Urīnpūšļa vēža operācija

Operatīvā urīnpūšļa vēža ārstēšana (Ta, Tl, NVS)

Pūšļa transuretraālā rezekcija

Rūpīga pārbaude urīnpūšļa izmanto optiku ar atšķirīgu leņķi (vienmēr 30 °, 70 °, reti 120 °), var ne tikai atklāt visas audzēji (ieskaitot jomās, kas liecina par NVS), bet arī, lai noteiktu plānu darbību.

Pūšļa transuretraālā rezekcija tiek veikta, izmantojot 30 ° optiku pastāvīgas apūdeņošanas apstākļos, kas novērš tā pārplūdi. Tas var izraisīt sienu mazināšanos un perforācijas risku. Pūšļa transuretraālā rezekcija videonovērošanas apstākļos palielina (un uzlabo) attēlu, ļauj apmācībai apmierināt citu darbību un ļauj dokumentēt visu darbību. Pirmkārt, audzēja endoveziska daļa tiek noņemta ar atsevišķām sekcijām, tad tā pamatne tiek noņemta līdz redzamajiem muskuļu audiem. Materiāls tiek nosūtīts uz morfoloģisko pētījumu atsevišķos konteineros. Bieži ir iespējams brīvi plūstoši ļoti diferencēti audzēji, un tos labāk noņemt (nokasīt) ar cilpu mehāniski, neizmantojot elektroenerģiju, tādējādi novēršot perforācijas risku. Zema diferencēti audzēji ar cietu struktūru, kā arī jebkura audzēja pamatnes jānoņem elektroķirurģiski, pēc tam veicot hemostāzi. Pilnveidošana pasliktina iespēju veikt turpmāku ķirurģiskā preparāta morfoloģisko izpēti.

Pēc tam, kad pabeigta rezekcija veikta papildu šķēle cilpa, vai "aukstās" biopsijas knaiblītes bāzes audzēji par morfoloģisko definīciju audzēja iebrukuma muskuļu slāņa (skatīt narkotiku morfoloģiskās pētījumā atsevišķi). Galīgais hemostāzes kvalitātes novērtējums tiek veikts minimālās apūdeņošanas apstākļos vai pēc tā pārtraukšanas.

Tradicionāli, transuretrālo rezekcija no urīnpūšļa tika veikta, izmantojot irrigant kā sterils ūdens, sāls šķīdumi, jo ir elektrovadītspēju, kas noved pie dispersijas elektoenerģiju no vienpolāras resectoscope cilpas. Pēdējās desmitgadēs biežāk tiek izmantots glicerīna šķīdums, kas ir dārgāks, bet tam ir priekšrocība salīdzinājumā ar ūdeni. Tagad ir izstrādāti un arvien biežāk izmanto resektoskopi ar bipolāru elektrodesekciju. Tie ļauj veikt operāciju, izmantojot 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu un mazina refleksā kairinājuma risku n. Obturatorius. Kas var izraisīt asu kontrakciju ar augšstilba adductor muskuļu ar iespējamu urīnpūšļa perforāciju. Brīdināt tas ir diezgan nopietna komplikācija vispārējās anestēzijas iespējamo, ieviešot muskuļu relaksanti vai vietējā līmeņa pārvaldi aizsprostojošā fossa 20-30 ml lidokaīna, kas ne vienmēr ir droša.

Izvadīšana no audzēja urīnpūšļa divertikulā

Šajā gadījumā jums jābūt uzmanīgiem. Diverticulum izdalās gļotādas (bez pamatā esošā muskuļu slāņa), tāpēc rezekcija gandrīz neizbēgami noved pie urīnpūšļa perforācijas. Tomēr ar ļoti diferencētiem audzējiem ir iespējams veikt audzēja pamatnes rezekciju un koagulāciju. Perforācijas gadījumā ilgstoša urīnpūšļa transuretraālā drenāža (5 dienas) nodrošina dziedināšanu. Ja divertikulā ir zemas pakāpes audzēji, ir norādīts urīnpūšļa rezekcija vai radikālā cistetektomija. Var būt grūti piekļūt audzējiem, kas atrodas uz pūtīša priekšējās vai apakšējās daļas. Minētais urīnpūšļa un suprapubic spiediena uzpildīšana atvieglo šādu audzēju izņemšanu. Ļoti reti, īpaši pārlieku aptaukošanās pacientiem, urīnpūšļa TUR ir iespējams tikai ar īslaicīgu urīnizvadkanālu, kas uz laiku tiek lietots.

