Attiecības starp aptaukošanos un cukura diabētu ar obstruktīvu miega apnojas sindromu miega laikā

Klīnisko pētījumu literatūras dati, kuros obstruktīvās miega apnojas (OSAS) sindroms tiek uzskatīts par ogļhidrātu metabolisma traucējumu, tai skaitā 2. Tipa cukura diabēta, attīstības riska faktoru. Tiek analizēta nozīmīgāko faktoru, kas ietekmē ogļhidrātu metabolisma traucējumu progresēšanu, attiecība pacientiem ar obstruktīvu miega apnoja. Ir sniegta datu analīze par attiecībām starp obstruktīvu miega apnoja un diabētisko autonomo neiropātiju un insulīna rezistenci. Tiek apsvērta iespēja lietot CPAP terapiju metabolisma traucējumu korekcijai pacientiem ar cukura diabētu.

Cukura diabēts 2. Veids (DM) ir visizplatītākā hroniskā endokrīnā slimība. Saskaņā ar Diabetes Atlas, 2000. Gadā pasaulē bija 151 miljoni pacienšu ar 2. Tipa cukura diabētu. Dažādās valstīs šādu pacientu skaits svārstās no 3 līdz 10% iedzīvotāju, un PVO prognozē, ka līdz 2025. Gadam paredzams, ka pacientu skaits ar 2. Tipa cukura diabētu palielināsies 3 reizes.

2. Tipa diabēta globālās epidēmijas bīstamākās sekas ir tās sistēmiskās vaskulārās komplikācijas, kas izraisa pacientu invaliditāti un priekšlaicīgu nāvi. Nesen tika konstatēts, ka pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu miega (apnoja) elpošanas apstāšanās ir biežāka nekā galvenajā populācijā. SHH pētījumā tika atklāts, ka pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu miega un sliktākas hipoksēmijas gadījumā ir lielāka rezistence.

Obstošas miega apnojas (OSAS) sindroma izplatība ir 5-7% no kopējā iedzīvotāju vecuma, kas vecāka par 30 gadiem, ar smagām slimības formām, kas skar apmēram 1-2%. Vairāk nekā 60 gadu vecumā obstruktīva miega apnoja rodas 30% vīriešu un 20% sieviešu. Cilvēkiem, kas vecāki par 65 gadiem, saslimstība ar saslimstību var sasniegt 60%.

Raksturot obstruktīvas miega apnojas, šādi izmanto miega terminus: apnojas - pilnīgs smēķēšanas atmešanas no elpošanas vismaz 10 sekundes, rīkles gala aizvēršanās - samazināt elpošanas plūsmas par 50% vai vairāk, ar samazinājumu asinīs piesātināšanas ar skābekli, ir ne mazāks par 4%; piesātinājums ar saķeri ar saķeri ar skābekli (SaO2). Jo augstāks ir piesātinājuma līmenis, jo smagāks ir obstruktīvās miega apnojas gaita. Apnoja tiek uzskatīta par smagu, ja SaO2 <80%.

Amerikas Mūzikas akadēmijas piedāvātie obstruktīvās miega apnojas diagnostikas kritēriji ir šādi:

• A) izteikta miega sajūta dienā (DS), ko nevar izskaidrot ar citiem iemesliem;
• B) divi vai vairāki no šiem simptomiem, kurus nevar izskaidrot ar citiem iemesliem:
  • aizrīšanās vai elpas trūkums miega laikā;
  • atkārtotas pamošanās epizodes;
  • "Nav atsvaidzinošs" gulēt;
  • hronisks nogurums;
  • samazināta uzmanības koncentrācija.
• C) Polisomnogrāfiskā pētījuma laikā vienas stundas laikā pēc miega tiek konstatētas piecas vai vairāk obstruktīvās elpošanas epizodes. Šīs epizodes var ietvert jebkādu apnojas epizožu, hipopnejas vai efektīva elpošanas ceļu kombināciju (ERA).

Obligātās miega apnojas / hipopnejas sindroma diagnozei ir nepieciešams A vai B kritērijs kopā ar kritēriju C.

