Torakocentēze

Ja šķidrums nokļūst pleiras dobumā vai uzkrājas tajā, tas var izraisīt bīstamas elpošanas problēmas, kas var izraisīt pacienta nāvi. Toracentēze jeb pleurocentēze palīdz novērst briesmas. Procedūra ir krūškurvja sienas punkcija ar turpmāku šķidruma noņemšanu. Torakocentēze var nest gan terapeitisko, gan diagnostisko slodzi – piemēram, izņemt un paņemt šķidrumu pētniecībai, ārstniecisku šķīdumu ievadīšanai. Šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā ir saistīta ar sliktu veselību, apgrūtinātu elpošanu pat mierīgā stāvoklī. Pēc torakocentēzes un šķidruma izvadīšanas uzlabojas elpošana, atjaunojas elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas darbs. [1],[2]

Norādes uz procedūru

Kad ir nepieciešama toracentēze?

Pleiras dobums ir telpa krūškurvī, ko ierobežo pleira. Savukārt pleira ir gluda plaušu serozā membrāna, kas sastāv no divām loksnēm: parietālā loksne aizsargā krūškurvi iekšpusē un viscerālā loksne pieguļ plaušām. Parasti pleiras dobumā atrodas neliels daudzums seroza šķidruma, kas darbojas kā smērviela, lai samazinātu berzi elpošanas darbības laikā. Ja attīstās slimība, starp pleiras loksnēm var uzkrāties vairāk šķidruma - tā sauktais pleiras izsvīdums . Tomēr šķidrumam var būt arī cita izcelsme, piemēram:

• Transudāts ir tūska mitrums, kas noplūst pleirā paaugstināta asinsspiediena un pazemināta osmotiskā plazmas spiediena dēļ. Šāds izsvīdums ir raksturīgs sirdsdarbības traucējumiem vai cirozei .
• Eksudāts ir iekaisīgs mitrums, kas iekļūst pleirā, jo palielinās asinsvadu sieniņu caurlaidība. Tajā pašā laikā dažas asins šūnas, olbaltumvielas un citas vielas izplūst no plazmas. Eksudatīvā efūzija ir tipiska onkoloģisku procesu , plaušu iekaisuma , vīrusu bojājumu pazīme.

Ja pleiras izsvīduma apjoms ir mazs un pleiras loksnes nav kairinājuma, cilvēks parasti nejūt aizdomīgus simptomus. Šāda problēma tiek atklāta nejauši citu ķermeņa problēmu diagnostikas pasākumos vai profilaktiskās apskates laikā.

Ja izsvīduma tilpums ir pietiekami liels, pacientam ir apgrūtināta elpošana, diskomforta un spiediena sajūta krūtīs, sāpes ieelpošanas laikā, klepus , vispārējs vājums , nogurums.

Pateicoties torakocentēzei, tiek izvadīts šķidrums, uzlabojas cilvēka stāvoklis, ir iespēja veikt izsvīduma laboratorisko diagnostiku un noskaidrot pārkāpuma cēloņus.

Galvenās torakocentēzes indikācijas:

• Plaušu slimības, ko papildina asiņu vai limfas izplūde pleiras telpā;
• Eksudatīvi pleirīti ;
• gaisa iekļūšana pleiras telpā ( pneimotorakss );
• Pleiras empiēma (strutu uzkrāšanās pleiras telpā).

Pneimotoraksa pneimotoraksa toracentēze ir indicēta pacientiem, kas jaunāki par 50 gadiem, pirmo reizi spontānās epizodēs ar tilpumu no 15 līdz 30%, bez ievērojama elpošanas distresa. Drenāža tiek veikta, ja toracentēze ir neefektīva, kā arī liela vai sekundāra pneimotoraksa gadījumā, pacientiem ar elpošanas mazspēju un gados vecākiem pacientiem (virs 50 gadiem).

Torakocentēze hidrotoraksā ir paredzēta tikai liela apjoma izsvīduma gadījumā: maziem hidrotoraksiem nav nepieciešama īpaša ārstēšana, jo šķidruma rezorbcija notiek neatkarīgi, ja tiek kompetenta pamata patoloģijas ārstēšana.

Pleirodēzi var izmantot kā papildinājumu toracentēzei, ti, sklerozējošu līdzekļu ievadīšanai pleiras telpā, kas pielīp abām pleiras loksnēm.

