Diabētiskās nefropātijas ārstēšana

Diabētiskās nefropātijas efektīvas ārstēšanas pamats ir agrīna diagnostika un ārstēšana, kas tiek veikta saskaņā ar slimības stadiju. Diabētiskās nefropātijas primārā profilakse ir vērsta uz to, lai novērstu mycoalbumuria parādīšanos, t.i. Ietekme uz tās maināmiem riska faktoriem (ogļhidrātu metabolisma kompensācijas līmenis, intramuskulārās hemodinamikas stāvoklis, lipīdu metabolismu traucējumi, smēķēšana).

Diabētiskās nefropātijas ārstēšanas pamati

Galvenie diabēta nefropātijas profilakses un ārstēšanas principi I-III posmā ir šādi:

• glikēmijas kontrole;
• asinsspiediena kontrole (asinsspiediens jābūt <135/85 mm Hg. V., pacientiem ar diabētu, ja nav mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., un klātbūtnē mikroalbuminūrijas <120/75 mm Hg. Art pacientiem ar proteīnūriju), ;
• dislipidēmijas kontrole.

Hiperglikēmija ir strukturālo un funkcionālo izmaiņu izraisošs faktors nierēs. Divi no lielākajiem pētījumiem - DCCT (diabēta kontrole un komplikācija studiju , 1993) un UKPDS (Apvienotā Karaliste perspektīvais Diabetes Study, 1998), - liecina, ka taktika intensīva glikēmijas kontroli, rada ievērojamu samazinājumu biežumu mikroalbuminūriju un Albuminūrija pacientiem ar 2. 1 diabētu un th tipa. Optimal kompensācija no ogļhidrātu metabolismu, kas ļauj novērst attīstību asinsvadu komplikāciju, liecina, normāla vai tuvu-normālu glikozes vērtības un HBA līmeni _1c <7%.

Asinsspiediena kontrole cukura diabēts nodrošina nefropātijas profilaksi un palēnina tā progresēšanas ātrumu.

Ārstnieciska hipertonijas ārstēšana ietver:

• patēriņa ierobežošana ar nātrija barību līdz 100 mmol / dienā;
• palielinātas fiziskās aktivitātes;
• saglabājot optimālu ķermeņa svaru,
• alkohola uzņemšanas ierobežojums (mazāk par 30 g dienā);
• atteikums smēķēt,
• piesātināto tauku uzņemšana no pārtikas;
• garīgās stresa mazināšana.

[1], [2], [3], [4],

Hipotensīvā terapija diabētai nefropātijai

Izvēloties antihipertensīviem līdzekļiem, lai ārstētu diabēta pacientiem, būtu jāņem vērā to ietekme uz ogļhidrātu un lipīdu vielmaiņu, uz citām novirzēm par diabētu un drošību ar nieru darbības traucējumiem, klātbūtne nieru aizsardzības un kardioaizsargâjoøiem īpašībām.

AKE inhibitoriem piemīt izteikta renoprotective īpašības, samazināt smagumu intraglomerular hipertensijas un mikroalbuminūriju (atbilstoši Brilliant pētījumus, EUCLID, REIN et al.). Tādēļ AKE inhibitori tiek parādīti mikroalbuminūrijā ne tikai paaugstināti, bet arī normālā arteriālā spiedienā:

• Captoprils iekšķīgi 12,5-25 mg 3 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Perindoprils iekšā 2-8 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Ramiprīls iekšķīgi 1,25-5 mg vienreiz dienā, pastāvīgi vai
• Trandolaprils iekšā 0,5-4 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Fozinoprils iekšā 10-20 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Hinaprils iekšā 2,5-10 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Enalaprils iekšā 2,5-10 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi.

Papildus AKE inhibitoriem nefroprotektīvos un kardioprotektīvos efektos pieder verapamila grupas kalcija antagonisti.

Svarīga loma hipertensijas ārstēšanā ir angiotenzīna II receptoru antagonistiem. To nefroprotektīvās aktivitātes 2. Tipa diabēta un diabētiskās nefropātijas gadījumā ir parādījušas trīs lieli pētījumi - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Šīs zāles lieto AKE inhibitoru blakusparādību gadījumā (īpaši pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu):

• Valsartāns iekšā 8O-160 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Irbesartāns iekšā 150-300 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Condesartan cileksetil ievada 4-16 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Losartāns iekšā 25-100 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Telmisatrāna iekšķīgai lietošanai 20-80 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi.

Ir lietderīgi, lai izmantotu AKE inhibitoru (vai angiotenzīna II receptoru blokatori) kopā ar sulodexide nefroprotektorom kas atjauno traucētu caurlaidibu nieru glomerulu bazālās membrānas un samazina proteīnu zudums ar urīnu.

• Sulodeksīds 600 LE intramuskulāri reizi dienā 5 dienas nedēļā ar 2 dienu pārtraukumu, 3 nedēļas, tad 250 LE vienu reizi dienā, 2 mēnešus.

Šo ārstēšanu ieteicams lietot 2 reizes gadā.

Pie augsta asinsrites spiediena ir ieteicams lietot kombinētu terapiju.

