta turpmākā aprūpe

Pēc hroniska pankreatīta saasināšanās atvieglošanas ieteicams ievērot diētu ar zemu tauku saturu un pastāvīgi aizstāt terapiju ar fermentu preparātiem.

Pacientu izglītošana

Pacientam ir jāpaskaidro, ka fermentu preparātu uzņemšanai jābūt nemainīgai; pacients var pielāgot fermentu devu atkarībā no patērētās pārtikas sastāva un apjoma.

Ir svarīgi paskaidrot, ka ilgstoša fermentu preparātu lietošana neizraisa sekundāras eksokrīnas nepietiekamības attīstību.

Hroniska pankreatīta prognoze

Stingra diētas ievērošana, atteikšanās lietot alkoholu un atbilstoša uzturošā terapija ievērojami samazina paasinājumu biežumu un smagumu 70–80 % pacientu. Pacienti ar hronisku alkohola izraisītu pankreatītu dzīvo līdz 10 gadiem, pilnībā atsakoties no alkohola lietošanas. Ja viņi turpina lietot alkoholu, puse no viņiem mirst pirms šī perioda. Stabila un ilgstoša hroniska pankreatīta remisija ir iespējama tikai ar regulāru uzturošo terapiju.