Audzēju izņemšana urīnizvadkanālā

Īpaša piesardzība nepieciešama urīnpūšļa TUR, ja audzēji atrodas urīnpūšļa mutes iekšpusē. Lai novērstu urīnizvadkanāla šķēršļus urīnpūšļa mutes cirkulācijas sašaurināšanās dēļ, vajadzības gadījumā jāizmanto tikai griešanas režīms, ja iespējams, ir iespējama pašas mutes rezekcija. Šādos gadījumos ir ieteicams uz laiku novadīt nieru ar katetru vai stentu vai nodrošināt diurēzi bagātīgi nākamajās 24 stundās. Lai precīzi veiktu slimību, audzējs ir jānoņem ar muskuļu slāni, lai novērtētu invazīvu pakāpi. Pretējā gadījumā nepieciešama urīnpūšļa atkārtotā TUR. Minimāla asiņošana un kairinošie simptomi ir raksturīgi agrīnajam pēcoperācijas periodam. Smagas komplikācijas (nozīmīga hematūrija, urīnpūšļa perforācijas klīniskā izpausme) rodas mazāk nekā 5% gadījumu, lai gan vairumā pacientu tiek konstatēta cistogrāfijas perforācija. Vairumā gadījumu rodas urīnpūšļa ekstraperitoneāla perforācija, bet intraperitoneālā perforācija ir iespējama audzējiem, kas atrodas urīnpūšļa apakšā. Ar eksperitonālu perforāciju ir pietiekami ilgs (līdz 5 dienām) pārejas transuretraāls drenāža. Ar intraabdominālo perforāciju bieži vien ir nepieciešama atvērtā darbība. Īpaša uzmanība tiek pievērsta operācijas tehniskajām detaļām (urīnpūšļa pāraugšanas novēršana, nervu refleksā kairinājuma novēršana), var ievērojami samazināt urīnpūšļa perforācijas risku.

Atkārtota transuretraālā rezekcija

Dažreiz atkārtoti transuretrālo rezekciju urīnpūšļa ir nepieciešama, jo par neiespējamību pilnīgas audzēja izņemšanu, pie pirmās operācijas (liela audzēja izmēru, anatomiskās nepieejamība, risks perforāciju, piespiedu izbeigšanu ir saistīts ar intraoperatīvās komplikācijas, uc). Bet biežāk norāde uz atkārtotu transuretrālo urīnpūšļa rezekciju ir citi iemesli (zemas kvalitātes T1 audzēji, muskuļu audu trūkums zāļu sastāvā). Ar atkārtotu urīnpūšļa transuretraālu rezekciju, kas tiek veikta 6 nedēļas pēc pirmās operācijas, 40% gadījumu atklāj atlikušo audzēju intervences zonā.

Ja trūkst muskuļu audu ķirurģiskā preparātā, zemas kvalitātes T1 audzējs pēc atkārtotas iejaukšanās lielākajā daļā pacientu tiek klasificēts kā T2 stadija. Piesātinātais transuretraāls rezekcijas atkārtojums trešajā pacientu daļā maina ārstēšanas taktiku. Tagad ir vispāratzīts, ka pacientiem ar T1 slimības stadiju un ar zemu pakāpes Ia stadijas audzēju ir vajadzīgs otrais TUR.

Pūšļa vēža ārstēšana (T2, T3, T4 stadija)

Radikālas cistektomijas

Indikācijas radikālai cistektomijai:

• urīnpūšļa vēzis posmā T2-T4a, N0-Nx. M0;
• audzēji ar augstu vēža risku (zemas pakāpes pārejas šūnu vēzis no T1 stadijas, NVS, rezistenta pret audzēja adjuvantu imunoterapiju);
• beztrokšņa šūnu histoloģiski audzēja veidi, kas nav jutīgi pret ķīmijterapiju un staru terapiju.

"Glābšana" cistetektomija ir indicēta neveiksmīgai neoperatīvai ārstēšanai (ķīmijterapijai, staru terapijai) vai neizdevīgai urīnpūšļa rezekcijai.