Torakocentēze hemotoraksā indicēta ilgstošas ​​intrapleiras asiņošanas gadījumā, dzīvībai svarīgu orgānu bojājumu gadījumā, kā arī gadījumos, kad sarecējušās asinis kavē plaušu paplašināšanos. Ja ir lielu asinsvadu vai krūšu kurvja orgānu bojājumi, tiek norādīta ārkārtas torakotomija ar asinsvadu nosiešanu, bojātā orgāna šūšana, uzkrāto asiņu noņemšana. Koagulēta hemotoraksa gadījumā tiek veikta videotorakoskopija vai atvērta torakotomija, lai noņemtu asins recekļus un sanitāriju pleiras telpā. Ja hemotorakss kļūst strutojošs, ārstēšana ir tāda pati kā strutojoša pleirīta gadījumā.

Sagatavošana

Pirms toracentēzes pacientam jāveic pārbaude, tostarp medicīniskā pārbaude, krūškurvja rentgenogrāfija, ultraskaņa, CT skenēšana. Obligāti izrakstīt laboratorijas diagnostiku - jo īpaši asins koagulācijas funkcijas izpēti . Ja pacienta stāvoklis ir nestabils, pastāv lieli dekompensētu stāvokļu riski, var būt nepieciešams veikt papildu pētījumus - piemēram, elektrokardiogrāfiju un noteikt asins piesātinājuma pakāpi.

Ārstējošais ārsts iepriekš konsultē pacientu, precizē svarīgus punktus par procedūru, izsaka iespējamos riskus un blakusparādības. Pacientam jāparaksta piekrišana veikt toracentēzi (ja pacients to nevar izdarīt, dokumentu paraksta viņa tuvākie radinieki, ģimenes locekļi). Ja pacients ir lietojis antikoagulantus, ja ir tendence uz alerģiskām reakcijām, svarīgi par to informēt ārstu.

Tūlīt pirms manipulācijas ar torakocentēzi tiek veikta pacienta papildu izmeklēšana, tiek mērīts pulss un asinsspiediens.

Toracentēzes instrumentu komplekts

Torakocentēzei ir nepieciešams šāds instrumentu un piederumu komplekts:

• komplekts vietējai pakāpeniskajai anestēzijai (pāris sterilu šļirču ar ietilpību 10 ml, sterilas adatas subkutānai un intramuskulārai injekcijai, sterili paplātes un pārsienamie materiāli, antiseptisks šķīdums un anestēzijas līdzeklis, medicīniskā līme un apmetums, vairāki sterili cimdi, maskas, pretšoka zāles);
• Sterila Dufault adata vai punkcijas adata ar izmēru 70–100 mm ar asu slīpu griezumu un iekšējo diametru 1,8 mm;
• sterila pagarinājuma caurule ar 20 cm vai vairāk (Reson vai polivinilhlorīds) ar standarta adapteriem;
• Caurules klips, kas paredzēts, lai novērstu gaisa iekļūšanu pleiras telpā;
• sterilas šķēres un pincetes;
• statīvs ar sterilām aizkorķētām caurulēm, lai ievietotu tajās toracentēzes laikā no pleiras dobuma izņemto šķidrumu turpmākai bakterioloģiskai izmeklēšanai.

Tehnika Toracentēze

Optimāli ir veikt toracentēzi ultraskaņas vadībā, lai noskaidrotu optimālo adatas ievietošanas punktu.

Pirms procedūras ārsts nosaka izsvīduma līmeni (vēlams ar ultrasonogrāfiju), kas tiek atzīmēts uz ādas ar atbilstošām atzīmēm. Pēc tam tiek noteikta punkcijas vieta:

• šķidruma noņemšanai - starp VII un VIII ribu, pieturoties pie nosacītās līnijas no lāpstiņas malas līdz paduses;
• gaisa izvadīšanai - II subkostālajā reģionā zem atslēgas kaula.

Ierosinātās torakocentēzes zonu apstrādā ar antiseptisku līdzekli un anestēzē slāni pa slānim. Pati punkcija tiek veikta, izmantojot adatu, kuru pēc iekļūšanas pleiras telpā aizstāj ar punkcijas adatu. Pateicoties tam, speciālists izdala gaisu vai izsvīdumu, pēc tam apstrādā punkcijas vietu ar antiseptisku līdzekli, lai novērstu infekcijas komplikāciju attīstību.

Diagnostiskā torakocentēze ietver ekstrahētā biomateriāla vizuālu novērtēšanu ar turpmāku nosūtīšanu laboratoriskai izmeklēšanai. Svarīgi ir noskaidrot pleiras satura fizikāli ķīmiskos, mikrobioloģiskos, citoloģiskos parametrus, kas palīdzēs noskaidrot patoloģijas cēloņus.

Terapeitiskā torakocentēze ietver pleiras dobuma apstrādi ar antiseptiskiem šķīdumiem, lai novērstu strutojošu infekcijas procesu attīstību. Ir iespējama vienlaicīga antibiotiku šķīdumu, fermentu vielu, hormonālo un pretvēža zāļu lietošana.

