Arteriālās hipertensijas ārstēšana

Ar nierēm saistītas arteriālas hipertensijas ārstēšanai ir vairāki vispārīgi noteikumi, uz kuriem balstās esenciālās arteriālās hipertensijas ārstēšana, un tie saglabā savu nozīmi:

• diētas ievērošana ar ierobežotu sāls un holesterīna līmeni palielinošu pārtikas produktu daudzumu;
• zāļu, kas izraisa arteriālas hipertensijas attīstību, lietošanas pārtraukšana;
• liekā ķermeņa svara samazināšana;
• alkohola patēriņa samazināšana;
• palielinot fizisko aktivitāti;
• atmest smēķēšanu.

Stingra nātrija ierobežošana ir īpaši svarīga nefroloģiskiem pacientiem. Nieru arteriālās hipertensijas gadījumā ikdienas vārāmā sāls patēriņš jāierobežo līdz 5 g/dienā. Ņemot vērā augsto nātrija saturu gatavos pārtikas produktos (maize, desiņas, konservi utt.), tas praktiski novērš vārāmā sāls papildu lietošanu ēdiena gatavošanā. Sāls režīma zināma paplašināšana ir pieļaujama tikai pastāvīgi lietojot tiazīdu un cilpas diurētiskos līdzekļus.

Arteriālās hipertensijas jeb antihipertensīvās terapijas ārstēšana ietver "mērķa spiediena" sasniegšanu. Šajā sakarā tiek apspriesti jautājumi par arteriālā spiediena samazināšanas ātrumu, antihipertensīvās ārstēšanas taktiku, kas tiek veikta, ņemot vērā galvenās nieru slimības patogenētisko terapiju, optimālā medikamenta izvēli, antihipertensīvo zāļu kombināciju lietošanu.

Pašlaik tiek uzskatīts par pierādītu, ka vienreizējs maksimālais paaugstināta asinsspiediena pazeminājums nedrīkst pārsniegt 25% no sākotnējā līmeņa, lai nepasliktinātu nieru darbību.

Arteriālās hipertensijas ārstēšana hronisku nieru slimību gadījumā ietver nepieciešamību apvienot antihipertensīvo terapiju un pamatslimības patogenētisko ārstēšanu. Patoģenētiskās terapijas līdzekļi nieru slimību ārstēšanai: glikokortikoīdi, ciklosporīns, heparīns, dipiridamols, alfa epoetīns (piemēram, eritropoetīns) - paši var ietekmēt asinsspiedienu, kas jāņem vērā, ja tos ordinē kombinācijā ar antihipertensīviem līdzekļiem.

Pacientiem ar 1. un 2. stadijas nieru arteriālu hipertensiju glikokortikoīdi var to paaugstināt, ja to lietošana neizraisa izteiktu diurētisku un natriurētisku efektu, kas parasti novērojams pacientiem ar sākotnēji izteiktu nātrija aizturi un hipervolēmiju. Paaugstināts asinsspiediens ir kontrindikācija lielu glikokortikoīdu devu lietošanai, izņemot strauji progresējoša glomerulonefrīta gadījumus.

NPL lietošana vienlaikus ar antihipertenzīviem līdzekļiem var neitralizēt pēdējo iedarbību vai ievērojami samazināt to efektivitāti.

Smagas nieru mazspējas gadījumā (SCF mazāks par 35 ml/min) heparīns kombinācijā ar antihipertenzīviem līdzekļiem jālieto ļoti piesardzīgi hipotensijas riska dēļ.

Antihipertensīvo zāļu izvēle un vispiemērotāko izvēle nieru arteriālās hipertensijas ārstēšanai balstās uz vairākiem principiem. Zālēm jābūt:

• augsta efektivitāte (arteriālās hipertensijas attīstības galveno mehānismu bloķēšana; sirds izsviedes un OPS normalizēšana; aizsargājoša iedarbība uz mērķa orgāniem);
• drošība (nopietnu blakusparādību neesamība; galvenās iedarbības ilgums, "atcelšanas sindroma" neesamība);
• uzticamība (atkarības trūkums, pamatīpašību saglabāšana ilgā laika periodā);
• iespēja kombinēt ar citiem antihipertenzīviem līdzekļiem un pastiprināt to iedarbību.