Terapijas dislipidēmijas diabētiskās nefropātijas gadījumā

70% pacientu ar cukura diabētu, kuriem ir IV un augstākas pakāpes diabētiskā nefropātija, ir dislipidēmija. Identificējot traucējumu lipīdu metabolisma (ZBL holesterīna> 2,6 mmol / l, triglicerīdu> 1,7 mmol / l), ir nepieciešams korekcijas hiperlipidēmiju (lipīdus pazeminošu diētu), mazefektivitātē - gipolidemicheskie narkotikām.

Ja ZBL> 3 mmol / l norāda statīnu pastāvīgu uzņemšanu:

• Atorvastatīns - 5-20 mg iekšķīgai lietošanai vienreiz dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli vai
• Lovastatīns 10-40 mg vienu reizi dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli vai
• Simvastatīns 10-20 mg iekšķīgai lietošanai vienreiz dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli.
• Statīnu devas tiek koriģētas, lai sasniegtu mērķa ZBL līmeni <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l.
• Ar izolētu hipertrigliceridēmiju (> 6,8 mmol / L) un normālu GFR parādīti fibrāti:
• Fenofibrāts 200 mg vienreiz dienā, ilgums tiek noteikts individuāli vai
• Ciprofibrāts 100-200 mg dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli.

Trūkuma intraklinālās hemodinamikas atjaunošanu mikroalbuminūrijas stadijā var sasniegt, ierobežojot dzīvnieku olbaltumvielu uzņemšanu līdz 1 g / kg dienā.

Smaga diabētiskā nefropātija

Ārstēšanas mērķi paliek nemainīgi. Tomēr ir jāņem vērā nieru funkcijas samazināšanās un smaga, grūti kontrolējama hipertensija.

Hipoglikēmijas terapija

Izteiktas diabētiskās nefropātijas stadijā joprojām ir ārkārtīgi svarīgi panākt optimālu ogļhidrātu metabolisma kompensāciju (HLA _1c <7%). Pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu, kuri saņēma MTCT, proteīnūrijas parādīšanās rada vairākus ierobežojumus zāļu izvēlē, jo palielinās nefrotoksisko darbību risks. Šajā ziņā drošākais ir zāles ar zemu nieru ekskrēcijas procentuālo īpatsvaru, īpaši otrās paaudzes PSM (glicidons, glikazīds) un meglitinīdi (repaglinīds):

• Glikvidons iekšā 15-60 mg 1-2 reizes dienā vai
• Gliklazīds 30-120 mg iekšķīgai lietošanai vienu reizi dienā vai
• Repaglinīds 0,5-3,5 mg iekšienē 3-4 reizes dienā.

Šo zāļu lietošana ir iespējama arī hroniskas nieru mazspējas sākotnējā stadijā (seruma kreatinīna līmenis līdz 250 μmol / l), nodrošinot adekvātu glikēmijas kontroli. Ja GFR <30 ml / min, pacienti jāpārvieto uz insulīna ievadīšanu.

Hipotensīvā terapija

Ja antihipertensīvā monoterapija ir nepietiekama, tiek noteikta kombinēta terapija:

• Captoprils iekšķīgi 12,5-25 mg 3 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Perindoprils iekšā 2-8 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Ramiprīls iekšķīgi 1,25-5 mg vienreiz dienā, pastāvīgi vai
• Trandolaprils iekšā 0,5-4 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Fozinoprils iekšā 10-20 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Hinaprils iekšā 2,5-40 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi
• Enalaprils vsrpri 2,5-10 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi.

+

• Amlodipīns 5-10 mg iekšķīgai lietošanai vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Atenolols iekšā 25-50 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Bisoprololu perorāli ievada 5-10 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Verapamils 40-80 mg iekšienē 3-4 reizes dienā, pastāvīgi vai arī
• Diltiazems iekšā 60-180 mg 1-2 reizes klauvē, pastāvīgi vai
• Indapamīds iekšā 2,5 mg vienu reizi dienā (rīta tukšā dūšā), pastāvīgi vai
• Metoprolāls iekšā 50-100 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Moksonidīns iekšķīgi 200 mkg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Nebivolol iekšķīgi 5 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Furosemīds iekšā 40-160 mg no rīta uz tukšā dūšā 2-3 reizes nedēļā, pastāvīgi.

Ir iespējami arī vairāku zāļu kombinācijas, piemēram:

• Captoprils iekšķīgi 12,5-25 mg 3 reizes dienā, nepārtraukti vai
• Perindoprils iekšā 2-8 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Ramiprīls iekšķīgi 1,25-5 mg vienreiz dienā, pastāvīgi vai
• Trandolaprils iekšā 0,5-4 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Fozinoprils iekšā 10-20 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Hinaprils iekšā 2,5-40 mg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Enalaprils iekšā 2,5-10 mg divas reizes dienā, pastāvīgi

+

• Amlodipīns 5-10 mg iekšķīgai lietošanai vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Indapamīds iekšā 2,5 mg vienu reizi dienā (rīta tukšā dūšā), pastāvīgi vai
• Furosemīds iekšā 40-160 mg tukšā dūšā 2-3 reizes nedēļā, pastāvīgi

+

• Atenolols iekšā 25-50 mg 2 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Bisoprololu perorāli ievada 5-10 mg vienu reizi dienā, nepārtraukti vai
• Metoprolols 50-100 mg iekšienē 2 reizes dienā, pastāvīgi vai
• Moksonidīns iekšķīgi 200 mkg vienu reizi dienā, pastāvīgi vai
• Nebivolols 5 mg vienā reizē dienā, pastāvīgi.

