Barības trauma barības vadā

Barības vada mehāniskie ievainojumi ir vieni no smagākajiem ievainojumiem, kas bieži beidzas ar nāvi pat neskatoties uz savlaicīgiem un pilnībā īstenotiem ārstēšanas pasākumiem. Barības vada anatomiskie ievainojumi (brūces, plīsumi, svešķermeņu perforācijas) ir krūšu kurvja ķirurgu kompetencē, tomēr tradicionāli nekomplicētus svešķermeņus, barības vada ķīmiskos apdegumus, dažus tā striktūru veidus, kuriem nav nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, turpina ārstēt otolaringologi visā pasaulē, lai gan citas barības vada ķirurģiskās slimības ir vispārējo un krūšu kurvja ķirurgu rokās, bet terapeitiskās slimības - gastroenterologu kompetencē.

Otolaringologiem neapšaubāmi praktiska nozīme ir zināšanām un prasmēm par barības vada traumām, ar kurām viņi saskaras ikdienas praksē. Tomēr tikpat praktiska nozīme ir arī to barības vada traumu tiešas un diferenciāldiagnostikas jautājumam, kuras ir krūšu ķirurgu uzraudzībā, jo šādi pacienti bieži vien vispirms vēršas pie LOR speciālista, un pacienta dzīvība var būt atkarīga no tā, cik kompetenti šis speciālists veic paredzamo diagnozi un mērķtiecīgi nosaka ārstēšanas taktiku. Tāpēc, mūsuprāt, visiem praktizējošiem LOR ārstiem ir jāpārzina iespējamo barības vada traumatisko traumu saraksts un vismaz vispārīgi jāzina simptomi, kas parādās šajos apstākļos.

Šī klasifikācija ir balstīta uz lielu daudzumu faktiskā materiāla (no 1968. līdz 1979. gadam autori novēroja 489 pacientus ar dažādiem barības vada ievainojumiem; tajā pašā laika posmā 56 595 pacienti meklēja palīdzību N. V. Sklifosovska Neatliekamās medicīniskās palīdzības institūtā ar sūdzībām par svešķermeņu iesprūšanu barības vadā; 5959 gadījumos tika apstiprināta svešķermeņu klātbūtne), un tā ir sniegta ar dažiem saīsinājumiem un teksta papildinājumiem un izmaiņām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Barības vada bojājuma cēlonis

Saskaņā ar šo kritēriju visi barības vada mehāniskie ievainojumi tiek iedalīti svešķermeņu, instrumentu izraisītos ievainojumos, spontānos, hidrauliskos un pneimatiskajos plīsumos, saspiesta gaisa izraisītos ievainojumos, šāvienu un dūrienu brūcēs, neasās traumās; kakla, krūšu kurvja un vēdera dobuma ievainojumos.

Dotā klasifikācija atbild uz daudziem jautājumiem, kas rodas barības vada mehānisko traumu klīniskā apraksta problēmā. Atkarībā no traumas izcelsmes visi barības vada ievainojumi tiek iedalīti ārējos un iekšējos. Ārējie ievainojumi ietver barības vada ievainojumus, kas var rasties tā kakla, krūšu kurvja un vēdera daļā. Kā izriet no dotās klasifikācijas, šie ievainojumi tiek iedalīti izolētos un kombinētos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Barības vada traumas

Izolētas barības vada brūces (dūriens, griezums) ir reti sastopamas; tās bieži vien kombinējas ar blakus esošo audu un orgānu bojājumiem. Īpaši smagas ir barības vada šautas brūces.

Dzemdes kakla barības vada traumas

Kad ir bojāts dzemdes kakla barības vads, vienlaikus var tikt bojāta traheja, vairogdziedzeris, lielie asinsvadi, atkārtots nervs un muguras smadzenes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Barības vada traumas simptomi

Barības vada bojājuma simptomi ir šādi: sāpes rīšanas laikā, siekalu, asiņu un ēdiena izdalīšanās no brūces ēšanas laikā. Bieži var attīstīties arī zemādas emfizēma, ja brūces kanāls savienojas ar balseni vai kakla traheju. Jebkurš barības vada bojājums rada nopietnu infekcijas un strutainu komplikāciju risku, ko parasti izraisa anaerobā infekcija. Ezofagīts bieži attīstās 24 stundu laikā pēc traumas, periezofagīts otrajā dienā un mediastinīts trešajā. Pēdējais bieži attīstās strutainas noplūdes rezultātā. Šīs komplikācijas pavada kakla apvidus pietūkums un tā reljefa izlīdzināšanās, serozi asiņaini, pēc tam strutaini izdalījumi no brūces, asas sāpes kaklā un kaklā, pagriežot galvu, kas pastiprinās, atmetot galvu atpakaļ. Tas izraisa piespiedu saliekšanas stāvokli kakla skriemeļos. Ķermeņa temperatūra sasniedz 39°C, iegūtais septiskais stāvoklis izpaužas kā stipras drebuļi, bāla āda un sirdsdarbības traucējumi. Pacienta vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās.

