Mediastinīts

Mediastinīts ir iekaisuma process videnes vēdera orgānos, kas bieži noved pie asinsvadu un nervu saspiešanas. Klīnikā ārstē ar visiem terminiem "mediastinīts" visus iekaisuma procesus, kas klīniskajā praksē visbiežāk nosaka mediastīna sindromu, ieskaitot traumatiskus ievainojumus.

Trūkums fasciālajā barjeru, pastāvīga tilpuma un telpiskās pārvietošanās atsevišķas šķiedras, ko izraisījuši pulsācijas no sirds un asinsvadu, elpošanas kustībām un kustīgumu no barības vads, radot ideālus apstākļus vispārināšana iekaisuma procesu.

Saskaņā ar mediastīna anatomisko struktūru atšķiras priekšējā un pakaļējā mediastinīts, no kuriem katrs var būt augšējais, vidējais, apakšējais un kopējais līmenis. Klīniskajā izpētē atšķiras akūts un hronisks mediastinīts.

Aseptiskais (fibrozes) mediastinīts ir ļoti reti sastopams, galvenokārt mikrofloras izraisīts iekaisums (nespecifisks vai specifisks). Mikrofloras iekļūšanas mediastīnā veidi ir atšķirīgi: visbiežāk cēlonis ir barības vada traumas (ķīmiski apdegumi, plaisas, divertikulāra bojājumi utt.), Traheja un bronhos.

Retāk sastopama fasikas buklets no kakla vai blakus audiem (trahejas bifurkācijas limfmezgli, no pleiras dobuma, ribas, krūšu kaula). Ļoti reti ir odontogēna infekcija.

ICD-10 kods

J85.3 Mediastinuma abscess

Kas izraisa mediastinītu?

Diviem visizplatītākajiem mediastinīta cēloņiem ir barības vilnis un vidējā sternotomija.

Barības vada plīsumu var būt komplikācija esophagoscopy, Fitting zonde Sengstakena-Blackmore vai šļūtenes Minnesota (kad asiņošana no barības vada vēnas un kuņģa čūlu). Tas var attīstīties arī ar vemšanu (Berhaava sindroms).

Apmēram 1% gadījumu mediastinītu sarežģī mediāna sternotomija.

Hronisks fibrozējošs mediastinīts parasti attīstās tuberkulozes vai histoplazmozes dēļ, bet tas ir iespējams arī ar sarkodoze, silikoze vai sēnīšu infekcijām. Raksturīga intensīva fibrotisku process, kas noved pie saspiešanas struktūrās videnes, kas var izraisīt superior vena cava sindroms, trahejas stenozes vai obstrukcijas plaušu artēriju vai dzīslām.

Primārais iemesls mediastinitis regulējams 67-80% gadījumu - mehāniskiem bojājumiem rīki krūškurvja barības vada svešķermeņu. Tool (jatrogēna) barības vada bojājumi rodas, kad fibroezofagoskopii, bougienage barības vada striktūras, cardiodiosis, veicot zondi. 1-2% pacientu aizmugures strutojošs mediastinitis nekrozes rodas tāpēc, barības vada sienas ar tās ķīmiskiem apdegumiem. Īpašā vieta regulējamu strutojošs mediastinitis etioloģijas aizņem tā saucamās spontānus vadā pārtraukumus (Boerhaven sindroms), kā rezultātā kustībām vemšanas vai zema fiziskā aktivitāte notiek gareniskās spraugas atstājuši barības vada sienas supradiaphragmatic nodaļu. Šī agrīnas diagnostikas metode ir grūti pārveidota no barības vada. Mediastinīts ir visnopietnākais. Kuņģa satura izmetšana pleiras dobumā ātri noved pie pleiras empīēmas, sepse. Nāves līmenis sasniedz 60-90%.

Pēc ķirurģiskas Praksē bieži atklāj sekundāro aizmugurējā mediastinitis - rezultāti strutaina procesa kletchatochnyh kakla telpās. Iemesls, strutains iekaisums no kakla - ķīmiskās un mehāniskās bojājumi rīkles un kakla barības vads (papildus iepriekš manipulācijas instruments, rīkles pārtraukumus un kakla barības vads var būt mēģinājumos trahejas intubācija).

Sekundāro posterior mediastinīta etioloģijā būtiska nozīme ir šādām slimībām:

• dzemdes kakla adenoflēma,
• odontogēna flegma, kas atrodas mutes dobuma un apakšjumbriļu telpu apakšā,
• asilogēnā flohmona okolobloka telpa,
• retrofaringeāla abscesa.

