Trofiskās čūlas diabēta gadījumā

Pēdu bojājumu terapijas nozīmīgums prasīja diabētiskās pēdas sindroma identificēšanu. Trofiskās čūlas diabēta gadījumā ir pēdu patoloģisks stāvoklis šajā endokrīnās sistēmas patoloģijā, kas rodas perifēro nervu, asinsvadu, ādas un mīksto audu, kaulu un locītavu bojājumu fonā un izpaužas kā akūti un hroniski čūlaini defekti, kaulu un locītavu bojājumi, strutaini nekrotiski un gangrenozi išēmiski procesi.

Trofisko čūlu kompleksās ārstēšanas galvenās sastāvdaļas diabēta gadījumā:

• slimības kompensācija ar cukura līmeņa asinīs stabilizāciju, izrakstot insulīnu un citus pretdiabēta līdzekļus;
• skartās ekstremitātes imobilizācija vai atslogošana;
• čūlaino-nekrotisko bojājumu lokāla terapija, izmantojot mūsdienīgus pārsējus;
• sistēmiska mērķtiecīga antibiotiku terapija;
• kritiskas išēmijas atvieglošana
• ķirurģiska ārstēšana, tostarp, atkarībā no situācijas, ekstremitātes revaskularizācija, nekrektomija čūlas defekta zonā un ādas transplantācija.

Trofisko čūlu ārstēšana diabēta gadījumā ir vissvarīgākais pasākums, lai novērstu smagu komplikāciju attīstību, kas noved pie ekstremitātes zaudēšanas. Pēc dažādu autoru domām, pilnīgai čūlas defekta sadzīšanai nepieciešamas 6 līdz 14 nedēļu ambulatorā ārstēšana. Sarežģītu čūlas defektu (osteomielīta, flegmonas u. c.) sadzīšanai nepieciešams ilgāks laiks, un tikai stacionāra terapija ilgst 30–40 dienas vai ilgāk.

Lai veiktu atbilstošu terapiju, ir jāizvērtē visi faktori, kas ietekmē čūlaino defektu, piemēram, trofisko čūlu, dzīšanu diabēta gadījumā:

• neiropātijas (vibrācijas jutības noteikšana, izmantojot graduētu kamertoni, sāpes, taustes un temperatūras jutība, cīpslu refleksi, elektromiogrāfija);
• asinsvadu stāvoklis (artēriju pulsācija, artēriju ultraskaņas Doplera izmeklējums un dupleksa angioskanēšana, plānojot rekonstruktīvās operācijas - angiogrāfija, ieskaitot magnētiskās rezonanses angiogrāfiju);
• mikrocirkulācijas traucējumi (transkutāna skābekļa spiediena mērīšana, lāzera Doplera plūsmas mērīšana, termogrāfija utt.);
• audu bojājuma apjoms un dziļums (brūces vizuāla novērtēšana un pārskatīšana, fotometrija, mīksto audu ultraskaņa, radiogrāfija, datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana);
• infekcijas faktors (visu veidu mikrofloras kvalitatīva un kvantitatīva noteikšana ar antibakteriālās jutības novērtējumu).

Pēdas deformācija un biomehāniskie traucējumi noved pie patoloģiskas spiediena pārdales uz pēdas plantāra virsmas, saistībā ar ko pēdas atslogošana ir gan diabētisko čūlu defektu profilakses, gan ārstēšanas pamatā. Trofiskās čūlas diabēta gadījumā nevar sadzīt, kamēr nav novērsta mehāniskā slodze uz pēdu. To panāk, izmantojot ortopēdiskās zolītes un apavus, pēdu ortozes, kas tiek individuāli izvēlētas katram pacientam specializētos ortopēdijas centros. Smagākos gadījumos, kā arī pacienta stacionārās ārstēšanas laikā tiek izmantots gultas režīms, kruķi un ratiņkrēsli.

Nekomplicētas plantārās trofiskās čūlas diabēta gadījumā labi ārstē ar noņemamiem zābakiem, kas izgatavoti no viegliem sintētiskiem materiāliem (pilnīga kontakta ģipša). Šie materiāli (Scotchcast-3M un Cellocast-Lohmann) ir ne tikai ļoti izturīgi, bet arī viegli, kas saglabā pacienta mobilitāti. Atslodzes mehānisms, uzliekot šo pārsēju, sastāv no slodzes pārdales papēža virzienā, kā rezultātā samazinās spiediens uz pēdas priekšdaļu, uz kuras atrodas čūlas defekts. Veidojot pārsēju plantārās trofiskās čūlas projekcijā diabēta gadījumā, tiek izveidots logs, lai izvairītos no atbalsta uz čūlas defekta zonu. Pārsējs ir noņemams, kas ļauj to lietot tikai ejot un atvieglo aprūpi. Pārsēja uzlikšana ir kontrindicēta ekstremitāšu išēmijas, ekstremitāšu tūskas un iekaisuma izmaiņu gadījumā.