Vidējo apnojas / hyponea epizožu skaitu stundā norāda ar apnojas-hipopnejas indeksu (IAH). Šis rādītājs, kas ir mazāks par 5, tiek uzskatīts par pieņemamu veselīgam cilvēkam, lai gan tas nav norma pilnā nozīmē. Saskaņā ar Amerikas Mūzikas akadēmijas Īpašās komisijas ieteikumiem apnojas sindroms ir sadalīts trīs pakāpēs atkarībā no IAG vērtības. IAG <5-norma; 5 30 grūti.

Obstruktīva miega apnoja ir anatomisko un funkcionālo faktoru mijiedarbības rezultāts. Anatomic dēļ sašaurināšanās augšējo elpceļu (URT), funkcionālo faktori, kas saistīti ar atpūtu un muskuļi, kas paplašina VAR miega laikā, ko bieži pavada sabrukuma augšējo elpceļu.

Ādas šķiedru obstrukcijas mehānisma ieviešana apnojas notiek šādi. Kad pacients aizmigjas, pakāpeniski atslāņojas rīkles muskuļi un palielinās sieniņu kustīgums. Viens no nākamajiem elpošanas veidiem noved pie pilnīgas elpceļu sabrukšanas un plaušu ventilācijas pārtraukšanas. Tajā pašā laikā elpas trūkums turpina pastāvēt un pat pastiprinās, reaģējot uz hipoksēmiju. Attīstīšana hipoksēmiju un hiperkapniju stimulē aktivēšana reakcijas, ti, pāreja uz mazāk dziļi miega stadijās, kā virspusējā miegā posmos pakāpi muskuļu aktivitātes - .. Augšējo elpceļu Dilators ir pietiekami, lai atjaunotu savu lūmenu. Tomēr, tiklīdz elpošana tiek atjaunota, pēc kāda laika sapnis atkal padziļinās, dziļuma muskuļu muskuļu tonuss samazinās, un viss atkal atkārtojas. Akūta hipoksija izraisa arī stresa reakciju, ko papildina simpatodrenālas sistēmas aktivācija un asinsspiediena paaugstināšanās. Rezultātā miega laikā šie pacienti rada apstākļus hroniskas hipoksēmijas veidošanai, kuru ietekme nosaka klīniskā attēla daudzveidību.

Visbiežākais iemesls, kā samazināt elpceļu lūmenu pie rīkles līmeņa, ir aptaukošanās. Amerikas Nacionālās miega fonda pētījuma dati liecina, ka apmēram 57% cilvēku ar aptaukošanos ir liels obstruktīvas miega apnojas risks.

Smagas miega apnojas, traucēta sintēzi augšanas hormona un testosterona sekrēcijas virsotnēm, kas ir atrodami dziļi posmos miega, gandrīz kura nav obstruktīvas miega apnojas, kas noved pie nepietiekama ražošanai šo hormonu. Augšanas hormona trūkuma dēļ tiek pārtraukta tauku izmantošana un attīstās aptaukošanās. Un jebkuri uztura un medikamentu pasākumi, kuru mērķis ir samazināt svaru, ir neefektīvi. Turklāt, tauku slānis kakla līmenī izraisīt tālāku elpceļu sašaurināšanās un progresēšanu obstruktīvas miega apnojas, radot apburto loku, kas pārkāpj bez ārstēšanas miega apnoja ir gandrīz neiespējami.

Miega apnoja ir neatkarīgs hipertensijas, miokarda infarkta un insulta riska faktors. Pētījumā ar vīriešiem ar hipertensiju tika konstatēts, ka obstrukcijas miega apnojas izplatība pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu bija 36% salīdzinājumā ar 14,5% kontroles grupā.

OSA izplatība pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu ir robežās no 18% līdz 36%. SD West et al. Ziņojumā. Miega apnojas biežums diabēta slimniekiem ir 23%, salīdzinot ar 6% vispārējā populācijā.

