Hronisks pankreatīts - ārstēšana

Hroniskas pankreatīta ārstēšanas mērķi:

• Slimības klīnisko izpausmju samazināšana (sāpju sindroms, eksokrīnas nepietiekamības sindroms utt.).
• Komplikāciju novēršana.
• Atkārtošanās novēršana.

Hroniskā pankreatīta paasinājuma laikā galvenie ārstēšanas pasākumi ir paredzēti, lai mazinātu iekaisuma procesa smagumu un aizkuņģa dziedzera enzīmu inaktivāciju. Remisijas periodā ārstēšanu galvenokārt samazina līdz simptomātiskajai un aizvietotājterapijai.

Laikā hronisku pankreatītu izteikta attieksme kā akūta pankreatīta, jāveic slimnīcā (intensīvajā terapijā, ķirurģijā gastroenteroloģijā nodaļām). Tāpēc, pēc pirmā pazīme pietiekami skaidru slimības saasināšanās pacients vienmēr ir hospitalizēti prognozēt slimības progresēšanu pacienta uzturēšanās mājās bez pastāvīgas ārsta uzraudzībā, un laikus novērst medicīnas pasākumu, tas ir ļoti grūti, tāpēc. E. Prognoze ir neparedzama.

Parasti aukstums tiek noteikts epigastrikas reģionam un kreisā hipohondrija zonai (gumijas burbulis ar ledu) vai tā sauktajai vietējai kuņģa hipotermijai vairākas stundas.

In pirmo 2-3 dienu laikā, ir nepieciešams "funkcionāls pārējais" attiecībā uz aizkuņģa dziedzera. Šim nolūkam, pacienti iecelt izsalkumu un atļauts veikt tikai šķidrumu summu no 1 līdz 1,5 l / dienā (200-250 ml 5-6 reizes dienā) veidā minerālūdens borzhom, Dzhermuk et al., Līdzīga sastāva, forma siltuma, bez gāzes, malku, kā arī vāja tēja, buljons gurniem (1-2 glāzes dienā). Bieži ir jāizmanto ar pastāvīgas chrezzondovoy (labāk izmantot plānas chreznazalno ievadīt zonde) tiekšanos kuņģa sulas (it īpaši ja nav efekta pirmajās stundās citiem terapeitiskajiem pasākumiem un klātbūtni anamnētisku norādes par kuņģa hipersekrēcija iepriekšējās pārbaudēs), kā sālsskābe kuņģa sulas ievadot divpadsmitpirkstu zarnu un darbojoties tās gļotādu, nodrošinot sekretīns stimulēt aizkuņģa dziedzera sekrēciju, t. E. Apstākļi "funkcionalitāti OYA "aizkuņģa dziedzeris, neskatoties uz pacienta atturību no pārtikas, kas nav izpildīti. Ņemot vērā, ka stāvoklis pacientam guļot uz muguras kuņģa sulas galvenokārt uzkrāto jomā ķermeni un apakšā kuņģī, tas ir šajos departamentos, un tā ir uzstādīta sūkšanas zondes caurumus. Pārbaudot zonde uzstādīšana tiek veikta, izvērtējot ievadīto garumu zondes vai rentgenoloģiski (vēlams šim nolūkam izmantot radiopaque zondes), kā arī "veiksmes" par tiekšanos skābās kuņģa satura. Neatkarīgi no tā, ko aspirācijas kuņģa sulas vai ne pacientiem, 5-6 reizes dienā antacīdiem (zāles Bourget almagel, antioksidējošā-saistviela maisījums, kam ir šāds sastāvs: kaolīns - 10 g kalcija karbonāta, magnija oksīds un bismuta bāziskais nitrāts līdz 0 5 g - saņēmēja pulveri kā putriņu siltā ūdenī - 50-80 ml - vai ievada ar zondi vai dota pacientam dzert lēnām Sips) vai citas zāles, kas saistās ar sālsskābi no kuņģa sulas. Ja pacients tiek turēts pastāvīga tiekšanās kuņģa sulas, vienlaikus ņemot viņu uz antacīdu un vēl 20-30 minūtes, lai uz laiku apturētu.

Nesen, lai nomāktu kuņģa sekrēciju, izmantojot H2 receptoru blokatoru, kuriem piemīt spēcīga antisekretoros action: cimetidīns (belomet, gistodil, cimetidīnu, tsinamet et al.) Un newer narkotikas - ranitidina (Zantac) un famotidīna.

Cimetidīns (un tā analogi) tiek ievadīts iekšķīgi 200 mg 3 reizes dienā un 400 mg dienā, tā dienas deva ir 1 g cilvēkam, kura ķermeņa svars ir apmēram 65-70 kg. Šādu zāļu formas ir paredzētas intramuskulārai un intravenozai ievadīšanai, kas ir ieteicama pankreatīta paasināšanās gadījumā (piemēram, histoloģija ampulas 2 ml 10% šķīduma). Ranitidīnu ordinē 150 mg 2 reizes dienā vai vienreiz 300 mg naktī, famotidīnu 20 mg divas reizes dienā vai vienu reizi naktī; ar akūtu pankreatītu un hronisku paasinājumu ir vēlams, salīdzinot ar parenterālo ievadīšanu. Tiek uzskatīts, ka daudzsološi ir izmantot somatostatīnu hroniskas pankreatīta paasinājumu ārstēšanā, taču šajā virzienā ir vajadzīgi turpmāki pētījumi.

Tiek izmantotas šādas kombinētās terapijas shēmas: aizkuņģa dziedzera eksokrēna nepietiekamība ar enzīmu, antacīdu, antiholīnerģiskiem līdzekļiem un H2 receptoru blokatoriem.

• I. Enzīms + antacīdu preparāts.
• II. Enzīmu pagatavošana + H2 receptoru blokāde (cimetidīns, ranitidīns vai citi).
• III. Enzīms + antacīda preparāts + H2 receptoru blokators.
• IV. Enzīmu pagatavošana + H2 receptoru blokatori + antiholīnerģiskie līdzekļi.