Kad ir bojāts krūšu kurvja barības vads, var tikt bojāta sirds, plaušas, lielie mediastīna asinsvadi, traheja un bronhi, kas vairumā gadījumu noved vai nu pie cietušā tūlītējas nāves, vai pie smagām aizkavētām komplikācijām ar tādu pašu letālu iznākumu. Ja pacients ir pie samaņas, viņš sūdzas par sāpēm krūtīs rīšanas, noliecoties un īpaši izstiepjot krūšu kurvja mugurkaulu. Miega stāvoklī var rasties asiņaina vemšana. Kad ir bojāts barības vads, apvienojumā ar trahejas vai bronhu bojājumiem attīstās smags mediastinālas emfizēmas sindroms ar plaušu, sirds un aortas saspiešanu. Ātri attīstās mediastinīts, pleirīts, perikardīts, kas parasti beidzas ar nāvi.

Vēdera barības vada brūces var kombinēties ar kuņģa, vēdera dobuma parenhimatozo orgānu, lielu asinsvadu brūcēm. Ar šādām brūcēm papildus vispārējam sāpju sindromam attīstās peritonīta, iekšējas asiņošanas un zarnu nosprostojuma pazīmes.

Barības vada perforāciju morfoloģiskās izmaiņas

Šo izmaiņu dinamika iziet vairākos posmos.

Serozā iekaisuma stadijai raksturīga strauji pieaugoša traumatiska tūska vaļīgajos periesofageālajos audos, kakla un mediastīna audu emfizēma. Mediastinālās emfizēmas komplikācija var būt mediastinālās pleiras plīsums.

Fibrostrulentā iekaisuma stadija rodas 6-8 stundas pēc traumas: barības vada brūces malas pārklājas ar fibrīna pārklājumu un infiltrējas ar leikocītiem. Pleiras dobumā, kas atbilst traumas pusei, veidojas reaktīvs hemorāģisks izsvīdums. Bieži attīstās primārs vai sekundārs pneimotorakss. Peptiskais faktors, kas rodas, kuņģa sulai nonākot mediastīnā, pastiprina nekrotiskās un lītiskās procesus mediastīna audos un veicina ātrāku mediastinīta gaitu. Kas attiecas uz emfizēmu, ar labvēlīgu pēcoperācijas perioda gaitu tā parasti izzūd 8-10 dienu laikā un būtiski neietekmē turpmāko procesa gaitu.

Strutainas izsīkuma un vēlu komplikāciju stadiju, pēc minēto autoru domām, raksturo tā sauktais strutaini rezorbtīvais drudzis un brūču izsīkums. Šajā posmā, 7-8 dienas pēc perforācijas, notiek strutainu noplūžu izplatīšanās, kā rezultātā rodas sekundāra pleiras empiēma, strutains perikardīts un plaušu audu abscesa veidošanās. Šādi pacienti mirst no erozīvas asiņošanas no lieliem mediastīna asinsvadiem, kas rodas strutaina eksudāta spēcīgās fibrinolītiskās iedarbības rezultātā. Pie vēlīnām attiecīgā patoloģiskā stāvokļa komplikācijām pieder strutaini fibrinozs perikardīts, kas rodas barības vada apakšējās trešdaļas perforācijas gadījumā, kā arī gadījumos, kad viltus ejas kanāls iet tuvu perikardam.

Reparācijas (dziedināšanas) stadija parasti notiek pēc abscesa atvēršanas, iztukšošanas un drenāžas, īpaši, ja strutainais perēklis ir ierobežots vai iekapsulēts.

Slēgti barības vada ievainojumi

Slēgtas barības vada traumas ir ļoti reti sastopamas un rodas ar smagiem sasitumiem un krūšu kurvja un vēdera dobuma saspiešanu ceļu satiksmes negadījumu, kritienu no augstuma, darba laikā, neievērojot drošības pasākumus starp kustīgām vienībām, rezultātā. Slēgtas barības vada traumas var kombinēties ar aknu, liesas, kuņģa, resnās zarnas, vēdera aortas plīsumiem, kas strauji pasliktina pacienta vispārējo stāvokli un bieži noved pie nāves negadījuma vietā no masīvas iekšējas asiņošanas un traumatiska šoka. Reparatīvā stadija ilgst no 3 nedēļām līdz 3 mēnešiem un ir atkarīga ne tik daudz no abscesa dobuma lieluma periesofageālajos audos, cik no barības vada sienas lieluma, jo atveseļošanās var notikt tikai pēc barības vada satura pārtraukšanas mediastīnā.