Šo gūto procesu sadalījums notiek asinsvadu un sejas veidojumos gan posterior vidēji smadzenēs (70-75%), gan priekšējā pusē (25-30%).

Pēdējos gados saslimstība ar sekundāro mediastinitis odontogenic izcelsmes palielinājās no 0,16 līdz 1,73%, tonzillogennaya izcelsmi - no 0,4 līdz 2,0% no visiem novērojumiem strutaini bojājums kakla starpšūnu telpā.

Galvenā loma sekundārā mugurā gludā mediastinīta attīstīšanā ir nonklostridija anaerobiem, kas apdzīvo dobes kakliņus, mandeles skropstus un mutes dobumu.

Primārā anterior mediastinitis notiek tad, kad inficēšanās ar priekšējo videnes šādu sternotomy pacientiem ar sirds ķirurģijas vai vēzi, un mazāk - pie slēgtās traumas krūšu kaula, kā rezultātā gruzd krūškurvja lūzumus vai zilumi videnes.

Gūžas mediastinīta biežums pēc transesterālās piekļuves mediastinālajiem orgāniem nepārsniedz 1%, un letalitāte svārstās no 10 līdz 47%. Gūtenošā procesa izraisītāji ir grampozitīvi koki (75-80% gadījumu), zelta vai epidermas stafilokoku.

Sekundārā priekšējā mediastinitis attīstās pavairošanas odontogenic laikā tonzillogennoy priekšējās krūškurvja sienas vai kakla phlegmon pūžņojums mīksto audu priekšējā videnes (bieži caur sternotomicheskuyu brūces). Problēmējoši faktori - krūšu kaula nestabilitāte ar pavājināta virsmas slāņiem. Svarīga loma ir uzbrukuma priekšējā vidusposma uzkrāšanās noņemamā ar nepietiekamu drenāžu. Riska faktori priekšējā mediastinīta attīstībai pēc sirds operācijas:

• aptaukošanās
• cukura diabēts,
• ilgstoša ķirurģiska iejaukšanās ar mākslīgo apriti,
• divpusējas mamarokoronālas manevrēšanas izmantošana (lietojot abas intrathoraciskas artērijas, krūšu kauliņš zaudē vairāk nekā 90% no asins piegādes).

Kā attīstās mediastinīts?

Fiber videni 4-6 stundas pēc inficēšanās reaģē uz plašu tūsku. Tas būtu jāklasificē kā serozs mediastinitis. Pietūkumu, izplatās uz kakla, šajā reģionā subglottic platību, tās uzbalsenī un arytenoid skrimšļu, kā rezultātā aizsmakums, elpošanas mazspēja, un akts norīšanas. Tas rada grūtības ne tikai nazogastrālu caurulīti laikā, bet arī trahejas intubācija. Pietūkums videnes audu izraisa palielināt sāpes interscapular reģionā un aiz krūšu kaula, bieži sekla elpošana un hipoksiju. Rīkojoties interoreceptors aortas un plaušu saknes, pietūkums šķiedras rada grūtības asins plūsmu uz labo sirdi, paaugstināts centrālā venozā spiediena, samazinātu insulta apjoma un pulsa spiediena, tahikardija. Amid subfebrile ķermeņa temperatūras piezīme hyperskeocytosis maiņas leikocītu kreisi kompensēta metabolo acidozi. Proteīns, ogļhidrāti un elektrolītu, kas ir asins plazmā būtiski nemainās. Kad coccal mikroflora (Front operācijas mediastinitis) attiecībā perforācija barības vads, klātbūtne rētainu izmaiņām videnes audu pēc agrākā posmā nodotajiem postburns ezofagīts serozs iekaisums var ilgt vairākas dienas. Tomēr pavairošana strutojošu procesu, no kakla līdz nemodificētā celulozes aizmugurējā videnes pēc 6-8 h morfoloģiskajām pazīmēm parādās abscesus iekaisumu.

Izplatība un intensitāte strutojošs mediastinitis strutaina intoksikācijas atkarīgi ne tikai no lieluma defekts barības vada sienas, bet arī uz tā saukto viltus insultu videnes, padarītā instrumentu jatrogēna bojājumiem barības vads.

• Galvenās endogēnās intoksikācijas saites ar mediastinītu:
• masīva plūsma asinīs un baktēriju toksīnu limfā tieši no zarnu fokusa
• ietekme uz mikrobu endotoksīnu orgāniem un audiem un bioloģiski aktīvām vielām, kas izraisa smagus mikrocirkulācijas traucējumus,
• nopietni vielmaiņas traucējumi, kas izraisa dabisko detoksikācijas orgānu (aknu, nieru) funkcionālu mazspēju un pēc tam PON.