Tajā pašā nolūkā, kā arī, lai ārstētu sāpes pacientiem bieži noteikt antiholīnerģiskiem līdzekļiem (atropīna sulfāts 0,5-1 ml 0,1% šķīdums subkutāni metacin 1-2 ml 0,1% šķīdums subkutāni 1 ml platifillin 0 , 2% šķīdums vairākas reizes dienā subkutāni, vai gastrotsepin pirentsepin - 1 ampula intramuskulāri vai intravenozi, uc) .. Lai "likvidētu pietūkums" no aizkuņģa dziedzera akūtajā fāzē slimības bieži vien ir ieteicams noteikt diurētiskās zāles, un, lai gan diezgan pārliecinošu pierādījumu par šo tēmu literatūrā (publicēts daudz pretrunīgas), šie ieteikumi joprojām ir, mūsuprāt, ir pelnījuši uzmanību. P. Banks (1982), slavenā amerikāņu speciālists aizkuņģa dziedzera slimības, tad tūskas forma pankreatīta īpaši iesaka diakarb ne tikai kā diurētisku, bet arī sagatavošanas, turklāt samazinot kuņģa sekrēciju.

Removal of sāpju pastiprināšanās pankreatīta sasniegts iecelšanu galvenokārt atkal termoregulācijas un myotropic spasmolytics (Nospanum hidrohlorīds, papaverīns), lai relaksētu sfinktera aknu un aizkuņģa dziedzera ampulas, samazinātu spiedienu gaisa vadu sistēmu un atvieglotu plūsmu aizkuņģa dziedzera sulas un žults no cauruļvadā līdz laikā divpadsmitpirkstu zarnas. Daži gastroenterologi ieteiks nitroglicerīns un citi nitropreparatov izmantošanu, kas arī atvieglo sfinktera aizkuņģa dziedzera un aknu kapsulā. Jāatzīmē, ka nitroglicerīna ir salīdzinoši ilgu laiku, un bieži vien ārsti ir "pirmās palīdzības" veiksmīgi izmantota, lai noņemtu uzbrukumu (vismaz uz laiku), žultsakmeņu slimība. Bad samazina tonusu sfinktera un aknu aizkuņģa dziedzera ampulas aminofilīns intramuskulāru injekciju (1 ml of a 24% šķīduma) vai intravenozi (10 ml 2,4% šķīdums 10 ml 20% glikozes šķīdumu) tika ievadīts.

Kad ir pietiekami spēcīga un hroniskas sāpes tiek papildus ieviesta Analgin (2 ml 50% šķīdums) vai Baralginum (5 ml), bieži apvienojot tos ar antihistamīnu: dimedrola 2 ml of 1% šķīdums suprastina 1-2 ml of 2% šķīdums, 2 ml Tavegilum 0,1% šķīdums vai citi šīs grupas preparāti. Antihistamīniem papildus to galvenajai darbībai ir arī nomierinoša, viegla hipnotiskā (īpaši difenhidramīna) un pretvemšanas iedarbība, kas šajā gadījumā ir ļoti noderīga. Tikai tad, ja nav nekādas ietekmes resort narkotisko pretsāpju līdzekļi (promedol), bet jebkurā gadījumā nav ievadīt morfīnu, jo tas uzlabo sfinktera spazmas aknu un aizkuņģa dziedzera ampulas.

Lai veiktu detoksikāciju, injicē intravenozi hemodēzi; ar spēcīgu vemšanu ar vieglu kuņģi, rodas hipohidrācija, hipovolemija, kas savukārt pasliktina aizkuņģa dziedzera asinsriti un veicina slimības progresēšanu. Šajos gadījumos papildus hemodēzim tiek ieviesti arī albumīna, plazmas un citu plazmas aizstājēju šķidrumu risinājumi.

Plaša spektra antibiotikas diezgan lielās devās (1 g ampicilīna 6 reizes dienā iekšķīgi, gentamicīna pie 0,4-0,8 mg / kg 2-4 reizes dienā intramuskulāri et al.), Ir plaši izmanto hronisku pankreatītu. Tomēr, saskaņā ar daudziem Gastroenteroloģijas, antibiotiku terapija akūtu hronisku pankreatītu un vairumā gadījumu neuzlabo klīnisko slimības gaitu un piešķirot tos var tikai paļauties uz profilaksi infekciju profilaksei un necrotic pūļa veidošanās abscesi.

Iznīcinošā pankreatīta gadījumā ieteicams izmantot arī citostatiskus līdzekļus (5-fluoruracilu, ciklofosfamīdu utt.), Īpaši, ja to ievada reģionā celiakijas stumbra vietā. Kopējā pankreāķa nekroze un sēnīšu komplikācijas, to lietošana ir kontrindicēta.

Visbeidzot, pēdējā rindā ārstnieciskie līdzekļi, lai pankreatīts - ir nomākšana darbības aizkuņģa dziedzera enzīmiem antifermental narkotiku ievadīts intravenozi: Trasylol, kontrikala vai gordoksa. Šobrīd daudzi no tiem noliedz to efektivitāti, lai gan, iespējams, laika gaitā, ar skaidrāku indikāciju definīciju to lietošanai, tie izrādīsies noderīgi dažos slimības veidos un agrīnajā stadijā. Daži autori ziņo par sekmīgu peritoneālās dialīzes lietošanu īpaši smagos gadījumos, lai novērstu aktivētos aizkuņģa dziedzera fermentus un toksiskas vielas no vēdera dobuma.

Daži gastroenterologi at hronisku pankreatītu veiksmīgi tika ārstēti ar heparīnu (10 000 SV dienā) vai aminokapronskābi (150-200 ml 5% šķīdums intravenozi 10-20 infūzijas ātrumu), tomēr, šie dati ir nepieciešams papildu pārbaudes. Dažu gastroenterologu ieteikto kortikosteroīdu hormonu lietošana, pēc daudzu citu domām, nav pamatota.

