Vairāku endokrīno audzēju sindroms

Termins "vairākas endokrīni audzēji sindroms" (SMEO) apvienojumā slimības, kurā audzējs atklāja neiro-ectodermal izcelsmi (adenomas vai vēzi), un / vai hiperplāzija (difūza, mezgliņi), kas vairāk nekā divas endokrīno orgānu. 

Cēloņi vairāku endokrīno audzēju sindroms

Vairumā gadījumu sindroma vairākas endokrīno audzēju notiek ģimenēs ar autosomāli dominējošā izpausme konkrētu gēnu, taču tie tiek saukti arī sindromi ģimene vairāku endokrīnās audzējiem (SSMEO).

Pirmais pieņēmums par daudzu endokrīno orgānu iesaistīšanos sindroma izpausmē N. Erdheimsa 1904. Gadā. Viņš raksturoja pacientu ar hipofīzes adenomu un paratheidīta dziedzeru hiperplāziju. Turklāt ir aprakstītas dažādas endokrīno dziedzeru audzēju kombinācijas. 

[1], [2], [3], [4]

Simptomi vairāku endokrīno audzēju sindroms

Līdz šim ir trīs galvenie SSSEO veidi: I, IIa un IIb, III.

Vairāku endokrīno audzēju sindroma galvenie klīniskie simptomi

Es (Vermeera sindroms)	II		III
	IIa (vienkāršais sindroms)	IIб
Paratijīdas dziedzeru audzēji (vientuļie, retāk daudzi) vai visu dziedzeru hiperplāzija Ostrovye audzēji (insulīna, glikonoma, gastrinoma, VIPoma utt.) Audzēji (somatotropinoma, prolaktinoma, kortikotropinoma utt.)	Medulāra vairogdziedzera vēzis Feohromocitoma Hiperparatireoidisms (50% gadījumu)	Medulāra vairogdziedzera vēzis Feohromocitoma Hiperparatireoidisms (reti) Gļotādu neironi Muskuļu un skeleta patoloģija Neiropātija	Hiperpītiroze Feohromocitoma Divpadsmitpirkstu zarnas karcinoīds

Vairāku I tipa endokrīno audzēju sindroms

Šī slimību grupa ietver pacientus galvenokārt ģimenes formā ar hiperparatireozi. Šajā sindroma atklāti hiperplāziju epitēlijķermenīšu kombinācijā ar audzēju aizkuņģa dziedzera un / vai hipofīzes, kas var izdalīt gastrīna, kas pārsniedz, insulīna, glikagona, VIP PRL, GH, AKTH, izraisot attīstību attiecīgās klīniskas izpausmes. Vairākas lipomas un karcinomas var kombinēt ar vairāku I tipa endokrīno audzēju sindromu. Hiperparatireoze - visvairāk izteikts endocrinopathy in sindroms multiplās endokrīnās I tipa audzēju, un tas tiek novērota vairāk nekā 95% pacientu. Retāk sastopamas gastrinomas (37%) un prolaktinomas (23%). Vēl retāk, jo 5% gadījumu attīstīt insulinoma, somatotropinoma, AKTH ražošanas hipofīzes audzējs, VIPoma, karcinoīdu un citi.

Hiperparatiirozes pazīme vairāku I tipa endokrīno audzēju sindromā ir tās strauja recidīvs pēc sākotnējās paratheidīta dziedzeru rezekcijas. Hiperparatireoidisms bieži vien ir pirmā sindroma izpausme. Detection pacienti hiperplāzija epitēlijķermenīšu ir iemesls skrīningam identificēt citus neiroendokrīno traucējumi (identificējot patoloģiju, endokrīno aizkuņģa dziedzera un hipofīzes). Šajā sindromā viens hiperparatireoidisms reti tiek novērots 15 gadu vecumā. Humorālās izcelsmes paratheidīta dziedzeru hiperplāzija, tāpat kā pēdējos gados ir pierādīts, ka šo pacientu plazmā ir faktors, kas stimulē paratheoidālo šūnu augšanu in vitro. Tika konstatēts arī, ka tā mitogēna aktivitāte ir vidēji par 2500% augstāka nekā veselu cilvēku plazmā un daudzkārt ir augstāka nekā pacientiem ar sporādiskiem gadījumiem ar vienu hiperparatireozi. Tika konstatēts, ka šis faktors ir saistīts ar galvenajiem fibroblasto izaugsmes cēloņiem, un tas acīmredzami ir saistīts ar anatheidīna dziedzeru epitēlija šūnu hiperplāziju. Un, iespējams, vēža veidošanās aizkuņģa dziedzerī un hipofīzes dziedzeros.