Gūšanas procesa vispārējā stadijā vēdera vidējas stinīta gadījumā raksturīga ir dekompensēta metabolisma acidoze un visu imunitātes vienību nomākums. ARDS ir saistīti ar nopietniem centrālās hemodinamikas pārkāpumiem un elpošanas mazspējas progresēšanu.

Pēc 3-4 dienām gūtenis process norisinās pleiras dobumā un perikarda dobumā, joks toksicitāte sasniedz galēju pakāpi. Tahikardija pārsniedz 130 minūtes, bieži ritma traucējumi. Elpu skaits ir 28-30 minūtē, hipertermija ir 38,5-39 ° C. Apziņa tiek saglabāta, bet pacients ir nomākts, saskare ar to tiek kavēta. Nevēlamās jutīgās pazīmes:

• izteikta limfopēnija (<5%),
• asas CBS svārstības.

Kreatinīna un urīnvielas koncentrācija palielinās oligurijas un hipoproteinēmijas fona. Bez ārstēšanas nāve notiek nākamo 24 stundu laikā.

Ja Pacientiem vispārinājums fāzi (kā rezultātā strutaini drenāžas kameras un antibiotiku terapija), tad pēc 7-8 dienām priekškājas izpausmes sekundārā perēkļi strutains infekcijas:

• pleiras empīēma
• gūžas perikardīts,
• plaušu abscesi,
• sub-diafragma abscesi,
• septikopieēma.

Raksturīga ir barības vada trahejas, barības vada-bronhu, mediastīno-pleiru un videnesina pleiras-bronhisko fistulu parādīšanās. Diafragmas sabiezinātais saplūšana izraisa subdiafragma abscesus un peritonītu, kuņģa un zarnu fistulas, kas ir saistītas ar pleiras dobumu. Pastāvīgā hipertermija, olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu intensīva sabrukšana uz lielu enerģijas zudumu fona noved pacientus uz PON un nāvi vēlāk.

Mediastinīta simptomi

Visos gadījumos, mediastinitis izpaužas polymorphonuclear. Klīnika ir atkarīga no pamata procesu un saspiešanas līmeni, bet arī rīkot kopīgus izpausmes, ko rada augstākas VENA oklūziju un bezvārda vēnas (superior vena cava sindroms): sāpes vai spiedoša sajūta krūtīs vai muguras, galvassāpes, reibonis, aizdusa, rīšanas traucējumiem, sabiezējums kakla (apkakle Stokes), aizsmakums, pietūkumu sejas, cianoze sejas kakla un rokām, jo īpaši rumpja leju, varikozas vēnas uz kakla un krūtīm, augšējo ekstremitāšu, asimetrijas krūtīm, uztūcis tauku supraklavikulārām fossa, bradikardija, deguna asins plūsmu cheniya, hemoptysis, kas izpaužas katrā gadījumā atšķirīgi.

Kad barības vads ir pārrāvis, ir akūta slimības sākšanās, smagas sāpes krūtīs un elpas trūkums sakarā ar infekciju un mediastīna iekaisumu.

Vidējās sternotomijas gadījumā mediastinīts parasti izpaužas kā izdalīšanās no pēcoperācijas brūces vai sepse.

Akūts mediastinīts

Tas sākas pēkšņi un turpinās vardarbīgi, strauji pasliktinoties stāvoklim sakarā ar intoksikācijas sindroma veidošanos un progresēšanu. Vietējo izpausmes pazīme ir atkarīga no atrašanās vietas un dabu mediastinitis, un līdzdalības pakāpe videnes barības vada ,, trahejas klejotājnervs, tā atkārtojas un diafragmas nerviem, simpātisks stumbra. Tādēļ var būt polimorfs izmaiņas, attīstot individuāli katrā gadījumā var būt: disfāgija, aizdusu, pastāvīgs klepus, aizsmakums, aritmija, žagas, zarnu parēzes Bernard Tērnera sindroms un citi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Hronisks mediastinīts

Sauc konkrētas infekcijas, proliferatīvās procesi videnes, var būt bez simptomiem uz ilgu laiku: Turpmākajos periodos, piemēram, tuberkuloze, sifiliss - ir sāpes sānā, klepus, elpas trūkums, vājums, sajūta kompresijas: krūtīs, apgrūtināta rīšana. Ja Fibrozo un proliferatīvu mediastinitis, videnes audzējs pazīmes saspiešanas augstākās dobās vēnas: pietūkumu, sejas, roku tūska, cianoze, un paplašināšanu krūšu vēnām.