Ja kreatinīna līmenis serumā <300 mmol / l deva AKE inhibitoru samazināts par 2 reizes, bet arī kā GFĀ samazināšanās un pieaug asins kreatinīna un BUN pārskatot uzņemšanas vairums citu antihipertensīvo līdzekļu. Ja kreatinīna līmenis ir> 300 μmol / l, pirms dialīzes tiek atcelti AKE inhibitori.

Hroniskas nieru mazspējas metabolisma un elektrolītu traucējumu korekcija

Kad proteīnūrija tiek piešķirts zema sāli un zemu olbaltumvielu diētu, dzīvnieku proteīns ieplūdes ierobežojumu līdz 0,6-0,7 g / kg ķermeņa masas (vidēji par 40 g proteīna) ar pietiekamu kaloriju devu (35-50 kcal / kg / dienā) sāls ierobežojums līdz 3-5 g / dienā.

Ja kreatinīna līmenis asinīs 120-500 pmol / l to simptomātiskā terapija pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, tai skaitā, ārstējot nieru anēmiju, osteodistrofijas, hiperkaliēmijas, hiperfosfatēmijas, Hipokalciēmija, utt Ar hroniskas nieru mazspējas attīstību ir zināmas grūtības kontrolēt ogļhidrātu metabolismu, kas saistīts ar nepieciešamo insulīna izmaiņām. Šī kontrole ir diezgan sarežģīta un jāveic atsevišķā režīmā.

Ar hiperkaliēmiju (> 5,5 meq / L) pacienti tiek parakstīti:

• Hidrohlortiazīds iekšā 25-50 mg no rīta tukšā dūšā vai
• Furosemīds iekšā 40-160 mg no rīta tukšā dūšā 2-3 reizes nedēļā.

+

• Nātrija polysterolsulfonate 15 g 4 reizes dienā, lai iegūtu un uzturētu kālija līmeni asinīs ne vairāk kā 5,3 meq / l.

Pēc tam, kad ir sasniegts kālija līmenis asinīs 14 meq / L, zāles var pārtraukt.

Gadījumā, ja koncentrācija kālija līmenis asinīs ir lielāka nekā 14 mekv / liter un / vai simptomi smagas hiperkaliēmijas EKG (PQ intervāla pagarinājums, izplešanās sarežģītu QRS gludumu viļņi P) kontrolē EKG monitors papildus ievada:

• Kalcija glikonāts, 10% šķīdums, 10 ml intravenozi, struinēts 2-5 minūšu laikā vienreiz, bez izmaiņām EKG, ir iespējama injekcijas atkārtošanās.
• Šķīstošs insulīns (cilvēka vai cūku) īslaicīgas darbības 10-20 glikozes vienības šķīdumu (25-50 g glikozes) intravenozi (gadījumā normoglycemia), hiperglikēmija insulīna tiek ievadīts tikai saskaņā ar līmeni glikēmijas.
• Nātrija bikarbonāts, 7,5% šķīdums, 50 ml intravenozi struino 5 minūtes (vienlaicīgas acidozes gadījumā), pēc 10-15 minūšu iedarbības neesamības gadījumā atkārtojiet ievadīšanu.

Ja šie pasākumi ir neefektīvi, tiek veikta hemodialīze.

Pacientiem ar azotemiju tiek izmantoti enterosorbenti:

• Aktivizēta kokogļu iekšpusē 1-2 g 3-4 dienas, terapijas ilgumu nosaka individuāli vai
• Povidons, pulveris, 5 g iekšienē (izšķīdināts 100 ml ūdens) 3 reizes dienā, terapijas ilgumu nosaka individuāli.

In pārkāpšanas gadījumā fosfora-kalcija apmaiņas (parasti Hipokalciēmija un hiperfosfatēmija) noteiktajā uzturu, kā arī fosfātu diētas ierobežojuma līdz 0,6-0,9 g / d pie tās neefektivitāti, izmantojot kalcija piedevas. Fosfora mērķa līmenis asinīs ir 4,5-6 mg%, kalcijs - 10,5-11 mg%. Ektopisku kalcifikācijas risks ir minimāls. Ņemot vērā lielo intoksikācijas risku, alumīnija gelu, kas saistās ar fosfātu, lietošana būtu jāierobežo. Inhibīcija endogēnā sintēzes 1,25-dihidroksivitamīna D un kaulu audu uz parathormona rezistences saasināt Hipokalciēmija, lai kontrolētu iepriekš noteiktā metabolītus, D vitamīnu Smagas hiperparatireoidismu parādīts ķirurģisku izņemšanu no hiperplastisku epitēlijķermenīšos.