Antihipertensīvie līdzekļi

Pašlaik arteriālo hipertensiju ārstē, izmantojot šādas antihipertensīvo zāļu grupas:

• AKE inhibitori;
• angiotenzīna II receptoru blokatori;
• kalcija kanālu blokatori;
• beta blokatori;
• diurētiskie līdzekļi;
• alfa blokatori.

Centrālās darbības medikamentiem (metildopai, klonidīnam) ir palīgfunkcija, un tos pašlaik lieto reti.

No uzskaitītajām zāļu grupām pirmās izvēles zāles ietver tās, kas spēj bloķēt angiotenzīna II veidošanos un iedarbību (attiecīgi AKE inhibitori un angiotenzīna II receptoru blokatori). Šīs zāļu grupas atbilst visām antihipertenzīvo zāļu prasībām un vienlaikus tām piemīt nefroprotektīvās īpašības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori

Šīs grupas medikamenti bloķē AKE, kas, no vienas puses, pārvērš neaktīvo angiotenzīnu I par spēcīgu vazokonstriktoru - angiotenzīnu II, un, no otras puses, iznīcina kinīnus - audu vazodilatatorus. Tā rezultātā šī enzīma farmakoloģiskā inhibīcija bloķē angiotenzīna II sistēmisko un orgānu sintēzi un veicina kinīnu uzkrāšanos asinsritē un audos. Klīniski šīs sekas izpaužas kā izteikta arteriālā spiediena pazemināšanās, kas balstās uz vispārējās un lokālās-nieru perifērās pretestības normalizēšanos; intraglomerulārās hemodinamikas korekcija, kas balstās uz eferentās nieru arteriolas, galvenās lokālās-nieru angiotenzīna II lietošanas vietas, paplašināšanos.

Pēdējos gados ir pierādīta AKE inhibitoru nefroprotektīvā loma, samazinot šūnu faktoru veidošanos, kas veicina sklerozes un fibrozes procesus.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori

Starptautiskais nepatentētais nosaukums	Tirdzniecības nosaukums	Devas un lietošanas biežums
Kaptoprils	Kapotens	75–100 mg 3 devās
Enalaprils	Reniteks	5-10-20 mg 1-2 devās
Ramiprils	Tritace	2,5–5 mg vienu reizi
Perindoprils	Prestarium	4–8 mg vienu reizi
Cilazaprils	Inhibāze	5 mg vienu reizi
Fosinoprils	Monoprils	10–20 mg vienu reizi
Kvinaprils	Accupro	20–40 mg vienu reizi
Trandolaprils	Hoptena	2–4 mg vienu reizi
Lizinoprils	Dirotons	10-40-80 mg vienu reizi
Benazeprils	Lotensīns	10-20-40 mg vienu reizi

Atkarībā no izvadīšanas laika no organisma izšķir pirmās paaudzes AKE inhibitorus (kaptoprils ar eliminācijas pusperiodu mazāku par 2 stundām un hemodinamiskās iedarbības ilgumu 4-5 stundas). Otrās paaudzes AKE inhibitoru eliminācijas pusperiods ir 11-14 stundas; hemodinamiskās iedarbības ilgums ir vairāk nekā 24 stundas. Lai uzturētu optimālu zāļu koncentrāciju asinīs visas dienas garumā, kaptoprils jālieto 4 reizes dienā, bet citi AKE inhibitori jālieto vienu reizi (dažreiz divas reizes dienā).

Visu AKE inhibitoru ietekme uz nierēm ir gandrīz vienāda. Sākotnēji saglabājoties nieru funkcijai, ilgstoši lietojot (mēnešus, gadus), tie palielina nieru asins plūsmu, nemaina vai nedaudz samazina kreatinīna līmeni serumā, palielinot SCF. Pacientiem ar sākotnēju un vidēji smagu nieru mazspēju ilgstoša terapija ar zālēm, kas pielāgotas nieru mazspējas pakāpei, labvēlīgi ietekmē nieru darbību (seruma kreatinīna līmenis samazinās, SCF palielinās, terminālas nieru mazspējas sākums aizkavējas).