Visas šīs darbības tiek veiktas pirmajās stundās no paasinājuma, bez ietekmes uz ārstu, ir meklēt skaidrojumu par to, izslēdz iespēju komplikācijas, nolemj veikt ķirurģisku ārstēšanu slimību.

In gadījumi panākumu terapijas un saasināšanos simptomu izzušanas kuņģa aspirācijas zonde var noņemt pēc 1 -1,5-2 dienām, bet ārstēšanas antacīdi un H2 receptoru blokatori turpināt. Atļauts ēdienu ļoti mazām porcijām 5-6 reizes dienā (diēta 5N veidam ietver gļotādu duļķēm zupas biezenī putras ūdenī, ar nelielu daudzumu olbaltumvielu omlete svaigi sagatavota siers, liellopu liesās gaļas suflē et al.). Šī diēta ir zemu kaloriju daudzums, ar asu tauku ierobežošanu, mehāniski un ķīmiski mazinot. Jo dienas, kas sekoja diētu lēnām un pakāpeniski paplašināt, ņemot vērā papildu dinamiku slimības, tomēr ir aizliegts treknu, ceptu, pikants ēdienus un produktus, kas izraisa spēcīgu stimulāciju sekrēciju gremošanas sulas. Tuvākajās dienās samazināta deva zāles, no kurām dažas atceltu, atstājot 2-3 nedēļas, bet indikācijas ilgāku laiku tikai antacīdu un H2-receptoru blokatori. Vairumā gadījumu pacientu stabilizācija tiek sasniegta pēc 1-1,5-2 nedēļām no ārstēšanas sākuma.

Galvenais mērķis visiem terapeitisko pasākumu hronisku pankreatītu atlaišanu ir vēlme panākt pilnīgu izārstēt slimības (kas ne vienmēr ir iespējams ar ilgu plūstošs slimības - 5-10 gadi vai vairāk), lai novērstu slimības atkārtošanos, un, ja jūs nevarat izārstēt, atcelšana (par vismazāk iespējamo) simptomu dēļ, izraisot pacientiem ciešanas.

Vissvarīgākais ir slimības etioloģiskā faktora likvidēšana. Ja alkohola pankreatīts ir steidzams, pamatots ieteikums pārtraukt dzert alkoholu, paskaidrojot pacientiem to kaitējumu, nepieciešamos gadījumos - alkoholisma ārstēšanai. Ar tā saukto holecistopankreatiti konservatīvo vai ķirurģisko ārstēšanu holecistīts, cholelithiasis.

Ir būtiska pārtikas regulēšana un atbilstība noteiktu diētu - ierobežošanu vai pilnīgu izslēgšanu no pārtikas produktiem, kas ievērojami veicina funkciju aizkuņģa dziedzera (izslēgšanu no uztura dzīvnieku taukiem, īpaši cūkgaļa, jēra tauki, ceptu, pikantu pārtikas, spēcīgu gaļas zupas, buljoni, uc .)

Patogēnas terapijas metodes patlaban nav pietiekami attīstītas. Ieteikumiem, kas jāpiemēro šim mērķim, kortikosteroīdiem jārīkojas ļoti piesardzīgi, parasti to lietošana ir pamatota virsnieru darbības nepietiekamības gadījumā.

Hroniskas pankreatīta remisijas laikā daži pacienti jūtas diezgan apmierinoši (daži pacienti ar I fāzes slimību un daži pacienti ar II stadiju); Daudziem pacientiem šie vai citi ciešanas simptomi saglabājas (sāpes, dispepsi traucējumi, progresējošs ķermeņa masas zudums utt.). Dažos gadījumos tiek konstatētas tikai subjektīvas slimības pazīmes, savukārt citās - un ārsta noteiktas izmaiņas vai īpašas izpētes metodes (galvenokārt pacientiem ar II un it īpaši ar III fāzes slimību). Visos gadījumos ir nepieciešama diferencēta, individualizēta ārstēšanas pasākumu izvēle.

Ar padomiem periodiski notiek medicīnas literatūrā, piemērota hronisku pankreatītu, tā saukto imūnmodulatori (daži autori iesaka levamizols taktivin et al.), Acīmredzot arī jāveic piesardzīgi. Pirmkārt, vēl nav skaidrs, ka hroniskā pankreatīta patoģenēzes "imunoloģiskā saikne", kas (un kā) ir jāietekmē. Otrkārt, šajos gadījumos vislabākie iespējamie pašlaik pieejamie imunoloģiskie pētījumi un dinamiskais imunoloģiskais kontrole - to praktiski joprojām ir ļoti grūti īstenot.

Laika periodā remisijas, neskatoties uz salīdzinoši labu vispārējo veselības stāvokli vairāku pacientu, un dažos gadījumos - pat pilnīgs vai gandrīz pilnīgs trūkums slimības simptomiem, pacientiem ar hronisku pankreatītu nepieciešams stingri ievērot ēšanas režīms (5-6 reizes dienā). Ir ieteicams uztvert ēdienu tieši "pēc grafika" tajā pašā stundā, ar aptuveni vienādiem laika intervāliem starp katru ēdienu. Ir nepieciešams stingri brīdināt pacientus par nepieciešamību pēc rūpīgas košļājamās pārtikas. Ieteicams lietot dažus salīdzinoši cietus pārtikas produktus (cietās šķirnes ābolus, cieti vārītu gaļu utt.), Lai tās ļautu ēst sasmalcinātā (rīvētu vai velmētu gaļas mašīnā) veidā.

Ņemot vērā, ka hronisku pankreatītu bieži rodas endokrīno aizkuņģa dziedzera mazspēja (diabēts vidusskolas), profilaktiskās hronisks pankreatīts pacientiem jāveicina uzturā ierobežot (vai vislabāk likvidēt) uz "visvairāk parastās" ogļhidrātus - mono- un disaharīdus, jo īpaši cukurs.

Ja nav slimības simptomu un pacientu labklājības, īpaša zāļu terapija nav nepieciešama.

