Glaukoma: patoģenēze

Intraokulārs spiediens ir atkarīgs no vairākiem faktoriem:

1. acs iekšpusē ir bagāts asinsvadu tīkls. Intraokulārā spiediena lielums nosaka toni, asins piepildījumu, asinsvadu sienas stāvokli;
2. acs iekšpusē nepārtraukti tiek cirkulēts acs iekšējais acs šķidrums (tā ražošanas un aizplūdes procesi), kas aizpilda acs aizmugurējās un priekšējās kameras. Šķidruma apmaiņas ātrums un nepārtrauktība, intraocular apmaiņa nosaka arī intraokulārā spiediena augstumu;
3. Svarīga loma intraokulārā spiediena regulēšanā notiek arī vielmaiņas procesos, kas notiek acs iekšienē. Tiem piemīt pastāvīgas pārmaiņas acs audos, it īpaši stiklveida koloidu pietūkums;
4. acs-sklera kapsulas elastīgums ir arī nozīmīgs intraokulārā spiediena regulēšanā, bet daudz mazāks nekā iepriekš minētie faktori. Ar glaukomu, nervu šūnas un šķiedras mirst, tāpēc savienojums starp acs un smadzenēm ir salauzts. Katra acs ir savienota ar smadzenēm ar lielu skaitu nervu šķiedras. Šīs šķiedras savāc kopā optiskajā diskā un izvelk no acs aizmugures staros, kas veido redzes nervu. Dabas novecošanas procesā pat veselīga persona visā savas dzīves laikā zaudē dažas nervu šķiedras. Pacientiem ar glaukomu nervu šķiedras mirst daudz ātrāk.

Papildus nabu šķiedru nāvei glaukoma izraisa audu nāvi. Nervu diska atrofija (nepietiekama uzturs) ir daļēja vai pilnīga nervu šķiedru nāvi, kas veido redzes nervu.

Ar redzes nerva diska glaukomātisku atrofiju tiek novērotas sekojošas izmaiņas: uz diska parādās dentes, ko sauc par izrakumiem, gliaču šūnu un asinsvadu nāve. Šo izmaiņu process ir ļoti lēns, dažkārt tas var ilgt vairākus gadus vai pat gadu desmitus. Zarnojošā nerva diska izrakumos gar diska malu ir iespējami mazi asinsizplūdumi, asinsvadu sašaurināšanās un koriālas vai asins membrānas atrofijas zona. Tas ir zīmes audu nāves ap diska.

Nervu šķiedru nāves gadījumā redzes funkcijas samazinās. Glaukomas agrīnā stadijā ir tikai krāsu uztveres un tumsas adaptācijas pārkāpums (pacients pats par to var neredzēt šīs izmaiņas). Turpmāk pacienti sāks sūdzēties par spožumu no spilgtas gaismas.

Visizplatītākie vizuālo funkciju pārkāpumi ir bojājumi redzes laukos, nokrišņi redzes laukā. Tas ir saistīts ar mājlopu parādīšanos. Ir absolūtas skotomas (pilnīgs redzes zudums kādā redzes lauka daļā) un relatīvais (redzamības samazināšanās tikai noteiktā redzes daļā). Tā kā glaukomā šīs pārmaiņas parādās ļoti lēni, pacients bieži tos neuzmanās, jo redzes asums parasti tiek saglabāts pat gadījumos, kad izteikti sašaurinās redzes lauki. Dažreiz pacientam ar glaukomu var būt redzes asums 1,0 un lasīt pat nelielu tekstu, lai gan viņam jau ir nopietni redzes lauka traucējumi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Intraokulārā spiediena vērtība

Acs iekšējā spiediena fizioloģiskā nozīme ir tāda, ka tā saglabā stabilu sfērisko acu formu un tās iekšējo struktūru savstarpējo saistību, atvieglo vielmaiņas procesus šajās struktūrās un metabolizē produktus no acs.

Stabils intraokulārais spiediens ir galvenais faktors acu aizsardzībā pret deformāciju acs ābola kustības laikā un, kad mirgo. Intraokulārs spiediens aizsargā acu audus no pietūkuma asins cirkulācijas traucējumu gadījumā intraokulāros traukos, palielināts venozā spiediens un asinsspiediena pazemināšanās. Cirkulējošais ūdens mitrums pastāvīgi izplūst dažādās acs daļās (lēca un radzenes iekšējā virsma), tādējādi saglabājot redzes funkciju.

Acs drenāžas sistēma

Ciljariskajā ķermenī (1,5-4 mm / min) tiek veidota mitruma mitrums, kurā piedalās pigmenta epitēlija un ultrasecretion no kapilāriem. Tad ūdens mitrums nonāk atpakaļ kamerā un caur skolēnu iet caur priekšējo kameru. Priekšējās kameras perifēra daļa tiek saukta par priekšējās kameras leņķi. Stūra priekšējā siena ir veidojusies korneosklerālas locītavas, aizmugurē ar varavīksnenes sakni un augšdaļu ciliāru ķermenī.