Pacienti ar hiperfosfatemiju un hipokalciēmiju ir parakstīti:

• Kalcija karbonāts, kas ar sākotnējo devu 0,5-1 g kalcija perorāli 3 reizes dienā kopā ar ēdienu, ja tas nepieciešams, lai palielinātu devu ik pēc 2-4 nedēļām (līdz 3 g 3 reizes dienā) līdz fosfora līmeni asinīs 4 5-6 mg%, kalcija 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriols 0,25-2 μg iekšķīgi vienu reizi dienā divu nedēļu laikā ar kalcija kontroli serumā. Nieru anēmijas klātbūtnē ar klīniskām izpausmēm vai vienlaicīgu kardiovaskulāru patoloģiju ieceļ.
• Epoetīns-beta subkutāni 100-150 vienības / kg reizi nedēļā, līdz hematokrīta vērtība sasniedz 33-36%, hemoglobīna līmenis ir 110-120 g / l.
• Dzelzs sulfāts 100 mg iekšienē (dzelzs) 1 - 2 reizes dienā ēdienam 1 stundu ilgi vai
• Dzelzs (III) hidroksīds saharozes komplekss (šķīdums 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) pirms infūziju veidā, atšķaidot ar 0,9% nātrija hlorīda šķīduma (katru 1 ml 20 ml zāļu šķīduma) intravenozi , injicējot ar ātrumu 100 ml 15 minūtes 2-3 reizes nedēļā, terapijas ilgumu nosaka individuāli vai
• Dzelzs (III) hidroksīds saharozes komplekss (šķīdums 20 mg / ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) intravenozi at 1 ml / min, 2-3 reizes nedēļā, ārstēšanas ilgumu tiek noteikts individuāli.

Indikācijas ekstrakorporālu ārstēšanai hronisku nieru mazspēju, cukura diabētu definēts agrāk, nekā pacientiem ar citām nieru patoloģijas, kā diabēta šķidruma aizturi, elektrolītu līdzsvara traucējumi slāpekļa un attīstīt pie augstākas GFR. Samazinot GFĀ ir mazāks nekā 15 ml / min, un paaugstinātu kreatinīna 600 umol / L, kas vajadzīga, lai novērtētu indikācijas un kontrindikācijas aizvietošana terapijas metodes: hemodialīzes palīdzību, peritoneālā dialīze un nieres transplantācijas.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Uremijas ārstēšana

Palielināt kreatinīna līmeni serumā no 120 līdz 500 μmol / l raksturo hroniskas nieru mazspējas konservatīvā stadija. Šajā posmā tiek veikta simptomātiska ārstēšana, kas vērsta uz intoksikācijas novēršanu, hipertensijas sindroma paušanu, ūdens un elektrolītu traucējumu korekciju. Augstākas vērtības kreatinīna koncentrācija serumā (500 mmol / l un iepriekš) un hiperkaliēmijas (vairāk nekā 6,5-7,0 mmol / l), liecina rašanos beigu stadijā hroniskas nieru mazspējas, kas prasa dialīzes ekstrakorporālā asins attīrīšanas metodes.

Šajā posmā diabēta slimnieku ārstēšanu veic kopīgi endokrinologi un nefrologi. Pacienti hroniskas nieru mazspējas terminālajā stadijā tiek hospitalizēti specializētās nefroloģiskās vienībās, kas aprīkotas ar dialīzes aparātiem.

Diabētiskās nefropātijas ārstēšana konservatīvā hroniskas nieru mazspējas stadijā

Diabēta pacientiem ar 1. Un 2. Veidam, ar insulīnu, progresēšanu pacientiem ar hronisku nieru mazspēju bieži raksturo attīstība hipoglikēmiskajām apstākļos nepieciešama devas samazināšana eksogēnu insulīnu (Zabrody parādība). Šī sindroma attīstība ir saistīts ar to, ka tad, kad izteikts bojāts nieru parenhīma samazināta nieru insulinase aktivitāte iesaistīta insulīna degradāciju. Tāpēc, eksogēno insulīns ievadīto lēnām metabolizējas, ilgi cirkulē asinsritē, izraisot hipoglikēmiju. Dažos gadījumos nepieciešamība pēc insulīna tiek samazināta tik daudz, ka ārsti kādu laiku ir spiestas atcelt insulīna injekcijas. Visas izmaiņas insulīna devā jāveic tikai ar obligātu glikēmijas līmeņa kontroli. Pacientiem ar 2. Tipa diabēta ārstēšanai tipa cukura diabētu, kas ārstēti ar perorālo hipoglikēmisko līdzekļu, pacientiem ar hronisku nieru mazspēju jāpārvērš attīstībā insulīna. Tas ir saistīts ar faktu, ka, izstrādājot hroniskas nieru mazspējas būtībā visu sulfonilurīnvielas (izņemot gliklazīda un gliquidone) un preparātu biguanīds grupu noņemšanu laikā krasi samazināts, kas izraisa pieaugumu to koncentrāciju asinīs un paaugstina toksisko efektu.