Daudzcentru pētījuma datu analīze liecina par ļoti augstu nenoteiktas obstruktīvas miega apnojas izplatību aptaukošanās pacientiem ar 2. Tipa cukura diabētu. No otras puses, ir konstatēts, ka apmēram 50% pacientu ar apnojas sindromu ir 2. Tipa cukura diabēts vai ogļhidrātu metabolisma traucējumi. Indivīdiem ar smagu miegainību dienā obstruktīvās miega apnojas smagums ir saistīts ar 2. Tipa cukura diabēta klātbūtni. Metode saskaņā ar 2. Tipa diabēta izplatība pacientiem ar elpošanas traucējumiem palielinās līdz ar YAG, kā pacientiem ar Ahi vairāk nekā 15 h saslimšanu ar diabētu bija 15%, salīdzinot ar 3%, pacientiem bez apnoja. Marked korelācija atļauts liecina, ka miega apnoja ir jauns riska faktors 2. Tipa cukura diabēta un, otrādi, ka hroniska hiperglikēmija var veicināt obstruktīvas miega apnojas.

Faktori, kas palielina miega apnojas risku, ir vīrieši, aptaukošanās, vecums un rase. S. Surani un al. Pētījums. Salīdzinot ar pārējo Eiropu, parādīja ļoti augstu diabēta izplatību spāņu populācijā, kas cieš no obstruktīvas miega apnojas.

Aptaukošanās ir kopīgs riska faktors obstruktīvai miega apneai un insulīna rezistencei (RI), jo īpaši svarīga ir viscerālā tauku sadale. Aptuveni divas trešdaļas no visiem pacientiem ar miega apnojas sindromu ir tukli, un tās ietekme kā prognozēšanu obstruktīvas miega apnojas 4 reizes vairāk nekā gadu vecumam, un 2 reizes lielāks nekā vīriešu. To apliecina aptaujas rezultāti pacientiem ar cukura diabētu un aptaukošanos, no kuriem 86% tika diagnosticēta miega apnoja, kas atbilda 30,5% no vidēji smagas, un attiecīgi 22,6% - smagu obstruktīvas miega apnojas, un miega apnojas smagums bija saistīts ar ķermeņa masas indeksa (ĶMI) palielināšanās.

Papildus iepriekš minētajiem faktoriem, miega sadrumstalotība, paaugstināta simpātijas aktivitāte un hipoksija ir nozīmīga loma IR un metabolisma traucējumu attīstībā obstruktīvas miega apnojas gadījumā.

Pārejas pētījumos tika konstatēta korelācija starp apnojas smaguma palielināšanos un glikozes metabolisma traucējumiem, kā arī palielinātu cukura diabēta attīstības risku. Vienīgais paredzamais četru gadu pētījums neuzrāda saistību starp sākotnējo smagumu un cukura diabēta sastopamību. Nesen liela mēroga iedzīvotāju balstītā pētījumā, iesaistot vairāk nekā 1000 pacientu liecina, ka miega apnoja ir saistīta ar sastopamības diabētu, un ka ar smaguma miega apnojas palielināšanās ir saistīta ar paaugstinātu risku saslimt ar diabētu.

Pacientiem ar normālu ķermeņa svaru (ĶMI <25kg / m2), kuri nebija, tāpēc galvenais riska faktors diabētu, bieži epizodes krākšana ir saistāma ar toleranci pret glikozi un augstāka līmeņa HbAlc.

Tika konstatēts, ka veseliem vīriešiem IAG un nātrija desaturation pakāpe ir saistīta ar traucētu glikozes toleranci un IR neatkarīgi no aptaukošanās. Visbeidzot, no SHH pētījuma rezultātiem tika iegūti konkrēti pierādījumi. 2656 pacientu grupā IAG un vidējais skābekļa piesātinājums miega laikā bija saistītas ar paaugstinātu glikozes līmeni tukšā dūšā un 2 stundas pēc iekšķīgas glikozes tolerances pārbaudes (PTTG). Miega apnojas smagums ir saistīts ar ID pakāpi neatkarīgi no ĶMI un vidukļa apkārtmēra.

Pastāv pierādījumi, ka ilgstoša intermitējoša hipoksija un miega fragmentācija palielina simpatīta nervu sistēmas aktivitāti, kas savukārt izraisa traucējumus glikozes metabolismā. Nesenajā pētījumā AS Peltier et al. Tika atklāts, ka 79,2% pacientu ar obstruktīvu miega apnoja ir pārkāpusi glikozes toleranci un 25% pacientu pirmo reizi diagnosticēja cukura diabētu.