Hroniskas pankreatīta zāļu terapijas laikā tiek sasniegti šādi galvenie mērķi:

1. aizkuņģa dziedzera sāpju mazināšana, dažos gadījumos - diezgan sāpīga;
2. gremošanas procesu normalizēšana trauslā zarnā, traucēta, jo trūkst aizkuņģa dziedzera enzīmu;
3. normalizācija vai vismaz neliela absorbcijas procesa uzlabošanās tievās zarnās;
4. Maksājuma mazspēja zarnu absorbcija intravenozi (pilienveida) ievadīšana albumīna, plazmas, vai īpašas sarežģītas medikamentu parenterālās barošanas (kas satur aminoskābes, monosaharīdus, taukskābes, pamata jonus un vitamīnus);
5. Kompensācija par aizkuņģa dziedzera pakāpenisku nepietiekamību (ja tā notiek).

Terapijas pasākumu kompleksā iekļauts hroniskā pankreatīta epidēmiskā formā - diurētiskie līdzekļi (diakarms, furosemīds, hipotiazīds - parastajās devās), veroshpirons. Ārstēšanas gaita - 2-3 nedēļas.

Gadījumos, kad hronisku pankreatītu pacienti sūdzas par sāpēm kreisajā augšējā kvadrantā (iespējams dēļ bojājums aizkuņģa) jāmēģina izveidot, jo tie tūska (un līdz ar to palielinājums) aizkuņģa dziedzeris, kas stiepjas savu kapsula hronisks perineural iekaisumu, saules pleksīts vai galvenā kanāla aizsprostojums ar akmeni. Atkarībā no iemesla tiek izvēlēti atbilstošie medikamenti. Gadījumā, ja blokādes galveno duct calculus vai sfinktera spazmas hepatocelulāru aizkuņģa dziedzera ampulās un noteikt antiholīnerģisks myotropic spazmolītiskais līdzekļus (atropīna sulfātu, uz iekšu 0,00025-0,001 g 2-3 reizes dienā, ar zemādas injekciju 1 ml 0,25 0,1 % šķīdums; metacin uz iekšu g 0,002-0.004 2-3 reizes dienā, vai gastrotsepin pirenzepīns 50 mg 2 reizes dienā 30 minūtes pirms ēšanas norīšanas vai parenterāli - intravenozai vai intramuskulārai injekcijai no 5.10 mg 2 reizes dienā, Nospanum of 0.04-0.08 g 2-3 reizes dienā perorāli vai 2-4 ml 2% šķīdumu intravenozi, lēnām un citi šo grupu preparāti). At pietiekami stipras un ilgstošas sāpes, ko izraisa iekaisuma vai perineural saules pleksīts, var ieteikt narkotisko pretsāpju līdzekļi (Analgin intramuskulāri vai intravenozi 1-2 ml 25% vai 50% šķīduma 2-3 reizes dienā, Baralginum 1 - 2 tabletes iekšpusē 2- 3 reizes dienā, vai gadījumā, ja īpaši stipru sāpju lēnas intravenozas injekcijas 1 flakons - 5 ml - 2-3 reizes dienā). In galējā gadījumā, un to var ievadīt īstermiņa promedol (uz iekšu 6,025-0,05 g 2-3 reizes dienā vai 1 - 2 ml 1% vai 2% šķīduma subkutāni kā 2-3 reizes dienā). Morfīns nedrīkst pat ļoti stiprām sāpēm, galvenokārt tāpēc, ka tas rada spazmas sfinktera par aknu un aizkuņģa dziedzera ampulās un saasina aizplūšanu aizkuņģa dziedzera sulas un žults, tādējādi tas var veicināt progresēšanu patoloģiskā procesa aizkuņģa dziedzeris.

Dažiem pacientiem smagas sāpes izzuda ar paranefrikas vai paravertebrāla novakoaīna blokādi. Dažos gadījumos ar refleksoterapijas palīdzību bija iespējams noņemt sāpīgas sāpes (acīmredzot psihoterapeitiskā efekta dēļ). Laba iedarbība ir dota dažās fizioterapijas procedūrās. Jau vairāk nekā 4 gadus mūsu klīnikā ar hronisku pankreatītu (sāpes veidlapa) ir veiksmīgi izmantota šim nolūkam elektrodreging (variants elektroforēzes metodes) kontrikala - 5000 U kontrikala 2. Ml 50% šķīduma Dimexidum. UHF tiek izmantots arī atermiskajās devās un dažās citās fizioterapeitiskās metodēs.

Dažos gadījumos ar nepieņemami stipra sāpēm ir nepieciešams izmantot ķirurģisko ārstēšanu.

Kad Solārijs solyargii un var būt diezgan efektīvs ganglioplegic un spasmolytics (par gangleron 1-2-3 1 ml> 5% šķīdums subkutāni vai intramuskulāri benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% šķīdums subkutāni vai intramuskulāri, vai ar citiem izstrādājumiem šīs grupas )

Ja hronisks pankreatīts pacienti pazīmes eksokrīnā dziedzera nepietiekamību (nepietiekama saturu aizkuņģa dziedzera sulas fermentu -. Lipāzes, tripsīna, amilāzes, uc), kā to var redzēt, ja pacientiem ar dispepsijas parādībām "pancreatogenic" caurejas, raksturīgās izmaiņas koprologicheskih studijas : stingrums norādīja steatorrhea, mazākā mērā - kreato- un amylorrhea - nepieciešams administrēšana narkotiku, kas satur šos enzīmus un atvieglot šķeļ tievajās zarnās un barības vielu.

Iesakot pacientus ar hronisku pankreatītu, daži medikamenti, kas satur aizkuņģa enzīmus jāapzinās, ka viņiem ir grūti standartizēt, pat narkotikas no paša uzņēmuma, izdevusi īpašu intervālu laiks var nedaudz atšķirties atkarībā no to darbības. Tādēļ visos gadījumos šo zāļu iedarbība nav stabila. Jāņem vērā arī pacienta ķermeņa individuālās īpašības: dažiem narkotikām labāk palīdz vienam pacientam, bet citiem - citi. Tādēļ, piešķirot šos vai šos enzīmu preparātus, ir nepieciešams noskaidrot pacientu, kura no šīm zālēm ir labāk palīdzējusi un labāk panest, kad to lieto pagātnē.