Pleiras dobuma torakocentēzi var veikt gan stacionārā, gan ambulatorā stāvoklī. Procedūras laikā pacients sēž ar iztaisnotu muguru un nedaudz noliecies uz priekšu. Manipulācijas iespējams veikt arī guļus stāvoklī – it īpaši, ja pacients ir pieslēgts mākslīgās plaušu ventilācijas aparātam. Šādā situācijā pacients tiek novietots uz dīvāna malas, roka toracentēzes pusē tiek novietota aiz galvas, zem pretējā pleca zonas tiek novietots rullītis (dvielis).

Procedūra tiek veikta, izmantojot lokālo pakāpju (slāņa pa slāņa) anestēziju: anestēzijas līdzeklis (anestēzijas šķīdums) tiek infiltrēts ādā, kam seko zemādas audi, ribu periosts, starpribu muskuļi un parietālā pleira. Dažos gadījumos, ievadot medikamentus, var būt nepieciešama viegla sedācija, lai palīdzētu pacientam saglabāt mieru un atslābumu visas procedūras laikā un pēc tam.

Torakocentēze un pleiras punkcija ir minimāli invazīvas procedūras, kas var būt gan diagnostiskas, gan terapeitiskas un tiek veiktas regulāri vai steidzami. Procedūras laikā iegūtais biomateriāls tiek marķēts un nosūtīts laboratorijas analīzei. Ja izsvīduma daudzums ir mazs un ir asinis, to transportē kopā ar antikoagulantu, lai izvairītos no recēšanas (recēšanas).

Laboratorijas testi tiek veikti ar šādiem rādītājiem:

• pH līmenis;
• Grama krāsošana;
• šūnu skaits un diferenciācija;
• glikoze, olbaltumvielas, pienskābes dehidrogenāze;
• Citoloģija;
• kreatinīns, amilāze (ja ir aizdomas par barības vada perforāciju vai aizkuņģa dziedzera iekaisumu);
• triglicerīdu indekss.

Transudatīvā šķidrums parasti ir dzidrs, savukārt eksudatīvais šķidrums ir duļķains, dzeltenbrūns un dažreiz asiņains.

Ja pH koeficients ir mazāks par 7,2, tas liecina par drenāžas veikšanu pēc toracentēzes.

Citoloģija ir nepieciešama, lai identificētu audzēja struktūras pleiras telpā. Pateicoties imūncitoķīmiskajai analīzei, ir iespējams noteikt to īpašības un noteikt optimālāko ārstēšanu.

Mikrofloras sēšana ir svarīga mikrobu infekcijas diagnosticēšanai.

Kontrindikācijas procedūrai

Toracentēzes veikšanai nav absolūtu kontrindikāciju. Relatīvās kontrindikācijas ir šādas:

• skaidras informācijas trūkums par šķidruma lokalizācijas zonu;
• asinsreces traucējumi, ārstēšana ar antikoagulantiem;
• deformācijas, anatomiskas izmaiņas krūškurvī;
• ārkārtīgi mazs šķidruma daudzums (šajā gadījumā terapeitiskā toracentēze nav piemērota, un diagnostiskā toracentēze ir problemātiska);
• dermatoloģiskas infekcijas patoloģijas, jostas roze punkcijas zonā;
• dekompensēti stāvokļi, smagas plaušu patoloģijas;
• smagas nekontrolējamas klepus lēkmes;
• garīga nestabilitāte, kas neļauj adekvāti veikt procedūru;
• mākslīgā ventilācija ar pozitīvu spiedienu (palielināts komplikāciju risks).

Katrs kontrindikācijas gadījums tiek izvērtēts individuāli, ņemot vērā toracentēzes steidzamību.

Komplikācijas pēc procedūras

Šādas torakocentēzes sekas kā klepus un sāpes krūtīs tiek uzskatītas par normālām un izzūd pēc dažām dienām. Ja problēma saglabājas ilgu laiku vai pasliktinās, ir nepieciešams konsultēties ar ārstu. Konsultācija ar speciālistu būs nepieciešama arī tad, ja pēc torakocentēzes rodas aizdusa vai stipras sāpes krūtīs. Dažos gadījumos būs nepieciešami pretiekaisuma līdzekļi.