No aizkuņģa dziedzera sindroms vairākus I endokrīnā tips audzēju patoloģija ir multifokālas proliferāciju neiroendokrīni šūnas saliņām Langerhans un vadu prekursoriem. Apmēram% gadījumu šajā patoloģisko procesu iesaistīti galvenokārt beta šūnu overproduce insulīnu un hipoglikēmiju. Insuloma var būt dažādi, un izdalīt ne tikai insulīnu, bet arī glikagona, somatostatīns, aizkuņģa dziedzera polipeptīds (II), un citi. Ar iesaistīšanos patoloģisks process citiem neiroendokrinnyh saliņu šūnām Langerhansa klīniskas izpausmes ir dažādi un ir atkarīga no eutopic un ectopic hormons tipu, kas rada audzēja šūnu . Tā veidošanās pārmērīga Gastrīna jaunattīstības peptiska čūla (Elisona sindroms) ar lieko VIP - ūdeņaina caureja (Werner-Morrison sindroms), un kas pārsniedz glikagonu - glucagonoma sindromu. Ir bijuši gadījumi, ārpusdzemdes veidošanās šiem audzējiem GH-RH, kas ved uz attīstību klīnisko ainu akromegālijas. Šiem pacientiem, paraugs ar STH-RH negatīvs: ieviesta STG-WG vai to analogs neietekmē līmeni augšanas hormona līmeņa paaugstināšanos asinīs, kas ir uzticama diferenciāldiagnozes kritērijs, kas ļauj atšķirt ārpusdzemdes veidošanos GH-RH.

Hipofīzes bojājums (hiperplastiskas izmaiņas vai adenomas) attīstās 1/3 pacientu ar vairāku I tipa endokrīno audzēju sindromu. Šajā gadījumā var rasties hipofīzes nepietiekamības vai sindromu klīniskās pazīmes, ko izraisa dažādu hipofīzes hormonu pārsniegums.

Lai noteiktu ģimenes ar multiplo endokrīni audzēji sindroma I tipa veikta gada skrīninga locekļus, kas ietver noteikšanu kalcija līmenis asinīs un seruma parathormona līmenis asinīs savlaicīgai atklāšanai bojājuma epitēlijķermenīšos. Ir nepieciešams veikt gastrīna un citu aizkuņģa dziedzera hormonu koncentrācijas radioimunoloģisko noteikšanu asinīs, lai agrīni diagnosticētu aizkuņģa dziedzera saliņu aparāta bojājumus. Adenohypophysis bojājumu agrīnai noteikšanai ir ieteicams noteikt PRL un citu hipofīzes hormonu līmeni, kā arī veikt Turcijas sēdekļa reģiona rentgena pētījumu.

Vairāku IIa tipa endokrīno audzēju sindroms

To raksturo klātbūtne pacientiem ar medulāru vairogdziedzera vēzi, feohromocitomu un hiperplāziju vai parhiporīdas dziedzera audzējiem. No serdes vairogdziedzera karcinomas kombinācija ar feohromocitoma pirmais detail Sipple (1961), tomēr šajā variantā sindroms vairākas endokrīni audzēji sauc Sipple sindroms. Tas ir arī iedzimts autosomu dominējošā tipa ar augstu penetrance, bet ar atšķirīgu izpausmi. Mutācija vairumā gadījumu sindroms IIa un IIb tipa vairākiem endokrīno audzēji samazināts līdz dzēšanu īsā rokas hromosomas 20.

Hiperparatireoidisms rodas ievērojamā pacientu daļā (apmēram 50% gadījumu) un bieži vien ir pirmais slimības simptoms. Paratheoidas dziedzera hiperplāzija dažreiz tiek novērota pat tad, ja nav klīnisku funkciju traucējumu klīnisku pazīmju, mediāra vairogdziedzera vēža operācijas laikā.  Šīm pacientēm smaga  hiperkalciēmija ir reti sastopama un, tāpat kā vairāku I tipa endokrīnās sistēmas audzēju sindroma gadījumā, tiek veidots nierakmeņi.

C-šūnu izcelsmes medulārais vairogdziedzera vēzis, bieži vien tam pievieno vai ievada C-šūnu hiperplāzija. Šis audzējs rada amiloidīdu un dažādus polipeptīzes. Mazāk bieži šie audzēji izdalīt serotonīna izraisa attīstību karcinoīds sindromu, ar attīstību AKTH sindroms Cushing. 32% pacientu, kuriem ir medulārais vairogdziedzera vēzis, ir caureja, ko izraisa audzēja sekrēcija ar VIP. Serdes vairogdziedzera vēzi - ļaundabīgas, galvenokārt divpusējos audzēji (pretstatā sporādisku gadījumu), bieži metastāzes kakla un videnes limfmezglus, plaušās un aknās. Tipiski audzēju marķieri ir kalcitonīns un histamīns. Pacientu asinīs tiek noteikts augsts kalcitonīna, kancerogēno embriju antigēna (KEA), histamīna uc daudzums.