Fermentu preparātu lietošanas taktika, ko iesaka dažādas gastroenterologu skolas, ir nedaudz atšķirīga. Piemēram, jūs varat noteikt aizkuņģa enzīmus pirms ēdienreizes (aptuveni 20-30 minūtes) vai ēšanas laikā, katrā ēdienreizē. Pacienti ar paaugstinātu vai normālu kuņģa sekrēciju labāk piešķirt aizkuņģa dziedzera fermentus, lai pārtikas vai kombinācijā ar antacīdos līdzekļus, labāk šķidrās vai gēla, ieskaitot "sārmainā" minerālūdens tipa borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Šis ieteikums ir izraisījusi ka aizkuņģa dziedzera fermenti ir visaktīvākie ar neitrālu vai viegli sārmainu reakciju ar pH 7,8-8-9. Pie pH zem 3,5 aktivitāte lipāzes tiek zaudēta, himotripsīnu un tripsīnu inaktivē kuņģa pepsīns. Kad hypochlorhydria un kuņģa ahilii īpaši lietderīgi noteikt aizkuņģa dziedzera enzīmus ar ēdienu.

Nesen preparāti, kas satur aizkuņģa dziedzera enzīmus ieteicams iegūšanu, apvienojot tos ar H2 receptoru blokatoriem (cimetidīnu, ranitidīnu vai famotidīna), kas ir visbiežāk stipri nomāc kuņģa sekrēciju.

Katrs pacients saskaņā ar slimības smagumu vajadzētu izvēlēties individuālo devu, fermentu preparātu (1-2 3-4-5-6 tablešu vai kapsulu reizi dienā līdz 20-24 tabletēm dienā). Dažos gadījumos, saskaņā ar mūsu novērojumiem, tā ir efektīvāka kombinācija standarta narkotiku (panzinorm, Festalum et al.), Kas sastāv no trīs pamata fermentus pankreatīns nekā dubultojot devu šīs zāles. Acīmredzami, tas ir tāpēc, pankreatīns, papildus pamata - lipāzes, tripsīnu un amilāzes, satur arī citas aizkuņģa dziedzera enzīmus - himotripsīnu, exopeptidase, karboksipeptidāze A un B, elastāzes, kolagenāzes, dezoksiribonukuleazu, ribonukleāzes, laktāzes, saharozes, maltase , esterāzes, sārmainās fosfatāzes un citi.

Literatūrā plaši apspriestais jautājums zāļu formu aizkuņģa dziedzera fermentu ir visefektīvākās - in tablešu formā (apvalkotās tabletes) vai kapsulas? Acīmredzami, izmantošana aizkuņģa dziedzera preparātu pulveru vai smalku granulu, ievietojas kapsulu izšķīdinot tievās zarnas, vairāk pamatota nekā tablešu formā, vai dražejas (a priori), jo nav pietiekams drošība ka tablešu zāļu formas ātri un nekavējoties izšķīst divpadsmitpirkstu zarnas vai tukšajā zarnā, un nevis "proskochat" nešķīstošā veidā, tādā vairāk proksimālajā tievo zarnu, ne piedalīties gremošanas procesā.

Daži gastroenterologi Smagos gadījumos hronisku pankreatītu iesaka izrakstīt aizkuņģa enzīmus lielās devās katru stundu (izņemot nakts miegu), neatkarīgi no ēdienreizes - 16-26-30 tabletes vai kapsulas dienā. Varbūt šī taktika ir dažas priekšrocības - vienmērīgu plūsmu aizkuņģa dziedzera fermentu vērā zarnām (galu galā, ņemot vērā salīdzinoši ilgi gatavošanas kavēšanās kuņģī un a la carte tā stāšanās zarnās, gremošanas procesi tievajās zarnās ir gandrīz nepārtraukti, un tāpēc pastāv nepieciešamība pēc aizkuņģa dziedzera enzīmu gandrīz nepārtraukti - maza zarnas praktiski nenotiek bez chyme).

Enzīmu terapijas efektivitātes paaugstināšana tiek sasniegta, ja nepieciešams, vienlaicīgi lietojot zāles, kas inhibē kuņģa sekrēciju (protams, nav gadījumos, kad ir Achilles kuņģa). Visefektīvākā šim nolūkam ir no H2 receptoru blokatoriem (ranitidīnu vai famotidīna u.c.), antiholīnerģiskiem līdzekļiem (atropīna sulfāta, metacin, gastrotsepin) kombinācija.

Antiholīnerģiskās aģentu lietošana, papildus to inhibējoša iedarbība uz kuņģa sekrēciju kuņģa sulas (atgādina, ka skābā aktīvā kuņģa sulas nomāc aizkuņģa dziedzera fermentu, par kuru optimālais ir neitrāla vai vāji sārmaina reakcija vide, un daži no tiem tas inaktivē vai iznīcina), bet arī palēnina gaitā uzturvielu tievā zarnā. Šī ir pēdējā darbība antiholīnerģiskie preparāti palielina uzturēšanās laiku chyme mazajā zarnās, kas palīdz gremošanas un uzsūkšanās procesus (piemēram, no saskares laika gala produktu gremošanu no gļotādas tievajās zarnās paplašināšana un ievērojami uzlabo to uzsūkšanos).

Ārstēšanas ar aizkuņģa dziedzera fermentu efektivitāti un kontrolēt precizitāti un atbilstību izvēlētās devas narkotikas tiek veikta, koncentrējoties uz dinamiku subjektīvās izjūtas par pacientu un daži objektīvi rādītāji: samazināto vai atcelto dispepsijas simptomi, vēdera uzpūšanos, tendence normalizēšanu un pilnu normalizēšanos taburete biežumu un raksturu izkārnījumos, ka par atkārtotu koprologicheskih rezultāti Mikroskopiskie pētījumi, kas kavē samazināšanos vai pozitīvas tendences veidošanos sālsskābe dinamika pacienta ķermeņa masu.