Barības vada defekts tiek slēgts ar sekundāru nodomu. Nešūtus defektus, kas lielāki par 1,5 cm, aizstāj ar rētaudi, kas vēlāk izraisa barības vada deformācijas un divertikulu veidošanos ar to raksturīgo disfunkciju.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Barības vada mehānisko traumu klasifikācija

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Traumas lokalizācija

Pēc līmeņa: barības vada dzemdes kakla, krūšu kurvja, vēdera daļas un to kombinācija.

Visbiežāk sastopamās ir dzemdes kakla barības vada traumas, kas rodas svešķermeņu iesprūšanas vai neveiksmīga mēģinājuma tos izņemt rezultātā. Buženāžas laikā barības vada traumas lokalizējas krūšu kurvja barības vadā, kardiodilatācijas laikā - supradiafragmas un vēdera dobuma daļās. Visbīstamākā manipulācija ir barības vada "aklā" buženāža, kas bieži izraisa vairākas perforācijas tā sienas elastības zuduma dēļ. Iesaistot patoloģiskajā procesā sienas: priekšējo, aizmugurējo, labo, kreiso, to kombinācijas, apļveida bojājumi. Priekšējā siena tiek bojāta salīdzinoši reti. Svešķermeņi visbiežāk bojā sānu sienas. Dzemdes kakla barības vada instrumentālie plīsumi visbiežāk atrodas aizmugurējā sienā, krūšu kurvja - labajā sienā. Hidrauliski plīsumi novērojami krūšu kurvja barības vada vidējās trešdaļas labajā sienā, spontāni - šīs daļas apakšējā trešdaļā un biežāk kreisajā pusē. Apļveida traumas, kam raksturīgi barības vada plīsumi, rodas ar neasu traumu krūtīs un vēderā.

Traumas dziļums

• Neiekļūstoši ievainojumi (nobrāzumi, gļotādas un submukozā slāņa plīsumi galvas ādā, submukozas hematomas) ir visizplatītākais barības vada ievainojumu veids, un tie ir saistīti ar svešķermeņiem vai rupju manipulāciju ar instrumentiem. Iekļūstošus ievainojumus (perforācijas, caurejošas brūces) var izraisīt tas pats mehānisms kā neiekļūstošus ievainojumus vai šautas brūces. Atkarībā no mehānisma ievainojumi var būt atsevišķi vai kombinēti ar blakus esošo orgānu un anatomisko struktūru bojājumiem. Traumas mehānisms
• Dūriena, griezuma, plēstas brūces, šautas brūces, izgulējumi ar perforāciju, kombinētas.
• Svešķermeņu radīti bojājumi visbiežāk izpaužas kā dūriena brūce un daudz retāk kā griezta brūce, kas rodas, abpusēji griezīgam nazim iesprūstot barības vadā. Instrumentāli bojājumi izpaužas kā plēstas brūces, un intraoperatīvie bojājumi izpaužas kā lineāras brūces ar gludām malām.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Barības vada sienas stāvoklis

• Rētaudu siena, ko skārušas varikozas vēnas, dziļi ķīmiski apdegumi vai vēzis.

Šīs klasifikācijas pazīmes izvēlei ir liela praktiska nozīme, jo traumas gaita un ķirurģiskā taktika lielā mērā ir atkarīga no: iepriekšējā barības vada sieniņu stāvokļa. Jo īpaši strutainas komplikācijas rētaudu barības vada plīsuma gadījumā attīstās vēlāk nekā neizmainītas sienas plīsuma gadījumā. Turklāt barības vads ar izteiktām rētaudu izmaiņām ir funkcionāli defektīvs orgāns, kas ir zaudējis savu elastību un elastību - tik svarīgas īpašības instrumentālu manipulāciju drošai veikšanai. Varikozu vēnu gadījumā pastāv spēcīgas asiņošanas risks, un barības vada sienas bojājuma gadījumā ar vēža audzēju pastāv ievērojama tās perforācijas varbūtība ezofagoskopijas laikā ar stingru ezofagoskopu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Saistītie bojājumi

• Barības vada sienas perforācija ar sarežģītu gaitu bez blakus esošo orgānu bojājumiem.