Korekcija asinsspiedienu ir kļuvusi galvenā metode progresīvas nieru slimības, kuras var inhibēt saslimšanu ar terminālu nieru mazspējas ārstēšanai. Antihiperenzīvā terapijas kā proteinuric posms diabētisko nefropātiju mērķis - uzturēt asinsspiedienu līdz līmenim, kas nepārsniedz 130/85 mmHg Pirmā izvēle, tāpat kā citos diabētiskās nefropātijas posmos, tiek uzskatīta par AKE inhibitoriem. Tajā pašā laikā jāapzinās nepieciešamība rūpīgi piemērot šo narkotiku smagas stadijas hronisku nieru mazspēju (kreatinīna līmenis vairāk nekā 300 mmol / l), sakarā ar iespējamo pasliktināšanos filtra pārejošu nieru funkciju un attīstību hiperkaliēmijas. In stadijā hronisku nieru mazspēju, parasti monoterapiju neizraisa stabilizācijai asinsspiediena, tomēr ieteicams lietot kombinācijā ar antihipertensīviem līdzekļiem, kas pieder pie dažādām grupām (AKE inhibitoriem + cilpas diurētiķi + kalcija kanālu blokatori + selektīvo beta-blokatori + centralizēti darbīgiem līdzekļiem) . Bieži ir tikai 4-komponents ārstēšanas shēma hipertensiju, hronisku nieru mazspēju, var panākt vēlamo asinsspiedienu.

Galvenais nefrotiskās sindroma ārstēšanas princips ir hipoalbuminēmijas likvidēšana. Ja albumīna koncentrācija asinīs ir mazāka par 25 g / l, ieteicams lietot albumīna šķīdumu infūziju. Tajā pašā laikā tiek izmantoti cilpas diurētiskie līdzekļi, un injicējamā furosemīda deva (piemēram, lasix) var sasniegt 600-800 un pat 1000 mg / dienā. Kālija aizturoši diurētiskie līdzekļi (spironolaktons, triamterēns) hroniskas nieru mazspējas stadijā netiek izmantoti hiperkaliēmijas attīstības draudi. Nieru mazspējas gadījumā tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi arī ir kontrindicēti, jo tie samazina nieres filtrēšanas funkciju. Neskatoties uz milzīgu olbaltumvielu zudumu urīnā ar nefrotisku sindromu, ir jāturpina princips par zemu proteīna uzturu, kurā dzīvnieku izcelsmes olbaltumvielu saturs nedrīkst pārsniegt 0,8 g uz 1 kg ķermeņa svara. Nefrotiskā sindroma gadījumā ir raksturīga hiperholesterinēmija, tādēļ ārstēšanas shēmā obligāti ietilpst lipīdu līmeni pazeminošas zāles (visefektīvākās no statīnu grupas zālēm). Pacientu ar cukura diabētu ar diabētisko nefropātiju prognoze hroniskas nieru mazspējas stadijā un ar nefrotisku sindromu ir ārkārtīgi nelabvēlīga. Šādiem pacientiem nekavējoties jāsagatavo ārējas korporālas metodes hroniskas nieru mazspējas ārstēšanai.

Pacienti ar hronisku nieru mazspēju, ja kreatinīna līmenis serumā pārsniedz 300 μmol / L, ir jāierobežo dzīvnieku olbaltumvielu maksimālais daudzums (līdz 0,6 g uz 1 kg ķermeņa svara). Tikai hroniskas nieru mazspējas un nefrotiskās sindroma kombinācijas gadījumā ir iespējams patērēt olbaltumvielu apjomā 0,8 g uz kg ķermeņa svara.

Ja jums ir vajadzīga mūža atbilstība zemu proteīnu diētai pacientiem ar samazinātu uzturu, var būt problēmas, kas saistītas ar viņu pašu olbaltumvielu katabolismu. Šā iemesla dēļ ir ieteicams lietot aminoskābju ketonu analogus (piemēram, ketosterila preparātu). Ārstējot šo narkotiku, ir jāuzrauga kalcija līmenis asinīs, jo bieži vien attīstās hiperkalciēmija.

Anēmija, kas bieži rodas pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, parasti ir saistīta ar samazinātu nieru eritropoetīna - hormona, kas nodrošina eritropoēzi, sintēzi. Aizstājterapijas nolūkā tiek lietots rekombinants cilvēka eritropoetīns (alfa epoetīns, beta epoetīns). Balstoties uz ārstēšanas fona, dzelzs deficīts bieži tiek palielināts, tāpēc ir ieteicams kombinēt terapiju ar eritropoetīnu efektīvākai ārstēšanai ar dzelzi saturošām zālēm. Starp terapijas komplikācijām ar eritropoetīnu ir smaga arteriālas hipertensijas, hiperkaliēmijas un augsta trombu veidošanās riska attīstība. Visas šīs komplikācijas ir vieglāk kontrolēt, ja pacientam tiek veikta hemodialīzes terapija. Tādēļ tikai 7-10% pacientu saņem eritropoetīna terapiju hroniskas nieru mazspējas pirmsdiālisma stadijā un aptuveni 80% šo ārstēšanu sāk dialīzes uzsākšanas laikā. Ar nekontrolētu arteriālo hipertensiju un smagu koronāro artēriju slimību ārstēšana ar eritropoetīnu ir kontrindicēta.

Hroniskas nieru mazspējas attīstību raksturo hiperkalēmija (vairāk nekā 5,3 mmol / l), ko izraisa kālija izdalīšanās caur nierēm. Šī iemesla dēļ pacientiem ieteicams izslēgt no pārtikas produktiem bagātu kālija saturu (banāni, žāvēti aprikozes, citrusaugļi, rozīnes, kartupeļi). Šādos gadījumos, kad hiperkaliēmija sasniedz vērtības ietekmèjoøu sirds apstāšanos (vairāk nekā 7,0 mmol / l) tika ievadīts intravenozi ar fizioloģisku antagonistu kālija - 10% kalcija glikonātu šķīdumu. Lai noņemtu kāliju no organisma, tiek izmantoti jonu apmaiņas sveķi.