Smagas nieru mazspējas gadījumā (SCF <30 ml/min) to lietošana prasa piesardzību un pastāvīgu uzraudzību. Seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās par vairāk nekā 30% no sākotnējā līmeņa un hiperkaliēmijas attīstība (vairāk nekā 5,5–6,0 mmol/l) pēc arteriālas hipertensijas ārstēšanas ar AKE inhibitoriem, kas neizzūd, samazinot devu, prasa zāļu lietošanas pārtraukšanu.

AKE inhibitoriem piemīt spēja koriģēt intrarenālo hemodinamiku, mazināt intrarenālo hipertensiju un hiperfiltrāciju, kā arī mazināt proteinūrijas smagumu.

AKE inhibitoru antihipertensīvo un antiproteinūrisko īpašību izpausmes nepieciešamais nosacījums ir strauja nātrija ierobežošana uzturā. Paaugstināts galda sāls patēriņš noved pie zāļu antihipertensīvo un antiproteinūrisko īpašību zuduma.

AKE inhibitoru lietošanas laikā pastāv vairāki riska faktori, kas veicina stabilu nieru darbības pasliktināšanos: gados vecāki un senili pacienti (AKE inhibitoru deva jāsamazina), smaga sistēmiska ateroskleroze, cukura diabēts un smaga sirds mazspēja.

Izrakstot AKE inhibitorus, var rasties komplikācijas un blakusparādības. Nieru slimību gadījumā bīstamas komplikācijas, lietojot zāles, ir seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās, ko pavada SCF pazemināšanās, un hiperkaliēmija. Nieru slāpekļa izvadīšanas funkcijas dinamiskā traucējuma pamatā, lietojot tās, ir nieru glomerulu eferento arteriolu paplašināšanās, kas noved pie intraglomerulārā spiediena un filtrācijas samazināšanās. Parasti intrarenālās hemodinamikas pārkāpums atjaunojas pats no sevis pirmās zāļu lietošanas nedēļas laikā. Kreatinīna līmeņa paaugstināšanās 2-3 mēnešu laikā no ārstēšanas sākuma, sasniedzot 25-30% no sākotnējā līmeņa, prasa zāļu lietošanas pārtraukšanu.

Lietojot AKE inhibitorus, bieži rodas klepus un hipotensija. Klepus var rasties gan ārstēšanas sākumposmā, gan 20–24 mēnešus pēc tā sākuma. Klepus mehānisms ir saistīts ar kinīnu un prostaglandīnu aktivāciju. Pamats medikamentu lietošanas pārtraukšanai, kad rodas klepus, ir ievērojama pacienta dzīves kvalitātes pasliktināšanās. Pēc medikamentu lietošanas pārtraukšanas klepus izzūd dažu dienu laikā. Smagāka komplikācija ir hipotensija. Tās rašanās risks ir lielāks pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju, īpaši gados vecākiem cilvēkiem.

Relatīvi bieži sastopamas AKE inhibitoru terapijas komplikācijas ir galvassāpes un reibonis. Šīs komplikācijas parasti neprasa zāļu lietošanas pārtraukšanu.

Nefroloģiskajā praksē AKE inhibitoru lietošana ir kontrindicēta šādos gadījumos:

• abu nieru artēriju stenozes klātbūtne;
• vienas nieres (ieskaitot transplantētu) nieru artērijas stenozes klātbūtne;
• nieru patoloģijas kombinācija ar smagu sirds mazspēju;
• smaga hroniska nieru mazspēja ilgstošas ārstēšanas ar diurētiskiem līdzekļiem dēļ;
• grūtniecība, jo to lietošana otrajā un trešajā trimestrī var izraisīt augļa hipotensiju, malformācijas un hipotrofiju.