Šie ievainojumi skar tikai barības vadu un rodas, ja to perforē svešķermeņi, balonzondes, ezofagoskops, bugija, biopsijas zonde, endotraheālā caurule, kuņģa caurule, un tos vienmēr pavada tā sauktā dažāda garuma viltus ejas parādīšanās ar kakla vai mediastīna periesofageālo audu bojājumiem. Barības vada sienas perforācija ar mediastinālās pleiras bojājumiem.

Šādi bojājumi var būt lokalizēti labajā, kreisajā pusē vai divpusēji. Tos var kombinēt ar traheobronhiālā koka, lielu asinsvadu bojājumiem.

[ 32 ], [ 33 ]

Barības vada traumas diagnostika

Barības vada bojājumu diagnostika ir ārkārtīgi svarīgs posms šī bojājuma ārstēšanas pasākumos. Agrīna diagnostika ar barības vada bojājuma cēloņa, lieluma un dziļuma noteikšanu ir ārkārtīgi svarīga, jo no tā ir atkarīga medicīniskās aprūpes būtība. Vispārpieņemta ir šāda diagnostikas pasākumu secība: kakla un mediastīna aizmugurējās daļas pārskata fluoroskopija, radioloģiskās izmeklēšanas metodes ar kontrastvielu, diagnostiskā ezofagoskopija, pleiras dobuma punkcija. Šo pētījumu rezultāti, kā arī anamnēze, apstākļu, kas izraisīja barības vada bojājuma sindromu, novērtējums un klīniskās gaitas raksturs ļauj veikt diferenciāldiagnozi gan starp dažādiem barības vada bojājumu veidiem, gan starp pēdējiem un citām barības vada slimību formām.

Vispārējās rentgena izmeklēšanas laikā periesofageālajos audos ir redzami gaisa burbuļi; šo parādību sauc par dziļo emfizēmu. Pneimotorakss un hidrotorakss norāda uz pleiras bojājumiem.

Veicot radiogrāfiskās izmeklēšanas metodes ar kontrastvielu, daži krūšu kurvja ķirurgi un radiologi dod priekšroku uz eļļas bāzes veidotām jodu saturošām kontrastvielām. Tomēr ar šauru perforācijas traktu eļļas šķīdums ne vienmēr tajā iekļūst tā viskozitātes dēļ, kas neļauj diagnosticēt bojājumus. Turklāt, nonākot saskarē ar mediastīna audiem, tās stingri piestiprinās pie tiem, un tās ir daudz grūtāk nomazgāt nekā bārija sulfāta suspensiju. Vispieņemamākie ir di- un trijodīdu saturoši ūdenī šķīstoši savienojumi, kas ir plaši izplatījušies barības vada plīsumu diagnostikā. Tie nekairina mediastīna audus un, pateicoties zemai viskozitātei, labi iekļūst pat nelielos brūču defektos. Kā atzīmēja B. D. Komarovs et al. (1981), šīs kontrastvielas ātri uzsūcas, kas padara tās neaizstājamas barības vada obstrukcijas un aizdomu par barības vada-elpošanas fistulām gadījumos, tām piemīt baktericīda iedarbība un tās var atkārtoti izmantot bojātās vietas dzīšanas procesa dinamiskā uzraudzībā pēcoperācijas periodā.

Izmantojot radioloģiskās izmeklēšanas metodes ar kontrastvielu, var konstatēt gļotādas bojājumus, kontrastvielas izdalīšanos ārpus barības vada kontūras, noteikt viltus ejas pozīciju, virzienu un izmēru, tās saistību ar barības vada lūmenu, mediastinālo pleiru, diafragmu, retroperitoneālo telpu. Tas viss ir izšķiroši svarīgi ārstēšanas taktikas izvēlē.

Diagnostiskā ezofagoskopija barības vada traumu gadījumā nav tik plaši izplatīta kā rentgena izmeklēšana. Iemesli tam ir šādi: ezofagoskopiju ne vienmēr var veikt pacienta stāvokļa smaguma dēļ; pēc šīs manipulācijas stāvoklis vienmēr pasliktinās. Šie šķēršļi tiek novērsti, izmantojot intratraheālu anestēziju ar muskuļu relaksāciju, kas ļauj rūpīgi un mierīgi pārbaudīt barības vadu visā tā garumā un precīzi noteikt traumas atrašanās vietu, lielumu un dziļumu. Diagnostiskajai ezofagoskopijai ir ne tikai diagnostiska, bet arī terapeitiska vērtība, jo to var izmantot, lai no viltus ejas izņemtu asinis un citas masas, kas uzkrājušās mediastīnā, kā arī lai ievietotu barošanas zondi kuņģī.