[7], [8], [9], [10],

Mediastinīta klasifikācija

Trahejai un sirds sikspārņiem ir priekšējā un aizmugurējā vidusšķiuma daļa. Turklāt augšējo un apakšējo vidus smadzivis atšķiras attiecībā pret parasto horizontālo plakni, kas tiek veikta trahejas bifurkācijas līmenī. Šī nosacītā atdalīšana ir svarīga, lai izprastu infekcijas ceļus. Atkarībā no iekaisuma lokalizācijas atšķiras mediastīna audi:

• priekšējā augšdaļa
• priekšējais apakšējais
• aizmugurējais augšējais
• pakaļ zemāk
• kopējais priekšējais,
• kopējais posterior mediastinitis.

Vienlaicīga priekšējā un aizmugures vidusšķaļa bojājums ir reta, jo šādi pacienti mirst pirms šīs mediastinīta formas veidošanās no septiska šoka un intoksikācijas.

No klīniskā viedokļa izšķir šādus mediastinīta attīstības posmus:

• serozi (infiltratīvi), kas ar intensīvu pretiekaisuma terapiju var attīstīties pretēji,
• kuņģa vai zarnu trakta asiņošana.

Visizplatītākā mediastinīta forma ir vidusaina flegma, mirstība ir 25-45%, bet anaerobās floras gadījumā letalitāte sasniedz 68-80%. Mediastīna abscess tiek uzskatīts par labvēlīgāku mediastinīta formu, kura letalitāte nepārsniedz 15-18%.

Atkarībā no atrašanās vietas uz galvenā uzmanība infekcijas atšķirt primāro un sekundāro mediastinitis (ar pavairošanu iekaisuma procesa citi anatomijas reģioni) (primārās infekcijas videnes audu laikā).

[11], [12], [13], [14], [15]

Mediastinīta diagnostika

Viens no galvenajiem iemesliem augsto mirstību mediastinitis - grūtībās agrīnas diagnozes, jo īpaši sekundāro mediastinitis kad izplatījās uz videnes strutainu procesu notiek ar strutainu galvenais pavarda ir videni, klīniskās pazīmes, kas camouflages izpausmes mediastinitis.

Instrumentālās pārbaudes komplekss ar mediastinītu ir sarežģīts. Sāciet ar krūškurvja rentgenogrammu pārbaudi vismaz divās izvirzījumos. Kad barības vads ir perforēts, gaisa klātbūtne mediastīnā, nostiepjot aizmugurējā vidusjutā sānu projekcijā, ir simpatētisks pyopneumotorax.

Parastā šķidruma līmeņa dobuma klātbūtne ir raksturīga mediastīna abscesam, vairāku mazu gāzu apgaismojumu klātbūtne vidus smadzenes kondensētā un palielinātā ēna ir fiksētā medus. Mediastīna epizēma ir īpaši plaša, kad barības vada plīsumi fibrozofagoskopijas laikā ar gaisa iepludināšanu barības vada vēderā. Šādos gadījumos inficētā emfizēma ātri izplatās kakla, sejas un krūšu sienas mīkstos audos.

X-ray pārbaude pacienti ar barības vada asaras vairāk informācijas par konfigurāciju viltus insulta garums videnes, attiecības starp barības vada sienas defektu un strutojošu fokusu var iegūt ar kontrastējošas barības vada pētījumu suspensiju ar bārija sulfātu.

Ultraskaņas iespējas mediastinīta diagnozē ir stipri ierobežotas, jo mediastīns tiek pārbaudīts ar kaulu struktūru (krūšu kaula, mugurkaula). Bieža kakla un krūškurvja sieniņas zemādas iekaisums arī padara diagnozi grūtu.

Pēc tam veiciet FGP. Ja tas neatklāj perforāciju, kompleksu papildina kontrasts, barības vada radiogrāfija un mediastinogrāfija. Augsts diagnostikas efekts tiek nodrošināts ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Tas pats komplekss tiek veikts ar hronisku mediastinītu, bet papildināts ar mediastinoskopiju, bronhoskopiju, torakoskopiju un fibrozi - cavogrāfiju.

Mediastinīta diagnoze barības vada pārrāvumā parasti balstās uz slimības klīnisko izpausmju analīzi; diagnoze tiek pārbaudīta krūšu kurvja rentgenogrāfijā vai krūškurvja CT, kad ir konstatēti gaisa pūslīši mediastīnā.

Mediastinīta diagnoze vidējās sternotomijas dēļ ir balstīta uz inficēta šķidruma atklāšanu mediastīna krustumbrāņas punkcijās.

Hroniskas fibrozējošas mediastinīta diagnostika balstās uz vidēja smadzenes palielināto limfmezglu atklāšanu ar CT vai krūšu kurvja rentgena stariem.

[16], [17], [18], [19],