Extreme piesardzīgi (ja ne visas negatīvs) ieteikumiem būtu jāpieņem daži Gastroenterologu eksokrīna aizkuņģa dziedzera nepietiekamība, ko izmanto, lai stimulētu savu funkciju un hormonu sekretīns pankreozimīns. Pirmkārt, to darbība ir ļoti īss (pāris desmitiem minūšu) un, otrkārt, - un, acīmredzot, galvenais - cenšas stimulēt funkciju aizkuņģa dziedzera, var izraisīt pasliktināšanos pankreatītu.

Nākamais virziens ārstnieciskie pasākumi hronisku pankreatītu, īpaši pacientiem ar II vai III slimības stadijā, - maksājumu procesi traucēta uzsūkšanos tievajās zarnās. . Kā minēts iepriekš, nepietiekama absorbcija end produktu hidrolizējot uzturvielu (aminoskābes, monosaharīdus, taukskābes, uc) Chronic pankreatīts rodas galvenokārt tāpēc, ka no diviem faktoriem: traucējumiem gremošanas procesu un sekundāro iekaisuma bojājumiem gļotādām tievo zarnu. Ja pirmais faktors ir vairumā gadījumu ir iespējams kompensēt ar atbilstošu devu aizkuņģa dziedzera fermentu, kas samazina iekaisumu gļotādas tas ir iespējams, izmantojot medikamentus, kuriem vietējā aizsardzību (pasargājot un saistvielu) ietekme uz gļotādas. Šim nolūkam parasti izmanto pašus līdzekļus, enterīts un hronisku enterokolītu, - pamata bismuta nitrāta, 0,5 g kaolīna (māla balto), 4.10.20 g uztveršanai, kalcija karbonāts 0,5 g katrs no šiem medikamentiem var ievadīt vai nu atsevišķi, 5-6 reizes dienā, vēlams biezas suspenzijas veidā ar nelielu daudzumu silta ūdens, vai, vēlams, kopā (šī kombinācija var baudīt pie norādītās devas vienu porciju kā pulvera) un 4-5 -6 reizes dienā. Var izmantot arī dažus lekastvennye augu ekstraktus vai decoctions no kuriem ir savelkoša action: infūzijas Marshmallow saknes (5 g uz 200 ml ūdens) buljona no sakneņu Potentilla (15 g 200 ml ūdens), sakneņi saknes cianozes (15 g per 200 ml ūdens), infūzijas vai novārījums putnu ķiršu augļi (10 g uz 200 ml ūdens), alksnis stublājus infūzijas (10 g uz 200 ml ūdens), zāļu infūzijas Hypericum (10 g uz 200 ml ūdens), infūzijas kumelīte (10-20 g līdz 200 ml ūdens) utt.

Pacientiem ar hronisku pankreatītu ar lielāku eksokrīnā mazspēju (II-III grādu) un simptomu malabsorbcijas palielināt devu nepieciešams pārklāšanai enerģisku izmaksas sagremojamo barības vielu un ķermeņa svara atgūšanu, ko ievada ar papildus parastajiem uztura ieteikumiem (uzturs № 5n) īpašu barības vielu maisījumu ( enfilment) vai, ja to nav, zīdaiņu formula. Īpaši noderīgi maisījumi parenterālās barošanas, bagātināts ar vitamīniem un būtisku joni (piemēram, narkotiku vivoneks ārzemēs novada). Tā kā ne visi barojošu maisījumi ir pietiekami daudz garša, un, turklāt, ir samazināta pacientiem ar ēstgribu, uztura formula var ievest kuņģī caur cauruli 1-2-3 reizes dienā starp ēdienreizēm.

Smagākos gadījumos, kad izteikti malabsorbcija parādības un pacientu ievērojama svara zudums piešķir turpmāku īpašu gatavošanos parenterālās barošanas (kazeīna hidrolizāta aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamīna, Lipofundin et al.). Visas šīs zāles tiek ievadītas intravenozi, lēnām (kopš 10-15-20 pilieni minūtē, pēc 25-30 minūtes ātrāk - līdz 40-60 pilieni minūtē) pie 400-450 ml 1-2 reizes dienā; katras devas ievadīšanas ilgums 3-4 stundas, intervāls starp šo zāļu ievadīšanu 2-5 dienas, 5-6 infūziju gaita. Protams, šīs infūzijas var veikt tikai slimnīcā. Lai izskaustu hipoproteinēmiju, varat lietot asins plazmu.

Pacientiem ar ievērojamu ķermeņa svara samazināšanos, lai uzlabotu ķermeņa proteīnu asimilāciju ievadītās anaboliska steroīdo hormonu methandrostenolone (dianabol, Nerobolum) no 0.005-0.01 g (1-2 tabletes 5 mg) 2-3 reizes dienā pirms ēšanas retabolil ( intramuskulāri eļļas šķīduma formā), lai 0,025-0,05 g injicētu vienu reizi pēc 2-3 nedēļām, 6-8-10 injekcijām. Klīniski ārstēšana ar šīm zālēm izpaužas uzlabotu apetīti pakāpenisku ķermeņa svara pacientu, uzlabojot to vispārējo stāvokli, kā arī gadījumos, ar novēro kalcija deficīta un osteoporoze - un paātrinājuma kaulu pārkaļķošanās (sniedzot papildus kalcija sāļus iedarbības).