Trofiskās čūlas diabēta gadījumā tiek ārstētas atšķirīgi. Šī terapija ir atkarīga no brūces procesa stāvokļa, stadijas. Vietējā terapija un aprūpe pati par sevi var kompensēt ilgstošus bojājumus, neiropātiju un išēmiju, taču atbilstoša lokālās terapijas stratēģijas izvēle ļauj paātrināt reparatīvos procesus. Trofiskās čūlas diabēta gadījumā nevar ārstēt ar agresīviem antiseptiskiem līdzekļiem (ūdeņraža peroksīdu, kālija permanganātu utt.), kuriem neiropātijas un išēmijas dēļ ir papildu kaitīga ietekme uz audiem. Čūlas virsma jāapstrādā ar izotoniska nātrija hlorīda šķīduma plūsmu. Čūlaino bojājumu ārstēšanai cenšas izmantot interaktīvus pārsējus, kas nesatur citotoksiskus komponentus. Tie ietver preparātus no hidrogelu un hidrokoloīdu grupas, alginātus, bioloģiski noārdāmus brūču pārsējus, kuru pamatā ir kolagēns, sieta atraumatiskus brūču pārsējus un citus līdzekļus, kas tiek izrakstīti atkarībā no brūces procesa stadijas un tā gaitas īpašībām, saskaņā ar indikācijām un kontrindikācijām konkrētā pārsēja lietošanai.

Izteiktas hiperkeratozes klātbūtnē trofiskās čūlas apkārtmērā diabēta gadījumā un nekrotisku audu veidošanās gadījumā vispārpieņemtā metode tiek uzskatīta par hiperkeratozes un audu nekrozes zonu mehānisku noņemšanu, izmantojot skalpeli. Neskatoties uz to, ka nav veikti augstas kvalitātes salīdzinoši pētījumi par bojāto audu izgriešanas efektivitāti ar skalpeli un autolītisku vai ķīmisku attīrīšanu, eksperti ir vienisprātis, ka labākā metode ir ķirurģiska. Sarežģītu trofisko čūlu gadījumā diabēta gadījumā (flegmona, tendinīts, osteomielīts utt.) ir indicēta strutaini nekrotiska fokusa ķirurģiska ārstēšana, plaši atverot visu patoloģisko procesu un izņemot dzīvotnespējīgos audus. Nesarežģītas trofiskās čūlas diabēta gadījumā, kas rodas ar smagu ekstremitāšu išēmiju, netiek ārstētas ar nekrektomiju, jo jebkura aktīva iejaukšanās šajā situācijā var izraisīt čūlas defekta paplašināšanos, infekcijas aktivizēšanos un pēdas daļas gangrēnas attīstību.

Trofiskās čūlas diabēta gadījumā, ko sarežģī infekcija, ir dzīvībai bīstams stāvoklis, jo progresējošos gadījumos vai nepietiekamas ārstēšanas gadījumā 25–50 % gadījumu tas noved pie lielas ekstremitātes amputācijas. Jautājums par to, vai pacienti ir uzņēmīgāki pret infekcijas bojājumu attīstību nekā pacienti bez pamatslimības, ir strīdīgs. Tomēr nav šaubu, ka infekcijas sekas diabētiskās pēdas sindroma gadījumā ir smagākas, kas, visticamāk, ir saistīts ar pēdas anatomiskās struktūras unikalitāti un sarežģītību, kā arī iekaisuma reakcijas īpatnībām vielmaiņas traucējumu, neiropātijas un išēmijas dēļ. Trofisko čūlu virspusējas infekcijas izraisītāji diabēta gadījumā, ko klīniski raksturo celulīts, tipiskos gadījumos ir grampozitīvi aerobie un anaerobi koki. Trofiskās čūlas diabēta gadījumā, ko sarežģī dziļas pēdas infekcijas attīstība ar cīpslu, muskuļu, locītavu un kaulu iesaistīšanos strutainā-nekrotiskajā procesā, kā arī audu išēmijas gadījumā infekcija ir polimikrobiāla un parasti sastāv no grampozitīvu koku, gramnegatīvu stieņu un anaerobu baktēriju asociācijām. Antibakteriālā terapija šajās situācijās ir apstiprināta kā efektīva daudzos randomizētos pētījumos ar ieteikumu līmeni "A". Celulīta gadījumā ciprofloksacīns vai ofloksacīns kopā ar klindamicīnu vai metronidazolu, levofloksacīnu vai moksifloksacīnu monoterapijā, kā empīriska antibakteriāla terapija tiek nozīmēti aizsargāti penicilīni (amoksiklavs u.c.). Papildus iepriekš minētajām shēmām dziļo pēdu infekciju gadījumā tiek izmantotas III-IV paaudzes cefalosporīnu kombinācijas ar metronidazolu, sulperazonu un karbapenēmiem.