Fosfora-kalcija metabolisma traucējumi hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir raksturīgi hiperfosfatēmijas un hipokalciēmijas attīstībai. Par korekciju hiperfosfatēmijas jāpiemēro ierobežojums pārtikas produktiem, kas bagāts ar fosforu (zivis, cieto un kausēti sieri, griķu et al.) Patēriņu, un ieviešanu narkotiku, kas saistās fosforu zarnās (kalcija karbonātu vai kalcija acetāta). Lai koriģētu hipokalciēmiju, izraksta kalcija preparātus, kolkāciferolu. Ja nepieciešams, veic operatīvu hiperplastisko paratyroid dziedzeru noņemšanu.

Enterosorbenti - vielas, kas var saistīt toksiskus produktus zarnās un noņemt no ķermeņa. Enterosorbentu darbība hroniskas nieru mazspējas gadījumā ir vērsta uz, no vienas puses, lai urīnskābā toksīnus no zarnām pārvērstu zarnās; no otras puses, samazina zarnu toksīnu plūsmu no zarnas asinsritē. Kā enterosorbents, aktivētā ogle, povidons (piemēram, enterodezīns), minisorb var izmantot jonu apmaiņas sveķus. Enterosorbenti jāieņem starp ēdienreizēm, 1,5-2 stundas pēc galveno zāļu lietošanas. Ārstējot ar sorbentiem, ir svarīgi uzraudzīt zarnu darbības regulā rētību, ja nepieciešams, izrakstīt caurejas vai veikt tīrīšanas kliņģerus.

Diabētiskās nefropātijas ārstēšana hroniskas nieru mazspējas gala stadijā

Amerikas Savienotajās Valstīs un vairākās Eiropas valstīs (Zviedrijā, Somijā, Norvēģijā) cukura diabēts vispirms ieņem nieru slimību vispārējo struktūru, kurai nepieciešama ekstrakorporāla terapija. Tajā pašā laikā ievērojami palielinājās arī šādu pacientu izdzīvošanas rādītājs. Vispārējas indikācijas hroniskas nieru mazspējas ārstēšanai ar cukura diabētu ārpuskorpusu metožu attīstīšanai ir agrīnākas nekā pacientiem ar citām nieru slimībām. Dialīzes indikācijas pacientiem ar cukura diabētu ir GFR samazināšanās līdz 15 ml / min, un seruma kreatinīna līmenis ir lielāks par 600 μmol / l.

Pašlaik tiek izmantotas trīs aizvietošanas terapijas metodes pacientiem ar hroniskas nieru mazspējas terminālu - hemodialīze, peritoneālā hemodialīze un nieru transplantācija.

Pastāvīgās dialīzes priekšrocības:

• Asins attīrīšanas aparāta metode tiek veikta 3 reizes nedēļā (ne katru dienu);
• medicīniskā personāla uzraudzības regulējums (3 reizes nedēļā);
• Metodes pieejamība pacientiem, kuri zaudējuši redzi (nevar neatkarīgi uzturēt).

Pastāvīgās dialīzes trūkumi:

• grūtības nodrošināt piekļuvi asinīm (bojāto trauku trausluma dēļ);
• hemodinamisko traucējumu pasliktināšanās;
• grūtības vadīt sistēmisko arteriālo spiedienu;
• sirds un asinsvadu patoloģijas strauja attīstība;
• retinopātijas progresēšana;
• grūti kontrolēt glikēmiju;
• pastāvīga piesaiste slimnīcai.

Hemodialīzes pacientu izdzīvošana pēc 1 gada ir 82%, pēc 3 gadiem - 48%, pēc 5 gadiem - 28%.

Peritoneālās dialīzes priekšrocības:

• nav nepieciešama stacionāra ārstēšana (pielāgota mājsaimniecības apstākļiem);
• nodrošina stabilākus sistēmiskās un nieru hemodinamikas indikatorus;
• nodrošina augstu toksisko vidēja molekulu klīrensu;
• ļauj injicēt insulīnu intraperitoneāli;
• nav vajadzīga asinsvadu piekļuve;
• 2-3 reizes lētāk nekā hemodialīze.

Peritoneālās dialīzes trūkumi:

• ikdienas rutīnas (4-5 reizes dienā);
• procedūras neiespējamība pašapziņā redzes zuduma gadījumā;
• recidivējoša peritonīta risks;
• retinopātijas progresēšana.

Saskaņā ar ASV un Eiropā, izdzīvošana diabētu peritoneālās dialīzes neatpaliek ka hemodialīzes un pacientiem ar cukura diabētu ir vēl lielāks, nekā ar hemodialīzi. Pacientu ar cukura diabētu saglabāšanās ilgstošas ambulatorās peritoneālās dialīzes (CAPD) pirmajā gadā ir 92%, 2 gadi - 76%, 5 gadi - 44%.