Pamatojoties uz polisomnogrāfijas un PTTG rezultātiem, konstatēja, ka 30,1% pacientu ar obstruktīvu miega apnoja konstatēja cukura diabētu un 13,9% pacientu bez elpošanas mazspējas. Ar apnojas smaguma palielināšanos, neatkarīgi no vecuma un ĶMI, glikozes līmenis tukšā dūšā palielinājās pēc ēšanas, un jutīgums pret insulīnu samazinājās.

Patofizioloģiskie mehānismi, kas noved pie izmaiņām glikozes vielmaiņas procesā pacientiem ar obstruktīvu miega apnojas sindromu

Iespējams, ka patoloģiski mehānismi, kas noved pie izmaiņām glikozes vielmaiņas procesā OSA pacientiem.

Hipoksija un miega fragmentācija var novest pie aktivizēšanas hipotalāma-hipofīzes ass (MgO) un paaugstināts kortizola, kam ir negatīva ietekme uz jutību pret insulīnu un sekrēciju.

Pārtraukta hipoksija

Augstsirdēs veiktie pētījumi liecina, ka ilgstoša hipoksija negatīvi ietekmē glikozes toleranci un jutību pret insulīnu. Akūta ilgstoša hipoksija veseliem vīriešiem izraisīja glikozes tolerances mazināšanos. Vienā pētījumā tika atzīmēts, ka veseliem cilvēkiem 20 minūšu intermitējoša hipoksija izraisīja ilgstošu simpātiskas nervu sistēmas aktivāciju.

Fragmentation snap

Obstruktīvas miega apnojas gadījumā samazinās kopējais miega laiks un tā fragmentācija. Ir daudz pierādījumu tam, ka īss miegs un / vai miega sadrumstalotība, ja nav elpošanas traucējumu, negatīvi ietekmē glikozes metabolismu. Vairāki iespējamie epidemioloģiskie pētījumi apstiprina miega fragmentācijas nozīmi cukura diabēta attīstībā. Rezultāti saskan ar datiem par paaugstinātu diabēta risku cilvēkiem, kuriem sākotnēji tas nebija, bet kuriem bija bezmiegs. Citā pētījumā tika ziņots, ka īslaicīga miega un bieži krākšana bija saistīta ar lielāku cukura diabēta izplatību.

Veicot pētījumus, tika izveidota neatkarīga saikne starp apnoja un vairākām metabolisma sindroma sastāvdaļām, īpaši ar MI un lipīdu metabolisma traucējumiem.

Obstrukcijas miega apnojas saistība ar miegu nav labi saprotama, un pētījumu rezultāti ir ļoti pretrunīgi. Tika konstatēts, ka IR, ko aprēķina ar insulīna rezistences indeksu (HOMA-IR), neatkarīgi ir saistīts ar apnojas smagumu. Tomēr vairākos pētījumos tika minēti negatīvi rezultāti. 1994. Gadā R. Davies et al. Mazā skaitā pacientu ar apnea sindromu, salīdzinot ar tā paša vecuma, ķermeņa masas un ķermeņa masas kontroles grupu un smēķēšanas pieredzi, neuzrāda būtisku insulīna līmeņa paaugstināšanos. Turklāt 2006. Gadā publicēto divu gadījumu kontroles pētījumu, kuros piedalījās vairāk pacientu, rezultātiem nebija saiknes starp obstruktīvu miega apnoja un MI.

A. N. Vgontzas un citi iesaka, ka MI ir spēcīgāks miega apnojas riska faktors nekā ĶMI un plazmas testosterona līmenis sievietēm pirms menopauzes. Vēlāk veselīgu vīriešu ar vieglu aptaukošanos populācijā tika konstatēts, ka apnojas pakāpe korelē ar insulīna līmeni tukšā dūšā un 2 stundas pēc iekraušanas ar glikozi. Tika ziņots arī par dubultu MI palielinājumu pacientiem ar IAG> 65 pēc KMI novērošanas un ķermeņa tauku satura. Tika konstatēts, ka indivīdiem ar obstruktīvas miega apnojas Ahi un minimālā skābekļa piesātinājuma (SpO2) bija neatkarīgi faktoriem TS (TS pakāpe tika paaugstināta par 0,5% par katru stundu pieaugumu YAG).