Ilgstoša pankreatīta dēļ sekundāras iesaistīšanās tievās zarnas iekaisuma procesā un traucēta absorbcija bieži vien izraisa vitamīna trūkuma pazīmes. Tāpēc pacienti tiek parādīti multivitamins (3-4 reizes dienā 1-2 tabletes), un konkrēti vitamīni, sevišķi B2, Wb, B12, nikotīna un askorbīnskābe, kā arī taukos šķīstošo vitamīnu, īpaši A un D. Kad acīmredzamas pazīmes atdalītu beriberi , īpaši nepieciešami, vitamīnus var injicēt papildus injekciju formā. Jāatceras, ka ar ilgstošu hroniskas pankreatīta gaitu var novērot B2 vitamīna deficītu un tā radīto anēmiju. Ar trūkst dzelzs jonu organismā var rasties arī anēmija, bet trūkumu un B12 vitamīnu un dzelzs joni - jauktas, polidefitsitnaya anēmija, nepietiekama uzņemšana Ca ²⁺ pakāpeniski attīstās osteoporoze. Tādēļ, kad šo jonu samazināšana (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") serumā pacientiem, it īpaši, kad klīniskās pazīmes mazspējas, tie jānodrošina papildu pārvaldes, labāk - parenterāla. Tātad, kalcija hlorīds injicē 5-10 ml 10% šķīduma vēnā katru dienu vai katru otro dienu lēni, ļoti uzmanīgi. Ferrum Lek intramuskulāri vai intravenozi ar 0,1 g dienā piemērotos ampulās intramuskulārai ievadei (2 ml) vai vutrivennogo (5 ml) ievadīšanas. Intravenozi zāles tiek ievadītas lēni.

Intraekulāri aizkuņģa dziedzera nepietiekamība prasa atbilstošas diētas un terapeitiskās darbības korekcijas, piemēram, cukura diabēts. Pēc daudzu gastroenterologu domām, cukura diabēts rodas apmēram 30-50% pacientiem, kuri nav kalcinēti, un 70-90% pacientu, kuriem ir kalcinējošs pankreatīts. Tiek uzskatīts, ka glikozes tolerances samazināšanās notiek vēl biežāk un notiek agrāk nekā steatorrēa. Jāpatur prātā, ka diabēts, kas notiek uz fona hronisku pankreatītu, ir savas īpatnības: sakāve iekaisuma-sklera procesos dziedzera saliņu samazina ražošanu ne tikai insulīnu, bet arī glikagona. Simptomātiskā cukura diabēta slimnieks šīs slimības un hiperglikēmijas gaitā ir ļoti labs. Jo īpaši, ieviešana pat nelielu devu insulīna, var būt saistīta ar rezultātā nepietiekama ražošanas glikagona nozīmīgs, neatbilstoša deva injicēta insulīna samazināties glikozes saturu asinīs. Nepietiekams ražošana glikagona izskaidrot ar relatīvi sastopama reti šādiem pacientiem ar diabētisko ketoacidozi, kā šajā gadījumā samazina spēju aknu audu pārveidot brīvo taukskābju un acetoacetic beta-hidroksisviestskābes skābi. Literatūrā norāda uz relatīvi reta rašanos noteiktu komplikāciju diabēta hroniska pankreatīta - retinopātiju, nefropātijas, mikroangiopātijas, asinsvadu komplikāciju. Ārstējot sekundāro (simptomātiskas) cukura diabēta pacientiem ar hronisku pankreatītu, papildus piemērotu diētu, jums vajadzētu galvenokārt lietot mutes hipoglikemizējošus zāles, kas palielina glikozes toleranci.

Tiek uzskatīts, ka pacientiem ar hronisku pankreatītu ir lietderīgi pārtraukumiem 3-4 reizes gadā, lai veiktu ārstēšanu ar zālēm, kas ir stimulējošo ietekmi uz vielmaiņas procesiem (pentoxyl kas izraudzītajām 0,2-0,4 g saņemšanu vai metiluracila par 0,5- 1 g 3-4 reizes dienā). Ārstēšanas kursa ar vienu no šīm zālēm ir 3-4 nedēļas. Iepriekš vienlaikus ar šiem medikamentiem tika nozīmēti tā dēvētie lipotropiskie līdzekļi - metionīns vai lipokains, taču to efektivitāte nav augsta.

Pēc izņemšanas no akūtu notikumu un lai novērstu turpmāku pasliktināšanos ieteicams kūrorts ārstēšanas Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary un vietējos veselības centros kuņģa un zarnu trakta profilu.

Pacienti ar hronisku pankreatītu neizrāda darba veidu, kurā nav iespējams ievērot stingru diētu; smagas slimības gadījumā nepieciešams nosūtīt pacientus uz VTEK, lai noteiktu invaliditātes grupu.

[1], [2], [3]

Norādījumi par hospitalizāciju

Hroniska pankreatīta paasināšanās posmā kalpo kā norāde uz stacionāro ārstēšanu saistībā ar draudiem pacienta dzīvībai un nepieciešamību pēc zāļu parenterālai ievadīšanai, papildus pētniecības metodēm.

Pamatojoties uz hroniskā pankreatīta patoģenēzi, ārstēšana jāvirza uz šādiem uzdevumiem:

• aizkuņģa dziedzera sekrēcijas samazināšanās;
• sāpju sindroma atvieglošana;
• aizvietošanas enzīmu terapijas vadīšana.

Hroniskas pankreatīta hroniska ārstēšana

Ķirurģiska ārstēšana hronisku pankreatītu ir parādīts smagas formas hroniska pankreatīta sāpes, sāpes, kad nav apgriezts ar jebkādiem ārstnieciskie līdzekļi: iekaisuma rētainu stenoze kopīgs žults un (vai) no galvenais kanāls, krūts abscess vai cistu attīstību. Rakstzīmju darbība katrā gadījumā nosaka plūsmas īpatnībām iekaisuma procesa aizkuņģa dziedzera un dabas rodas komplikācijas. Tādējādi, neciešami smagas sāpes ražot splanhnektomiyu un vagotomy, asinsvadu nosiešanas vai obstrukcija galvenās plūsmas akrila līmi un citi. Ar citiem, arī lielā mērā notiek lietas darbojas distālās vai proksimālo rezekciju aizkuņģa dziedzera (kad pseidocistas pie reti sastopami ierobežoto iekaisumu, galvenokārt astes reģionā vai vadītājs aizkuņģa dziedzera uc), pancreatoduodenectomy, drenāžas galveno kanālu un cita veida ķirurģiskas iejaukšanās, raksturs, kas ir apņēmības katra slimības gadījuma īpatnības. Protams, pēcoperācijas periodā, tiek veikta uztura un terapeitiskos pasākumus, kā paasinājums pankreatīta, un ilgtermiņa periodiem, atkarībā no īpašībām un smaguma pakāpes - kā hroniskas slimības formu.