AKE inhibitoru lietošana uzskaitītajām nieru slimībām var būt sarežģīta, palielinoties kreatinīna līmenim asinīs, samazinoties glomerulārās filtrācijas ātrumam un pat attīstoties akūtai nieru mazspējai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Angiotenzīna II receptoru blokatori

Angiotenzīna II ietekme uz mērķa šūnām tiek panākta, hormonam mijiedarbojoties ar receptoriem, no kuriem svarīgākie ir 1. un 2. tipa angiotenzīna II receptori. Šo receptoru funkcijas ir tieši pretējas: 1. tipa receptoru stimulēšana paaugstina asinsspiedienu un progresē nieru mazspēju, savukārt 2. tipa receptoru stimulēšanai ir pretējs efekts. Attiecīgi ATI receptoru farmakoloģiskā blokāde iepriekš nosaka asinsspiediena pazemināšanos un ierobežo faktoru ietekmi, kas veicina nieru mazspējas progresēšanu.

Selektīvie 1. tipa angiotenzīna II receptoru blokatori apstiprināti klīniskai lietošanai

Starptautiskais nepatentētais nosaukums	Tirdzniecības nosaukums	Devas un lietošanas biežums
Irbesartāns	Aprovel	75–300 mg vienu reizi
Valsartāns	Diovans	80–160 mg vienu reizi
Losartāns	Kozārs	25–100 mg vienu reizi
Kandesartāns	Atacand	4–16 mg vienreiz
Eprosartāns	Teventen	300–800 mg vienu reizi
Telmisartāns	Mikardis, Prytor	20–80 mg vienu reizi

Visas angiotenzīna II receptoru blokatoru (ARB) klīniskās un nefroprotektīvās īpašības ir līdzīgas AKE inhibitoru īpašībām. Šīs zāles efektīvi pazemina asinsspiedienu, koriģē intraglomerulāro hemodinamiku, uzlabo nieru asins piegādi, samazina proteinūriju un palēnina nieru mazspējas progresēšanas ātrumu. Lai sasniegtu ARB iedarbību, nepieciešams arī zems sāls līdzsvars, kas noteica zāļu Gizaar, kas satur losartānu, izdalīšanos 50 mg devā kombinācijā ar hidrohlortiazīdu 12,5 mg devā.

Atšķirībā no AKE inhibitoriem, lietojot ARB, kinīni neuzkrājas asinīs, kas izslēdz klepus attīstību no zāļu blakusparādībām. Tajā pašā laikā kreatinīna un kālija līmeņa paaugstināšanās asins serumā var attīstīties to pašu iemeslu dēļ kā lietojot AKE inhibitorus, tāpēc ārsta taktikai šo komplikāciju attīstībā nevajadzētu atšķirties no taktikas, lietojot AKE inhibitorus. Arī nieru darbības traucējumu riska grupas un kontrindikācijas abu zāļu grupu izrakstīšanai neatšķiras.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kalcija kanālu blokatori

Kalcija kanālu blokatoru antihipertensīvās darbības mehānisms ir saistīts ar arteriolu paplašināšanos un paaugstināta TPR samazināšanos Ca2 ⁺ jonu iekļūšanas šūnā kavēšanas un endotelīna vazokonstriktora efekta bloķēšanas dēļ.

Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju ir trīs kalcija kanālu blokatoru grupas:

• fenilalkilamīni (verapamils);
• dihidropiridīni (nifedipīns);
• benzotiazepīni (diltiazēms).

Tos sauc par prototipa medikamentiem jeb pirmās paaudzes lēnajiem kalcija kanālu blokatoriem. Visas trīs prototipa medikamentu grupas ir līdzvērtīgas antihipertensīvā aktivitātē, t.i., nifedipīna iedarbība 30–60 mg/dienā devā ir salīdzināma ar verapamila iedarbību 240–480 mg/dienā devā un diltiazēma iedarbību 240–360 mg/dienā devā.

Astoņdesmitajos gados parādījās otrās paaudzes kalcija kanālu blokatori. To galvenās priekšrocības ir ilgstoša iedarbība, laba panesamība un audu specifiskums.