Atkārtota epizodes apnojas pievienots atbrīvot kateholamīnu, paaugstinātu kura dienas laikā var palielināt kortizola. Kateholamīnu disponē attīstību hyperinsulinemia, stimulējot glikogenolīzes, glikoneoģenēzes un glikagona sekrēciju, un palielināts kortizola līmenis var novest pie traucētu glikozes toleranci hyperinsulinemia and IR. Augstas insulīna koncentrācija asinīs pacientiem ar TS varēja uzsākt audu īpaši augšanas faktori, izmantojot mijiedarbību ar insulīna līdzīgu faktoru receptoru efektoru sistēmu. Šie secinājumi norāda uz saziņas mehānismu obstruktīvas miega apnojas un insulīna jutību, balstoties uz tādiem faktoriem kā intermitējošs hipoksēmijas un miegu.

Fiziskā inerciālā iedarbība, kas saistīta ar miegainību dienā un miega trūkumu, var būt arī nozīmīgi faktori. Ir parādīts, ka dienas miegainība ir saistīta ar palielinātu infekciju. Pacientiem ar apnea sindromu un smagu miegainību dienā glikozes un insulīna līmenis plazmā bija lielāks nekā tiem, kam pārbaudes laikā nav bijis miegainības.

Obstruktīvas miega apnoja tiek raksturots kā proinflammatory valsts un paaugstināts citokīnu, piemēram, audzēja nekrozes faktoru-a (TNF-a), kas var novest līdz TS. TNF-a parasti palielinās cilvēki ar MI, ko izraisa aptaukošanās. Pētnieki apgalvoja, ka pacientiem ar miega apnoja ir lielāka IL-6 un TNF-a koncentrācija nekā tiem, kuriem ir aptaukošanās, bet bez obstruktīvas miega apnojas.

IR izraisa arī palielināta lipolīze un taukskābju klātbūtne. SNS aktivizēšana, kas saistīta ar apnojas epizodēm, palielina brīvo taukskābju apriti, stimulējot lipolīzi, tādējādi veicinot MI attīstību.

Leptin, IL-6 un iekaisuma mediatori ir iesaistīti arī TS un citu metaboliskā sindroma komponentu patoģenēzē. Ir pierādīts, ka pacientiem ar miega apnojas leptin līmenis pārsniedza normālās vērtības, un samazināts adipokīna līmenis.

Cikliskie parādības hipoksijas - reoxygenation, kas rodas pacientiem ar obstruktīvas miega apnojas, ir arī forma oksidatīvo stresu, kas var palielināt veidošanos aktīvo skābekļa formu reoxygenation laikā. Šis oksidējošais stress izraisa adaptīvo ceļu aktivāciju, tai skaitā samazina NO bioloģisko pieejamību, palielina lipīdu peroksidāciju. Tika parādīts, ka oksidatīvo procesu uzlabošana ir nozīmīgs MI un cukura diabēta attīstības mehānisms.

Tādējādi daudzu pētījumu rezultāti liecina, ka obstruktīva miega apnoja ir saistīta ar cukura diabēta attīstību un progresēšanu neatkarīgi no citiem riska faktoriem, piemēram, vecuma, dzimuma un ĶMI. Obstošas miega apnojas smaguma palielināšanās ir saistīta ar paaugstinātu cukura diabēta attīstības risku, ko var izskaidrot ar hroniskas hipoksijas klātbūtni un biežu mikro-pamošanos. Citiem vārdiem sakot, ir daudz pacientu, kuru ogļhidrātu metabolisma traucējumus var uzskatīt par apnojas sindroma komplikācijām. Tā kā stāvoklis ārstējams, obstruktīva miega apnoja, līdz ar to, ir modificējams riska faktors 2. Tipa cukura diabēta attīstībai.

Tāpat ir iespējams mainīt cēloņsakarības attiecības, jo ir noskaidrots, ka diabētiskā autonomā neiropātija (DAS) var vājināt diafragmas kustības kontroli. Daži pētnieki ir ierosinājuši, ka IR un hroniska hipoksēmija savukārt var izraisīt obstruktīvas miega apnojas veidošanos.