Hroniskas pankreatīta patstāvīgas ārstēšanas gadījumi mums nebija jāievēro. Tomēr mūsu pieredze, būtisks uzlabojums slimības reibumā sistemātiski terapeitisko pasākumu pacientiem, kuri ārsta uzraudzībā, un parādās stabila remisija ilgu novērošanas perioda (5-7 gadi vai vairāk), tas ir iespējams vairumam pacientu.

Ārstēšana bez narkotikām

Diēta nedrīkst stimulēt aizkuņģa dziedzera sulas sekrēciju. Pēc izteiktām saasinājumiem pirmajās 3-5 dienās tiek iecelts bads (tabula 0) un hidrokarbonāta-hlorīda ūdeņi. Ja nepieciešams, tiek noteikts parenterāls uzturs: olbaltumvielu šķīdumi (albumīns, proteīns, plazma), elektrolīti, glikoze. Tas palīdz mazināt intoksikāciju un sāpju sindromu un novērš hipovolēmisko šoku veidošanos.

In duodenosis, kuņģa satura aspirācija tiek veikta ar plānu zondi.

Pēc 3-5 dienām pacients tiek pārnests uz mutisku uzturu. Pārtikas uzņemšanai vajadzētu būt bieža, neliela porcija. Ierobežojiet tādu produktu ieņemšanu, kas var stimulēt aizkuņģa dziedzera sekrēciju: taukus (jo īpaši tos, kas pakļauti termiskai apstrādei), skābos produktus. Ierobežojiet piena produktu lietošanu, kas bagāti ar kalciju (biezpiens, siers).

Kā daļu no ikdienas uzturā vajadzētu būt 80-120 g viegli sagremojamo proteīnu (olu olbaltumvielu, tauku šķirņu vārītas gaļas, zivju), 50-75 g tauku, 300-400 grami ogļhidrātu (vēlams formā polisaharīdiem). Ar labu individuālu pielaidi netiek izslēgti neapstrādāti dārzeņi.

Ir aizliegts dzert alkoholu, pikantu ēdienu, konservus, gāzētos dzērienus, skābo augļu un ogu, skābās augļu sulas.

Eksokrīnas aizkuņģa dziedzera funkcijas aizstāšanas terapija

Vieglu steatorrūmu, kam nav pievienota caureja un svara zudums, var regulēt ar uzturu. Norāde par fermentu iecelšanu ir steatoreja ar zaudējumiem vairāk nekā 15 gramus tauku dienā, kopā ar caureju un svara zudumu.

Fermentu preparātu devas ir atkarīgas no aizkuņģa dziedzera nepietiekamības pakāpes un pacienta vēlēšanās ievērot diētu. Lai nodrošinātu normālu procesa gremošanu ar adekvātu uzturu pacientiem ar smagu eksokrēnu nepietiekamību, katrā ēdienreizē ir nepieciešama 10 000-30 000 vienību lipāzes.

Izmantotie fermentu preparāti nedrīkst samazināt pH līmeni kuņģa sulā, stimulēt aizkuņģa dziedzera sekrēciju. Tādēļ ir ieteicams iecelt fermentus, kas nesatur žults un ekstrahētu kuņģa gļotādu (pankreatīnu).

Fermentu preparāti ir paredzēti dzīvībai. Ir iespējams samazināt devas, vienlaikus ievērojot stingru diētu, ierobežojot taukus un olbaltumvielas un palielinot to ar diētas paplašināšanos. Pareizi izvēlētas fermentu devas parametri ir stabilizācija vai svara pieaugums, caurejas pārtraukšana, steatoreja un kreatonrēze.

Ja netiek nozīmētas lielas fermentu devas (30 000 vienību uz vienu lipāzi), nav ieteicams turpināt palielināt devas. Iemesli var būt blakusslimības: kolonizācijas divpadsmitpirkstu zarnas, tievo zarnu tārpu invāzijas, izgulsnēšanās žultsskābju un inaktivāciju fermentu divpadsmitpirkstu kā rezultātā samazinot pH. Papildus fermentu inaktivācijai ar zemu pH līmeni palielinās žults un aizkuņģa dziedzera sulas sekrēcija ar samazinātu enzīmu saturu. Tas noved pie fermentu koncentrācijas samazināšanās. Pie zema pH divpadsmitpirkstu zarnas saturu ieteicams kombinēt uzņemšanas fermentus ar sekrēciju aģentu (protonu sūkņa inhibitoru, blokatoriem H ₂ receptoru histamīna).

Turpmāka pacienta vadība

Pēc hroniskas pankreatīta saasināšanās atvieglošanas ieteicams lietot diētu ar zemu tauku saturu, kas ir pastāvīga aizstājterapija ar fermentu preparātiem.

Pacientu izglītība

Pacientiem jāpaskaidro, ka fermentu preparātu uzņemšana ir nemainīga, pacients var pielāgot enzīmu devu atkarībā no uzņemto pārtikas produktu sastāva un daudzuma.

Ir svarīgi izskaidrot, ka ilgstoša fermentu preparātu uzņemšana neizraisa sekundāru eksokrīnas nepietiekamību.

Hroniskas pankreatīta prognoze

Stingra uztura ievērošana, atteikšanās alkohola lietošanai, uzturēšanas terapijas pietiekamība ievērojami samazina paasinājumu biežumu un smagumu 70-80% pacientu. Pacienti ar hronisku alkohola pankreatītu dzīvo līdz 10 gadiem, pilnīgi atsakoties no alkoholisko dzērienu lietošanas. Ja viņi turpina lietot alkoholu, puse no viņiem mirst pirms šī laika. Ilgstoša un ilgstoša hroniska pankreatīta remisija ir iespējama tikai ar regulāru uzturošo terapiju.