Kalcija kanālu blokatoru tirdzniecības nosaukumi un devas

Starptautiskais nepatentētais nosaukums	Tirdzniecības nosaukums	Devas un lietošanas biežums
Nifedipīns	Corinfar, cordafen, adalat	30–40 mg 3–4 devās
Nifedipīna retards	Adalat-S	20–40 mg vienu reizi
Felodipīns	Plendils	5–10 mg vienreiz
Amlodipīns	Norvaska	5–10 mg vienreiz
Verapamils	Isoptin SR	240–480 mg vienu reizi
Diltiazems	Altiazem RR	180 mg divas reizes dienā

Runājot par antihipertensīvo aktivitāti, kalcija kanālu blokatori ir ļoti efektīvu zāļu grupa. To priekšrocības salīdzinājumā ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem ietver izteiktas antisklerotiskas (zāles neietekmē asins seruma lipoproteīnu spektru) un antiagregatīvas īpašības. Šīs īpašības padara tos par izvēles zālēm gados vecāku cilvēku ārstēšanai.

Kalcija kanālu blokatoriem ir labvēlīga ietekme uz nieru darbību: tie palielina nieru asins plūsmu un izraisa nātrijurēzi. Verapamils un diltiazems mazina intraglomerulāro hipertensiju, savukārt nifedipīns to vai nu neietekmē, vai arī veicina intraglomerulārā spiediena paaugstināšanos. Šajā sakarā starp šīs grupas medikamentiem nieru arteriālās hipertensijas ārstēšanai priekšroka tiek dota verapamilam, diltiazemam un to atvasinājumiem. Visiem kalcija kanālu blokatoriem piemīt nefroprotektīva iedarbība, pateicoties nieru hipertrofijas samazināšanās, metabolisma un mezangiālās proliferācijas inhibīcijai, kas palēnina nieru mazspējas progresēšanas ātrumu.

Blakusparādības parasti ir saistītas ar īslaicīgas darbības dihidropiridīna kalcija kanālu blokatoru lietošanu. Šīs grupas zāļu darbības periods ir ierobežots līdz 4-6 stundām, un eliminācijas pusperiods ir no 1,5 līdz 4-5 stundām. Īsā laika periodā nifedipīna koncentrācija asins serumā ir ļoti atšķirīga - no 65-100 līdz 5-10 ng/ml. Šāds farmakokinētiskais profils ar zāļu koncentrācijas "maksimālo" palielināšanos asinīs izraisa īslaicīgu asinsspiediena pazemināšanos un vairākas neirohumorālas reakcijas (kateholamīnu izdalīšanos, RAAS un citu "stresa hormonu" aktivāciju). Šīs īpašības nosaka galveno blakusparādību klātbūtni, lietojot zāles: tahikardiju, aritmiju, "zagšanas" sindromu ar stenokardijas saasināšanos, sejas pietvīkumu un citus hiperkateholaminēmijas simptomus, kas ir nelabvēlīgi gan sirds, gan nieru darbībai. Zāļu lietošanas drošība grūtniecības sākumā vēl nav noteikta.

Ilgstošas darbības zāles nodrošina nemainīgu zāļu koncentrāciju asinīs ilgākā laika periodā, tāpēc tām nav iepriekš minēto blakusparādību un tās var ieteikt nefrogēnas arteriālas hipertensijas ārstēšanai.

Verapamils var izraisīt bradikardiju, atrioventrikulāru blokādi un retos gadījumos (lietojot lielas devas) atrioventrikulāru disociāciju. Var attīstīties arī aizcietējums. Kalcija kanālu blokatori ir kontrindicēti hipotensijas gadījumā. Verapamilu nedrīkst ordinēt atrioventrikulāras vadīšanas traucējumu, sinusa vājuma sindroma vai smagas sirds mazspējas gadījumā.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beta blokatori

To antihipertensīvās darbības mehānisms ir saistīts ar sirds izsviedes lieluma samazināšanos, renīna sekrēcijas kavēšanu nierēs, OPS samazināšanos un norepinefrīna izdalīšanos no postganglionālo simpātisko nervu šķiedru galiem, samazinoties venozajai pieplūdei sirdī un cirkulējošā asins tilpumam.