Lai izvairītos no nelabvēlīgu seku attīstības pēc toracentēzes, dažos gadījumos tiek veikta radiogrāfija. Tas ir nepieciešams, lai izslēgtu pneimotoraksu, noteiktu atlikušā šķidruma daudzumu un plaušu audu stāvokli. Radiogrāfija ir īpaši ieteicama, ja:

• pacients atrodas uz ventilatora;
• adata tika ievietota divas reizes vai vairāk;
• gaiss tika izņemts no pleiras telpas toracentēzes laikā;
• pēc toracentēzes bija pneimotoraksa pazīmes.

Ir arī jāsaprot, ka mehāniska izsvīduma noņemšana no pleiras dobuma toracentēzes laikā neietekmē tā uzkrāšanās cēloni. Savukārt krūts vai olnīcu vēža, sīkšūnu plaušu vēža un limfomas gadījumā sistēmiskā ķīmijterapija gandrīz pusē gadījumu palīdz normalizēt šķidruma aizplūšanu no pleiras telpas.

Problēmu riski toracentēzes laikā un pēc tās ir atkarīgi no daudziem faktoriem – pirmkārt, no ārsta kvalifikācijas un zināšanām. Ja speciālists ir uzmanīgs un viņam ir pietiekama pieredze šādu manipulāciju veikšanā, komplikāciju iespējamība tiek samazināta līdz minimumam. Tomēr pilnībā izslēgt šādu iespēju nav iespējams.

Komplikācijas pēc toracentēzes procedūras var būt draudīgas vai neapdraudošas. Visbiežāk sastopamās bīstamās komplikācijas ir:

• pneimotorakss - gaisa uzkrāšanās pleiras telpā ar sekojošu plaušu kolapsu (novērota 11% no visām komplikācijām);
• hemotorakss - asiņu uzkrāšanās pleiras telpā (mazāk nekā 1% gadījumu);
• liesas vai aknu ievainojums (mazāk nekā 1% gadījumu);
• pleiras strutaini procesi, empiēma;
• Metastāzes (ļaundabīgos audzējos).

Neapdraudošas toracentēzes komplikācijas:

• sāpes krūtīs (vairāk nekā 20% gadījumu);
• nespēja aspirēt pleiras izsvīdumu (13% gadījumu);
• klepus (vairāk nekā 10% gadījumu);
• zemādas asiņošana (2% gadījumu);
• zemādas šķidruma uzkrāšanās - seroma (mazāk par 1%);
• Stresa ģībonis aritmiju un pazemināta asinsspiediena rezultātā.

Lai samazinātu komplikāciju riskus pēc toracentēzes, procedūru ieteicams uzticēt kvalificētiem speciālistiem ar pietiekamu pieredzi šādu manipulāciju veikšanā. Profesionāla pieeja, precizitāte, rūpes un atbildība pret katru pacientu var samazināt problēmu iespējamību līdz minimumam.

Aprūpe pēc procedūras

Tūlīt pēc toracentēzes pabeigšanas sākas rehabilitācijas periods. Lai tā norise būtu viegla un ērta, samazinātu komplikāciju risku, pacientam jāapzinās atveseļošanās posma īpatnības. Turklāt ir jāievēro daži ieteikumi:

• Vairākas stundas pēc torakocentēzes pabeigšanas nevajadzētu atstāt slimnīcu. Vēlams apgulties un atpūsties. 3-4 stundu laikā nepieciešams kontrolēt tādas dzīvībai svarīgas pazīmes kā asinsspiediens, sirdsdarbība, asins piesātinājums ar skābekli.
• Ja parādās klepus, bet tas nav ilgi un pazūd pats, jums nevajadzētu uztraukties. Ja pastiprinās klepus, elpas trūkums, sāpes krūtīs, pēc iespējas ātrāk jādodas pie ārsta.
• Sāpju mazināšanai pēc procedūras var lietot pretsāpju līdzekļus, nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
• Punkcijas zonā var veidoties hematoma. Parasti tai nav nepieciešama īpaša ārstēšana un tas izzūd pats no sevis dažu dienu laikā.
• Ir svarīgi ierobežot fiziskās aktivitātes, neskriet un nelēkt, kā arī necelt smagus priekšmetus.
• Ieteicams pārskatīt diētu un dzeršanas režīmu.
• Brūce pēc torakocentēzes jāārstē divas reizes dienā, jāizvairās no saskares ar ūdeni.
• Nav ieteicams apmeklēt peldbaseinus, pludmales, saunu, pirtis.

Ja tiek ievēroti iepriekš minētie ieteikumi, var izvairīties no komplikāciju attīstības.

Torakocentēze ir viena no galvenajām procedūrām intensīvās terapijas ārstiem, intensīvās terapijas un neatliekamās palīdzības dienesta personālam. Manipulācijai ir daudz vairāk priekšrocību nekā iespējamie riski. Komplikāciju attīstība ir ārkārtīgi reta.