Radikālas cistektomijas gadījumā preoperatīvā ķīmijas vai staru terapija nav indicēta.

Kontrindikācijas radikālai cistektomijai

Tie ietver nopietnu saslimstību ar pacientu un nepieļaujami augstu operacionālo risku.

Technique radikāls cistektomija ietver izņemšanu no urīnpūšļa ar apkārtējo taukaudu un kaimiņu orgāniem (prostatas un sēklas pūslīšu vīriešiem un dzemdes ar piedēkļu sievietēm). Ureters tiek izmesti juxtavezic departamentā, un saskaņā ar CIS, veic morfoloģisko eksprespārbaudi. Ja audzējs atrodas urīnpūšļa kakla rajonā, sievietes vai urīnizvadkanāla urīnizvadkanāla daļa, vīriešiem tiek veikta dissektomija (vienlaikus vai otrajā stadijā). Daļa vīriešu var saglabāt potenci, saglabājot paraprostatiskas neiromuskulāras saišķas (līdzīgi kā RP tehnikā).

Kaulu limfadenektomija ir obligāta radikālas cistektomijas daļa. 10% pacientu T1 stadijā un katrā trešajā T3-T4a stadijas pacienti atklājuši radikālas cistektomijas ietekmētos limfmezglus. Limfadenektomijai ir liela prognostiskā vērtība, tā ļauj noteikt nepieciešamību pēc adjuvanta sistēmiskas ķīmijterapijas, un dažiem pacientiem ar minimālu limfmezglu bojājumu uzlabo operācijas rezultātus.

Lai gan skaidri tendence paplašināties no iekšējās robežas limfadenektomija zonā, ārējie kopējā gūžas kuģiem, un predkrestovoy platība uz aortas bifurkācijas, pašlaik uzskatīts standarts izņemšana no limfmezglu aizsprostošanas Fossa reģionā.

Ekspress biopsija no aizdomīgiem limfmezgliem ļauj operācijas laikā noteikt urīna atvasināšanas plānu (metastāzu noteikšanā var izvēlēties vienkāršāku un drošāku tipu).

Pēcoperācijas komplikācijas un mirstība radikālajā cistektomijā pēdējo 2-3 gadu desmitu laikā ir ievērojami samazinājušās, bet tomēr veido attiecīgi 30 un 3,7%. Vēlākās komplikācijas parasti saistītas ar pārmērīgu tubusu urīna novirzīšanos. Impotences risks ir augsts, un tas ir atkarīgs no pacientu vecuma un operācijas tehnikas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe urīna novirzīšanās un aizstāšana (aizstāšana) urīnpūšļa

Urīna novirzes problēmas intensīvas attīstības rezultātā pēc cistektomijas klīniskajā praksē tika ieviestas daudzas dažādas operācijas.

Urīnpūšļa darbības un urīnpūšļa nomaiņas (aizstāšanas) darbības grupas.

• "Mitra" kutanostomija (ureterostomy zarnu kanāli).
• "Sausais" aizturs (kontinents) kutanostomija, veidojot zema spiediena urīnpūšļus no dažādām zarnas daļām.
  (kuņģa, dzemdes kakla, resnās zarnas).
• Urīna izvadīšana zarnās (taisnās zarnas urīnpūšļa, urēterozigostomijas, sigmorektālas rezervuāra Mainz-Pouch P).
• Urīnpūslis aizstāšana (aizstāšana) tvertne ar pazemināta spiediena, kas iegūti no dažādiem zarnu (līkumainās zarnas, Pieaugo¹s kolu. Sigmoid resnās zarnas) un anastomoznruemogo ar membranozās urīnizvadkanāla departamenta.

Ureterocutaneosostomy, kas līdz šim tika veikta, ir piespiedu darbība (nepieciešamība samazināt risku). Klasiskais ureterosigmostomiyu šobrīd praktiski netiek izmantots, jo bieži urīnizvadkanāla infekcija un adenokarcinomas risks urīnvada zarnu anastomozes rajonā.