Beta blokatoru tirdzniecības nosaukumi un devas

Starptautiskais nepatentētais nosaukums	Tirdzniecības nosaukums	Deva un lietošanas biežums
Propranolols Nadolols Oksprenolols Pindolols Atenolols	Anaprilīns, Inderāls, Obzidāns Korgārds Trazicor Viskens Tenormīns, atenols, prinorms	80–640 mg 2–4 devās 80–320 mg 2–4 devās 120–400 mg 2–4 devās 10–60 mg 3–4 devās 100–200 mg 1–2 devās
Metoprolols Betaksolols Talinolols Karvedilols Bisoprolols	Betaloc, egiloc Lokrens Kordāns Dilatrend Konkors	100–200 mg 2–3 devās 5–20 mg 1–2 devās 150–600 mg 1–3 devās 25–100 mg 1–2 devās 2,5–10 mg vienu reizi dienā

Izšķir neselektīvos beta blokatorus (kas bloķē gan beta1, gan beta2 adrenoreceptorus) un kardioselektīvos, kas galvenokārt bloķē beta1 adrenoreceptorus. Dažiem beta blokatoriem (oksprenololam, pindololam, acebutololam, talinololam) piemīt simpatomimētiska aktivitāte, kas ļauj tos lietot sirds mazspējas, bradikardijas un bronhiālās astmas gadījumā.

Atkarībā no darbības ilguma beta blokatori tiek klasificēti kā īslaicīgas darbības (propranolols, oksprenolols, metoprolols, acebutolols), vidējas darbības (pindolols) un ilgstošas darbības (atenolols, betaksolols, bisoprolols).

Šīs zāļu grupas būtiskas priekšrocības ir to antianginālā aktivitāte, spēja novērst miokarda infarkta attīstību un miokarda hipertrofijas attīstības samazināšana vai palēnināšana.

Šīs grupas zāles neinhibē nieru asins piegādi un neizraisa nieru darbības samazināšanos. Ilgstoši ārstējot ar SCF, diurēze un nātrija izdalīšanās saglabājas sākotnējās vērtībās. Ārstējot ar lielām zāļu devām, RAAS tiek bloķēts un var attīstīties hiperkaliēmija.

Beta blokatoru terapijas blakusparādības:

• sinusa bradikardija (sirdsdarbības ātrums mazāks par 50 sitieniem minūtē);
• arteriāla hipotensija;
• kreisā kambara mazspējas pasliktināšanās;
• dažādas pakāpes atrioventrikulārā blokāde;
• bronhiālās astmas vai citu hronisku obstruktīvu plaušu slimību saasināšanās;
• hipoglikēmijas attīstība, īpaši pacientiem ar labilu cukura diabētu;
• intermitējošas klibošanas un Reino sindroma saasināšanās;
• hiperlipidēmijas attīstība;
• Retos gadījumos tiek novērota seksuāla disfunkcija.

Beta blokatori ir kontrindicēti šādos gadījumos:

• akūta sirds mazspēja;
• izteikta sinusa bradikardija;
• slima sinusa sindroms;
• II un III pakāpes atrioventrikulārā blokāde;
• Bronhiālā astma un smagas bronhu obstruktīvas slimības.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diurētiskie līdzekļi

Šīs grupas zāles ir paredzētas nātrija un ūdens izvadīšanai no organisma. Visu diurētisko līdzekļu darbības būtība ir bloķēt nātrija reabsorbciju un konsekventi samazināt ūdens reabsorbciju, kad nātrijs iziet cauri nefronam.

Natriurētisko līdzekļu antihipertensīvā iedarbība balstās uz cirkulējošā asins tilpuma un sirds izsviedes samazināšanos, ko izraisa daļas apmaināmā nātrija zudums, un OPS samazināšanos arteriolu sieniņu elektrolītu sastāva izmaiņu (nātrija izsviedes) un to jutības samazināšanās pret presorvazoaktīvajiem hormoniem dēļ. Turklāt, veicot kombinētu terapiju ar antihipertensīviem līdzekļiem, diurētiskie līdzekļi var bloķēt galvenā antihipertensīvā līdzekļa nātriju aizturošo iedarbību, pastiprināt antihipertensīvo iedarbību un vienlaikus ļaut nedaudz paplašināt sāls režīmu, padarot diētu pieņemamāku pacientiem.