Acs drenāžas sistēmas galvenās daļas ir priekšējā kamera un priekšējās kameras leņķis. Parasti priekšējās kameras tilpums ir 0,15-0,25 cm ³. Tā kā mitrums pastāvīgi tiek ražots un izplūst, acis saglabā savu formu un toņu. Priekšējās kameras platums ir 2,5-3 mm. Priekšējās kameras mitrums atšķiras no asins plazmas: tās īpatnējais svars ir 1,005 (plazma - 1,024); uz 100 ml - 1,08 g sausas vielas; pH ir daudz skābākas nekā plazmas; 15 reizes vairāk C vitamīna nekā plazmā; proteīni ir mazāki nekā plazmā - 0,02%, priekšējās kameras mitrumu veido cilpojošā ķermeņa procesu epitēlija. Tiek atzīmēti trīs attīstības mehānismi:

1. aktīva sekrēcija (75%);
2. difūzija;
3. ultrafiltracija no kapilāriem.

Mitrums aizmugures kamerā, mazgājot stiklveida ķermeni un lēcas aizmugurējo daļu; priekšējās kameras mitrums izskalo priekšējo kameru, lēcas virsmu un radzenes aizmugurējo virsmu. Priekšējā kameras stūrī ir acs drenāžas sistēma.

Priekšējās kameras leņķa priekšējā sienā ir skleeru rieva, caur kuru tiek izmests šķērslis - trabekulājs, kura forma ir gredzens. Trabekula sastāv no saistaudiem un ir slāņveida struktūra. Katrs no 10-15 slāņiem (vai plāksnēm) no abām pusēm pārklāts ar epitēliju un atdalīts no blakus slāņiem ar šķidrumiem, kas piepildīti ar ūdeņainu mitrumu. Šķēles ir savstarpēji savienotas ar caurumiem. Caurumi dažādos trabekulas slāņos nesakrīt ar citiem un kļūst šaurāk, tuvojoties ķiveres kanālam. Trabekulārā diafragma sastāv no trim galvenajām daļām: vēdera trabekulām, kas ir tuvāk ciliāru ķermenim un varavīksnenei; trabekulu un yukstakanalikulyarnoy corneoscleral audi, kas sastāv no fibroblastu un vaļēju šķiedrveida audu un ir vislielākais pretestību aizplūdes šķidrumā no acs. Aqueous humors noplūdes caur trabeculum no Schlemm s kanālā un plūst off no turienes caur kanāliem 20-30 kolektora plānas Schlemm s kanālu vai absolventiem venozās pinumu, kas ir beigu punktu aizplūdi šķidrumā.

Tādējādi trabekulām, ķiveres pilošiem un savākšanas kanāliem ir acs drenāžas sistēma. Pretestība pret šķidruma pārvietošanos caur drenāžas sistēmu ir ļoti nozīmīga. Tas ir 100 000 reižu lielāks nekā rezistence pret asinsriti visā cilvēka asinsvadu sistēmā. Tas nodrošina nepieciešamo asinsspiediena līmeni. Intraokulārais šķidrums sasniedz šķēršļus trabekulā un ķiveres kanālā. Tas uztur acu tonusu.

[7], [8]

Hidrodinamiskie parametri

Hidrodinamiskie parametri nosaka acs hidrodinamikas stāvokli. Hidrodinamikas parametriem papildus acs iekšējam spiedienam ir arī izplūdes spiediens, mitruma minūtes tilpums, tā veidošanās ātrums un izplūdes vieglums no acs.

Izplūdes spiediens ir starpība starp intraokulāro spiedienu un spiedienu episkerālajās vēnās (P0 - PV). Šis spiediens spiež šķidrumu caur acs drenāžas sistēmu.

Ūdens mitruma minūte (F) ir ūdens mitruma aizplūšanas ātrums, kas izteikts kubikmetros minūtē.

Ja acs iekšējais spiediens ir stabils, tad F raksturo ne tikai izplūdes ātrums, bet arī mitruma veidošanās ātrums. Vērtība, kas norāda, cik daudz šķidruma (kubikmetros) izplūst no acs 1 minūte uz 1 mm Hg. Art. Izplūdes spiediens, tiek dēvēts par izplūdes koeficientu (C).

Hidrodinamiskie parametri ir saistīti ar vienādojumu. P0 vērtību iegūst ar tonometriju, C - ar topogrāfijas palīdzību PV vērtība svārstās no 8 līdz 12 mm Hg. Art. Šis rādītājs klīniskajos apstākļos nenosaka, bet tiek ņemts vienāds ar 10 mm Hg. Art. Iepriekšminētais vienādojums dod iegūtās vērtības, aprēķina F vērtību.