Kritiskas išēmijas pazīmes mazina dažādas šuntēšanas intervences, endovaskulāras metodes (subkutāna translumināla angioplastika, artēriju stentēšana u. c.) vai abu metožu kombinācija. Ekstremitātes revaskularizācija ir tehniski iespējama lielākajai daļai pacientu ar diabētiskās pēdas sindroma išēmisko formu. Pēc ekstremitātes išēmijas likvidēšanas un normālas mikrocirkulācijas atjaunošanas brūces procesa gaita čūlas defekta zonā ir vienāda pacientiem ar išēmisku, jauktu un neiropātisku diabētiskās pēdas sindroma formu un tai ir labvēlīga prognoze. Ja nav iespējams atjaunot asinsriti ar ekstremitātes revaskularizāciju, tad trofiskās čūlas diabēta gadījumā ir saistītas ar augstu ekstremitāšu zaudēšanas risku.

Pēc apakšējo ekstremitāšu artēriju rekonstrukcijas nepieciešams pārtraukt smēķēšanu, kontrolēt hipertensiju un dislipidēmiju, kā arī nozīmēt acetilsalicilskābi un trombocītu dezagregantus. Vairākos placebo kontrolētos pētījumos ir pierādīts, ka farmakoloģiskā ārstēšana, tostarp prostaglandīna E: (alprostadila) zāļu lietošana, pozitīvi ietekmē perifēro asinsriti pacientiem ar kritisku ekstremitāšu išēmiju, taču pašlaik nav pārliecinošu datu par šādas terapijas efektivitāti noteiktu zāļu vai ārstēšanas shēmu ieviešanai ikdienas praksē.

Līdzīga situācija rodas arī diabētiskās neiropātijas ārstēšanā. No izmantotajiem medikamentiem tiek lietoti tioktīnskābes preparāti (tioktacīds), multivitamīni (milgamma u.c.), aktovegīns. Šo zāļu efektivitāte tādas patoloģijas kā trofisko čūlu ārstēšanā diabēta gadījumā nav pētīta no pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa. Tomēr randomizēti pētījumi par neiropātijas simptomu un izpausmju novēršanu ar tioktīnskābes preparātiem ir atklājuši to relatīvi zemo efektivitāti gan pašos par sevi, gan salīdzinājumā ar placebo.

Brūces procesa II stadijā diabētiskās pēdas sindroma ķirurģiska ārstēšana jāpabeidz ar rekonstruktīvām un atjaunojošām operācijām, izmantojot dažādas plastiskās ķirurģijas metodes, lai saglabātu pēdas atbalsta funkciju un nodrošinātu pacientu agrāku rehabilitāciju. Plantāro čūlu defektu, pēdas stumba gala zonas un papēža zonas ķirurģiskai ārstēšanai tiek izmantotas dažādas pilna slāņa ādas transplantācijas metodes. Visbiežāk izmantotā metode ir rotējoša fasciokutāna lēvera transplantācija, dažos gadījumos tiek izmantots divdaivains fasciokutāns plantārs lēveris saskaņā ar Zimani-Osbornu, bet transplantācija ar bīdāmiem pēdas VY lēveriem saskaņā ar Dieffenbahu. Ja plantāras patoloģijas tiek kombinētas ar pleznas kaula galvas osteomielītu vai metatarsofalangeālās locītavas osteoartrītu, tiek izmantota transplantācija ar pārvietotā pirksta dorsālo ādas lēveru. Lai aizvērtu lielus plantāro čūlu defektus, var izmantot rotējošu ādas-fascijas lēveru, kas ņemts no pēdas neatbalstošās virsmas. Pēc tam donora brūce tiek aizvērta ar šķeltu ādas lēveru.

Nav veikti lieli daudzcentru randomizēti pētījumi, kas apstiprinātu plastmasas metožu efektivitāti trofisko čūlu slēgšanā diabēta gadījumā, salīdzinot ar konservatīvām ārstēšanas metodēm, taču eksperti ir vienisprātis, ka ķirurģiska ārstēšana ir ātrāks un izmaksu ziņā efektīvāks veids, kā likvidēt šīs slimības.

Saskaņā ar dažiem pētījumiem, šādas patoloģijas kā trofisko čūlu ārstēšanas prognoze diabēta gadījumā nav atkarīga no slimības ilguma, bet pacienta vecāka gadagājuma un vecumam ir būtiska ietekme uz ārstēšanas rezultātu un tas ir saistīts ar augstu ekstremitāšu amputācijas risku.