Pēdējo divu desmitgažu laikā zemas spiediena zarnu urīna rezervuāru veidošanās ir kļuvusi ļoti populāra. No radot zema spiediena tvertni, pamatojoties uz anti-mezentērija sagriežot zarnās ar sekojošu veidošanos lodveida tvertnes formu princips. Trūkums izotonisks zarnu samazināšana nodrošina zemu spiedienu tvertnē, un tās sfēriska forma nodrošina lielu jaudu. Krustenisko anastomāciju ar rezervuāru var veikt ar vai bez antirefluksa tehnikas. Continence (atturība) notiek pienācīgi submukozālās atrašanās efferent zarnu segmentu izvadīt uz ādas (Mitrofanova principa), to izmantošana dabas vai invaginācija vārstu (bauginievoy atloks). Rezervuāra periodisku kateterizāciju patstāvīgi veic pats pacients.

Neskatoties uz to, ka lielākā daļa urīna atvasināšanas metožu nodrošina labu dzīves kvalitāti, pēdējos gados aizvien vairāk lieto urīnpūšļa nomaiņu (aizstāšanu).

Radikāla cistotekcija ar urīna novirzīšanu ir sarežģīta iejaukšanās, tādēļ operācija jāveic tikai specializētajos centros, kur šādas operācijas notiek regulāri. Galīgais lēmums par radikālo cistektomiju un atvasināšanas metodes izvēli tiek veikts tikai, pamatojoties uz pacienta informētu piekrišanu.

Turpmāka urīnpūšļa vēža ārstēšana

Ieteikumi pacientu ar virspusēju urīnpūšļa audzēju uzraudzībai pēc to izņemšanas (urīnpūšļa TUR) ir atkarīgi no audzēja difūzijas pakāpes un pakāpes, kā arī no citiem riska faktoriem.

Virspusējs urīnpūšļa vēzis (Ta, Tl, NVS)

Lai kontrolētu pārbaudi pacientiem ar virspusējiem urīnpūšļa audzējiem, var veikt cistoskopiju un ultrasonogrāfiju. Intravenozā urrogrāfija un urīnpūšļa gļotādas vairākkārtējas biopsijas. Cistoskopija ir "standarts" pacientu novērošanai pēc urīnpūšļa TUR, un pēc 3 mēnešiem to veic visi pacienti.

Ar ļoti diferencētiem Ta (aptuveni 50% pacientu) audzējiem ir jāveic cistoskopija 3 un 9 mēnešus, pēc tam katru gadu 5 gadus. Šo audzēju morfoloģiskie raksturlielumi atkārtošanās gadījumā saglabājas nemainīgi 95% pacientu.

Pacientiem ar augstu risku (15% pacientu) cistoskopija tiek veikta reizi 3 mēnešos 2 gadus, pēc tam ik pēc 4 mēnešiem trešajā gadā pēc operācijas, un pēc tam reizi sešos mēnešos 5 gadus. Turklāt tiek parādīta ikgadēja intravenozā urrogrāfija (5 gadi).

Pacientiem ar vidēji lielu vēža risku cistoskopijas novērošanas taktika ir vidēja rakstura un atkarīga no agrāk dotajām prognostiskajām pazīmēm.

Ja standarta urīnpūšļa vēža ārstēšana nav veiksmīga (recidīvs, progresija), tiek izvēlēta jauna taktika. Ja virspusējais audzējs progresē ar ieplūšanu urīnpūšļa sienas muskulatūras slānī, tiek norādīta radikāla cistektomija. Slimības profilaksei (primārais audzējs Ta - recidīvs T1) nevajadzētu uzskatīt standarta urīnpūšļa vēža ārstēšanu. Zemas pakāpes šūnu izskats vai CIS attīstība. Ja atkārtojums (pat tajā pašā slimības stadijā) sāk attīstīties posmā pēc TUR perioda (pēc 3-6 mēnešiem), arī urīnpūšļa vēža ārstēšana arī jāuzskata par neefektīvu. Dažiem pacientiem, kuri ķīmijterapiju pārmaiņu imūnterapiju var novest pie nodokļu atlaišanu, tomēr vāji diferencētu audzēju radikāls cistektomija ir priekšroka, jo pastāv augsts risks iebrukuma audzēja iekļaušanu muskuļu slānis ar attīstību metastāzes. Pat tad, kad "labvēlīgas" audzēji TUR jāatkārto ar intravezikālu ķīmijterapiju vai imūnterapija vadībā samazināšanā urīnpūšļa tilpumu, urinācija ir ievērojami traucēta, padarot īstenošanu vēlamo radikāli cistektomija.