Nieru arteriālās hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar neskartu nieru darbību visplašāk tiek izmantoti diurētiskie līdzekļi, kas darbojas distālajās kanāliņās: tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu grupa - hidrohlortiazīds (hipotiazīds, adelfan-ezidreks) un tiazīdiem līdzīgie diurētiskie līdzekļi - indapamīds (arifons).

Arteriālās hipertensijas ārstēšanu veic, lietojot nelielas hidrohlortiazīda devas (12,5-25 mg vienu reizi dienā). Zāles izdalās nemainītā veidā caur nierēm. Tam piemīt spēja samazināt SCF, tāpēc tā lietošana ir kontrindicēta nieru mazspējas gadījumā (seruma kreatinīna līmenis virs 210 mmol/l, SCF mazāks par 30 ml/min).

Pateicoties lipofilajām īpašībām, indapamīds selektīvi uzkrājas asinsvada sieniņā un tam ir ilgs pusperiods (18 stundas). Zāļu antihipertensīvā deva ir 2,5 mg vienu reizi dienā. Tā antihipertensīvās darbības mehānisms ir saistīts ar spēju stimulēt prostaciklīna veidošanos un tādējādi izraisīt vazodilatējošu efektu, kā arī ar spēju samazināt brīvā intracelulārā kalcija saturu, kas nodrošina asinsvadu sieniņas zemāku jutību pret presorisko amīnu iedarbību. Zāļu diurētiskais efekts attīstās, lietojot lielas terapeitiskās devas (līdz 40 mg indapamīda dienā).

Nieru arteriālās hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar nieru darbības traucējumiem un cukura diabētu lieto Henles cilpas rajonā iedarbojošos diurētiskos līdzekļus jeb cilpas diurētiskos līdzekļus. No cilpas diurētiskajiem līdzekļiem klīniskajā praksē visbiežāk lieto furosemīdu (lasix), etakrīnskābi (uregit) un bumetanīdu (burinex).

Furosemīdam ir spēcīga nātrijurētiska iedarbība. Paralēli nātrija zudumam, lietojot furosemīdu, palielinās kālija, magnija un kalcija izvadīšana no organisma. Zāļu darbības periods ir īss (6 stundas), diurētiskais efekts ir atkarīgs no devas. Zālēm piemīt spēja palielināt SCF, tāpēc tās ir indicētas pacientu ar nieru mazspēju ārstēšanai. Furosemīdu ordinē 40-120 mg dienā iekšķīgi, intramuskulāri vai intravenozi līdz 250 mg dienā.

Starp visu diurētisko līdzekļu blakusparādībām visnozīmīgākā ir hipokaliēmija, kas ir izteiktāka, lietojot tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus. Hipokaliēmijas korekcija ir īpaši svarīga pacientiem ar arteriālu hipertensiju, jo kālijs pats par sevi palīdz samazināt asinsspiedienu. Kad kālija līmenis serumā samazinās zem 3,5 mmol/l, jāpievieno kāliju saturoši medikamenti. Citas blakusparādības ir hiperglikēmija (tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, furosemīds), hiperurikēmija (izteiktāka, lietojot tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus), kuņģa-zarnu trakta disfunkcijas attīstība, erektilā disfunkcija.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa blokatori

No šīs antihipertensīvo zāļu grupas visplašāk lieto prazosīnu un pavisam nesen jaunu medikamentu – doksazosīnu (piemēram, cardura).

Prazosīns ir selektīvs postsinaptisko alfa1-adrenoreceptoru antagonists. Zāļu antihipertensīvā iedarbība ir saistīta ar tiešu OPS samazināšanos. Prazosīns paplašina venozo gultni, samazina priekšslodzi, kas attaisno tā lietošanu kombinētā terapijā pacientiem ar sirds mazspēju.