Pleiras dobuma punkcija ir neatņemama preoperatīvās sagatavošanās sastāvdaļa kā terapeitisks un diagnostisks pasākums. Tās loma pieaug barības vada perforācijas vēlīnā diagnostikā. Pārtikas daļiņu un kuņģa sulas noteikšana punkcijā apstiprina diagnozi.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Barības vada mehānisko bojājumu diferenciāldiagnostika

Diferenciāldiagnostikā jāpatur prātā, ka atvērtas kakla un krūškurvja traumas gadījumā barības vada bojājuma diagnoze tiek noteikta primārās ķirurģiskās ārstēšanas laikā: intraoperatīvas traumas gadījumā barības vada bojājums parasti tiek atklāts operācijas laikā (manipulācija - zondēšana, ezofagoskopija ar stingru ezofagoskopu); barības vada bojājumu slēgtas krūškurvja vai vēdera traumas gadījumā var diagnosticēt tikai radioloģiski, jo klīniskajā ainā dominē traumatiska šoka pazīmes.

Kad krūšu kurvja barības vads plīst, barības vada bojājuma simptomi var līdzināties daudzām akūtām sirds un asinsvadu sistēmas, elpošanas orgānu un krūškurvja sienas slimībām, kuru rašanos pavada stipras sāpes (miokarda infarkts, aortas aneirisma preparēšana, pleiropneimonija, spontāns pneimotorakss, starpribu neiralģija).

Slēgta krūškurvja trauma ar barības vada plīsumu klīniskajā ainā zināmā mērā līdzinās diafragmas plīsumam. Kā liecina klīniskā prakse, ņemot vērā to, ka fiziskās apskates dati (tahikardija, hipotensija, hidro- un pneimotorakss), kā arī turpmākā procesa gaita (paaugstināta intoksikācija, paaugstināta ķermeņa temperatūra, miegains un komatisks stāvoklis) neuzrāda specifiskas barības vada bojājuma pazīmes, diferenciāldiagnostika tā traumatiska plīsuma gadījumā ar lielāko daļu iepriekš minēto slimību ar pietiekami lielu varbūtību nav veicama. Tomēr, kā norāda B. D. Komarovs u.c. (1981), skaidra anamnēze (vemšana ar spontāniem un hidrauliskiem plīsumiem, svešķermeņiem vai endoskopiskām manipulācijām) ļauj aizdomas par barības vada bojājumu. Šīs aizdomas var apstiprināt vai atspēkot tikai veicot pacienta rentgena izmeklēšanu, bet, ja šī izmeklēšana nesniedz skaidru atbildi par barības vada sienas stāvokli, tad tiek veikta ezofagoskopija.

Krūšu kurvja barības vada un vēdera barības vada apakšējās trešdaļas plīsums izpaužas ar simptomiem, kas ir ļoti līdzīgi vēdera dobuma dobu orgānu perforācijas simptomiem, jo īpaši perforētai kuņģa čūlai.

Saskaņā ar B. D. Komarova un līdzautoru (1981) datiem, barības vada plīsumu diferenciāldiagnostika jāveic ne tikai ar tādām slimībām kā plaušu embolija un nožņaugta diafragmas trūce, bet arī ar akūtām vēdera dobuma orgānu slimībām (dobu orgānu perforācija, akūts pankreatīts un holecistīts, mezentērija asinsvadu tromboze).

Barības vada traumu diferenciāldiagnostikā jāpatur prātā zināma līdzība ar Hammana sindromu, kas rodas dzemdētājām dzemdību laikā: zemādas emfizēma, pneimotorakss, aizdusa, cianoze, asinsrites traucējumi, sāpes, ekstrakardiāli trokšņi sinhroni ar sirds kontrakcijām. Radioloģiski - gaiss mediastīnā.

Ņemot vērā primāros simptomus, kas saistīti ar barības vada plīsumu, rodas ievērojamas grūtības akūta mediastinīta diferenciāldiagnozē, ko izraisa barības vada trauma no hroniska sklerozējoša mediastinīta, kas ir ilgstošu iekaisuma procesu sekas krūškurvja dobumā un mediastīnā (nespecifiska pneimonija, bronhektāze, pneimokonioze utt.), un to raksturo difūza mediastīna infiltrācija, pret kuru radiogrāfiski var noteikt kalcifikācijas perēkļus. Šie perēkļi var imitēt kontrastvielas noplūdi ārpus barības vada kontūrām, ja tiem netiek pievērsta pienācīga uzmanība mediastīna vispārējās fluoroskopijas laikā.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]