Tonogrāfijas gadījumā ir iespējams aprēķināt, cik lielā mērā intraokulārais šķidrums tiek ražots un ievadīts laika vienībā, un reģistrēt izmaiņas intraokulā spiedienā uz laika vienību ar acs celmu.

Saskaņā ar likumu šķidruma P minūtes tilpums ir tieši proporcionāls filtrācijas spiediena vērtībai (P0 - PV).

C - izplūdes viegluma koeficients, t.i., 1 min attālumā no acs plūsmas 1 mm ³ ar spiedienu uz acs 1 mm od.

F ir vienāds ar šķidruma minūtes tilpumu (tā produkciju uz 1 min) un ir 4,0-4,5 mm ³ / min.

PB - Becker indikators, normā PB ir mazāks par 100.

Saskaņā ar alastosteriju tiek mērīts acs noturības koeficients: C ir mazāks par 0,15 - izplūde ir sarežģīta, F ir vairāk par 4,5 - intraokulāra šķidruma hiperprodukcija. Tas viss var atrisināt paaugstinātā acs iekšējā spiediena ģenēzes problēmu.

Intraokulārā spiediena izpēte

Aptuvena metode ir palpāciju izpēte. Lai precīzāk noteiktu intraokulāro spiedienu (ar digitālajām indikācijām), izmantojiet īpašus instrumentus, ko sauc par tonometriem. Mūsu valstī tiek izmantots Maskavas acu klīnikas profesora LN Maklakovas iekšējais tonometrs. Tika ierosināts autors 1884 g. Kamertonis sastāv no metāla cilindru 4 cm augstumā un masu 10 gramiem uz augšu un apakšējo virsmu apaļo statņa ir izgatavoti no pienaini balta stikla plāksnes, kas pirms spiediena mērīšanu tiek samitrināts Purvainajos slānis īpašu tinti. Šajā formā toniometrs uz roktura tiek pacelts pie pacienta acs un ātri izlaists pirms anestēzijas radzenes centrā. Kamertonis noņem laikā, kad krava iekrīt radzeni ar visu savu svaru, kā var spriest no tā, ka augšējā platforma kamertonis šajā laikā ir vairāk nekā roktura. Protams, tonometrs saplacinās radzeni, jo zemāks ir acs iekšējais spiediens. Laikā, lēzenāka krāsas paliek uz radzeni, un veidojas uz plate kamertonis trūkst tintes apli, kura lielākā diametra un var spriest stāvokli acs iekšējo spiedienu. Lai izmērītu šo diametru, uzlieciet diska apļa zīmējumu uz spirtā samitrinātu papīru. Pēc tam šis iespaids tiek pārklāts ar caurspīdīgu pakāpju skalu, profesora Golovina speciālā galda skalas rādījumi tiek pārvērsti milimetros dzīvsudraba.

Normālais acs spiediena līmenis ir no 9 līdz 21 mm Hg, st., 10-g Maklakova tonometra standarti ir no 17 līdz 26 mm Hg. Ar masu 5 g - no 1 līdz 21 mm Hg. Art. Spiediens tuvojas 26 mm Hg. Tiek uzskatīts par aizdomīgu, ja spiediens ir augstāks par norādīto skaitli, tad tas ir acīmredzami patoloģisks. Lielāku intraokulāro spiedienu ne vienmēr var noteikt jebkurā dienas laikā. Tādēļ, ja rodas aizdomas par paaugstinātu intraokulāro spiedienu, ir jāveic sistemātiska mērīšana. Lai to panāktu, izmantojiet tā dēvēto ikdienas līknes definīciju: spiedienu mēra plkst. 7:00 un 6:00. Spiediens no rīta ir augstāks nekā vakarā. Atšķirība starp tām ir lielāka par 5 mm, kas tiek uzskatīta par patoloģisku. Apšaubāmajos gadījumos pacienti tiek novietoti slimnīcā, kur tiek sistemātiski noteikta asinsspiediena kontrole.

Intraokulārais spiediens ir pakļauts ne tikai individuālām svārstībām, bet arī dzīves laikā, kā arī ar dažām biežām un acu slimībām. Vecuma izmaiņas acs iekšējā spiedienā ir mazas un tām nav klīnisku izpausmju.

Intraokulārā spiediena līmenis ir atkarīgs no ūdeņainas acs mitruma cirkulācijas vai acs hidrodinamikas. Acs hemodinamika (t.i., asins cirkulācija acs asinsvados) būtiski ietekmē visu funkcionālo mehānismu stāvokli, ieskaitot tos, kas regulē acs hidrodinamiku.