Prazosīna antihipertensīvā iedarbība, lietojot iekšķīgi, rodas pēc 0,5-3 stundām un ilgst 6-8 stundas. Zāļu pusperiods ir 3 stundas, tas izdalās caur kuņģa-zarnu traktu, tāpēc nieru mazspējas gadījumā deva nav jāpielāgo. Sākotnējā prazosīna terapeitiskā deva ir 0,5-1 mg dienā, 1-2 nedēļu laikā devu palielina līdz 3-20 mg dienā (2-3 devās). Zāļu uzturošā deva ir 5-7,5 mg dienā. Prazosīnam ir labvēlīga ietekme uz nieru darbību: tas palielina nieru asins plūsmu, glomerulārās filtrācijas vērtību. Zālēm piemīt hipolipidēmiskas īpašības, maza ietekme uz elektrolītu sastāvu. Iepriekš minētās īpašības veicina zāļu iecelšanu hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Blakusparādības ir posturāla hipotensija, reibonis, miegainība, sausums mutē, impotence.

Doksazosīns (piemēram, kardura) strukturāli ir tuvs prazozīnam, bet tam ir ilgstoša iedarbība. Zāles ievērojami samazina TPS, tām piemīt izteiktas antiaterogēnas īpašības (samazina kopējā holesterīna, ZBL un ĻZBL holesterīna līmeni, paaugstina ABL holesterīna līmeni). Zāles negatīvi neietekmē ogļhidrātu metabolismu. Šīs īpašības padara doksazosīnu par izvēles zālēm arteriālas hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar cukura diabētu. Doksazosīnam, tāpat kā prazozīnam, ir labvēlīga ietekme uz nieru darbību, kas nosaka tā lietošanu pacientiem ar nieru arteriālu hipertensiju nieru mazspējas stadijā. Lietojot zāles, maksimālā koncentrācija asinīs rodas pēc 2-4 stundām; pusperiods ir 16-22 stundu laikā. Terapeitiskās devas ir 1-16 mg 1 reizi dienā. Blakusparādības ir reibonis, slikta dūša, galvassāpes.

Iepriekš minētie mūsdienīgie antihipertensīvie līdzekļi ir visefektīvākie nieru arteriālās hipertensijas ārstēšanā. Tomēr katrs no piedāvātajiem medikamentiem monoterapijā nodrošina arteriālā spiediena normalizēšanu tikai pusei nefroloģisko pacientu. Šo situāciju galvenokārt izskaidro nieru arteriālās hipertensijas patogenēzes īpatnības, kas ietver vairākus neatkarīgus faktorus, kas nosaka tās korekcijas iespēju tikai tad, ja tiek lietota antihipertensīvo līdzekļu kombinācija ar atšķirīgiem darbības mehānismiem. Ir iespējams lietot vairākas zāļu kombinācijas: piemēram, AKE inhibitoru vai AT1 receptoru antagonistu, vai beta blokatoru ar diurētisku līdzekli; dihidropiridīna kalcija kanālu blokatoru kombinācijā ar beta blokatoru utt.

Nieru arteriālās hipertensijas gadījumā ar saglabātu nieru darbību var lietot 2 antihipertensīvo zāļu kombināciju, un, ja arteriālā spiediena korekcija nav efektīva, terapiju var uzlabot, ieviešot trešo medikamentu. Ar nieru darbības samazināšanos reāli panākumi tiek sasniegti, lietojot trīs, dažreiz četru antihipertensīvo zāļu kombināciju. Šajās kombinācijās obligāti jāiekļauj diurētiķis, lai izveidotu zema sāls satura režīmu antihipertensīvo zāļu optimālam "darbam".

Noslēgumā jāatzīmē, ka arteriālas hipertensijas ārstēšanu nieru slimību gadījumā, kas noved pie nieru mazspējas progresēšanas kavēšanas un pacientu dzīves perioda pirmsdialīzes pagarināšanas, apstiprina "uz pierādījumiem balstītas medicīnas" dati.

[ 42 ], [ 43 ]