Reaktīvie audzēji visbiežāk tiek atklāti pirmajos 2 turpmākajos gados. Ar katru slimības recidīvu cistoskopijas novērošanas biežums sākas no sākuma. Atkārtošanās iespēja saglabājas pat pēc 10-12 gadiem, un pacientiem ar slimības recidīvu pirmajos 4 gados visā cistoskopiskajā kontrolē jāpārliecinās visa viņu dzīvība vai jāveic cistektomija.

Ar vienu ļoti diferencētu Stacijas audzēju Ta un bez atkārtošanās novērojumu var pārtraukt pēc 5 gadiem. Citos gadījumos ir vajadzīgi 10 gadi, un pacientiem ar augstu vēža risku - uz mūžu.

Ultrasonogrāfija nevar aizstāt cistoskopiju. Urīna citoloģiskā izmeklēšana ir ļoti informatīvi augsti diferencētiem audzējiem, bet tā tiek uzskatīta par vērtīgu novērošanas metodi zema līmeņa audzējiem (īpaši NVS).

Pūšļa gļotādas atkārtota biopsija tiek norādīta tikai vizuālās novirzes vai pozitīvu citoloģiskās izmeklēšanas rezultātu gadījumā pacientiem ar MIS.

Invazīvu urīnpūšļa vēzis (T2, T3, T4 stadija)

Pacienti pēc radikālas cistektomija vai staru terapiju, ir nepieciešams, lai pārliecinātos, lai noskatītos pēc iespējas ātrāk atklātu slimības progresēšanas (vietējā atkārtošanās, metastāzei). Ja nepieciešams, viņi veic papildu terapeitiskie pasākumi ( "ietaupījums" neefektivitāti cistektomija radioterapijas uretrektomiya vai nephroureterectomy vēža bojājumiem urīnizvadkanāla vai urīnvada. Sistēmiska ķīmijterapija).

Tikpat svarīgi ir novērot iespējamās urīna tuberkulozes blakusparādības un komplikācijas un to savlaicīgu izvadīšanu.

Pēc radikālas cistektomijas pirmais kontroles pētījums tiek veikts 3 mēnešus pēc operācijas. Tas ietver fizisku pārbaudi, kreatinīna līmeņa noteikšanu serumā un skābju-bāzes līdzsvara novērtēšanu, urīna analīzi, nieru ultrasonogrāfiju, aknu un retroperitonālu telpu. Krūšu kurvja rentgens. Šāda kontroles pārbaude jāveic ik pēc 4 mēnešiem. Metastāžu klātbūtnē limfmezglos (pN +) papildus ir nepieciešams veikt iegurņa orgānu CT un kaulu scintigrāfiju. Pacientiem ar MIS nepieciešams regulāri pārbaudīt augšējo urīnceļu. Ja cistektomija nav noņēmusi urīnizvadkanālu, arī urīnizvadkanāla urīnizvadkanāla un urīnpūšļa urīnizvadkanāla izmeklēšana ir nepieciešama.

Pēc pārejas staru terapijas ar urīnpūšļa vēzi kopā ar iepriekš minētajiem pētījumiem tika parādīta arī CT skenēšana, cistoskopija un urīna citoloģiskā izmeklēšana, jo vislielākā bīstamība ir slimības lokālā progresēšana.

Prognoze par urīnpūšļa vēzi

Piecu gadu ilga pacientu izdzīvošana ir atkarīga no slimības stadijas un pT1 pakāpe ir 75%, pT2 - 63%, pT3 - 31% un pT4 - par 24%. Otrais faktors, kas nosaka urīnpūšļa vēža ārstēšanas rezultātus, metastāžu klātbūtne limfmezglos.

Pūšļa invazīvu neoplazmas radiācijas terapija (posmi T2, T3, T4)

Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs urīnpūšļa vēzim T2 un T3 posmos ir 18-41%. Vietējie recidīvi attīstās 33-68% pacientu. Sasniegt panākumus ārstēšanā urīnpūšļa vēzi ir iespējama tikai ar ciešu sadarbību ārstu dažādu specialitāšu (urologs, radiācijas onkologa, himioterapevt, morfoloģija), un ir nepieciešams, lai savlaicīgi "glābšana", cistektomija, ja nav ietekmi staru terapiju rūpīga uzraudzība.