Nieru transplantācijas priekšrocības:

• pilnīga nieru mazspējas izārstēšana transplantācijas laikā;
• stabilizējošas retinopātijas;
• polineuropatijas atgriezeniskā attīstība;
• laba rehabilitācija;
• apmierinoša izdzīvošana.

Nieru transplantācijas trūkumi:

• nepieciešamība pēc tūlītējas iejaukšanās;
• transplantāta atgrūšanas risks;
• grūtības nodrošināt vielmaiņas kontroli steroīdu lietošanas laikā;
• augsts infekciozo komplikāciju risks citotoksisku zāļu lietošanas dēļ;
• diabētiskās glomerulosklerozes atkārtota attīstība transplantēta nierēs.

Pacientu izdzīvošana ar nieru transplantāciju uz 1 gadu ir 94%, 5 gadi - 79%, 10 gadi - 50%.

Kombinētā nieru un aizkuņģa dziedzera transplantācija

Ideja par šādu kombinētu darbību ir attaisnojama ar pilnīgu pacienta klīnisko reabilitāciju, jo veiksmīga orgānu transplantācija ietver nieru mazspējas izpausmju likvidēšanu un pašu cukura diabētu, kas izraisīja nieru patoloģiju. Tajā pašā laikā pacientu ar cukura diabētu un transplantātu izdzīvošanas līmenis pēc šādām operācijām ir zemāks nekā izolēta nieru transplantācija. Tas ir saistīts ar lielām tehniskām grūtībām operācijas veikšanā. Tomēr līdz 2000. Gada beigām Amerikas Savienotajās Valstīs tika veiktas vairāk nekā 1000 kombinētas nieru un aizkuņģa dziedzera transplantācijas. 3 gadu izdzīvošanas rādītājs pacientiem bija 97%. 60-92% pacientu tika konstatēts būtisks pacientu dzīves kvalitātes uzlabojums, mērķa orgānu bojājuma pārtraukšana cukura diabēta pacientiem, atkarība no insulīna. Jaunu tehnoloģiju izstrādē medicīnā ir iespējams, ka turpmākajos gados šāda veida aizvietošanas terapija notiks.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Jauns diabēta nefropātijas ārstēšanā

Pašlaik notiek jaunu ceļu meklēšana diabēta nefropātijas profilaksei un ārstēšanai. Visdaudzsološākās no tām ir tādu zāļu lietošana, kas ietekmē nieru glomerulu bāzes membrānas bioķīmiskās un strukturālās izmaiņas.

Glomerulārās baznīcas membrānas selektivitātes atjaunošana

Ir zināms, ka svarīga loma attīstībā diabētiskās nefropātijas, traucētas sintēze spēles glikozaminoglikānu heparan sulfātu, komponentu bazālo membrānu uz glomeruļu nieru nodrošinot zaryadoselektivnost filtru. Šī savienojuma krājumu papildināšana asinsvadu membrānās varētu atjaunot membrānas traucēto caurlaidību un samazināt olbaltumvielu zudumu urīnā. Pirmie mēģinājumi lietot glikozaminoglikanus diabētiskās nefropātijas ārstēšanai tika veikti G. Gambaro et al. (1992) par žurkām ar streptosotocīna cukura diabētu. Ir pierādīts, ka viņa agrīna iecelšana - cukura diabēta sākumā - kavē morfoloģisko izmaiņu attīstību nieru audos un albuminūrijas parādīšanos. Veiksmīgi veiktie eksperimentālie pētījumi ir ļāvuši sākt glikozamonoglikānu saturošu preparātu klīniskos pētījumus diabētiskās nefropātijas profilaksei un ārstēšanai. Pavisam nesen zāļu glikozoaminoglikāna kompānija Alfa Wassermann (Itālija) parādījās Krievijas farmācijas tirgū. Vesel Duet F (INN - sulodexide). Zāles satur divus glikozaminoglikanus - zemas molekulmasas heparīnu (80%) un dermatānu (20%).

Zinātnieki ir pētījuši šīs zāles nefroprotektīvo darbību pacientiem ar 1. Tipa cukura diabētu ar dažādiem diabētiskās nefropātijas stadijas gadījumiem. Pacienti ar mikroalbuminūriju albumīna izdalīšanās tika ievērojami samazināts pēc 1 nedēļas pēc ārstēšanas uzsākšanas un tika uzturēta tajā līmenī 3.- 9 mēnešus pēc pārtraukšanas narkotiku. Pacientiem ar proteīnūriju olbaltumvielu ekskrēcija urīnā ievērojami samazinājās pēc 3-4 nedēļām pēc ārstēšanas sākuma. Sasniegtais efekts tika saglabāts arī pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Ārstēšanas komplikācijas nebija.

Tādējādi glikozaminoģiklāna grupas (jo īpaši sulodeksīda) grupas zāles var uzskatīt par efektīvām bez heparīna blakusparādībām, kas ir vienkārši diabētiskās nefropātijas patogēnas ārstēšanā.