Medikālas vairogdziedzera vēža diagnozei tiek izmantota kalcija līmeņa noteikšana asinīs pamata apstākļos un paraugu ar pentagastrīna ievadīšanas apstākļos un ar intravenozu kalcija ievadīšanu. Šie savienojumi stimulē kalcitonīna izdalīšanos un ļauj diagnosticēt C-šūnu hiperplāziju un MTC. Visinformatīvākais tests ar pentagastrīnu (ar ātrumu 0,5 μg / kg 5-10 ml fizioloģiskā šķīduma) ievadīja intravenozi 60 sekundes. Asins pārbaudei ņem pirms testa 2, 5, 10, 15, 20, un 30 minūtes pēc injekcijas.

Load kalcija: kalcija hlorīds 50 ml fizioloģiskā šķīduma līdz galīgai koncentrācijai 3 mg / kg ķermeņa masas, kā lēnas intravenozas injekcijas veidā 10 min. Asinis noteikšanas uz Kalcitonīns līmenī aizņem beigās injekcijas un 5, 10 un 20 minūtes. Uz skenē serdes vairogdziedzera vēzi parasti atbrīvo pēc aukstā pavarda vai mezglā. Kā feohromocitomu, serdes vairogdziedzera vēzi reizēm var absorbēt  ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin ka, no vienas puses, norāda to spēju ražot kateholamīnu, no otras puses - ka šī narkotika var izmantot diagnostikas un terapeitiskos nolūkos, tādos iemiesojumos, serdes vēzis vairogdziedzeris Pacientu ar serdes vairogdziedzera vēzi operācijas. Tas parāda kopējā tireoidotomija ar noņemšanu reģionālo limfmezglu.

Feohromocitoma in sindroms multiplās endokrīno audzēju IIa tipa bieži (70% pacientu), dažādas divpusējas. Pat gadījumā, ja vienpusēju audzēju pretējā virsnieru hiperplāzija bieži rodas iegarenās šūnas, kas, savukārt, ir avots audzējs vai audzējiem. Feohromocitoma identificēti ģimenēs ar II tipa sindroms vairākiem endokrīno audzējiem aptuveni 50% gadījumu un 40% mājsaimniecību, kurās serdes vairogdziedzera vēzi tiek konstatēti. Feohromocitoma pārsvarā izdalīt epinefrīnu, atšķirībā sporādisku gadījumu, kad galvenais hormons, ko ražo audzējs ir norepinefrīna. Divpusējs virsnieru feohromocitoma lokalizāciju var kombinēt ar paragangliomoi Tsukkerkandlya ķermeni. Liela daļa feohromocitomu in sindroms multiplās endokrīno IIA tipa labdabīgus audzējus. Viņu klīniskās izpausmes ir ļoti atšķirīgas, un vairumā gadījumu tās neļauj ātri diagnosticēt. Lielākajai daļai pacientu trūkst klasisku paroksizmu kombinācijā ar hipertenzijas krīzēm. Daudzi sūdzas par ātru nogurumu, par tahikardiju un svīšanu. Par diagnostikas nolūkos, izmantojot tradicionālās metodes, lai noteiktu līmeni, kateholamīnu asinīs un urīnā ar mērījumiem attiecību adrenalīna / noradrenalīna kā arī provokatīvām pārbaudēm inhibīciju (klonidīns) un stimulācijas (pentolaminom un histamīna) kateholamīnu atbrīvošanās. Tomēr, lai izvairītos no nopietnām komplikācijām, pēdējie netiek plaši izmantoti. Turklāt, klonidīns ir ierobežota izmantošana, lai atklātu feohromocitomu in sindroms multiplās endokrīno II tipa audzēji sakarā ar to, ka šie audzēji, atšķirībā no sporādiskiem gadījumiem, ražo galvenokārt adrenalīna un noradrenalīna ne, un kas galvenokārt inhibē sekrēciju klonidīns. To izmanto kā vienkāršu neinvazīva provokācijas tests ar fizisko aktivitāti, kas var tikt izmantota visu vecumu pacientiem un fizisko stāvokli. Tas tiek ražots, izmantojot submaximal vingrinājumu elektrisko velosipēdu, kas tiek pakāpeniski palielināts, kamēr pacients sāk piedzīvot stāvokli viegla diskomforta sajūta un nogurums. Šajā laikā izmērīt sirdsdarbības ātrumu, asinsspiedienu, EKG. Asinis par pētījumiem, kas veikti pirms parauga pēc vieglas brokastis caur venozo katetru, pēc 30 minūšu atpūtas un tūlīt pēc pārtraukšanas darbu guļus stāvoklī. Pacientiem ar feohromocitoma palielināt adrenalīna līmeni ir ievērojami lielāks nekā tiem, kuriem nav feohromocitoma. Tas pats attiecas uz adrenalīna -  dopamīna attiecībām. Datortomogrāfija ļauj identificēt feohromocitoma diametrs ir lielāks par 1 cm, un  ¹³¹ 1 metilyod benzilguanidin noteiktu metastāzes un feohromocitomas. Ķirurģiska ārstēšana, kā likums, divpusēja adrenalektomija.