Diabētiskā neiropātija

Pēdējā desmitgadē ir uzkrāti klīniskie un eksperimentālie dati par attiecībām starp ID un obstruktīvo miega apnojas bez aptaukošanās slimniekiem ar DAS. Laboratorijas pētījums parādīja, ka šiem pacientiem bija lielāka obstruktīvās un centrālās opnozes varbūtība nekā diabētiķiem bez autonomas neiropātijas.

Pacientiem ar DAS ir augsts pēkšņas nāves gadījumu skaits, īpaši miega laikā. Lai pētītu elpošanas distresa potenciālo lomu miega laikā un novērtētu elpošanas traucējumus, šiem pacientiem ir veikti vairāki pētījumi. Pacientiem ar cukura diabētu un autonomo neiropātiju, kam nav anatomiskas izmaiņas un / vai aptaukošanās, funkcionālie faktori ir izšķiroši svarīgi. To apstiprina fakts, ka REM miega fāzē bieži radās kardiovaskulāri traucējumi, kad muskuļu toniskās un fāzes aktivitātes, kas paplašina VAD, ir ievērojami samazinātas pat personām bez apnejas.

JH Ficker et al. Novēroja obstruktīvas miega apnojas (IAG 6-10) klātbūtni pacientu grupā ar cukura diabētu un bez DAN. Viņi konstatēja, ka apnojas sindroma izplatība diabēta slimniekiem ar DAS sasniedza 26%, bet pacientiem bez DAN cieš no obstruktīvas miega apnojas. Citā pētījumā miega apnojas biežums miegā starp DDA pacientiem neatkarīgi no to autonomās neiropātijas smaguma bija 25-30%.

S. Neumann et al. Parādīja ciešu korelāciju starp nakts desaturation un DAO klātbūtni. Pētījums par klīniskiem simptomiem obstruktīvas miega apnojas pacientiem ar DAN parādīja, ka šīs grupas pacientiem bija vairāk izteikta miegainība dienā, miegainība novērtēts ar atzīmi Epforta.

Tādējādi jaunāko pētījumu dati liecina, ka tikai DAN var veicināt apnojas parādīšanos pacientiem ar cukura diabētu. Turklāt šie rezultāti norāda uz vajadzību novērtēt VDP refleksus DDA pacientiem un kopumā apstiprināt savu lomu obstruktīvās miega apnojas patogēnā attīstībā.

Novērtējot apnojas un diabēta ietekmi uz endoteliālo funkciju, tika konstatēts, ka abas slimības ir vienlīdz ietekmētas no endokrīnēm atkarīgā vainagramīda paplašināšanās. Tomēr ar izolētu obstruktīvu miega apnoja, atšķirībā no cukura diabēta, mikrovaskuļu gultas bojājums nav bijis.

Ir pierādīts, ka papildus ietekmējot asinsvadu sienu, obstruktīva miega apnoja arī pastiprina diabētiskās retinopātijas gaitu. Nesen veikts pētījums Apvienotajā Karalistē atklāja, ka vairāk nekā pusei diabēta slimnieku un miega apnojas bija diabētiskā retinopātija, savukārt diabēta slimniekiem bez apnejas 30% tika diagnosticēti. Iegūtie dati nav atkarīgi no vecuma, ĶMI, diabēta ilguma, glikēmijas kontroles un asinsspiediena. Miega apnojas klātbūtne bija labāks cukura diabēta retinopātijas rādītājs nekā glikozes hemoglobīna līmenis vai asinsspiediens. CPAP terapijas fona apstākļos uzlabojās fundūza.

Tādējādi, apburtais loks, kad diabēta komplikācijas veicina rašanos obstruktīvas miega apnojas un obstruktīvu elpošanas traucējumi miegā, savukārt, izraisa IS un glikozes nepanesība. Šajā sakarā, kā arī pierādīts ar obstruktīvas miega apnojas negatīvo ietekmi uz funkciju beta šūnu un IS, Starptautiskā Diabēta federācija ir publicējusi klīniskās vadlīnijas, kuras ārsts ieteiktās pārbaudīt diabēta pacientus klātbūtni obstruktīvas miega apnojas, un otrādi. Miega apnojas korekcija šādiem pacientiem ir neatņemama adekvātas terapijas sastāvdaļa cukura diabēta ārstēšanai.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]