Ietekme uz ne-enzīmu glikozilētiem proteīniem

Gliemeņu bazalta membrānas nespecifiskie glikozilētie glikozilētie struktūras proteīni hiperglikēmijas apstākļos izraisa traucējumus to konfigurācijā un normālu selektīvo proteīnu caurlaidību. Daudzsološs virziens cukura diabēta asinsvadu komplikāciju ārstēšanā ir tādu zāļu meklēšana, kas var pārtraukt nonenzymatic glycosylation reakciju. Interesants eksperimentāls konstatējums bija konstatētā acetilsalicilskābes spēja samazināt glikozilētos proteīnus. Tomēr tā mērķis kā glikozilēšanas inhibitors nav atradis plašu klīnisko izplatību, jo devām, kādās zāļu iedarbība ir nepieciešama, vajadzētu būt diezgan lielai, kas ir saistīta ar blakusparādību rašanos.

Lai pārtrauktu nefermentatīvo glikozilèøanâs reakciju eksperimentāliem pētījumiem, jo vēlu 80-to gadu XX gadsimta ir veiksmīgi izmantojuši narkotiku aminoguanidine, kas neatgriezeniski reaģē ar karboksilgrupu atgriezenisks glikozilācijas produktu, apturot procesu. Lielākā daļa nesen sintezēts precīzāku inhibitors glikozilēšanas gala produktu piridoksamīns.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Ietekme uz poliolu glikozes apmaiņas ceļu

Glikozes metabolisma poliolu path palielināts saskaņā iespaidā ferments aldozes reduktāzes noved pie uzkrāšanos sorbīta (osmotiski aktīvo vielu) tādā neinsulinējamā audos, kas veicina arī attīstību vēlīno komplikāciju diabētu. Lai pārtrauktu šo procesu, klīnikas lieto zāles no altozes reduktāzes inhibitoru grupas (tolestats, statilis). Vairāki pētījumi liecina par albuminūrijas samazināšanos pacientiem ar 1. Tipa cukura diabētu, kuri saņēma altozes reduktāzes inhibitorus. Tomēr šo zāļu klīniskā efektivitāte ir daudz izteiktāka diabētiskās neiropātijas vai retinopātijas ārstēšanā un mazāk diabētiskās nefropātijas ārstēšanā. Varbūt tas ir saistīts ar faktu, ka poliolu glikozes apmaiņas ceļš mazākā mērā ietekmē diabētiskā nieru bojājuma patoģenēzi, salīdzinot ar citu no insulīnatkarīgo audu nesējiem.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Ietekme uz endotēlija šūnu aktivitāti

Eksperimentālajos un klīniskajos pētījumos ir skaidri pierādīta endotelīna-1 loma kā diabētiskās nefropātijas progresēšanas mediators. Tāpēc daudzu farmācijas uzņēmumu uzmanība ir vērsta uz narkotiku sintēzi, kas var bloķēt šī faktora pieaugumu. Pašlaik eksperimentāli tiek pārbaudītas zāles, kas bloķē endotelīna-1 receptorus. Pirmie rezultāti norāda uz zemāku šo zāļu efektivitāti, salīdzinot ar AKE inhibitoriem.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Kritēriji profilaksei un ārstēšanai diabētiskās nefropātijas ietver vispārējus kritērijus efektīvu ārstēšanu cukura diabēta un profilaksei simptomātisku posmos diabētiskās nefropātijas un lēnāku samazināšanos nieru filtrācijas funkciju un progresēšanu hronisku nieru mazspēju.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Ārstēšanas komplikācijas un blakusparādības

Vairums diabēta nefropātijas terapijas komplikāciju un blakusparādību rodas tāpēc, ka zāles tiek izrakstītas, neņemot vērā kontrindikācijas un devas pielāgošanu atkarībā no nieru funkcijas.

[45], [46], [47], [48],

Kļūdas un nepamatotas tikšanās

Visbiežāk kļūdas diabētiskās nefropātijas ir vēlāk nekā iecelšanu atigipertenzivnyh līdzekļiem un pazemina asinsspiedienu ne pie optimālā līmenī, mazspēja AKE inhibitoru terapiju pacientiem ar normālu asinsspiedienu, izmantošana kāliju aizturošu diurētiskie līdzekļi un piešķirot tā saucamo angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Prognoze

Mirstība no uremijas 2. tipa diabēta gadījumā ir apmēram 5-10%. Intensīva insulīna terapija, lai panāktu kompensāciju par ogļhidrātu metabolismu samazina risku attīstības diabētiskas nefropātijas par 60%, kā arī palēninoties progradiently var novērst vai vismaz būtiski aizkavēt nieru mazspēju. Agrīna terapijas sākšana ar AKE inhibitoriem būtiski samazina progresēšanas ātrumu, kā arī kopējās un kardiovaskulārās mirstības rādītājus.

Pēdējo desmit gadu laikā ir uzlabojusies pacientu ar diabētisko nefropātiju dzīves kvalitāte. GFR samazināšanās ātruma palēnināšanās ļāva mums pagarināt pirmsdialīzes periodu. Cukura diabēta nozīmīgums hemodialīzā 5 gadus pārsniedz 60%, dzīvildze pēc nieru transplantācijas 10 gadu laikā pārsniedz 50%. No nodrošinot ekstrakorporālās ārstēšanu diabēta pacientiem ar terminālu nieru mazspēju ir akūta problēma, kas dod iespēju koncentrēt centienus uz agrīnu diagnosticēšanu diabētiskās nefropātijas un savlaicīgi iecelšanu atbilstošu pathogenetic terapiju.

[52], [53], [54], [55]