Skrīnings par sindroms tipa II vairākiem endokrīno audzējiem ietver trīs daļas:. Vēsturi (detalizētu vēsturi dzīves 2-3 paaudzēm), pacients pārbaudes, tostarp identifikācijas pazīmes vairogdziedzera audzējiem, hromafīnās audos, utt; sindroma izpausmes dažādos variantos; pacienta un viņa tuvākās ģimenes laboratorijas pārbaude.

Vairāku endokrīno audzēju IIb tipa sindroms

Par klīniskajiem simptomiem sindroms ir līdzīgs daudzu IIa tipa endokrīno audzēju sindromam, bet tas ģenētiski atšķiras no tā. Tas parādās jaunākiem cilvēkiem, paratheidīta dziedzeri reti ietekmē. Pacientiem parasti ir normokalcēmija un normāls imunoreaktīvā parathormona (PTH) līmenis. Tajā pašā laikā ar intravenozu kalcija ievadīšanu PTH līmenis nesamazina, un tas nav novērots pacientiem ar II tipa daudzkārtēju endokrīno audzēju sindromu.

Galvenā atšķirība no sindromu vairāki endokrīnie audzēju IIb tipam ir klātbūtni vairāku neiro mutvārdu gļotādu, lūpām, plakstiņiem, bieži konstatētas bērnībā. Tie ir īpaši skaidri redzami uz mēles gala un sānu malas vairāku mezgliņu formā, kuru diametrs ir līdz 1 cm. Neironi veidojas gandrīz visā LCG līdz pat anēmim. Daudziem pacientiem ar šo sindromu marfanopodobnaya izskatu un citās skeleta un muskuļu izpausmēm: strephopodia, novirzes no ciskas kaula galviņas, kifoze, skoliozi, deformācija pie krūtīm. Visas šīs fenotipiskās izmaiņas pacientam rada atšķirīgu izskatu. Prognoze ar šo sindromu ir sliktāka nekā IIa tipa vairāku endokrīno audzēju sindroms, jo audzēja augšanas agresīvais raksturs. Pacientiem ar IIB tipa vairāku endokrīno audzēju sindromu bieži rodas klīniskas izpausmes, kas saistītas ar medulāra vairogdziedzera vēža klātbūtni. Pēdējais minētais gadījums ir visizplatītākais pacientu nāves cēlonis.

Tā pauda viedokli, ka ir III tipa sindroms vairāku endokrīnie audzējiem, kas apvieno vairākas slimības: feohromocitoma, slimība, Recklinghausen, karcinoīds no divpadsmitpirkstu zarnā. Ir arī dati par vairāku endokrīno audzēju jauktiem sindromiem. Ar šiem sindromiem viens no vairāku endokrīno audzēju sindroma skaidriem specifiskajiem komponentiem tiek apvienots ar otra elementa elementiem. Tātad, ir ģimenes, kurās saliņa aizkuņģa dziedzera vēzis apvienojumā ar feohromocitoma, nāk no serdes virsnieru dziedzera, un šajos gadījumos slimība tiek mantotas autosomāli dominējošā veidā. Hipofizmatiskās adenomas var apvienot ar paragangliju. Dažos no šiem pacientiem pataloģiskajā procesā tiek iesaistīti paratheidīta dziedzeri. Šajos gadījumos tiek konstatēta hiperkalciēmija. Hipofīzes adenomas var apvienot arī ar citiem IIa un IIb tipa endokrīnās sistēmas audzēju sindromu citiem variantiem.

Kombinētie dažādi sindromi vairākas endokrīnie audzēji apstiprina teoriju, ka pastāv vienots cilmes šūnu visām šūnām apud-sistēmu, lai gan tas nav izslēgusi iespēju, ka izaugsme ļaundabīgo šūnu dedifferentiation notiek, kura laikā audzēja šūnas sāk ražot dažādus polipeptīdu.

Prognoze

Laika noteikšana indivīdiem ar vairākiem endokrīniem audzējiem dažādās izpausmēs un adekvāta ķirurģiska ārstēšana uzlabo slimības prognozi un paildzina pacientu dzīvi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]